Текст книги "Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий"

О послушных пациентках, о том, почему контрацепция иногда не работает и что можно с этим сделать

Эффективность различных методов контрацепции оценивают с помощью показателя Перля – индекса контрацептивных неудач. Что это такое, легко понять на примере эффективности прерванного полового акта. Если 100 женщин в течение одного года живут регулярной половой жизнью, а в качестве метода контрацепции используют прерванный половой акт, за год в этой группе наступает примерно 22 беременности¹⁶, т. е. индекс Перля составляет 22 %. Его рассчитывают для двух вариантов: при идеальном и типичном применении.

Идеальное применение: точнейшее соблюдение всех рекомендаций – максимально возможная эффективность. Типичное применение: обычная житейская история, когда забыли вовремя выпить таблетку, порвался презерватив, разрушили мылом нежную пленку спермицидов.

Самые эффективные методы обратимой контрацепции просто не позволяют пациентке ошибиться. Давайте сравним, как оценивает эффективность методов контрацепции ВОЗ¹⁷.

Методы, требующие высокой самоорганизации, и % женщин с непланированной беременностью в течение первого года использования метода:

* со спермицидным кремом или гелем

Методы, требующие ответственного поведения, и % женщин с непланированной беременностью в течение первого года использования метода:

Методы, эффективность которых не зависит от самодисциплины и % женщин с непланированной беременностью в течение первого года использования метода.

Чем реже пациентке приходится активно участвовать в контрацептивных мероприятиях, тем результативнее сама стратегия предупреждения нежеланной, а иногда и недопустимой (например, вскоре после кесарева сечения) беременности.

Комплаентность – относительно новый и модный термин, обозначающий приверженность пациентов к тому или иному виду лечения. К примеру, если препарат надо принимать пять дней один раз в день, большая часть пациентов следует рекомендациям врача, доводя курс лечения до логического завершения. Если же препарат назначен по 2 таблетки 3 раза в день на 3 недели – история совершенно иная: многие прекратят терапию досрочно, найдя массу оправданий – от забывчивости до плохой переносимости.

Для акушеров-гинекологов комплаентность не пустой звук. Особенно когда речь идет о контрацепции. Надо сказать, что общая приверженность к контрацепции в нашей стране печально невысока. К сожалению, россиянки предпочитают бесплатный, но малоэффективный прерванный половой акт, ересь «безопасных дней», в лучшем случае – презервативы.

Статистика прекращения приема КОК после 1–3 циклов приема огромна. Можно долго рассуждать о возможных причинах. Это и страхи, культивируемые малограмотными «специалистами», и бесконечные пугалки из Интернета, и нежелание помнить о ежедневной необходимости принять таблетку.

– Как вы предохраняетесь?

– Прерыванием.

– Вы знаете, что это неэффективный метод контрацепции?

– Да.

– Вы сейчас заинтересованы в беременности?

– Нет.

– Вы задумывались о возможности применения гормональной контрацепции?

– Гормоны?! Ни за что!

«Потом не сможешь забеременеть». «От них толстеют». «Нарушится цикл и гормональный баланс и потом не восстановится». «Моя мама принимала – волосы росли там, где не надо. И прыщи! Тебе оно надо?!» «Если забеременеть на фоне таблеток, это негативно скажется на ребенке».

Низкая комплаентность произрастает из этих страхов. Совершенно очевидно, что хорошее профессиональное консультирование в состоянии развеять большую часть страхов и повысить приверженность каждой конкретной пациентки следовать рекомендованному методу.

К сожалению, шесть из десяти более или менее широко используемых сегодня методик требуют от женщины высочайшей самодисциплины, предполагая ежедневное применение или использование перед половым актом или после него (барьерные методы, спермициды, препараты экстренной контрацепции).

Свыше 70 % женщин пропускают прием таблеток, нарушая предписанный режим. Как следствие, забывчивость значительно увеличивает случаи контрацептивных неудач. Почему это происходит, разбирались специалисты¹⁸.

Почему была пропущена таблетка?

• Находилась далеко от дома 12,9 % из 372 случаев пропуска таблеток.

• Забыла 12,9 %.

• Не было новой упаковки 10,5 %.

• Опоздала 9,9 %.

• Была в дороге 9,4 %.

• «Заработалась» 8,1 %.

• «Заучилась» 4,3 %.

• Тошнота или рвота 2,4 %.

• Побочные эффекты 1,3 % (5 из 372 случаев).

Очевидно, пропуск очередной таблетки в минимальной степени связан с плохой переносимостью препарата или развитием нежелательных эффектов. Пациентка будет долго и с удовольствием применять метод только в том случае, если это удобно для нее.

Удобство – понятие растяжимое. Для кого-то совершенно неприемлемо пить таблетку каждый день, кто-то с ужасом думает о внедрении в организм чего-то чужеродного. Существующее сегодня разнообразие методов вполне позволяет подобрать для каждой женщины именно «ее» самый лучший, безопасный и эффективный контрацептив.

Не стоит плавать в этом море самостоятельно. Ежегодно на рынке появляется все больше новых препаратов. Врач-гинеколог поможет сделать выбор, обойдя рифы и развеяв сомнения.

Глава 3. Гормональная контрацепция

Вопрос о назначении оральных контрацептивов вызывает холивар и панику в Интернете. Женщины сообща поделились впечатлениями и «с ужасом обнаружили», что при назначении КОК гинекологи делают, в лучшем случае, мазок и никаких тебе анализов на гормоны. Что это – врачебная лень? Недобросовестность? Эксперименты над организмами ни в чем не повинных пациенток?

Как врач определяет, можно ли женщине предохраняться таблетками

Мало кто понимает, что фактически подбор препарата происходит у доктора в голове, причем он учитывает множество факторов, полученных в ходе беседы и осмотра. Обычно процесс принятия решения врачом проходит в три этапа, не всегда очевидных для пациентки.

Шаг 1. А можно ли этой конкретной пациентке вообще принимать КОК?

В 1994 году Всемирная организация здравоохранения разработала систему классификации методов контрацепции. Любое состояние/заболевание, влияющее на возможность использования метода, отнесли к одному из 4 классов¹.

Для того чтобы стало понятнее, рассмотрим конкретный пример для КОК.

Еще в 2012 году российские специалисты адаптировали² рекомендации ВОЗ к отечественным реалиям и выпустили «Национальные медицинские критерии методов контрацепции» – документ, которым пользуются все акушеры-гинекологи нашей страны. Правда, если в вашем присутствии доктор не достал большой талмуд или не полез рыться в интернет, скорее всего, ваша ситуация просто этого не требует.

К 3-му и 4-му классам приемлемости для приема КОК относятся состояния/заболевания, о которых пациенту обычно известно. Вряд ли получится болеть системной красной волчанкой и не обращаться за помощью или перенести инфаркт миокарда в репродуктивном возрасте и не догадываться об этом.

Также для оценки приемлемости КОК очень удобны специальные опросники. Если на все вопросы пациентка отвечает «нет», категорические препятствия для назначения КОК отсутствуют.

Шаг 2. Может быть, нужны дополнительные анализы?

Все стандартные анализы, на которые могут отправить женщину при назначении гормональных таблеток, распределены на 3 группы:

• Класс А – необходимые анализы для гарантии безопасности метода

• Класс В – рекомендуемые, но необязательные анализы

• Класс С – анализы, не являющиеся критерием для применения метода

Рассмотрим обследования, необходимые перед назначением КОК, ВМС и контрацептивных имплантатов в соответствии с национальными критериями.

* Если женщина входит в группу повышенного риска по гонорее и хламидиозу, ей не рекомендуется пользоваться ВМС.

Словом, единственное, что обязан сделать врач перед назначением КОК, измерить артериальное давление. Если пациентка признается, что когда-то у нее значительно повышалось давление или она принимает препараты для его снижения, КОК не подходят, безопаснее выбрать другой метод контрацепции. Если артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст., то женщина может пользоваться КОК.

Если пациентка пришла ко мне впервые, я после подробной беседы обязательно перейду к осмотру. Вполне вероятно, выполню цервикальный скрининг или возьму мазки. Возможно, найду какое-нибудь заболевание или состояние, требующее уточнения. Но самое главное – буду смотреть и слушать. Чуть желтоваты склеры – что там у нас с работой печени? Рост волос в андрогензависимых зонах – где там наша шкала Ферримана – Голвея? Вполне может сложиться ситуация, в которой у меня появятся вопросы, и я буду искать ответы, направив пациентку на УЗИ, в лабораторию или к коллеге-смежнику. Например, если женщина рассказывает, что отец к 47 годам перенес три инфаркта и ушел из жизни, я настойчиво порекомендую сдать анализы на генетические полиморфизмы генов тромбофилии (мутации в генах, кодирующих F II (фактор протромбина), F V (фактор Лейдена) и дефицит протеинов С и S. Даже гетерозиготное носительство этих мутаций станет категорическим противопоказанием для КОК – 4-й класс приемлемости из-за высокого риска тромботических событий. К счастью, подобные дефекты встречаются редко, примерно у 4 % в популяции, поэтому абсолютно всем такое исследование назначать не стоит.

А вот обычная коагулограмма перед началом приема КОК совершенно не в состоянии каким-либо образом выявить предрасположенность к тромбозу, поскольку система свертывания-противосвертывания крови очень подвижна, изменения в ней происходят быстро, и предсказать ничего не получится.

Таким образом, уточняющие анализы и консультации перед назначением КОК могут быть весьма разнообразны. Основная цель исследований – подтвердить, что КОК не принесут вреда конкретной пациентке.

По иронии судьбы, больше всего привержены к гормональной контрацепции именно те женщины, которым она категорически противопоказана. Основная задача врача – быстро и максимально точно определить, кому нельзя принимать КОК, кому можно с оговорками, а кому без ограничений.

Если выявлены противопоказания, необходимо информировать женщину о том, что отныне и во веки веков КОК ей принимать нельзя. Полезно подробно объяснить почему, чтобы не возникало искушения подобрать себе препарат самостоятельно при помощи Интернета или провизора в аптеке.

Шаг 3. Хватит ли пациентке дисциплины для приема КОК?

Перед окончательным выбором препарата врачу стоит получить ответ на еще один важный вопрос: готова ли женщина принимать по одной таблетке каждый день, не забывая и не пропуская. КОК очень эффективны при регулярном, постоянном и правильном приеме. Если «то пили, то не пили, то на 11 часов задержались, то на 6 часов, то 3 таблетки вообще выпить забыли», ничего хорошего не будет.

Если пациентка не уверена в своей дисциплинированности, стоит обсудить применение трансдермального пластыря или контрацептивного вагинального кольца. Имплантаты и гормонвыделяющие ВМС относятся к чисто прогестиновой контрацепции, но тоже могут быть рекомендованы при невозможности соблюдать режим приема.

Нужно ли сдавать кровь «на все гормоны»?

Многие женщины пребывают в иллюзии, что для индивидуального подбора КОК надо обязательно изучить «гормональный статус» или «сдать кровь на все гормоны». А дальше все просто: где не хватает – долить, где избыток – отобрать. Это, естественно, не так. Никакого гормонального «статуса» или «фона» в природе не существует. Статус – это что-то неизменное, а гормональный баланс в женском организме гибкий и подвижный. Поэтому в разные дни цикла мы получаем разные результаты. Не существует строго «прибитых гвоздями» дней, когда положено сдавать те или иные гормоны.

Исследования на гормоны в сыворотке крови уместны, если у пациентки существуют явные проблемы – нерегулярные менструации, нетипичный характер оволосения, акне, обильные менструации.

Целью таких анализов ни в коем случае не будет «индивидуальный» подбор КОК. Цель – не пропустить заболевание, для которого подобные ситуации – симптом. Начиная принимать КОК, женщина имеет спокойные и регулярные менструальноподобные реакции, а тем временем прогрессировать может замаскированное заболевание.

Чем противозачаточные таблетки отличаются друг от друга и как гинеколог подбирает оптимальный препарат

Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень нелегко. Простого пути – посмотреть, чего не хватает, и досыпать – не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.

Даже неудачно подобранная гормональная контрацепция при регулярном применении обеспечит пациентке надежную, почти абсолютную защиту от нежелательной беременности, поэтому индивидуальный подбор ведется с единственной целью – минимизировать побочные эффекты и получить неконтрацептивные преимущества.

Принцип действия и возможности КГК

Комбинированные гормональные контрацептивы называют комбинированными, потому что они содержат два компонента – эстрогенный и гестагенный. Основная задача комбинации – предотвратить овуляцию и обеспечить хороший контроль цикла.

С эстрогенами в составе КОК все просто. Подавляющее большинство содержат один и тот же эстрогенный компонент – ЭЭ (этинилэстрадиол). Он входит в состав контрацептивных таблеток более 50 лет и обеспечивает подавление овуляции. В самом начале эры контрацепции таблетки содержали огромные дозы эстрогенов, которые удалось постепенно снизить и довести до минимальных³.

Сегодня мы выделяем четыре группы КГК в зависимости от содержания ЭЭ:

• высокодозные – содержащие 50 мкг ЭЭ;

• среднедозные – содержащие 35 мкг ЭЭ;

• низкодозные – содержащие 30 мкг ЭЭ;

• микронизированные – содержащие 20 мкг ЭЭ и менее.

Высокодозные КОК ушли в историю и больше не применяются. Среднедозные препараты назначаются по строгим лечебным показаниям или в случаях, когда не удается обеспечить хороший контроль, используя меньшие дозировки эстрогенов.

Микронизированные КГК врачи традиционно рекомендуют юным девушкам. В возрасте 25+ лучше подойдут препараты с 30 мкг ЭЭ.

В России применяют две контрацептивные комбинации с «натуральными» эстрогенами, очень похожими на те, которые вырабатывает наш организм: эстрадиола валерат и эстрадиола гемигидрат. Они значительно снижают риск развития эстрогенных осложнений и побочных эффектов. «Натуральные» эстрогены особенно хороши у старшей возрастной группы пользовательниц или в качестве препаратов «второго выбора» при плохой переносимости других комбинаций.

С гестагенным компонентом сложнее. Гестагены в составе КГК делают вид, что работают прогестероном, однако вместо подготовки эндометрия к беременности контролируют его рост и трансформацию. Работают они, соединяясь с рецепторами, с которыми мог бы взаимодействовать прогестерон.

Именно от гестагенного компонета зависит, появятся прыщи или, наоборот, исчезнут, ухудшится настроение или улучшится, исчезнут боли в дни менструации или останутся, уменьшится объем менструальных кровотечений или останется прежним⁴.

Выбирая гестаген с антиандрогенной активностью (ципротерона ацетат, дроспиренон, диеногест), мы вправе рассчитывать, что у пациентки улучшится состояние кожи и волос, уйдут прыщи. Выбирая гестаген с антиминералокортикоидным эффектом, надеемся, что не будет задержки жидкости, а значит, не появятся отеки, не станут нагрубать молочные железы, болеть голова и беспокоить ПМС.

Некоторые гестагены, входящие в состав КГК, сохраняют андрогенную активность. С этой проблемой исследователи столкнулись еще в 1970–1980-е годы, когда женщины массово начали жаловаться на появление прыщей, жирность кожи и волос, увеличение массы тела. В мире современной контрацепции не осталось препаратов, в состав которых входят такие «жесткие» вещества. Гестоден и дезогестрел обладают остаточной андрогенной активностью, хотя в большинстве случаев она не имеет клинического значения.

Существуют специальные таблицы в помощь гинекологам для уточнения эффектов того или иного препарата.

Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.

Активность стероидных рецепторов отдельных прогестинов

Можно ли подобрать КГК «по внешности»

Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея очень заманчива. Грудь большая и пышная – значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» – эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить. Выделены различные фенотипы у женщин – с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.

Возможно, это имеет некий смысл (хотя серьезных доказательных данных подобная точка зрения не имеет, исследования проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Гораздо важнее для практического врача понимать, что́ именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.

Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2–3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.

Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем

Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.

• Если у пациентки обильные и продолжительные менструации без видимой причины, ей прекрасно подойдет комбинация эстрадиола валерат + диеногест⁵.

• Пациенткам с СПКЯ предложим препарат с дроспиреноном. Это обеспечит предсказуемые менструальноподобные реакции и антиандрогенный эффект.

• Пациенткам с предменструальным синдромом отлично подойдет препарат с дроспиреноном в режиме 24+4. Период полувыведения у дроспиренона длинный, он «прикроет» три дня из четырехдневного безгормонального интервала и не позволит симптомам ПМС возникнуть⁶.

• Пациенткам с эндометриозом подойдут контрацептивы с диеногестом, у него мощный антипролиферативный эффект.

• Молодым девушкам лучше рекомендовать препараты с минимальным содержанием эстрогенов и формулой, «держащей удар» возможных пропусков и погрешностей.

• Женщинам 35+ предпочтительнее предлагать препараты с эстрогенами, идентичными эндогенным.

• Если в глаза бросаются явные признаки эстрогенной недостаточности, можно попробовать стартовать с многофазных препаратов, содержащих разные дозировки гормонов.

• Курящим (и отказавшимся от курения недавно) женщинам моложе 35 лет следует предложить препарат с минимальной дозой эстрогенов.

• Если подробнейшая беседа и осмотр не выявили никаких особенностей, препаратом первого выбора должен стать монофазный КГК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном.

К сожалению, до начала приема КГК невозможно предсказать, как именно организм женщины будет реагировать на конкретную комбинацию. Не помогают ни фенотипические таблицы, ни глубокое знание биохимии, биофизики и клинической фармакологии, ни дисциплинированно сданная кровь «на все гормоны». Вооружившись знаниями, можно лишь избежать совсем уж грубых ошибок и вовремя их исправить, проанализировав переносимость ранее использовавшихся препаратов. Поэтому реальность такова, что лучше всех подбирает КОК врач, который знает, какие 15 комбинаций пациентке не подошли.

Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога, и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.

Гормональная контрацепция. Новые препараты

Как быть, если в аптеке предлагают заменить препарат, что делать, если начались побочные эффекты, и стоит ли искать «идеальные таблетки»?

Было бы наивно предполагать, что пациенты с ювелирной точностью выполняют назначения врачей. Вполне возможна ситуация, когда рекомендованный препарат оказывается «кусачим» по цене, или не завезенным в ближайшую аптеку, или в Интернете про него написали много «страшилок». Вот тут-то и возникает вопрос: «Если не тот, который прописан врачом, то какой?» А сроки зачастую поджимают, поскольку начинать прием таблеток надо с 1-го дня менструации. Поэтому ситуация «нужно срочно, а лучше вчера» не редкость.

Когда провизор не согласен

Провизор в аптеке может предложить аналогичный препарат, в котором состав, дозировка гормонов и количество таблеток полностью совпадают.

Конечно, оригинальные препараты всегда несколько лучше, но на нашем рынке достаточно дженериков очень высокого качества. Они дешевле, чем от брендов, причем их контрацептивная надежность так же высока.

Ситуация несколько усложняется, если доктор написал несколько вариантов таблеток. Безусловно, из самых добрых побуждений – мол, на выбор. Однако именно с этим иногда возникают проблемы. Несколько раз в год я провожу тренинги для провизоров, рассказывая об индивидуальном выборе КОК.

Провизорам необычайно сложно справиться с подобным консультированием, они даже не имеют возможности полноценно побеседовать с покупателем, а для подбора контрацептивной комбинации принципиально важна именно беседа. Тем не менее если у пациентки нет четкой рекомендации врача, вполне можно услышать: «О, вам назначили эти препараты? Но они же очень дорогие/опасные/несовременные (нужное подчеркнуть). Возьмите лучше вот этот, он самый популярный/низкодозированный/оптимальный по цене».

К сожалению, на этой волне пациентке нередко предлагают пять совершенно разных препаратов, придуманных для пяти разных женщин. И неудивительно, что 35-летняя женщина, поддавшись на уговоры, купит препарат для «девчонок», а итогом может стать дискомфорт, снижение настроения, исчезнувшее либидо и плохой контроль цикла.

Обратное тоже верно. Препарат может оказаться слишком жестким и загруженным, потому что изначально был предназначен для совершенно другой целевой аудитории. И, как следствие, начинаются головные боли, тошнота, нагрубание молочных желез.

Именно поэтому КОК должны продаваться строго по рецепту. В конце концов, гормональные контрацептивы не конфетки и не леденцы от кашля.

А если побочные эффекты?

Начиная прием КОК, стоит помнить, что адаптация к препарату длится примерно 3–4 месяца. Контрацептивный эффект при правильном применении появляется сразу, а вот нежелательные явления могут беспокоить пару циклов. Имеет смысл понаблюдать за своим состоянием и ощущениями, чтобы не возвращаться на прием к доктору «с пустыми руками».

Если после 3–4 месяцев сохраняются какие-то нежелательные эффекты, придется подумать о замене препарата. Впрочем, бывает, что препарат сразу подошел идеально, но через некоторое время появились жалобы на плохую переносимость. Значит, в организме «что-то пошло не так», изменились обстоятельства и следует подумать о замене контрацептивной комбинации.

Большинство нежелательных эффектов поделили на эстрогензависимые и гестагензависимые. Деление это довольно условно, тем не менее тошноту, нагрубание молочных желез, ухудшение переносимости контактных линз принято связывать с избыточным действием эстрогенного компонента. Врач при этом предложит перейти на препарат с меньшей эстрогенной нагрузкой.

Сухость влагалища, скудные менструальноподобные реакции, кровомазания скорее потребуют увеличения дозы эстрогенов в комбинации или перехода на препарат с «натуральным» эстрогеном. Появление акне на фоне приема КОК предполагает переход на препарат с другим гестагеном.

Переход на другой препарат проводят по строгим правилам. В последнее время правила перехода с разных видов контрацепции начали писать в потребительских инструкциях – это позволило минимизировать ошибки и контрацептивные неудачи.

Хочется чего-то новенького!

КОК вошли в нашу жизнь в 60-х годах XX века, их контрацептивная эффективность уже к 1973 году стала практически абсолютной. На протяжении последних 40 лет все исследования направлены на то, чтобы сделать гормональную контрацепцию безопасной и комфортной. Многое вполне удалось. Миллионы женщин во всем мире принимают гормональные контрацептивы, используют дополнительные неконтрацептивные преимущества, делающие краше нашу женскую долю.

Конечно, идеального препарата пока не существует, иначе новые комбинации не выходили бы на рынок каждые 2–3 года. Поэтому искушение перейти на «препарат получше» существует всегда.

И врачу, и пациентке важно помнить: если женщина, принимая препарат, чувствует себя хорошо, нет никаких оснований менять его на более продвинутую, модную или более дорогую/дешевую комбинацию. Опасно экспериментировать над организмом без видимых причин, последствия вас могут не обрадовать. Едва ли стоит нарушать тонкий баланс в погоне за призрачным «идеалом».