Текст книги "Сезонные заболевания. Зима"

Появление предвестников острой правожелудочковой недостаточности требует введения гепарина (до 40 000—60 000 ЕД в сутки), назначения антиагрегантов (дипиридамола по 0,025 г 3 раза в сутки), ксантинола никотината по 0,15 г 3 раза в сутки, нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина по 0,025 г 3 раза, ацетилсалициловой кислоты по 0,2–0,50 г в сутки).

Использование отхаркивающих или противокашлевых средств обязательно в терапии больных острой пневмонией. Среди препаратов первой группы наиболее эффективны бромгексин (по 8 мг 4 раза в сутки), термопсис, багульник, алтей, солодка, девясил, чабрец, анис, ацетилцистеин (мукосольвин). При бронхообструктивном синдроме предпочтение отдают отхаркивающим препаратам (атропину, солутану, атровенту, бронхолитину). При сухом непродуктивном кашле, приводящем к нарушению сна и изнуряющем больного, назначают ненаркотические противокашлевые медикаменты (глауцин по 0,05 г, либексин по 0,1 г или тусупрекс по 0,02 г 3–4 раза в сутки).

С целью стимуляции иммунобиологических процессов применяют экстракт алоэ, ФИБС (по 1 мл 1 раз в день в течение месяца), аутогемотерапию, метилурацил (по 1 г 3 раза в сутки в течение 10–14 дней). Специфическое воздействие на иммунологические процессы в организме оказывают диуцифон, декарис и Т-активин.

При затяжном течении пневмонии показано бронхоскопическое исследование. При этом часто обнаруживают нарушение дренажной функции бронха (гнойную трубку, бронхолитиаз, опухоль). Замедленное разрешение воспалительного процесса в легких, особенно у истощенных больных, должно служить показанием для назначения анаболических гормонов (нерабола под язык по 5 мг 2 раза в сутки в течение 4–8 недель; ретаболила по 1 мл 1 раз в 7—10 дней, 4–6 инъекций). При вялом течении пневмонии назначают преднизолон в суточной дозе 30–40 мг) на протяжении 5—10 дней с последующей быстрой отменой препарата.

В период выздоровления в терапию рекомендуется включать фитопрепараты

1. Липа – настой из соцветий липы оказывает противовоспалительное, противомикробное и потогонное действие. Применяется при бронхитах, трахеитах, воспалении легких, ангинах. 3 ст. л. высушенного сырья залить стаканом кипятка, нагреть на кипящей водяной бане 15 мин, помешать. Охладить, процедить, долить кипяченой водой до полного стакана. Принимать в горячем виде по 1/2 стакана 3 раза в день.

2. Мать-и-мачеха – настой делают из листьев и цветков. Применяется при бронхитах, воспалении легких, ларингитах как отхаркивающее и противовоспалительное средство. 1 ст. л. измельченных листьев залить 1 стаканом кипятка, настаивать 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

3. Алтей лекарственный – применяется при бронхитах, пневмониях, заболеваниях трахеи. Все препараты алтея принимаются до еды за 20–30 мин. Для приготовления отвара 2 ст. л. измельченных корней залить стаканом кипящей воды, закрыть крышкой и кипятить на водяной бане 30 мин. Затем отжать, охладить и пить по 1/2 стакана 3 раза в день.

4. Фиалка трехцветная – обладает противовоспалительным действием, усиливает секрецию бронхиальных желез. Хорошо помогает при смягчении кашля и усиливает выделение мокроты. 1 ст. л. измельченной и высушенной травы залить стаканом кипятка. Нагреть на водяной бане 30 мин. Затем раствор охладить, отжимать, доливать кипяченой водой до 200 г. Принимают по 1/2 стакана 3–4 раза в день.

5. Чабрец обыкновенный – применяется как отхаркивающее и дезинфицирующее средство при хроническом бронхите, воспалении легких. 2 ст. л. травы чабреца залить стаканом кипятка и кипятить на водяной бане 30 мин. Охладить, процедить, долить до 200 г. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день.

6. Иван-да-марья (фиалка полевая) – в виде отвара используют стебли, листья. 1 ч. л. сухой травы залить стаканом кипятка, настаивать 1 ч, процедить и пить по 1 ст. л. 3 раза в день. Применяется как отхаркивающее при воспалительных заболеваниях органов дыхания.

7. Ирис – отвар из просушенных и измельченных корней действует как кровоочищающее, отхаркивающее, мочегонное средство. При простуде, бронхите, бронхиальной астме отвар принимают по 1 ст. л. через каждый час. 2 ст. л. измельченных корней залить стаканом кипятка, довести до кипения, настаивать 1 ч. Затем процедить и добавить 1 ч. л. меда.

8. Мальва – настой цветов и молодых листьев мальвы (30 г на 1 л воды) помогает при обострении хронического бронхита, пневмонии. Принимать по 1/4 стакана 4 раза в день.

9. Первоцвет весенний – из корневищ с корнями готовят отвары. 1 ст. л. мелко измельченного сырья залить стаканом кипятка, нагреть на кипящей водяной бане 30 мин. Отвар охладить, процедить. Пить по 1–2 ст. л. 3–4 раза в день до еды.

Первоцвет весенний входит в состав сбора, рекомендуемого для лечения бронхита, трахеита, пневмонии, при сильном кашле.

Корневище с корнями первоцвета вес. – 1 часть; корень девясила – 1 часть; листья мать-и-мачехи – 1 часть.

Отвар готовить и принимать так же, как отвар первоцвета весеннего.

10. Лист подорожника – применяется как отхаркивающее средство. 1 ч. л. измельченного листа залить стаканом кипятка, настаивать 30 мин. Процедить и пить по 1 ст. л. 3–4 раза в день независимо от еды.

11. Мята лесная или душица – используется как потогонное, витаминное и отхаркивающее средство. В сочетании с плодами малины, листьями мать-и-мачехи (в соотношении 1: 2: 2) входит в состав потогонного чая. Такое питье успокаивает кашель при остром и хроническом бронхите.

12. Настурция – настой эффективен при хроническом бронхите, легочной недостаточности, воспалении лимфатических желез. Приготовление: 10 г листьев заварить 1 л кипятка, настаивать 1 ч, процедить. Пить по 1/2 стакана 2–3 раза в день.

13. Перец красный горький – 5 средних стручков залить 0,5 л кислого кваса и настаивать 2 ч в теплом месте. При любом кашле – по 1 ст. л. 3–4 раза в день. Это очень эффективное средство.

14. Гречиха посевная – при бронхите и пневмонии пить чай из 40 г цветков на 1 л кипятка. Это простое средство очень облегчает сухой, сильный кашель.

15. Чистотел – в быту пользуется большой популярностью. При одышке принимать по 1 ст. л. настоя 3 раза в день (1 ст. л. сухой травы на стакан кипятка. Настоять 1 ч).

Можно приготовить настойку чистотела и так: 25 г порошка сухих листьев на 200 г водки. Настаивать 7 дней. Пить по 20 капель 3 раза в день.

16. Полевой хвощ – применяется при кашле: 1 стакан молока, 1 ст. л. полевого хвоща (трава, стебли) кипятить 15 мин, процедить. Пить по стакану 2 раза в день в горячем виде.

Физиотерапевтические методы лечения занимают важное место в терапии больных острой пневмонией. Неаппаратная физиотерапия показана в условиях лечения на дому включает банки, горчичники, и в условиях стационара осуществляется воздействие УВЧ на область пневмонического очага (мощность 70–80—100 Вт, продолжительность процедуры 10–15 мин, курс лечения 6—12 процедур), в период рассасывания используют микроволновую терапию (СВЧ) мощностью 30–50 Вт (продолжительность воздействия 15 мин, количество процедур колеблется от 8 до 12). Для ликвидации остаточных изменений в легких применяют тепловые лечебные средства (парафин, озокерит, грязь). Электрофорез лекарственных веществ используют во все периоды течения воспалительного процесса для ликвидации отдельных симптомов заболевания или в целях разрешения пневмонического очага, особенно на конечных этапах его развития. Хороший терапевтический эффект оказывают ионы кальция, магния, гепарина, эуфиллина, алоэ, йода, лидазы.

Массаж назначают при остаточных явлениях пневмонии

Задачи массажа:

1) укрепить дыхательную мускулатуру;

2) увеличить крово– и лимфообращение в легких;

3) способствовать углублению дыхания;

4) улучшить общее состояние больного.

Методика массажа:

1) массаж передней поверхности грудной клетки;

2) массаж спины;

3) массаж шеи;

4) массаж передней поверхности грудной клетки (повторно);

5) дытхательный массаж.

На передней поверхности грудной клетки делается поглаживание снизу вверх по направлению к подмышечным лимфатическим узлам. Затем выжимание, обходя грудную железу у женщин и сосок у мужчин. Разминание на большой грудной мышце – ординарное, двойное кольцевое, фалангами согнутых пальцев, кругообразное клювовидное. Потряхивание и поглаживание.

На межреберных промежутках – прямолинейное подушечками пальцев обеих рук попеременно, прямолинейное подушечками четырех пальцев, кругообразное подушечками четырех пальцев, прямолинейное и зигзагообразное подушечкой большого пальца. Затем растирают грудину, ключицу и места прикрепления ключицы.

На спине поглаживание выполняется по всей спине, затем выжимание. Разминание на длинных мышцах спины – кругообразное подушечкой большого пальца, кругообразное подушечками четырех пальцев, «щипцевидное», кругообразное подушечками больших пальцев, кругообразное ребром большого пальца и бугром большого пальца.

На мышцах спины выполняют разминание – ординарное, двойной гриф, двойное кольцевое, кругообразное фалангами согнутых пальцев.

На фасции трапециевидной мышцы (участок между позвоночником, лопаткой и надлопаточной областью) – прямолинейное подушечкой и бугром большого пальца, кругообразное подушечкой большого пальца, кругообразное фалангами согнутых пальцев, кругообразное ребром большого пальца, кругообразное бугром большого пальца.

Шея массируется вместе с трапециевидной мышцей. Здесь применяются приемы поглаживания, выжимания, разминания – ординарное, двойное кольцевое, кругообразное подушечками четырех пальцев, кругообразное фалангами согнутых пальцев, кругообразное лучевой стороной кисти.

Затем производится повторный массаж на передней поверхности грудной клетки: поглаживание снизу вверх по направлению к подмышечным лимфатическим узлам. Затем выжимание, обходя грудную железу у женщин и сосок у мужчин. Разминание на большой грудной мышце – ординарное, двойное кольцевое, фалангами согнутых пальцев, кругообразное клювовидное. Потряхивание и поглаживание.

На межреберных промежутках растирание – прямолинейное подушечками пальцев обеих рук попеременно, прямолинейное подушечками четырех пальцев, кругообразное подушечками четырех пальцев, прямолинейное и зигзагообразное подушечкой большого пальца.

Затем растирают грудину, ключицу и места прикрепления ключицы.

Дыхательный массаж выполняется после предварительного массажа на груди (межреберных промежутков) приемами поглаживания и растирания.

Затем делается один из двух предложенных вариантов дыхательного массажа.

I вариант.

Установить концевые фаланги II–V-го пальцев рук на межреберные промежутки от IX до V ребра как можно ближе к позвоночному столбу. При выдохе толчкообразными движениями по 5–6 раз сдавливать грудную клетку по боковым поверхностям и одновременно передвигаться по направлению к грудине. При вдохе делать паузу, а затем на выдохе повторять движение. Чем ближе кисти обеих массирующих рук продвигаются к грудине, тем сильнее производят надавливание. Повторить данные приемы по 6–8 раз, все время начиная от позвоночника.

II вариант.

Одной рукой фиксировать переднюю поверхность грудной клетки (около мечевидного отростка). Другая рука расположена симметрично с противоположной стороны на области спины. При начале выдоха обе кисти одновременно начинают движение снизу вверх: по передней поверхности грудной клетки к ключицам, а по задней к ости лопаток. Здесь движение завершается прессацией (надавливанием) основанием ладоней по 5–6 раз. При этом в конце движения усилие следует наращивать дифференцированно в зависимости от состояния больного.

Повторить 4–6 раз, как по правой стороне грудной клетки, так и по левой, но с акцентом на наиболее пораженную область тела.

Курс лечения – 10–12 сеансов, ежедневно или через день.

Противопоказанием к назначению массажа больным пневмонией является обострение воспалительного процесса.

Лечебная гимнастика проводится больным при незначительно повышенной или нормальной температуре тела при отсутствии симптомов декомпенсации со стороны сердца и легких. При этом отдают предпочтение упражнениям, способствующим увеличению дыхательной подвижности грудной клетки и растяжению плевральных спаек.

Санаторно-курортному лечению подлежат лица с разрешившейся рентгенологической и клинической картиной заболевания. Хороший эффект оказывает лечение в условиях низкогорья, лесной зоны, на Южном берегу Крыма.

Показания к госпитализации: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений; выраженная одышка; долевые, полисегментарные и деструктивные пневмонии.

Показания к выписке из стационара. Из стационара выписывают больных, у которых при клиническом и рентгенологическом исследовании отсутствуют симптомы инфильтрата в легких.

Критерии выздоровления: ликвидация клинических и рентгенологических симптомов пневмонии, восстановление бронхиальной проходимости, исчезновение изменений со стороны крови.

Критерии хронизации. Острая пневмония не хронизирует. Возможно лишь выздоровление с дефектом (формирование очагового пневмосклероза).

Врачебно-трудовая экспертиза. При неосложненной пневмонии сроки временной нетрудоспособности колеблются от 21 до 31 дня. При осложненном течении они могут достигать 2–3 месяцев.

Профилактика острой пневмонии заключается в санации очагов хронической инфекции, закаливании организма, избегании переохлаждения. Пневмонии наиболее часто подвержены лица детского и пожилого возраста; курящие; страдающие хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта; с иммунодефицитом; постоянно контактирующие с птицами, грызунами; работа которых связана с частыми поездками.

Плевриты

Плеврит – заболевание, возникающее вторично, с клинико-физиологическими проявлениями воспаления, удержанием выпота в месте поражения (сухой) или скоплением его в плевральной полости (экссудативный).

Эпидемиология

Плеврит – один из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренних болезней. Он встречается у 5—10 % больных терапевтического профиля, находящихся на стационарном лечении. В основном плевриты регистрируются в холодное время года, что связано с переохлаждением организма как одного из пусковых факторов в развитии данного заболевания.

Принимая во внимание, что плевриты, как правило, возникают вторично в результате неблагоприятного течения основного заболевания, четко разграничить причинные факторы и механизмы развития не представляется возможным.

Поэтому в клинической практике плевральные выпоты делят следующим образом:

1) при гнойно-воспалительных процессах в организме (в прилежащих или отдаленных органах и тканях):

а) инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые);

б) паразитарные (амебиаз, филяриатоз, парагонимоз, эхинококкоз и др.);

в) ферментогенные (при патологии поджелудочной железы);

2) аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенные, аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром и т. д.);

3) при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т. д.);

4) посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).

Выделяют сухой (фибринозный) и экссудативный плеврит с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим и холестериновым выпотом. По локализации и объему поражения целесообразно указывать на диффузный и осумкованный (ограниченный) плеврит, левосторонний, правосторонний или двусторонний. По течению плевриты могут быть острыми, подострыми и хроническими.

Клинические проявления

1. Сухой (фибринозный) плеврит.

У больного внезапно появляется сильная боль в соответствующей половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашле, движении, давлении на межреберье. Чаще всего она локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки и может иррадиировать в плечо, шею. Температура тела нередко понижена. Иногда отмечается постепенное развитие заболевания. При осмотре пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. Больной щадит место воспаления, предпочитая лежать на здоровом боку. Из-за острой боли больной дышит часто, дыхание его поверхностное. При пальпации отмечается болезненность в месте поражения.

2. Экссудативный плеврит.

Клиническая картина начального плеврита зависит от основного заболевания (пневмонии, опухоли, туберкулеза, хронической сердечной недостаточности и др.) и свидетельствует обычно о неблагоприятном его течении. Симптомы заболевания в этот период развития патологического процесса в легких соответствуют сухому плевриту. По мере накопления выпота боль исчезает, но нарастают кашель и одышка, повышается температура тела с ознобом, сменяющимся проливным потом. Сухой непродуктивный кашель возникает вследствие соприкосновения противоположных стенок бронхов в результате воспалительного процесса в плевре и сдавления легкого жидкостью. Необходимо отметить, что выраженность одышки зачастую не соответствует размеру плеврального выпота за счет влияния экскурсии грудной клетки и объема поражения легких.

Больной при снижении резервных функциональных возможностей органов дыхания и очень больших выпотах принимает полусидячее положение. У большинства больных с плевральным выпотом не изменены очертания межреберных промежутков и размер грудной клетки. По мере повышения внутриплеврального давления отмечаются увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков и отставание пораженной стороны в акте дыхания.

Диагностика сухого плеврита складывается из клинических симптомов заболевания (боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и движении, повышение температуры тела, наличие шума трения плевры), и параклинических (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография и др.) данных.

Плевральный выпот с высокой степенью вероятности диагностируется у больных с болью в грудной клетке, нарастающей одышкой, и ослабленным дыханием в месте поражения. Рентгенологическое исследование позволяет детализировать локализацию выпота и его объем. При объеме плеврального выпота менее 300–400 мл рентгенологический метод является ведущим, так как при данном объеме жидкости клинические методы неинформативны. Если объем жидкости в плевральной полости составляет 75 мл и менее, использование для его диагностики рентгенологического метода становится неинформативным.

Рентгенологическое обследование грудной клетки при подозрении на наличие плеврального выпота осуществляют в 2 этапа. На первом этаже проводят рентгенологическое исследование легких в передней прямой и боковой проекциях. В случае положительного результата на втором этапе необходимо сделать рентгенограмму в положении лежа. При этом больного укладывают на пораженную сторону.

При осумкованном (ограниченном) плевральном выпоте показано ультразвуковое исследование плевральной полости. Компьютерная томография в диагностике плеврального выпота малоинформативна.

В последние годы важное значение в диагностике плевральных выпотов приобретают биохимические методы исследования.

Бронхоскопия проводится всем больным при наличии у них инфильтрата в легких, уплотнения или ателектаза (спадения участка легкого) при рентгенологическом исследовании, а также курящим больным старше 40 лет.

Прогноз

Плевральный выпот всегда возникает вторично, поэтому его наличие у больного уже является неблагоприятным признаком. Исход плеврального выпота зависит в основном от течения основного заболевания.

Показания к госпитализации. Все больные с плевральным выпотом подлежат госпитализации.

Показания к выписке из стационара. При ликвидации плеврального выпота и нормализации картины в легких больной подлежит выписке из стационара.

Критерии выздоровления. Исчезновение плеврального выпота, ликвидация клинико-рентгенологических и лабораторных симптомов основного заболевания. Чаще отмечается выздоровление с дефектом (склеротические изменения в плевре, легких или других органах).

Критерии рецидивирования и хронизации. При хроническом или рецидивирующем течении заболевания (основного) всегда сохраняется тенденция к стабилизации или прогрессированию плеврального выпота. О хроническом течении плеврального выпота можно говорить спустя 6—12 месяцев.

Лечение плеврального выпота зависит от причины заболевания. Терапия должна быть направлена на ликвидацию симптомов основного заболевания и его осложнения.

При возникновении плеврального выпота у больного с пневмонией важно вовремя подобрать нужный антибиотик и решить вопрос о необходимости дренирования плеврального выпота. При выборе антибиотика руководствуются результатами исследования мокроты. В лечении подобных больных используются стандартные дозы антибиотиков. Примерно 10 % больных с перапневмоническим плевральным выпотом требуется введение дренажной трубки (торакостомия). Она используется при наличии густого гноя. Дренирование следует продолжать до тех пор, пока отделяемое будет составлять менее 50 мл/сутки и цвет его не станет чисто желтым.