Текст книги "Младенец без подгузников"

Возраст приучения к горшку и научный подход (российская исследовательская группа)

Я многократно пыталась найти врачей, исследующих проблемы высаживания. Признаться, выходило это у меня из рук вон плохо, чаще всего я получала ответ: «Что прикажете исследовать?» или же: «В чем проблема?» Вопросы естественной гигиены лишь немного затрагивают вопросы медицины, гораздо ближе соприкасаясь с психологией.

На одной из презентаций моей первой книги я познакомилась с врачом-неврологом Георгием Арчиловичем Каркашадзе, заведующим лабораторией неврологии и когнитивного здоровья ФГАУ НМИЦ здоровья детей МЗ РФ, а также функционирующей на этой базе Академии когнитивного здоровья, в которой лечат детей с нарушениями поведения и развития.

Он проявил горячий интерес к моей работе, однако термины, в которых мы объяснялись, очень сильно расходились. В материалах, написанных его исследовательской группой, не было ничего про улавливание сигналов и потребности малыша.

Ученые лаборатории неврологии провели два небольших исследования, результаты которых изложены в статьях[3]3
  Г. А. Каркашадзе, Л. С. Намазова-Баранова, О. И. Маслова и др. «Формирование туалетных навыков у детей в Москве. Результаты ретроспективного исследования. Часть 2», Педиатрическая фармакология 2013, № 1.


[Закрыть]. Основной мотив – оценка проблемы позднего отказа от подгузников с точки зрения здоровья ребенка. Психологами внутри группы и некоторыми педиатрами озвучивалась позиция раннего приучения к горшку, другие специалисты, к числу которых отношусь я, – сторонники более гибкого варианта, но ни в коем случае не позднего обучения, как за границей.

Свою личную позицию, сформированную на клиническом опыте и системе психоневрологических знаний Георгий Арчилович представил в виде нескольких постулатов.

1. Нет единой универсальной успешной схемы: психика детей и родителей настолько индивидуализирована, что слепое следование какой-то схеме сопровождается в отдельных случаях осложнениями: соответственно, каждому свое.

2. На процесс обучения детей навыкам туалета оказывает влияние множество факторов как физиологического, так и социального порядка. Среди физиологических факторов выявлена связь с частотой стула, физиологическими непроизвольными ночными мочеиспусканиями, особенностями засыпания и вредными привычками – теми процессами, которые отражают состояние регуляции моторики кишечника и дефекации, контроля мочеиспусканий и нервно-психической деятельности. На процесс обучения оказывают влияние выбранные стратегия и тактика обучения, а также стиль общения с ребенком. Из семейно-социальных наиболее существенно влияющими на процессы обучения навыкам туалета оказались факторы полноценности состава семьи, образования матери и наличия в семье детей-близнецов.

3. Задача врачей – правильно сориентировать родителей в преимуществах и недостатках различных подходов, чтобы они лучше понимали, что подходит им,

4. В любом случае неоптимально осознанно позднее приучение к горшку психически здорового ребенка после 3-летнего возраста.

Вывод, впечатливший лично меня в работах Георгия Арчиловича: как правило, дети из обеспеченных семей приучаются к горшку раньше, чем дети небогатых родителей! Парадоксальное возражение тем, кто обосновывает свою нелюбовь к высаживанию тем, что у них, «слава богу, хватает денег на подгузники».

Более того, методы приучения к горшку в обеспеченных семьях оказались намного ближе к методу естественной гигиены!

Средняя продолжительность обучения туалетным навыкам от самых первых попыток обучения до полного освоения туалетных навыков в группе с высоким социально-экономическим статусом оказалась более чем на 2 мес. короче, чем в группе общей популяции: 10,5 ± 0,6 против 12,88 ± 0,41 мес. (р < 0,05). Выявлены существенные различия в методологии обучения: родители группы общей популяции более привержены к принудительным высаживаниям ребенка на горшок и более активным действиям при большей вариабельности методологии, тогда как в группе с высоким социально-экономическим статусом (ВСЭС) методология более однородна и доминируют техники, ориентированные на выбор ребенка и умеренную активность родительских действий в основной стадии обучения… Методология обучения детей навыкам туалета в семьях с высоким социально-экономическим статусом отличается от наиболее популярных в общей популяции. Обучение туалетным навыкам в группе ВСЭС несколько быстрее и завершается также несколько ранее[4]4
  Цит. по О. И. Денисова, Л. С. Намазова-Баранова, Г. А. Каркашадзе и др. Формирование туалетных навыков у детей из семей общей популяции и семей с высоким социально-экономическим статусом. Сравнительное исследование. Педиатрическая фармакология, 2015, № 2.


[Закрыть].

Надеюсь, кто-нибудь из этой исследовательской группы выступит соавтором следующего издания книги.

Неестественная гигиена. Список Бразелтона

Разумеется, не всем ученым стоит доверять. Ученые, которым я не доверяю, тоже есть, и к моему большому сожалению, они гораздо более известны. Да, я говорю о Бразелтоне.

Напомню краткую историю вопроса:

В 1962 году педиатр Т. Берри Бразелтон предложил новую методику приучения детей к горшку. Его статья «Приучение к горшку – метод, ориентированный на ребенка» была опубликована в журнале Pediatrics – официальном журнале Американской академии педиатрии. Его рекомендации отличались от тех, что были общеприняты на тот день в Америке. Они установили новый стандарт, который сохраняется в мире до сих пор благодаря стараниям рекламодателей. Бразелтон ввел новое понятие – «готовность ребенка к приучению». Метод был принят общественностью, так как провозглашал «мягкий и гуманный подход», что в эпоху 60-х проходило «на ура».

Бразелтон предполагал, что ребенок, который не может сознательно объяснить словами, что хочет писать, обучаться еще не готов и поэтому необходимо подождать какое-то время. Его намерения казались мягкими и гуманными. Удивительно, что их приняли без обоснований и подтверждений! Педиатры – наиболее консервативная профессия – приняли новый подход без каких-либо дополнительных исследований. Малышам начали рекомендовать подгузники вопреки очевидным фактам, которые в то время были налицо даже в Америке. Как заметил по этому поводу доктор Мартен де Врие, «Педиатры, специалисты по уходу за ребенком в унисон сменили свою точку зрения – вопреки своему собственному реальному опыту». Примерно в это же время с доктором Бразелтоном начала активно дружить крупная американская корпорация, производящая подгузники под торговой маркой Pampers (на тот момент – первые и единственные в мире).

Бразелтон написал несколько книг, посвященных уходу за детьми. В книгах он указал «список признаков, говорящих о том, что ребенок готов обучаться»[5]5
  Цит. по Ингрид Бауэр. «Жизнь без подгузников». – М., Генезис, 2011.


[Закрыть].

Вот этот список.

1. Ребенок начинает расставлять вещи по своим местам.

2. Ребенок становится социальным, хочет порадовать родителей.

3. Ребенок проявляет свою независимость при помощи слова «нет».

4. Загрязненные подгузники вызывают дискомфорт, и ребенок требует их сменить.

5. Ребенок проявляет интерес к обучению туалетным навыкам (например, идет за вами в туалетную комнату).

6. Ребенок способен почувствовать необходимость сходить на горшок и выразить это желание каким-либо образом.

7. Ребенок достаточно уверенно ходит, может садиться, нагибаться, поднимать небольшие предметы.

8. Ребенок умеет снимать и надевать штанишки.

9. Ребенок способен оставаться сухим в течение не менее двух часов или просыпается сухим после дневного сна.

10. Время испражнений стало более регулярным.

11. Ребенок понимает обращенную к нему речь, может выразить простейшие желания, произносит первые слова.

Давайте разберем этот список. С вашего позволения, попробую двигаться не в порядке, названном Бразелтоном, последовательность цифр не имеет большого значения. Одни приведенные умения физиологические, другие – социальные. Физиологические умения либо доступны с рождения (реже с 3–6 месяцев, задолго до заявленного возраста приучения к горшку), либо, по большому счету, к высаживанию отношения не имеют. Социальные местами противоречат друг другу, очень разрозненны по времени и тоже нужны далеко не все.

Начнем с физиологических навыков. Это пункты четвертый (дискомфорт от загрязненных подгузников), шестой (способен почувствовать необходимость сходить на горшок и выразить это желание), седьмой и восьмой (самостоятельное хождение и одевание), девятый и десятый (урежение и регулярность выделительных процессов). К сожалению, согласиться тут буквально не с чем.

Грязные подгузники вызывают дискомфорт с рождения, другое дело, что выразить этот дискомфорт осознанно и понятно для родителей ребенок может существенно позже. Совсем маленький ребенок чаще всего и сам не осознает причину дискомфорта. Понять ее должна именно мама – об этом мы говорили подробно в начале книги. Если же ребенка до двух лет беспрерывно держат в подмоченных подгузниках, то он с большой долей вероятности даже и не подозревает, что возможен другой вариант.

А знаете ли вы, что высаживаемые дети чаще всего воспринимают подгузник как наказание? Не все, не всегда, не буквально и не в таких терминах, конечно, но «просись высадить или надену подгузник» – часто весьма эффективное средство при ложном отказе (подробнее о ложном отказе читайте в главе четвертой «Особенности высаживания в разном возрасте»). Ребенку некомфортно в подгузниках, но он не знает, что может быть как-то иначе.

Пункт шестой «способен почувствовать необходимость сходить на горшок и выразить это желание каким-либо образом». Необходимость посещения туалета (вспомните себя, когда вам очень сильно хочется) ребенок ощущает с рождения! Беспокойство, ерзание, давление внизу живота – все это есть сразу, изначально и, на мой взгляд, вполне соответствует «какому-либо способу выражения желания». Другое дело, что иногда родители отказываются понимать первичный способ выражения и часто ребенок вынужден дожидаться умения говорить, чтобы выразить протест. А управлять мышцами сфинктера ребенок может задолго до того, как начинает переворачиваться или сидеть.

Пункты седьмой и восьмой, о самостоятельном хождении и одевании, на самом деле достаточно логичны. Я с ними почти согласна и говорю об этом в разделе о приучении к горшку. Это один из краеугольных пунктов, «водораздел» высаживания и приучения к горшку: высаживание – действие мамы, ее помощь ребенку, в то время как поход на горшок – самостоятельное действие ребенка. Но высаживание как действие, нацеленное на помощь малышу, может начинаться существенно раньше.

Пункты девятый и десятый – пауза между мочеиспусканиями и регулярные испражнения – не менее странны. Мой опыт наблюдения за высаживаемыми младенцами показывает, что урежение стула до одного раза в день происходит у младенцев в возрасте до полугода, обычно в 4–5 месяцев, а урежение мочеиспусканий – примерно в три-четыре месяца (бывают, конечно, и исключения, это в среднем, условно). К слову, у детей в подгузниках это происходит чуть позже, но ведь не на полтора года? Отчего же тогда начинаем приучать к горшку в два года, а не в два месяца?

Теперь давайте разберемся с социальными навыками из списка Бразелтона. Это пункты с первого по третий («ребенок начинает расставлять вещи по своим местам; становится социальным, хочет порадовать родителей; проявляет свою независимость при помощи слова “нет”»), очень странный пятый пункт («проявляет интерес к обучению туалетным навыкам, например, идет за вами в туалетную комнату») и одиннадцатый («понимает обращенную к нему речь, может выразить простейшие желания, произносит первые слова»).

Пункт первый – расставлять вещи по местам – непонятен мне совсем. Скажите, зачем это нужно? Неужели кто-то действительно считает, что для посещения туалета необходим порядок в квартире? Я, право слово, обхожусь без подобных сложностей. Если же в эту странную формулу закодирован навык нахождения горшка в дальнем углу туалета, то не проще ли поставить горшок в доступном ребенку месте?

Пункты второй и третий (“порадовать родителей”, но “сказать нет”), к слову, противоречат друг другу. Это в общем нормально: человек, даже младенец – довольно сложное существо с развитым мозгом, иерархией потребностей и умением делать выбор. И в процессе обучения он и хочет порадовать родителей, и понимает обращенную к нему речь, и проявляет независимость. Второй пункт я бы, пожалуй, оставила, он и вправду существенная мотивация для обучения малышей. А третий, равно как и первый, для приучения к горшку совершенно не нужен. Зачем для посещения туалета нужно умение проявить независимость и сказать «нет», непонятно.

Пятый пункт, утверждающий, что поход за мамой в туалет выражает интерес к обучению туалетным навыкам, содержит внутреннее противоречие. Я не вижу причинно-следственной связи между первой и второй частями и полагаю, что дело в другом: ребенок просто идет за мамой куда угодно. В том числе в туалет, если, конечно, мама не возражает против подобных действий. Если же она возражает, то к двум годам малыш как раз окончательно перестает пытаться пойти в туалет следом за мамой: усвоил уже, что такое поведение не приветствуется. Инстинкт подражания для процесса обучения и правда важен, желание, в том числе неосознанное, повторять то, что делают родители трудно переоценить, но этот инстинкт проявляется не в два года, а гораздо раньше.

Последний пункт сильно разнесен по времени: ребенок понимает речь и может выразить простейшие желания существенно раньше, чем произносит первые слова. Притом именно первые слова как раз не очень важны не только для высаживания, но и для приучения к горшку.

«Дети готовы с рождения», – говорит Бауэр. Не к приучению к горшку, конечно, но к высаживанию – да.

В семидесятые годы американский журнал Pediatrics выпустил сборник официальных рекомендаций по приучению детей к туалету. Сборник делился на три части: для родителей, для педиатров и для служащих в детских садах. Эти официально принятые, утвержденные и рекомендованные инструкции заявляли: «НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ начинать обучение высаживанию до двух лет (24 месяцев)», причем прилагался список определенных признаков «готовности» ребенка обучаться. Только тот ребенок, который демонстрировал все или большинство указанных признаков, мог начать свое обучение.

Что это за список? Что за эксперты его написали? Этим занимался Родительский институт педиатрии Pampers, финансируемый компанией Proctor&Gamble. Скромно подписавшись одной строчкой в самом конце рекомендаций, даже не поставив свое имя на первую страницу, Институт педиатрии Pampers составил огромный список рекомендаций и советов, направленных на педиатров – на тех, кто призван следить за здоровьем и воспитанием детишек. Фактически весь этот номер официального издания Pediatrics был профинансирован компанией Procter&Gamble, а рекомендации занимали треть толстого номера.

Совершенно не удивительно, что доктор Т. Берри Бразелтон, сотрудничающий с корпорацией, оказался в первых рядах Родительского института педиатрии Pampers. Интересно, что его статья о мере готовности ребенка появилась в том самом году, когда корпорация Procter&Gamble после шестилетних испытаний выпустила на рынок самые первые в мире подгузники Pampers[6]6
  Цит. по Ингрид Бауэр. «Жизнь без подгузников». – М., Генезис, 2011.


[Закрыть].

Скажите, дорогие читатели, кому из вас эта история не напомнила некоторых российских селебрити с медицинским образованием и опытом работы, но в большинстве случаев давно уже не практикующих?

Я далека от теории «продажных врачей-убийц» и полагаю, что, составляя свой список, Терри Бразелтон действительно руководствовался максимальным комфортом как детей, так и родителей. Справедливости ради отмечу, что сам он полагал возрастом готовности к приучению к горшку приблизительно полтора-два года, в то время как к 2010 годам в околонаучных статьях стали мелькать уже и «три года». Как думаете, когда начнут появляться статьи, в которых возрастом приучения к горшку станут 4 и 5 лет?

За время, прошедшее между выходом первого и второго издания моей книги, я дважды выступала в качестве приглашенного эксперта в телепередачах о подгузниках на центральном телевидении. До начала съемок, в гримерке, когда я оценивала состав участников, мне показалось, что может развернуться действительно интересная дискуссия. Присутствовали врачи, поддерживающие естественную гигиену, из самых разных отраслей медицины: аллергологи, неонатологи, гинекологи и многие другие, в том числе противники постоянного ношения подгузников, и немало. Но даже на предварительной записи было очевидно, насколько меньше времени дали врачам по сравнению с рекламщиками. «У нас нет никакой рекламы! – возмутилась гостевой редактор. – Что, по вашему мнению, мы прорекламировали?»

Это отчасти правда: никто из представителей компаний-производителей на съемку программы не явился. Тем не менее функцию рекламы ношения подгузников с успехом выполнили представители Росконтроля и других проверяющих организаций, последовательно доказывавшие безвредность подгузников (не то чтобы я считаю, что подгузники в небольшом количестве изначально и безусловно вредны, однако выслушана должна быть и другая сторона).

К слову, ситуация типичная: я смотрела запись той же программы о кулерной воде, и там тоже всё, не являвшееся именно кулерной, бутилированной водой (фильтры, водопроводная вода и даже чистая родниковая) было забраковано изначально и почти не обсуждалось. Недостаток формата.

К сожалению, фактически на передаче обсуждали только выбор между «той или иной маркой одноразовых подгузников». Да и критерии-то были выбраны очень странные: победили в отборе подгузники, впитавшие в себя больше всего жидкости за короткий срок. Не самые гипоаллергенные, не самые комфортные к телу, не самые экологичные.

Ну а после монтажа аргументов против подгузников в передаче не осталось совсем.

В программе принимала участие одна селебрити, приятная дама из числа бывших врачей, довольно известная, называть не буду. В кулуарах перед началом записи она сказала мне прямым текстом: «Когда закончится контракт с “Памперсами”, буду рекламировать вашу книгу». Подозреваю, что селебрити слегка слукавила и, когда контракт действительно закончится, она заключит новый. Причины в деньгах, конечно. Контракт платный. Весьма вероятно, что платный контракт есть не у нее одной.

В защиту представителей телевидения скажу, что они, весьма вероятно, не в курсе этого контракта и ни «звезда», ни производители подгузников не обязаны их информировать.

Почему «этого никто не делает»?

Производство одноразовых подгузников – огромная прибыльная индустрия.

Стоимость одного месяца пользования подгузниками в 2017 году в России обходится родителям в среднем от двух до двенадцати тысяч рублей, а младенцев в Москве только в 2015 году родилось почти 150 тысяч (143 140, если быть точной). То есть в Москве никак не менее трехсот тысяч младенцев в возрасте до двух лет, а ведь не все мамы снимают подгузники в два года! Безусловно, компании-производители и продавцы делают многое – чуть больше допустимого, на мой строгий взгляд, – для того, чтобы эти младенцы оставались в подгузниках подольше. Ниже я привожу комментарии мам о стоимости и расходе подгузников (данные 2017 года).

Используем Merries и недавно попробовали Goon, тоже хорошие, до 5 месяцев меняла каждые 2 часа или даже чаще, расход большой, сейчас каждые 3 часа меняю, нам 6 месяцев, пачки на неделю хватает, в месяц 4 пачки получается, в деньгах это 4700 рублей.

Дочке 1 год 7 месяцев, пока до сих пор в подгузниках всегда. К горшку не хочет приучаться.

Покупаем уже год подгузники фирмы Genki, мягче и приятнее пока не нашла. Цена 1350 рублей в “Акушерстве”. Цена на размеры одинаковая, количество вроде тоже одинаковое. Сейчас размер 9—14 кг. Тратим в месяц примерно две упаковки. Соответственно около 2700 рублей в месяц.

Первые полгода после рождения пользовались фирмой Merries, но постоянно протекали. Муж на Авито находил за 1300 рублей вроде. Уже не помню сколько тратили за месяц.

В месяц на подгузники у нас уходит около 12 000 рублей. (Ребенку 1 год 10 месяцев.) Большое потребление связано в том числе с тем, что у дочки часто бывает такое настроение, что она считает полным подгузник, в который пописала 1 раз. И она его срывает. На горшок пока не хочет садиться. Используем подгузники-трусики Goon. В неделю уходит пачка 44 штуки и почти полная пачка 38 штук (эти надеваем в основном на прогулки и на ночь, во время сна 2–3 раза меняю). Сейчас пытаюсь экономить – вылавливаю акции, но они не так часто бывают.

Справедливости ради скажу, что я согласна с дочкой комментатора. Я бы тоже считала полным единожды описанный подгузник. Мама-то трогает подгузник, пока он чистенький, а после наполнения поверхность подгузника становится существенно менее приятной на ощупь.

А вот что пишут мамы, применяющие элементы высаживания:

Нам сейчас 7,5 месяца. Используем Merries, хватает двух пачек на месяц. Берем по акции за 1270 рублей примерно… итого 2600 рублей в месяц. Раньше, первые два месяца, было три пачки в месяц. Стараемся утром высаживать; на прогулке всегда сухой памперс.

Если среднюю сумму расходов на подгузники принять за 4000 рублей в месяц, то получается, что только в Москве сумма, потраченная родителями на подгузники, составит не менее 14,5 миллиарда рублей в год! (4000 рублей × 12 месяцев × 300 000 детей). О, за такие деньги можно немного приукрасить ситуацию в рекламе! Мой гонорар за книгу составит существенно меньшую сумму. Но зато я могу позволить себе рассмотреть все факты беспристрастно. Меня не финансирует Procter&Gamble.