Текст книги "Что показывает кардиограмма"

Глава 5
Заболевания, которые можно выявить с помощью ЭКГ

Мерцательная аритмия – это, если говорить просто, «мерцание» предсердий, или их фибрилляция, когда по предсердиям волны возбуждения проносятся хаотично, следовательно, отдельные мышечные волокна сокращаются беспорядочно. Иначе говоря, при мерцательной аритмии возбуждение движется в предсердиях по одному или нескольким кругам, оно самостоятельно не может остановиться, тогда как в норме волокна возбуждаются из синусового узла и сокращаются согласованно. На ЭКГ волны возбуждения обозначаются буквой f. Частота их составляет от 350 до 700 в минуту. Чем выше частота, тем выше высота волн мерцания. При этом в норме высота зубца P не должна превышать 1,5–2,5 мм. А если высота волн f превышает 0,5 мм, то наблюдается крупноволновая мерцательная аритмия. Она чаще всего встречается при гипертрофии предсердий, например при стенозе митрального клапана (сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, что во время сокращения левого предсердия препятствует току крови из него в левый желудочек), при ишемической болезни сердца, при повышенной функции щитовидной железы (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Синусовый ритм (сверху) и мерцательная аритмия (снизу) на ЭКГ (стрелками показаны зубец P и волна f)

Мерцательная аритмия бывает постоянной и пароксизмальной (приступообразной). Обычно при приступообразной аритмии (если от начала приступа прошло не более 48 ч) ритм пытаются восстановить сразу. Если же аритмия возникла более двух суток назад, то есть превратилась в постоянную, то сперва разжижают кровь (такая терапия может длиться до 3 недель) и только затем восстанавливают ритм. Если сразу восстановить синусовый ритм, то тромбы, образовавшиеся в результате застоя крови, будут вытолкнуты в желудочки и аорту, затем попадут в артерии, закупорят их и вызовут инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии или инсульт.

На ЭКГ постоянную мерцательную аритмию фиксируют по частоте сердечных сокращений. Поскольку ритм постоянно сбивается, приходится считать среднюю ЧСС между минимальным и максимальным значениями соответственно самому длинному и самому короткому интервалу R – R. Как вы знаете, в норме ЧСС составляет от 60 до 90 ударов в минуту. Если же ЧСС больше 90, то наблюдается тахисистолическая форма, если меньше 60 – брадисистолическая. Чем выше ЧСС, тем меньше сердцу остается времени на отдых, и оно начинает болеть.

Какие же еще признаки мерцательной аритмии можно увидеть на ЭКГ?

О приступообразной мерцательной аритмии свидетельствует следующее (рис. 5.2):

✓ отсутствие зубца P во всех отведениях;

✓ во всех отведениях регистрируются хаотичные (разной формы и высоты) волны f, которые лучше всего видны в отведениях II, III, aVF, V₁—V₂;

✓ интервалы R – R разной продолжительности;

✓ комплексы QRS нормальные, правда, сегмент S – T и зубец T могут быть несколько изменены из-за усиленной работы сердца.

Рис. 5.2. ЭКГ. Мерцательная аритмия

ИРИНА М. РАССКАЗЫВАЕТ:

«Долгое время я не задумывалась о своем лишнем весе, считала, что лишние килограммы – это моя любовь к вкусненькому. Не без этого, конечно. Но оказалось все не совсем так.

Как-то, наслушавшись подружек о чудесных диетах и препаратах, я решила приняться за себя и срочно похудеть хотя бы килограммов на пять. Села на диету, стала пить мочегонный чай. Поначалу все было хорошо. Через пару дней я чувствовала себя очень слабой, у меня не было желания что-либо делать, также напрягала постоянная беготня в туалет. Я не придала этим фактам никакого значения, подумала, что это стресс от недоедания и нервов, действие мочегонного препарата. Однако на следующий день я почувствовала боли в груди, меня начала пробирать дрожь, а затем вообще потемнело в глазах, и я упала в обморок. Упала прямо на улице.

Скорая доставила меня в больницу, там сделали ЭКГ. Результаты были неутешительными: наблюдалась фибрилляция предсердий.

Естественно, в больнице пришлось остаться и пройти еще холтеровское мониторирование, сдать биохимический анализ крови на холестерин, анализ крови на свертываемость, анализ гормонов щитовидной железы. Когда результаты были готовы, я была в шоке: гипертиреоз, повышенный холестерин и свертываемость, атеросклероз сосудов, угроза ишемического инсульта.

В итоге я десять дней провела в больнице, пока восстанавливали ритм, приводили в норму показатели крови. Правда, выписка не принесла особой радости, так как мне прописали кучу лекарств, в том числе для лечения щитовидки, рекомендовали придерживаться режима питания, заниматься физкультурой.

Немного попричитав о своих несчастьях, я успокоилась и принялась за себя. Урезала порции, мучное и шоколад заменила свежими и сухими фруктами, орехами, обратила внимание на бобовые, кукурузу, тыкву и другие овощи, перестала бесконечно питаться бутербродами, картошкой и мясом. Я не забывала и о физических нагрузках: ежедневно ходила пешком по 3–5 километров (надо сказать, что я фактически перестала пользоваться общественным транспортом!), купила себе велосипед и каждые выходные куда-то отправлялась на нем, заставила себя делать утреннюю зарядку и по 10 минут крутить хулахуп.

Надо ли говорить, что мое самочувствие улучшилось, я стала себе нравиться, похудела, моя работоспособность также увеличилась.

Периодически я ходила к врачу, делала ЭКГ. И однажды мне стало интересно, что же врачи видят на кардиограмме, что можно понять по заковыринкам на миллиметровке. Разобравшись, я поняла, что и эти иероглифы поддаются расшифровке. И знаете, взяв в руки кардиограмму или результаты анализов, очень приятно понимать, что они значат, иметь возможность сделать собственные выводы, разговаривать с врачами на их языке, а не смотреть на лист как на китайскую грамоту».

ЭКГ может помочь выявить и пароксизмальную тахикардию. Ее главные признаки – бешеный ритм сердца (вот-вот выскочит из груди), ЧСС – 140–250 ударов в минуту. Приступ резко начинается и неожиданно проходит. Пароксизмальные тахикардии бывают предсердные, предсердно-желудочкового узла, желудочковые. На ЭКГ тахикардии предсердные и предсердно-желудочкового узла объединяются в наджелудочковые, или супервентрикулярные, поскольку они отличаются друг от друга только формой и расположением зубца P.

На ЭКГ можно увидеть следующие признаки наджелудочковой тахикардии (рис. 5.3):

✓ внезапное начало и окончание приступа;

✓ ЧСС от 140 ударов в минуту;

✓ правильный ритм;

✓ нормальные комплексы QRS;

✓ различные зубцы P. При предсердной тахикардии зубцы P находятся перед комплексами QRS, но снижены или деформированы, при тахикардии AV-узла – после комплексов QRS или наслаиваются на них.

Рис. 5.3. ЭКГ. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Не только учащение, но и замедление частоты сердечных сокращений – брадикардию – можно заметить на ЭКГ.

При синусовой брадикардии ЧСС составляет меньше 60 ударов в минуту, интервал P – Q больше или равен 0,12 с, при этом наблюдаются синусовые зубцы P (рис. 5.4). Часто брадикардия наступает после физического перенапряжения, однако может встречаться и при полной блокаде сердца при аритмии, пониженной функции щитовидной железы, а также у больных желтухой.

Рис. 5.4. Синусовая брадикардия

Еще один вид аритмии – экстрасистолия. В данном случае сердце или его участки преждевременно возбуждаются или сокращаются. Экстрасистолы делятся на предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые.

При предсердной экстрасистолии на ЭКГ наблюдается измененный зубец P и нормальный желудочковый комплекс QRS (рис. 5.5), при атриовентрикулярной – зубец P отсутствует или изменен и регистрируется после нормального комплекса QRS (рис. 5.6), при желудочковой – зубец P не наблюдается, а комплекс QRS расширен и изменен (рис. 5.7).

Рис. 5.5. Предсердная экстрасистолия

Рис. 5.6. Варианты атриовентрикулярной экстрасистолии: а – зубец P слился с комплексом QRS; б – измененный зубец P виден после комплекса QRS

Рис. 5.7. Желудочковая экстрасистолия

Как видите, ЭКГ может помочь только в определении электрического возбуждения. А понять, было ли нужное сокращение миокарда, поможет простое исследование пульса. При этом не стоит забывать, что об экстрасистолии, или о преждевременных возбуждениях и сокращениях, можно говорить только при правильном (синусовом) ритме, поскольку только тогда мы можем предположить, в какие интервалы времени возникнут следующие возбуждения. Экстрасистолия бывает как у больных, так и у здоровых людей. Ее могут вызвать стрессы, переутомление, резкие перепады температур, прием кофе, чая, курение, инфекции и т. п.

Вообще, экстрасистолы делятся на единичные, парные (две экстрасистолы подряд), групповые, или залповые (3–5 экстрасистол подряд). Встречаются и длительные (более 30 с) групповые экстрасистолы, которые обычно называют неустойчивой тахикардией.

Экстрасистолы также бывают монотонными (монофокусными, возникающими из одного места) и политонными (полифокусными, возникающими из разных мест).

Чтобы выяснить различные источники возбуждения экстрасистол, нужно определить так называемый интервал сцепления: расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса в секундах (от P до P или от QRS до QRS).

Если интервал сцепления различается не более чем на 0,02–0,04 с, значит, экстрасистола монотонная. Обычно интервалы при этом одинаковой формы.

При ранних желудочковых экстрасистолах типа R и T комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на нисходящее колено зубца T предыдущего комплекса (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Ранняя экстрасистола типа R и T, возникшая на нисходящем колене зубца T

Ко всему, прочему экстрасистолы делятся на органические (опасные) и функциональные (неопасные). Органические обычно возникают из-за серьезных проблем: ишемической болезни сердца, пороков сердца, артериальной гипертензии, эндокринных заболеваний. Функциональные экстрасистолы связаны с повышенным тонусом блуждающего нерва (характеризуются брадикардией, ЧСС меньше 60, холодными влажными ладонями, пониженным давлением и т. п.) и провоцируются стрессами.

ДЕНИС Ш. СТОЛКНУЛСЯ СО СЛЕДУЮЩЕЙ ПРОБЛЕМОЙ:

«Никогда особо ничем не болел. Но вот после 50 лет периодически стала раскалываться голова, чаще всего по утрам. Я все списывал на усталость и нервное перенапряжение.

Через какое-то время меня стало беспокоить сердце. Я чувствовал, будто оно у меня то скачет, то замирает. Боли появлялись неожиданно, фактически в любой момент, чем бы я ни занимался, постоянно хотелось спать.

Я пошел к врачу, где мне сделали ЭКГ, УЗИ щитовидки, анализы крови. Обнаружилась экстрасистолия, гипертония. Обязали заняться лечебной физкультурой, питаться небольшими порциями, кушать больше овощей и фруктов, ограничить употребление чая и кофе, бросить курить, не увлекаться алкогольными напитками, активно двигаться, сбросить вес, ограничить количество поваренной соли.

Мне порекомендовали во время приступов делать глубокий вдох, задерживать дыхание и менять положение тела. Прописали пить настои боярышника, пустырника, валерианы, цветков лаванды, розмарина лекарственного, тысячелистника, сосновой хвои и коры, золотого уса, лимона с медом, соцветий ромашки и т. п., назначили некоторые лекарства.

Можно сказать, что мне пришлось учиться жить заново. Я всегда любил вкусно и сытно покушать, выпить, хоть не страдал алкоголизмом, много курил и особо не двигался. Везде ездил на машине, да и работа у меня сидячая. Теперь же пришлось ежедневно проходить не менее 5 километров, делать гимнастику, два раза в неделю плавать, постоянно следить за питанием. Самым трудным было бросить курить. Однако и это оказалось возможным. Была у меня боязнь, что, бросив эту пагубную привычку, я еще прибавлю в весе, а это тоже хорошая нагрузка на сердце… Иногда думал: может, курение меньшее зло, чем лишний вес? Но я все-таки решился попробовать. Чтобы не толстеть (у меня и так были лишние килограммы), я перестал есть мучное и сладкое, ограничил употребление соли, отдавал предпочтение овощам, фруктам, бобовым, зелени, минеральной воде и сокам. В общем, выбирал продукты, богатые витаминами C, B₁, B₁₂, PP, A, E.

Кроме того, пришлось поработать и над своим внутренним обликом: научиться переключаться, не зацикливаться на неприятностях, позитивно мыслить, не нервничать по пустякам. Надо сказать, что в этом мне очень помогали пешие прогулки по лесу, катание на лыжах зимой и на велосипеде летом, волейбол.

Постепенно я избавился от лишних жирков, мое самочувствие улучшилось, экстрасистолии исчезли. Теперь я постоянно слежу за давлением, минимум раз в год делаю ЭКГ. Через какое-то время я научился их расшифровывать и могу уже без врача сказать, есть ли у меня какие-то проблемы, тем более я знаю, на что мне нужно обращать внимание».

В заключение поговорим об одном из самых серьезных заболеваний – инфаркте, а также об ишемии.

Инфаркт миокарда – это омертвение мышечной ткани сердца из-за прекращения кровотока по одной или нескольким артериям. Обычно от инфаркта страдает левый желудочек, потому что у него самая толстая стенка, которая подвергается колоссальным нагрузкам.

На ЭКГ можно выявить не только здоровый или погибший миокард, но и промежуточные стадии: ишемию и повреждение. Внимательно изучите нормальную ЭКГ, прежде чем пойти дальше (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Нормальная ЭКГ

Теперь остановимся на ишемии и повреждениях миокарда. Ишемия – это начальное повреждение миокарда, когда изменений в сердечной мышце еще нет, но функция уже частично нарушена, в основном процесс расслабления, который на ЭКГ отражается изменениями зубца T (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Изменения зубца T: а – норма; б – отрицательный симметричный зубец; в – высокий симметричный зубец; г, д – двухфазный зубец; е – сниженный зубец (вольтаж меньше 1/10–1/8 зубца R); ж – сглаженный зубец; з – слабоотрицательный зубец

При ишемии миокарда комплекс QRS и сегменты S – T в норме, а вот зубец T расширенный, симметричный, равносторонний, увеличен по размаху, имеет заостренную вершину. Однако он может быть как положительным, так и отрицательным. Все зависит от очага ишемии. Задача врача – выявить очаги и восстановить нормальный обмен веществ.

Повреждение – это более глубокое поражение миокарда, при котором наблюдаются нарушение структуры мембран, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение кислотно-щелочного баланса и т. д. В первую очередь повреждения влияют на сегмент S – T, который может смещаться выше или ниже изолинии. При этом его дуга обязательно (!) будет направлена в сторону смещения. Это и будет главным отличием от других заболеваний, в частности от гипертрофии желудочков, блокады ножек пучка Гиса (рис. 5.11). Зубец T при повреждении обычно имеет разную форму и размеры.

Рис. 5.11. Варианты смещения сегмента ST при повреждении

Поскольку мертвые клетки не могут вызывать внезапного импульса, то при некрозе не образуется зубец R в желудочковом комплексе QRS и формируется только желудочковый комплекс типа QS. Если некроз затронул миокард не полностью, то может образовываться комплекс типа QrS (зубец R уменьшен, а Q увеличен) (рис. 5.12).

Рис. 5.12. Варианты желудочкового комплекса QRS

Стоит задуматься и бить тревогу, если зубцы Q и R не соответствуют следующим правилам:

✓ зубец Q присутствует в отведениях V₄—V₆;

✓ ширина зубца Q не превышает 0,03 с, а его разность электрических импульсов – 1/4 вольтажа зубца R в этом отведении;

✓ зубец R нарастает по вольтажу с V₁ по V₄, то есть зубец R в каждом отведении выше, чем в предыдущем.

В общем, некроз влияет на зубец Q и на комплекс QRS, повреждение отражается на сегменте S – T, а ишемия – на зубце T.

Инфаркт миокарда, как и все заболевания, имеет несколько стадий: острейшую, острую, подострую и рубцовую.

Острейшая стадия, или стадия повреждения, длится от 3 ч до трех суток. В это время клетки гибнут, начинает формироваться зубец Q. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в том же отведении снижается (иногда он даже исчезает). При этом значительно поднимается сегмент S – T и наблюдается высокий положительный зубец T, сливающийся воедино. Если сегмент S – T оказывается выше изолинии на 4 мм и выше хотя бы в одном отведении из 12, то это говорит о серьезном поражении сердца.

Острая стадия длится до трех недель. В это время зоны ишемии и повреждений уменьшаются, зона некроза расширяется, соответственно зубец Q расширяется, его разность электрических потенциалов увеличивается. Если зубец Q не появился ранее, то он возникает теперь. Сегмент S – T постепенно приближается к изолинии, зубец T становится отрицательным.

Подострая стадия длится до трех месяцев. Повреждения исчезают, наблюдается только ишемия, сегмент S – T вплотную приближается к изолинии, некроз перестает разрастаться, отрицательный зубец T уширяется, его вольтаж возрастает. Правда, постепенно зубец T нормализуется, то есть пытается стать положительным.

Во время рубцовой стадии на месте некроза формируется прочный соединительнотканный рубец, который проявляется в виде зубца Q. Рубец, или шрам, остается на всю жизнь и свидетельствует о перенесенном инфаркте. Зубец Q в рубцовую стадию может уменьшиться из-за уплотнения рубцовой ткани, а также увеличения участков здорового миокарда. В эту стадию также отсутствует сегмент ST на изолинии, зубец T бывает положительным, сниженным или сглаженным. Однако не исключена регистрация небольшого отрицательного зубца T (амплитуда не более 5 мм, он не длиннее половины зубца Q или R в этом же отведении).

Всегда нужно помнить, что высокий положительный зубец T бывает не только при ишемии, но и при избытке калия, повышенном тонусе блуждающего нерва, перикардите. Ненормальные зубцы T могут наблюдаться и при гормональных нарушениях, изменениях комплекса QRS (блокадах ножки пучка Гиса) и т. д.

Сегмент S – T может подниматься выше изолинии не только при инфаркте миокарда, но и при аневризме сердца, тромбоэмболии легочной артерии, спонтанной стенокардии, остром панкреатите, перикардитах, блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков, синдроме раннего расслабления желудочков и т. д.

Снижение сегмента S – T вызывают инфаркты, миокардиты, токсические повреждения миокарда, посттахикардиальный синдром, недостаток калия, острый панкреатит, холецистит, язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, шок, выраженная анемия, острая дыхательная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения, эпилепсия, психозы, опухоли и воспаления мозга, курение, голод или переедание, отравление угарным газом и т. п.

Как видите, к одному и тому же изменению приводит масса различных заболеваний. Как же отличить инфаркт от других болезней?

Во-первых, при любом подозрении на инфаркт миокарда ЭКГ делается ежедневно и оценивается характерная динамика изменения формы, размеров и расположения зубцов и сегментов.

Во-вторых, нужно обязательно наблюдать за зеркальными изменениями ЭКГ на противоположной стенке левого желудочка. В частности, для зубца Q зеркальным изменением будет увеличение зубца R и наоборот, смещение S – T ниже изолинии, для высокого положительного зубца T – отрицательный (рис. 5.13).

Рис. 5.13. ЭКГ при нижнем инфаркте миокарда. Прямые признаки видны во II, III, aVF-отведениях, зеркальные – в V₁—V₄

Мы все время говорили, что при инфаркте появляется зубец Q. Оказывается, это не обязательно. Бывает, зубца Q не наблюдается, но некроз миокарда развивается. Поэтому нужно знать ЭКГ-признаки различных локализаций инфаркта (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Диагностика инфаркта миокарда

При этом прямыми признаками локализации инфаркта миокарда являются отклонения Q (QS), высокий RS – T, отрицательный коронарный T, зеркальными – снижение RS – T, высокий положительный T, высокий R (при задних инфарктах).

Вообще, ЭКГ обычно проводят в состоянии покоя. Правда, для распознавания стенокардии она малоэффективна, поскольку изменения неспецифичны и касаются желудочкового комплекса QRS и зубца T.

ЭКГ во время приступа более информативна, поскольку тут могут отмечаться нарушения возбудимости – проводимости. Правда, зарегистрировать приступ стенокардии довольно сложно, так как он длится не более 5–7 мин. В этом случае для диагностики используют велоэргометрию и другие провокационные пробы.

ПАВЕЛ Б. РАССКАЗЫВАЕТ СВОЮ ИСТОРИЮ:

«Пока был здоров, вообще не задумывался, как я живу. Суетился, как все, пытался заработать денег, что-то купить, отдыхать предпочитал пассивно, лежа где-нибудь на пляже и пользуясь всеми благами цивилизации. Ничего бы не изменилось, если бы не инфаркт миокарда, упавший на меня как снег на голову. До этого я и не знал, что у меня какие-то проблемы с сердцем. Покалывало что-то в груди иногда, но разве будешь придавать значение таким мелочам?

После приступа я начал думать о смерти, впал в депрессию. Моя семья старалась мне помочь, но я ничего не хотел делать. Из апатичного состояния мне помог выбраться лечащий врач. Он всегда пытался психологически разозлить меня, заставлял заниматься простейшей физкультурой, ходить по больнице, потом вынудил посещать занятия специальной лечебной гимнастикой. Там я познакомился с людьми, которые перенесли инфаркт, но не отчаялись, стали думать о том, как жить, чтобы как можно дольше избегать рецидивов, что делать, чтобы чувствовать себя живыми. И я заразился этой позитивной, жизнеутверждающей энергией.

Выписавшись из больницы, я старался скорее вернуться к нормальной жизни, заживить рубцы миокарда. По рекомендациям врачей я стал соблюдать строгую диету (исключил из своего рациона соль, сбалансировал питание, отказался от сладкого, мучного, жирного), ежедневно выполнять лечебную гимнастику, регулярно гулять по лесопарковой зоне, записался на лечебный массаж и в бассейн.

Поначалу меня, честно сказать, все эти процедуры сильно напрягали, хотелось после работы просто полежать на диване у телевизора, съесть что-нибудь запрещенное, а значит, очень вкусное, но я не давал себе никаких поблажек. Конечно, если, выполняя какие-то упражнения, я чувствовал себя не очень хорошо, то переходил на дыхательную гимнастику, отдыхал. На прогулках поступал так же: снижал темп, а потом мог и посидеть где-нибудь на скамеечке или пенечке. Первое время я ходил очень медленно, на небольшие расстояния, но постепенно увеличивал и километраж, и ширину шага, и скорость.

В дополнение к этому я пользовался некоторыми народными рецептами. Например, пил сок алоэ (по чайной ложке три – четыре раза в день), каланхоэ (по чайной ложке три раза в день), настой корня солодки (по десертной ложке один раз в день).

Мой опыт говорит о том, что инфаркт трудно перенести, но вернуться в нормальную жизненную колею можно. Так что не стоит преждевременно загонять себя в могилу».