Текст книги "Психические травмы в межличностных отношениях"

Необходимо создать как внешне, так и внутренне совершенно определенную психическую атмосферу восприятия, чтобы получить доступ к сохраненной психотравмирующей информации. Высшие участки коры головного мозга «подспудно» обрабатывают информацию разных модальностей. Гипотетически можно доказать принцип мультимодальных взаимных соединений областей переживания, что, в свою очередь, говорит в пользу проведения комплексной помощи и интегративной психотерапии.

В работе с обширными группами детей и взрослых с комплексными посттравматическими расстройствами специалисты ориентируются на устранение последствий психотравмы и придерживаются такого правила, что латентно психотравма всегда остается в фокусе психотерапии – неважно, над какой темой психотерапевт сегодня работает [Sachsse, 2009]. Если в ходе терапевтического процесса наличие травмы подтверждается или ее присутствие, анализируя состояние пациента, можно предположить, на нее непосредственно делается основной акцент в работе, поскольку путем растворения «травматической капсулы» можно одновременно решить множество вторичных поверхностных проблем. В этом смысле такой травма-ориентированный подход является самым эффективным методом рациональной длительной психотерапии. В конечном счете указанное правило постоянного скрытого ориентирования на травму означает также, что можно, в сущности, все проблемы рассматривать как единую психическую систему с внутренними структурами и, применив немного профессионального мастерства и руководствуясь мотивацией пациента, можно найти доступ к психотравмированной психической части, имеющей более или менее определяющее значение для получения положительных результатов при оказании психологической помощи.

Изучение феноменологии комплексных психических травм различного психогенеза позволило определить направления оказания помощи при восстановлении следующих паттернов:

– способности чувствовать себя в безопасности и эмоционально комфортно в отношениях;

– способности устанавливать полноценные взаимоотношения с другими (с помощью эмпатического взаимодействия);

– когнитивных навыков, необходимых для развития самосознания;

– навыков саморегуляции;

– чувства личных границ;

– возможности сохранять свои ценностные ориентации и жизненный смысл;

– возможности сохранять самообладание при стрессовых ситуациях и избегать регулярного регресса;

– возможности испытывать полноценный спектр эмоций, не проявляя эмоциональные нарушения.

Улучшение понимания себя и жизненных ситуаций стимулирует собственную активность человека и обеспечивает его прогресс в усвоении нового позитивного опыта. Профессиональные знания показывают, что только понятые и обоснованные психотерапевтическим контекстом психические структуры человека обеспечивают восприятие содержательного аспекта их психотравматических переживаний. Если смысл не понят, наличие цели не обосновано фактами, а результат помощи не проанализирован совместно с психотерапевтом и в достаточной мере не проинтерпретирован, то изменения и переносы зачастую происходят безуспешно.

В процессе консультирования при наличии психоэдукации (обучения лично необходимым для конкретного человека первичным знаниям в области психологии и психотерапии) обратившиеся за помощью очень быстро узнают, что, как правило, можно вспомнить лишь часть психотравматического переживания в рамках произошедшего события [Breitenbach et al., 2012]. Диссоциации, исполняя роль защитных механизмов, являются причиной того, что опасные для жизни или невыносимые для психики переживания лишь фрагментарно сохраняются в памяти в форме различных категорий на уровнях физиологического восприятия или эмоционального отождествления и что лишь кропотливая работа в рамках психотравматерапии позволяет впоследствии найти семантические значения или иногда установить их, сделав определенные выводы о пережитых событиях.

Мнимо нормальная личность – это одна из характеристик категории регуляции, при наличии которой человек постоянно пытается забыть о психической травме, отрицает ее существование и делает так, чтобы она никогда не повторилась. Эмоциональная включенность – это, напротив, именно то состояние, которое позволяет восстановить и заново в процессе психотерапии пережить и переосмыслить травматическое событие. Когда проявляется эмоциональная включенность, у детей и взрослых возникают интрузии или их переполняют яркие воспоминания о прошлом. Помимо вышеописанной общей субъективной удовлетворенности, критерием психического выздоровления является также степень вновь обретенной способности человека к интеграции с социальной средой.

В зависимости от степени влияния долговременных комплексных посттравматических расстройств на личность и вследствие этих бесчисленных негативных психофизических воздействий могут возникать разные проявления психотравматизации, которые реализуются на когнитивно-поведенческом и эмоционально-личностном уровнях [Luxenberg et al., 2001].

1.2. Теории и концепции психической травмы

Первоначально идея психической травмы была сформирована в рамках психодинамического подхода. Термин «психическая травма» ввел в 1878 г. немецкий невролог Альберт Ойленбург, а одна из первых теорий травматического невроза, сформулированная в 1880-х гг., принадлежит Герману Оппенгейму [Федунина и др., 2014]. Первые теоретические подходы к пониманию механизмов психической травматизации разрабатывались в эти же годы Жаном-Мартеном Шарко и Пьером Жане. Они указали на связь многих психопатологических переживаний пациентов с их подавленными воспоминаниями о травматических событиях. П. Жане вводит термин «диссоциация», это состояние возникает в результате перегрузки сознания во время обработки психотравматических ситуаций [Мазур, 2003].

Теория психической травмы Зигмунда Фрейда, первоначально формировавшаяся на взглядах Ж.-М. Шарко и П. Жане, претерпела изменения во всем развитии психоаналитической теории. В начале своей деятельности З. Фрейд занимался изучением детских травм на клиническом материале истерии, а во время и после Первой мировой войны он был вынужден обратиться и к анализу психических травм, полученных во взрослой жизни. Фрейд писал, что психотравма возникает, когда чрезмерный по силе стимул или раздражитель прорывается через «стимульный барьер», или «щит», то есть вызывает глобальные нарушения в энергетике организма. Лечение травмы должно основываться на переработке гипервозбуждения, связанного с травматическим событием [Фрейд, 2016].

В подходе З. Фрейда к проблеме психической травмы особое место занимает феномен фиксации при травме, блокировки связи между аффектом и воспоминанием [Федунина и др., 2014]. Корни болезненного аффекта Фрейд видел в сексуальной сфере. Фиксация на переживаниях, вызывающая болезнь, была описана им и Йозефом Брейером на материале пациенток с истерией еще в 1893 г. Впоследствии З. Фрейд заметил, что картина состояния травматического невроза приближается к истерии по количеству характерных двигательных симптомов, но, как правило, превосходит ее по степени яркости субъективных страданий. Переживания травматического невроза близки к состояниям ипохондрии или меланхолии, среди симптомов – общая слабость и расстройства психических функций [Фрейд, 2016, с.12]. З. Фрейд, как и П.Жане, делал акцент на экономическом аспекте травматического опыта: «Выражение “травматический” имеет… экономический смысл. Так мы называем переживание, которое в течение короткого времени приводит в душевной жизни к такому сильному увеличению раздражения, что освобождение от него или его нормальная переработка не удается» [Фрейд, 2008, с. 315]. Трансформация патогенного бессознательного в сознание предполагает устранение амнезии. Трансформация, согласно

З. Фрейду, может быть достигнута, если пациент сможет вновь заново пережить часть забытой жизни, осознать ее как часть забытого прошлого.

Анна Фрейд в психоаналитических исследованиях детей в приюте отмечала наличие регресса как «обычного явления», вызванного чувствами, связанными с травматическим событием (смертью родителей или разлукой с ними). Эти регрессии всегда сопровождала утрата значимых достижений в развитии функций Эго. У детей нарушались навыки контроля опрятности, те, кто мог разговаривать, теряли это умение, а виды игровой активности становились примитивными. Они также теряли свои недавно сформированные двигательные навыки. Детская психика регрессировала до уровня более примитивного существа. В связи с большой значимостью подобных последствий автор рекомендовала внимательно изучить психотравматические события жизни у взрослых пациентов в процессе психоанализа [Фрейд, 2008].

В 1900 г. Эмиль Крепелин в своей работе «Введение в психиатрическую клинику», которая впервые появилась в России в 1923 г., рассматривал проблемы психической травматизации с тех же позиций, что и З.Фрейд. Примечательно, что в этом клиническом исследовании Э. Крепелин разделяет психические травмы на две категории: «невроз испуга» и собственно «травматический невроз», хотя между ними нет практических различий (в том числе и в его описании).

Фактически, единственное важное различие между «неврозом испуга» и «травматическим неврозом», по словам Э. Крепелина, заключается в том, что при травматическом неврозе после одной или нескольких попыток справиться с болезнью у больного появляется убежденность в том, что в связи с его страданием он больше не может выполнять прежнюю работу. Последствия травматизации проявляются особенно сильно, когда пострадавшему снова необходимо начать работать, а также когда должен решаться вопрос о его выходе на пенсию по нетрудоспособности. Вследствие этого Крепелин не рекомендовал в отношении таких пациентов ставить вопрос о пенсии, а считал более предпочтительным подходом к решению проблемы единовременное вознаграждение больного определенной суммой с последующим скорейшим возвращением его к трудовой деятельности. Более того, автор абсолютно однозначно заявлял о том, что в связи с характером заболевания травматическим неврозом собственно лечение совершенно бесполезно [Крепелин, 2009]. Такое мнение можно отнести на счет господствовавших в то время представлений и отметить отличное клиническое описание автором этой формы душевных страданий.

Более поздние исследования рассматривали психическую травму в контексте теории стресса как особую форму общей реакции на стресс. Согласно данному подходу, травматический стресс возникает, если стресс-фактор обладает достаточной интенсивностью и длится долгое время, в связи с чем перегружает психические, физиологические и адаптационные способности человека, разрушает психологические защиты, вызывает беспокойство и приводит к психическим и физиологическим нарушениям в организме. Важно подчеркнуть: если опыт стрессовой ситуации нормальным образом мобилизует адаптивные ресурсы организма и облегчает адаптацию человека к меняющимся условиям, тогда травматический стресс истощает его адаптивные способности [Мазур, 2003]. Реакции людей на потенциальную угрозу сильно различаются, поэтому классифицировать источники травм достаточно трудно. Ганс Селье придерживался мнения, что источниками стрессового опыта являются любые требования, предъявляемые к человеку со стороны окружающей среды [Селье, 2005].

Рис. 1.3. Структура стрессового переживания

Структура стрессового переживания, представленная на рис. 1.3 [Перре и др., 2007], указывает на то, что свойства личности и социальные факторы (социальная сеть, социальная поддержка) влияют на стрессовую реакцию. Со стороны индивида усилить или нивелировать силу стресса могут психические или физиологические реакции, процесс индивидуальной оценки стрессора с различных точек зрения (контролируемость, казуальная атрибуция, ресурсы), наличие или отсутствие настроенности на решение жизненных проблем (копинг). Социальная среда, в свою очередь, также способна влиять на тип, интенсивность и длительность стресса и на его восприятие индивидом. Такова, по мнению Перре, структура переработки стресса и влияющих на него смягчающих факторов.

Питер Левин пишет, что травму обычно связывают с последствиями таких событий, как военные конфликты, физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, несчастные случаи или стихийные бедствия. Однако многие «обычные» или даже, казалось бы, довольно благоприятные события могут быть не менее травмирующими. Например, незначительное дорожно-транспортное происшествие часто приводит к странным физическим, эмоциональным и психическим симптомам. Стандартные медицинские процедуры и операции могут быть испытаны человеком как чрезвычайно травмирующие, хотя исходно они не являются таковыми [Мазур, 2003].

Психотравматический подход П. Левина основан на теории триединого мозга. В случае шоковой травмы кора головного мозга (неокортекс) отключается, а жизненно важная деятельность обеспечивается рептильным (ретикулярным) мозгом, ответственным за основные рефлексы, и лимбической системой, которая отвечает за эмоции. В то же время огромное количество энергии активируется сначала для преодоления травматической ситуации, а затем эта энергия блокируется посредством механизма иммобилизации. Именно в данный момент происходит дезинтеграция личности на уровне «тело – смысл». Структура человеческого Эго воспринимает «инкапсулированную» энергию как опасную и предотвращает ее использование. Ядро травматической реакции одновременно содержит гипервозбуждение, сжатие, диссоциацию и чувство беспомощности [Баскаков, 2014].

Тема психологической травмы также развивается в контексте представлений о критических жизненных ситуациях и кризисах или кризисных состояниях. Жизненные события, которые приводят к кризису, понимаются как события, которые создают потенциальную или реальную угрозу удовлетворению основных потребностей человека, ставят его перед лицом проблем, от которых невозможно уйти и которые в то же время не могут быть разрешены обычным способом. В самом общем смысле критическая ситуация представляет собой ситуацию «невозможности». Ее природа определяется тем, что жизненная необходимость парализована в результате недостаточности видов деятельности, доступных этому субъекту. Российский психолог Федор Ефимович Василюк разделил критические ситуации на несколько типов [Василюк, 1984]:

1. Стресс, заключающийся в невозможности удовлетворения витально значимых в ситуации «здесь и сейчас» установок.

2. Фрустрации, представляющие собой непреодолимые трудности в осуществлении жизненно необходимых мотивов.

3. Конфликты – субъективно неразрешимые противоречия между различными мотивами и ценностями.

4. Кризисы – ситуации, которые способствуют невозможности реализации планов жизни. В концепции критических ситуаций описываются механизмы их действий и способы их преодоления.

В рамках своего подхода – логотерапии – Виктор Франкл рассматривал смысловые механизмы психической травматизации несколько в ином ключе. Психическая травма ему представляется как потеря человеком смыслов, имеющих жизненно важное значение. Психотравматизации часто действует неожиданно, беспричинно и поэтому субъективно воспринимается индивидом как бессмысленность, которую трудно перенести. Данные обстоятельства подталкивают пострадавшего к поиску объяснения происходящего, для того чтобы сделать травматическое страдание более осмысленным – тогда его будет легче перенести [Франкл, 2012].

Представитель американской ветви экзистенциальной психотерапии Ирвин Ялом предложил рассмотреть все психические проблемы травмирующего опыта с позиции нескольких основных «экзистенциальных данностей» – смерти, свободы, изоляции, бессмысленности, которые являются неизменными условиями существования человека. В травмирующих ситуациях эти данности выступают в качестве реальных объектов травматического переживания, а травматические состояния являются реакцией на эти экзистенциальные данности. Травмирующие ситуации возникают, когда человек переживает смерть других людей или сам сталкивается с фактом близости собственной смерти. В подобные моменты у индивида возникает субъективное ощущение ограничения свободы, которое вызвано чувством вины (например, вины выжившего). Психотравма также может быть связана с ощущением одиночества, с невозможностью установить отношения с другими людьми. Помимо этого, сама психическая травма ведет к потере смысла, увеличению чувства неуверенности и непереносимой тревоги [Ялом, 2014].

В современных исследованиях психическая травматизация связывается с отрицательными смысловыми переживаниями [Мазур, 2003], с процессами «смыслообразования» и «смыслопорождения» [Леонтьев, 2003]. Пациенты с пограничными психическими расстройствами, пережившие психотравмирующие события, имеют нарушения в процессах смысловой регуляции. В кризисных ситуациях поведение людей определяется конкретными смысловыми структурами, обозначаемыми как личностные позиции.

Среди других механизмов психической травмы нельзя не упомянуть о механизмах незавершенных ситуаций и действий, подробно описанных в гештальт-подходе Фредерика Перлза и его последователей. Незавершенные действия проявляются в форме нереализованных потребностей или нереализованных чувств и эмоций, стремящихся к завершению. Незавершенными могут становиться чувства утраты, горя, разочарования, обиды, возмущения, гнева. Процесс завершения требует проживания не только этих чувств, но и других, таких как прощение, прощание и благодарность, которые помогают завершить переживание психотравматической ситуации [Перлз, 2015; Петрова, 2018].

Когнитивные подходы к пониманию сущности психической травматизации восходят к концепциям стресса, разрабатываемым Ричардом Лазарусом и Аароном Беком. В своей так называемой «оценочной» теории стресса Р. Лазарус придает большое значение когнитивной оценке стрессовой ситуации индивидом. Автор считает, что процесс включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку человеком собственных ресурсов, необходимых для преодоления этой ситуации). В зависимости от типа оценивания ситуации формируется один из типов стратегий совладания со стрессовыми воздействиями [Котельникова и др., 2012]:

– проблемно-фокусированный тип копинга – действия, направленные на преодоление стрессовой ситуации;

– эмоционально-фокусированный тип копинга – действия, направленные на улучшение эмоциональных состояний.

Когнитивная модель реакции страха впервые была описана Аароном Беком и Гари Эмери. Эта модель послужила основой для развития когнитивного подхода к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). В рамках данной модели реакция человека на ситуацию страха включает в себя, с одной стороны, оценку степени опасности ситуации и, с другой – имеющихся у него ресурсов по преодолению или избеганию данной ситуации. В процессе оценки ситуаций запускаются когнитивные схемы, которые воспринимают соответствующие признаки, и отсеиваются характеристики, которые не вписываются в них. Другими словами, люди зачастую видят то, что они ожидают увидеть, и то, что соответствует сформированным у них когнитивным схемам. Сформированная на основе прошлого опыта схема переживания страха актуализируется в иных сходных ситуациях, заставляя человека искать информацию, которая бы соответствовала данной когнитивной схеме, и игнорировать все, что ей чуждо. В итоге работа когнитивных схем приводит к запуску определенных двигательных реакций – борьбы, бегства или замирания.

Питер Лэнг предложил когнитивную модель тревожного расстройства, лежащую в основе «теории когнитивных действий», которая объясняет формирование посттравматических стрессовых расстройств. Проведенное психофизиологическое исследование позволило доказать, что определенные типы мышечной активности соответствуют опыту определенных действий и событий в воображении. В этом случае содержание изображений, в свою очередь, влияет на физиологическую реакцию субъекта. Полученные данные интерпретировались П. Лэнгом как существование пропозициональных сетей, включающих информацию о стимулах, смысловую информацию, которая соответствует этим стимулам, информацию о реакциях на данный стимул и программы эмоционального реагирования. Люди с тревожными расстройствами, по словам автора, имеют дезадаптивные пропозициональные сети, содержащие неадекватную смысловую информацию (например, переоценка опасности), а также неадекватную информацию о реакциях (например, избегающее поведение). Данные пропозициональные сети позднее получили название «структуры страха» [Эффективная терапия, 2005].

Рассматривая социально-когнитивные теории психической травмы, М. А. Падун и А. В. Котельникова говорят о травме как о разрушении «картины мира», подчеркивая важную роль «базовых убеждений» в развитии и преодолении травматического стресса.

Известно, что психическая травма влияет на разные уровни индивидуально-личностной системы: психофизиологический, биохимический, когнитивный, эмоциональный, поведенческий, макро– и микросоциальный. Основываясь на принципах субъектнодеятельностного подхода и принципах определения психических явлений как «внешнего через внутреннее», М. А. Падун и А. В. Котельникова считают базисные убеждения основными переменными («внутренними условиями») – факторами уязвимости (или, наоборот, – устойчивости) человека в отношении травматических воздействий [Падун и др., 2012].

Понятие «базисные убеждения» возникает и развивается на пересечении когнитивной, социальной и клинической психологии и психотерапии, которые (каждая со своих позиций) предпринимают попытки дать ответ на вопрос о том, как у человека формируются индивидуальные конструкции представления об окружающем мире и его собственном Я. В зарубежной психологии словосочетание assumptive world (буквально «мир допущений») используется для обозначения набора основных убеждений, которые обеспечивают человека поддержкой, защитой и чувством реальности [Котельникова и др., 2012]. М. А. Падун и А. В. Котельникова используют термин «картина мира» для обозначения этой конструкции. Таким образом, система базисных убеждений представляет собой картину мира человека.

В книге «Социальное познание» Г. М. Андреева пишет о том, что познание мира человеком находится в тесной зависимости от того, как он действует в этом мире, и в то же время сами действия человека также зависят от познания мира. Следовательно, в случае социального познания, во-первых, необходимо четко выявить связь между познанием и деятельностью индивида. Во-вторых, процесс познания должен интерпретироваться не в виде простой фиксации внешних отношений, а как своего рода их реконструкция, а следовательно, как создание определенной внутренней картины мира, в построении которой роль того, кто ее строит, особенно велика [Андреева, 2005].

Таким образом, базисные убеждения определяются как неявное, глобальное, устойчивое восприятие мира и самих себя, влияющее на мышление, эмоциональное состояние и поведение человека. В концепции Ронни Янов-Бульмана рассматривается роль базисных убеждений в интеграции экстраординарного опыта со структурой человеческой индивидуальности. Суть авторской идеи сводится к тому, что люди склонны интерпретировать события, происходящие с ними, чтобы сохранить стабильность субъективной картины мира, которая обеспечивает необходимую поддержку в постоянно меняющейся реальности. Человек приобретает свой жизненный опыт, пытаясь добиться чувства безопасности, основываясь на внутренних представлениях о веровании в доброту окружающего мира, его справедливость [Падун и др., 2012].

Достаточно новым направлением в рассмотрении психической травмы являются исследования, изучающие проблематику межпоколенческой передачи психического травматизма, открытую в психологии ХХ в. Н. В. Тарабрина и Н.В. Майн рассматривали передачу такого вида травмы как феномен, который разворачивается между поколениями. Посредством данных механизмов реализуется преемственная передача потомкам от предыдущих поколений как элементов структурирующего опыта, так и патологических проявлений, в том числе психотравмы. Источником передачи травмы становятся предки, перенесшие серьезные психические потрясения, в то время как определяющим фактором является не столько сила травмы, сколько степень ее психической проработки. Передача травматического опыта от старших поколений реализуется как словесно, так и невербально, и наиболее патогенной является невербальная передача, которая окрашена негативными эмоциями, например семейный секрет. В основе передачи психической травмы лежат такие механизмы, как идентификация и проективная идентификация. Травматизм, передаваемый предками, может быть воспроизведен потомками, а также значительно влияет на все аспекты их личности, определяет в последующем направление жизненного выбора, характер объектных отношений. С целью лечения последствий передачи травм между поколениями необходимо ввести исторический контекст в индивидуальную терапию и уделить больше внимания семейной терапии [Тарабрина и др., 2013].

В основе исторически сформировавшихся паттернов реагирования на психическую травму, характерных для той или иной культуры, могут лежать именно механизмы межпоколенческой передачи психической травмы. Данная концепция будет полезна для понимания этнопсихологической специфики реагирования на травмирующие события.

Таким образом, теоретические представления о психической травме весьма разнообразны. Первоначально концепции данного феномена зародились в рамках психодинамического подхода, а затем разрабатывались и уточнялись в рамках других направлений и школ – когнитивной, экзистенциально-гуманистической, гештальт-психологии и т. д. Все подходы различаются взглядами на проблемы сущности, этиологии, патогенеза травматических переживаний. Одним из наиболее современных и объективных, по мнению автора, является подход, подчеркивающий роль базисных убеждений человека в развитии и преодолении психической травмы.