Текст книги "До слез. Истории из отделения неотложной помощи"

Почему пациент важнее, чем бюджет

Вчера ко мне попал 76-летний мужчина с инсультом. У бедняги была выраженная слабость в левой стороне тела. Когда инсульт уже произошел, пациенту мало чем можно помочь (хотя в некоторых больницах от этой болезни лечат так же, как от инфаркта, препаратами, разрушающими тромбы). Впрочем, обычно гораздо большее значение имеет долгосрочная реабилитация и предотвращение повторных инсультов.

Я поднял записи четырехнедельной давности и понял, что этот пациент уже поступал к нам с транзиторной ишемической атакой – часто это состояние называют микроинсультом. На некоторое время его рука утратила чувствительность, но через 10 минут все прошло. Врач, который его осматривал, совершенно правильно сказал, что все уже в порядке и можно ехать домой. Он хотел направить пациента в клинику профилактики инсульта и экстренной помощи при транзиторной ишемии. В таких клиниках специалисты делают все, чтобы снизить вероятность поражения головного мозга. Пациенту в экстренном порядке делают компьютерную томографию мозга и шеи (на случай, если у него тромб в артерии и требуется операция), не говоря уже о том, что ему дают все необходимые препараты для профилактики повторного инсульта (например, аспирин). Если бы мужчину направили в такую клинику, это было бы идеальной экстренной помощью, а врачу общей практики можно было бы сообщить о случившемся в письме. Но проблема в том, что в клинику его не направили. Из-за тонкостей финансирования нам рекомендуют направлять пациента не напрямую в специализированное учреждение, а обратно к его лечащему врачу, который затем направляет его в клинику. Причина этого – совершенно ничем не подкрепленные правила ведения учета. Расходы в любом случае несет Национальная служба здравоохранения, однако если направление исходит от врача общей практики, то финансирование идет по другой статье и больница может получить оплату из траста первичной медицинской помощи. Казалось бы, всего лишь скучные подробности бухучета, но конкретно для этого пациента они имели значение.

Больше всего меня напрягает то, сколько времени было потрачено впустую (и не специалистом, а пациентом). Поскольку были выходные, он не смог сразу попасть на прием к лечащему врачу; потом, когда он записывался на прием, он не сказал работнику регистратуры, что это срочно, и его записали к врачу, который работал всего 2 дня в неделю и у которого в тот день был выходной. В результате пациенту пришлось прождать до следующего вторника, а это уже 10 лишних дней, потраченных впустую. В клинику его направили без промедления, но к тому моменту, как он оказался у нас в отделении, в специализированном учреждении он так и не побывал. И это несмотря на многочисленные исследования, доказывающие, что такой пациент должен показаться врачу в клинике в течение 2 недель с момента микроинсульта. Расстраивает то, что на курсах и в институтах нас учат «золотому стандарту» медицинского обслуживания, а в итоге мы не можем предложить пациенту ничего лучше «серебряного» или даже «бронзового» стандарта, и все из-за местных нормативов, управленческих структур или распределения ресурсов.

Я не утверждаю, что инсульт у него случился из-за того, что его позже приняли в клинике, но, если бы его направили туда прямо из отделения неотложной помощи, ему, возможно, сделали бы операцию и инсульта можно было бы избежать. Но нет, наша система здравоохранения превратилась в нечто разобщенное, ее отдельные части работают независимо друг от друга, и от прежнего сотрудничества не осталось и следа. Правила ведения бухучета оказались важнее, чем медицинская помощь.

К сожалению, это далеко не единственный пример. Чтобы больницы могли заработать деньги на посещении пациентами клиники, специалистам неотложки не разрешается направлять туда пациентов. Теперь все должно происходить через врача общей практики. Это вполне разумно, когда речь идет о хронических заболеваниях, ведь возможно, что все нужные исследования уже были назначены в первичном звене, но в случае впервые диагностированного заболевания эти правила кажутся просто безумием. Это неэффективное использование времени врачей на местах и бессмысленная трата средств.

Системой здравоохранения правят правила бухучета, а не здравый смысл. В некоторых больницах даже врач-консультант, если он принимает пациента в амбулаторном отделении по просьбе врача общей практики и хочет услышать мнение другого специалиста, прежде чем окончательно определиться с лечением, вынужден направлять пациента обратно, чтобы именно лечащий врач дал тому еще одно направление. Если этого не сделать, то получается, что больнице не будут возмещены издержки на получение консультации независимого специалиста.

Как эти правила вообще появились? Отчасти это обусловлено новой концепцией, в центре которой – выбор пациента и привлечение частного сектора. Правительство считает, что может поднять стандарты и сэкономить деньги, поручив амбулаторным специалистам распоряжаться финансами Национальной системы здравоохранения. При этом оно оперирует термином «оплата по результату лечения», означающим, что трасты первичной медицинской помощи оплачивают «эпизоды медицинской помощи» через врача общей практики. Именно поэтому направление должно исходить от первичного звена, а не от врача в больнице (который на самом деле может знать намного больше о вашей проблеме, потому что именно он вами сейчас занимается). Врач амбулаторного приема может направить вас в государственную больницу по месту жительства или в частный медицинский центр, в зависимости от ваших предпочтений. В принципе, это нормально, однако большинство пациентов, если бы у них был выбор, предпочли бы государственную больницу, в которой специалисты не гонятся за прибылью.

На деле же происходит вот что: деньги забирают у больниц и тратят на частные компании. Клиники в результате страдают и оказываются вынуждены вступать в конкурентную борьбу с частными медицинскими центрами.

Бывает, что в больнице хорошо развито какое-нибудь одно направление и при этом плата не столь высока, поэтому туда идет много пациентов. Другие отделения справляются не так хорошо, и больных в них меньше. Поэтому в будущем не удивляйтесь, если в вашей клинике по месту жительства не будут предоставлять всех нужных вам услуг. Например, может оказаться, что врач, делавший операции на коленной чашечке, попал под сокращение и теперь работает за 100 км в местной клинике, специализирующейся на таких операциях. Для плановых операций это еще куда ни шло, но что делать, если вы попали в аварию и повредили колено? По месту жительства больше нет опытного хирурга этого профиля, и вам придется либо проехать сотню километров, чтобы попасть в «центр передового опыта», либо соглашаться на не столь высокий уровень медицинского обслуживания в местной больнице. Вот такие плоды, по логике вещей, должна принести новая программа правительства.

Мне кажется, внедряя эти изменения, руководство страны не продумывало до конца их последствия для пациентов неотложки. Непреднамеренное следствие оплаты по результатам и выбора пациента – это ухудшение качества услуг в больницах и проволочки, связанные с направлением пациентов в специализированные клиники. Если правительство действительно хочет, чтобы у пациентов был выбор, нужно дать им то, чего они хотят: больницы по месту жительства, в которых грамотно организован процесс работы и помощь пациенту значит больше, чем нормативы и правила бухучета.

Профессиональный риск

Иногда моя работа – это просто мечта тинейджера, но без профессиональных рисков тоже не обходится. На часах было 7:30 утра, до конца смены мне оставалось принять только одного пациента, и я уже мечтал поскорее поесть омлет в столовой. У больного был абсцесс на ягодице: его нужно было вскрыть и вычистить. Стоило дотронуться скальпелем до образования и надавить, как из него ручьем потек гной. Я еще разочек надавил… и тут случилось ужасное: содержимое абсцесса брызнуло прямо мне в лицо. Вся правая щека и очки оказались в стафилококке. Я, конечно, повел себя как настоящий профессионал, как ни в чем не бывало закончил операцию и пошел умываться, пока медсестра накладывала повязку. Когда я добрался до раковины и дезинфицирующего раствора, коллега, который только пришел на работу, увидел, что произошло, и напомнил мне про аналогичный случай, который произошел с ним около месяца назад. Только на нем очков не было и у него был открыт рот.

Стало как-то нехорошо, и я решил, что на этот раз обойдусь без омлета. Спать я лег без завтрака, но после очень продолжительного душа.

Не понимаю некоторых пациентов

Вчера вечером у меня на приеме был пациент с нестабильной стенокардией. Ему нужны были препараты, которые позволили бы снять боль и облегчить его состояние, но даже после часа уговоров он не позволил ввести иглу в вену для инъекции нужных лекарств. Он объяснил, что не верит в западную медицину и поэтому отказывается от предложенной терапии. Почему, в таком случае, он пришел в отделение неотложной помощи у меня в голове не укладывается, но в любом случае было непросто сидеть и смотреть, как человек мучается, когда я легко мог бы облегчить его состояние. Конечно, у любого пациента (и это совершенно справедливо) есть право решать, какую терапию он желает или не желает принимать. Единственное, чего я не понимал, так это зачем он пришел, если все равно не собирался лечиться.

Этот случай напомнил еще об одном пациенте, который попал ко мне пару недель назад с вывихом плеча. Ему нужно было ввести морфин, чтобы снять боль, но он отказывался от внутривенной катетеризации, потому что боялся иголок. Обычно бывает достаточно пары минут уговоров, чтобы больной согласился, но этот оставался непреклонен. Что меня смутило в этом случае, так это то, что человек, который боится иголок, был с ног до головы покрыт татуировками.

Экскурсия по отделению

Пациенты, поступающие в неотложку, видят только небольшую часть нашего отделения. Предлагаю вашему вниманию краткий путеводитель по отделению вроде нашего, чтобы вы знали, где могут находиться врачи и медсестры и чем они могут заниматься, когда вы их не видите.

Начнем экскурсию со входа. Это самая шикарная часть нашего отделения: здесь недавно сделали очень дорогой ремонт. На стене вы найдете текст «Миссия организации». Это, как и следует ожидать, обычная чушь на бюрократическом языке о достижении оптимального здоровья с использованием холистического подхода, одновременным принятием во внимание любого ограничения ваших физических возможностей и пониманием культурных особенностей… и дальше все в том же духе. Если у вас есть свободные полчаса, можете прочитать. А если вам все равно 3 часа ждать в очереди, то можете, чтобы убить время, даже попробовать перевести все это на нормальный человеческий язык.

В качестве альтернативы могу предложить почитать брошюрки, рекламирующие услуги адвокатов с «условным гонораром», или глянцевый журнал, издаваемый в нашей больнице. Впрочем, и то, и другое чтиво плохо влияет на давление.

В общем, входите внутрь и попадаете в приемный покой. В зависимости от района, в котором вы живете, там может быть либо охранник и пуленепробиваемое стекло, либо ваза с цветами.

Сразу после регистратуры вы попадаете к медсестре, отвечающей за сортировку больных. Обычно медсестра сидит в комнатке с кучей бинтов, шин и тому подобного, и именно она решает, действительно ли вы очень плохо себя чувствуете и, соответственно, кто и где вас примет. Вы можете попасть в число пациентов с «существенным заболеванием», если она решит, что вам нужно лежачее место, или в число «незначительно больных» – в последнем случае вы можете рассчитывать только на стул в приемном покое. Если медсестра решит, что ваше состояние на грани риска смерти, вас отправят в палату реанимации. Примерно то же самое происходит, если вас привезли на скорой помощи, только не в сортировочном кабинете, а уже в самом отделении неотложной помощи. Если только у вас нет направления от врача общей практики к кому-нибудь из специалистов, вас будут осматривать медики неотложки в одном из трех отведенных для этого помещений. Кроме того, в некоторых случаях медсестра кабинета сортировки может решить, что вас следует немедленно показать специалисту (например, при большом сроке беременности), и вас направят сразу в стационар.

В последнее время в эту систему были внесены некоторые изменения: если у вас заболевание незначительной тяжести, медсестра может перенаправить вас к амбулаторному врачу либо к фельдшеру неотложной помощи. Она также может вас выписать самостоятельно. Медицинские работники, занимающиеся сортировкой больных, проходят дополнительную переподготовку, после чего получают квалификацию старшей медсестры по выявлению незначительных заболеваний. Считается, что их компетенция – осмотр и первичное лечение, но иногда их называют «осмотр, лечение и на улицу выдворение».

Секция пациентов с незначительными заболеваниями – наименее «прокачанная» часть нашего отделения. Здесь повсюду гипс и бинты. «Незначительные заболевания» – не вполне подходящее название. Вероятно, у вас и легкая травма, но для качества жизни она может иметь очень большое значение. По отношению к пациентам это тоже несколько унизительно, когда их случай называют «незначительным». Но как бы то ни было…

Рядом с секцией незначительных заболеваний обычно располагается отделение рентгенологии, где делают рентгеновские снимки и т. п. В этой части клиники регулярно слышатся крики, потому что здесь вправляют небольшие переломы со смещением под местным обезболиванием. Ничего интересного. А вот в секции «значительных» можно увидеть пожилых людей, потерявших сознание по непонятной причине. А еще пациентов с болью за грудиной. По-видимому, здесь бывают и другие пациенты, но это случается нечасто. Здесь у больных берут кровь на анализ, если нужно, отправляют на рентген или томографию. Отсюда пациента можно направить в другие места, которых всего насчитывается до пяти. Например, «домой» и «в морг» – это понятно (главное, не перепутать эти два понятия). Если же заболевание требует наблюдения (например, травма головы), больного могут отправить в палату ночного пребывания неотложки (если в вашей больнице такая имеется), обычно расположенную рядом. В случае, если на принятие решения о тактике ведения больного, в том числе о госпитализации, требуется более 4 часов, его могут направить в ОКД (так обычно называют «отделение клинической диагностики», а не «отделение каких-то непонятных диагнозов», как думают некоторые). Обратите внимание: если вам нужно стационарное лечение, то вас никто не пошлет в палату отделения неотложной помощи или ОКД – туда можно попасть лишь в том случае, если вас больше некуда отправить. Ну и, наконец, вас могут поместить в обычную палату, если врачи сочтут госпитализацию целесообразной. В крайне редких случаях прямо из неотложки пациента отправляют в палату специализированного отделения. С большей вероятностью вы попадете в приемное отделение. Возможно, там вы пробудете недолго, только пока ваше состояние не оценят более тщательно, чтобы направить в соответствующее узкопрофильное отделение.

На любом из этих этапов врач отделения неотложной помощи может обратиться к одному из узких специалистов, чтобы тот осмотрел пациента и решил, нужно ли его госпитализировать. То есть изначально решает, нужно ли вас определять в стационар, врач неотложного отделения, но это решение может изменить представитель другой специальности. Все это сложно представить, но поверьте, это я еще стараюсь объяснять попроще!

Наконец, есть еще одно место, куда вас могут направить, – палата реанимации. Это самый современный участок отделения неотложной помощи. Здесь много машин, которые издают разные звуки: есть оборудование, с помощью которого людей усыпляют, и дефибрилляторы, помогающие запускать сердце после остановки. Мне кажется, это самое спокойное место в неотложке, потому что здесь вас не будут все время беспокоить по пустякам, а на помощь всегда придет медсестра. Отсюда самые тяжелые больные очень часто отправляются в зал для прощаний, а оттуда – в морг. Впрочем, если повезет, еще отсюда можно попасть в отделение интенсивной терапии или, если состояние стабилизируется – обратно в неотложное, а оттуда – в палату. Здесь бывают пациенты и с травмами, и с остановкой сердца, и здесь больным занимаются сразу несколько докторов, потому что на помощь врачам отделения неотложной помощи обычно вызывают команды реаниматологов и травматологов из стационара (эти команды состоят из дежурных врачей разных отделений, например анестезиологии, терапии, хирургии и ортопедии) в зависимости от того, какой поступил вызов. Здесь, опять же, очень важно не перепутать разные виды вызовов, ведь в случае остановки сердца, вряд ли пациенту понадобится ортопед.

В отделении неотложной помощи есть еще много других мест, которые вы вряд ли увидите: кабинеты администрации (обычно их слишком много), кладовые (где, вопреки распространенному мнению, очень редко происходит «это»), шкафы с запасами медикаментов и санитарные комнаты, где моют инвентарь. Наконец, есть еще ординаторская и конференц-зал. И как ни странно, в своем отделении я чувствую себя как дома.

Комната 101

Не знаю, слышали ли вы когда-нибудь о программе «Комната 101». Это слегка развлекательная программа, которую ведет Пол Мёртон. Гости в студии называют вещи, которые они бы хотели искоренить, чтобы сделать жизнь лучше: например парковщиков на платных стоянках, мужчин, одетых в саронг, бой-бенды, косящие под Саймона Коуэлла, самого Саймона Коуэлла и т. д.

Полагаю, случись такая возможность, я бы хотел поучаствовать в этом шоу. Я выбрал бы вещи, избавление от которых сделало бы мою жизнь лучше (например, в ней стало бы меньше несчастных случаев). Тогда у меня уходило бы меньше времени на осмотр пациентов и оставалось больше времени на то, чтобы флиртовать с медсестрами. Я даже составил список, назвав его «Отделение неотложной помощи, комната 101»:

1. Боулинг на траве. Довольно неожиданно, но в моем списке – это пункт номер один. Вы не поверите, сколько к нам поступает хрупких старушек, которые получили перелом бедра, споткнувшись о мяч для боулинга… А сколько стресса связано с этой игрой! У меня было два пациента с инфарктом, спровоцированным напряженной ситуацией во время деревенского соревнования по этому виду спорта. Почему эти люди не могут выбрать для себя какую-нибудь менее опасную игру? Я, например, никогда не видел человека в возрасте старше 70 лет с травмой, полученной во время занятий регби или дельтапланеризмом. Кто там у нас занимается законодательством в сфере здоровья и безопасности? Давайте запретим уже этот боулинг на траве.

2. Реклама Wonderbra – наверное, это тоже неожиданный выбор для второго места в списке: эротичные рекламные плакаты, размещенные на обочине дороги (особенно реклама белья Wonderbra со стройной девушкой). Когда началась эта кампания, я даже боялся на работу приходить. Мне постоянно приходилось выслушивать примерно такие монологи: «Ну да. Я просто ехал на работу, и внимание отвлек рекламный плакат, где эта стройная цыпочка с большой грудью. Ну я же не мог не посмотреть, вы же понимаете. Ехал в одну сторону, а голову повернул в другую, ну и врезался в стену. Вот, руку сломал».

3. Внедорожники, особенно с «кенгурятниками». Внедорожники разработаны для плохих дорог, а «кенгурятники» – для того, чтобы сбивать кенгуру. Но владельцам таких машин все это невдомек. Они ездят на своих авто по асфальтированным дорогам, причем там, где нет никаких кенгуру, но зато очень много детей. И когда такая машина сбивает ребенка (вместо кенгуру), эта штука делает ровно то, для чего была создана: защищает от повреждений машину и наносит повреждения ребенку (вместо упомянутого в названии животного). Если вам нужен внедорожник, потому что вы живете в местности с плохими дорогами, то ладно. А если нет, то подумайте о безопасности других людей, прежде чем ехать на нем забирать ребенка из школы.

4. Мини-скутеры с мотором. Откуда они вообще взялись на улицах? Это, наверное, самая опасная штука, которую я когда-либо видел. Крохотный велосипед, который при этом развивает довольно большую скорость. Сидеть на нем неудобно, и очень многие с них падают, часто получая довольно серьезные травмы. В инструкции оговаривается, что это не игрушка, что использовать скутер можно только на территории частного домовладения. Но люди, которые их продают, наверное, не подозревают, что их покупатели живут в таких «домовладениях», где пони и дворецких можно увидеть только в телевизоре. А может, их больше интересует прибыль, чем безопасность людей? Пожалуйста, не покупайте такие штуки своим детям. Это правда очень опасно.

5. Чрезмерное количество уличных новогодних украшений: мало того, что в эстетическом плане это очень сомнительно, так еще из-за этого бывают проблемы со здоровьем. Причин на то две: (а) люди, которые их развешивают, могут упасть с крыши или их может ударить током; (б) люди, которые проезжают мимо украшенного дома, смотрят на все это, говорят «что за ужасная безвкусица!», при этом могут не заметить встречную машину и попасть в аварию.

6. Скейтборды, но только когда на них катаются люди старше 18 лет. Когда я учился в школе, я тоже катался на скейтборде и иногда падал. Один раз даже сломал запястье, но для ребенка школьного возраста это был вполне ожидаемый «профессиональный риск». А вот если человек старше 18 лет играет со скейтбордом, у меня нет этому объяснения. Вы когда-нибудь задумывались о том, как глупо вы при этом выглядите, особенно если упали с него и вам пришлось обращаться в неотложку? Каждому свое: пусть взрослые курят и пьют, а дети пусть катаются на скейтбордах. То же самое касается велосипедов для мотокросса. Прошу вас, в воспитательных целях заставьте своих детей надевать шлем, наколенники и налокотники, даже если это выглядит совсем не круто. Если вы это сделаете, я буду хоть немного меньше бояться приходить на работу в период летних каникул.

7. «Чудаки» (JackAss) – популярное телешоу и одноименный фильм. Кучка американцев, начисто лишенных чувствительности к боли, делает глупые и опасные вещи, снимая все это на видео. К счастью, в начале программы они говорят, что все трюки выполнены каскадерами и дети не должны пытаться их повторить – это же всегда работает, правда? Это же остановит детей, они же сразу подумают: «Ой, ну конечно, я не буду пытаться повторить то, что делают эти клевые чуваки; лучше пойду поиграю в шахматы»?! Пару лет назад у меня был целый поток детей, которые прыгали бомбочкой с дерева с воплем «Чудаки!». При этом они, пролетев через кусты, падали на землю, потом на скорой попадали в отделение неотложной помощи, оттуда – на томографию и на операционный стол. Я с ужасом жду выхода следующей части этого фильма.

8. Неэффективные предостережения. Компании сейчас так боятся судебных исков, что повсюду размещают нелепые предупреждения. Этой информации стало так много, что никто уже не обращает на нее внимания. Например, на прошлой неделе у меня была пациентка с анафилактическим шоком, вызванным реакцией на орехи. Она знает о своей аллергии, но, по ее словам, игнорирует все предостерегающие надписи типа «продукт может содержать орехи или экстракты орехов, либо изготовлен на предприятии, где используются орехи, либо когда-нибудь находился где-нибудь в радиусе 50 километров от орехов», потому что в противном случае ей вообще нечего было бы есть. Сейчас такие надписи размещают практически на всех продуктах из-за боязни судебных исков, поэтому они абсолютно не информативны и она их все игнорирует. Единственное, против чего я, в отличие от многих других людей, не возражаю – это глупые предостережения. Например, надпись на пакете с орешками марки «KP»: «ОСТОРОЖНО! МОЖЕТ СОДЕРЖАТЬ ОРЕХИ». Надпись на стакане с кофе в «McDonald’s»: «ОСТОРОЖНО! ГОРЯЧЕЕ СОДЕРЖИМОЕ. МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ОЖОГАМ». Мне кажется, именно такие надписи спасают жизни некоторым людям, которые очень часто попадают в отделение неотложной помощи, и я признателен этим компаниям за ответственное отношение к потребителям.

9. Новые принципы чрезмерного управления рисками и предотвращения рисков. Сейчас все школы и клубы боятся возить детей в организованные поездки, опасаясь аварий. В нашем обществе стало так много ограничений, что некоторые люди просто бунтуют против чрезмерной бюрократии, выбирая самые странные и опасные занятия и виды спорта: кайтсерфинг, катание на санях по траве и тому подобное. Это своеобразный вызов культуре управления рисками, от которого у этих людей в крови кипит адреналин… а потом, когда с ними происходит ужасный несчастный случай и их привозят в неотложку, адреналин им приходится вкалывать мне…