Текст книги "Я беременна, что делать?"

Лечение

При установленной угрозе преждевременных родов проводится так называемая токолитическая (дословно «расслабляющая матку») терапия.

Цель лечения – замедлить или остановить процесс родов, для того чтобы успеть провести профилактику респираторного дистресс-синдрома у плода, говоря простыми словами, ввести лекарство (стероиды), которое помогает «раскрыться» легким ребенка. Также токолиз позволяет транспортировать вас при необходимости до лечебного учреждения, в котором оказывают специализированную помощь недоношенному ребенку.

Наиболее эффективные препараты для токолиза

Токолитическая терапия проводится в сроке беременности 24–34 недели. Раньше 24 недель плод еще слишком незрелый, а позже 34 недель дети практически ничем не отличаются от тех, кто родился в срок, и в целом риск возникновения каких-либо осложнений у ребенка низкий.

Токолиз должен быть проведен, если мы точно знаем, что задержка родов на 24–48 часов обеспечит пользу ребенку, если он все-таки родится.

Выбор лекарственного препарата для токолитической терапии зависит от срока беременности. В мире используется индометацин (не используется в сроке беременности более 32 недель из-за возможного сужения или преждевременного закрытия артериального протока у ребенка), нифедипин, тербуталин (бета-агонист), атозибан.

Что используется в странах СНГ для токолитической терапии?

У нас до сих пор широко применяют магнезию и бэта-агонисты (гексопреналин как один из наиболее распространенных).

О магнезии читайте далее.

Что касается бэта-агонистов, то они также относятся к наиболее эффективным препаратам, но токолитическая терапия НЕ должна длиться более 48–72 часов, потому что риск возникновения серьезных побочных эффектов перевешивает любую потенциальную пользу длительного применения токолитических препаратов.

На практике, к сожалению, чаще всего ни о каких 48–72 часах речи не идет. Женщины лежат под капельницами неделями, что недопустимо и чревато серьезными побочными эффектами.

Токолиз противопоказан, когда риск для матери и плода выше, если беременность будет пролонгирована и вы будете получать лекарственные препараты, по сравнению с рисками, которые связаны с преждевременными родами.

К противопоказаниям относятся:

• антенатальная гибель плода;

• тяжелое внутриутробное состояние плода (дистресс);

• тяжелая преэклампсия или эклампсия;

• кровоизлияние у мамы и нестабильная гемодинамика;

• интраамниотическая инфекция;

• медицинские противопоказания к токолитическим препаратам.

Постельный режим, седативные препараты, внутривенные вливания жидкостей, антибиотики и препараты прогестерона являются НЕЭФФЕКТИВНЫМИ лекарствами для предотвращения преждевременных родов.

Магнезия

Магнезия – это один из самых старых и давно используемых препаратов в акушерстве.

Сейчас он применяется в двух случаях:

1. Для нейропротекции, то есть для того, чтобы снизить риск возникновения ДЦП у детей, рожденных РАНЬШЕ срока (после 23, но ДО 32 недель беременности). Применяют магния сульфат в том случае, если беременность недоношенная (23–32 недели) и если мы понимаем, что роды неизбежны в течение следующих 24 часов. Введение препарата длится НЕ БОЛЕЕ 24 часов, а не 3 или 10 дней, и только ОДНАЖДЫ за всю беременность. Если через время возникает повторная угроза преждевременных родов, магнезию не используют.

2. Для профилактики/лечения судорог, если у вас возникла ПРЕЭКЛАМПСИЯ/ЭКЛАМПСИЯ, об этом в отдельной главе «Преэклампсия».

Магнезию сейчас практически нигде не используют для лечения угрозы преждевременных родов. Почему?

Потому что она нарушает электролитный баланс, часто крайне плохо переносится беременными, передозировка может привести к кровоизлияниям в головной мозг плода и вызвать остановку сердца у матери.

Поэтому магнезию сегодня используют в основном не как токолитическое средство, а по показаниям, которые обозначены выше, соблюдая строгие дозы препарата, длительность и кратность его введения.

Магнезию не используют в сроке беременности до 22 недель как средство сохранения беременности или средство для лечения мифического «тонуса» матки.

Стероидная профилактика (уколы дексаметазона, бетаметазона)

Самая большая проблема недоношенных детей – это незрелость их легких. Легкие недоразвиты, и, значит, ребенок не может нормально дышать, а без адекватного газообмена вопрос жизни или смерти стоит очень остро.

Единственными препаратами, которые помогают легким ребенка быстрее «раскрыться», являются стероиды (дексаметазон, бетаметазон). Они используются во всем мире и достоверно уменьшают смертность среди недоношенных новорожденных детей почти на 50 %.

Помимо этого, кортикостероиды уменьшают вероятность возникновения у недоношенных детей кровоизлияния в желудочки головного мозга, заражения крови (сепсиса) и проблем с кишечником (некротизирующего энтероколита).

Введение кортикостероидов строго ограничено сроком беременности. Их применяют, начиная с 23 и до 34 полных недель беременности, и при увеличении риска преждевременных родов в течение следующих семи дней.

Можно ли вводить стероиды после 34 недель беременности

В США и Европе женщинам, у которых есть показания к проведению кесарева сечения на сроке беременности 34–37 недель, иногда предлагают введение антенатальных кортикостероидов, ЕСЛИ ОНИ НЕ ВВОДИЛИСЬ РАНЕЕ во время беременности. Обращаю ваше внимание, речь идет только о проведении кесарева сечения по показаниям (беременность двойней, например), потому что ПОСЛЕ 34 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ токолитическая терапия НЕ проводится, если развивается спонтанная родовая деятельность – вас просто пускают в роды.

Некоторые врачи и женщины сознательно отказываются от использования стероидов после 34 недель беременности по следующим причинам.

Между 34-й и 37-й неделями беременности общий объем головного мозга ребенка увеличивается на 35 %, объем коры – на 50 % и объем мозжечка – на 25 %.

Кортикостероиды сами по себе тормозят деление клеток, поэтому их введение на этом сроке беременности, вероятно, будет иметь наибольшие неблагоприятные последствия для развития мозга ребенка, нежели в любой другой период его жизни.

Вмешательство стероидами в этот критический момент МОЖЕТ (хотя пока это не доказано) привести к изменениям в работе эндокринной системы ребенка, повлиять на его поведенческие, эмоциональные и интеллектуальные способности, нарушить функцию и увеличить риски возникновения метаболических, сердечно-сосудистых заболеваний и мозговых расстройств уже в его взрослой жизни.

Есть обеспокоенность в отношении ДЦП у детей.

И самое главное, что после 34 недель риск возникновения у плода дистресс-синдрома, для профилактики которого мы и вводим кортикостероиды, низкий, а потенциальные побочные эффекты могут превышать их пользу.

Вот почему многие врачи не предлагают курс стероидов после 34 недель, а если и предлагают, то оставляют выбор их введения за вами.

Я делаю так же и в 90 % случаев стероиды после 34 недель не назначаю.

Могут ли проводиться повторные курсы стероидов?

Представим себе ситуацию, что у вас была угроза преждевременных родов, вы получили токолитическую терапию, вам ввели кортикостероиды, чтобы легкие плода «дозрели», но вы тогда так и не родили.

Все было хорошо, но спустя некоторое время ситуация повторяется, у вас снова возникла угроза преждвременных родов. Надо ли вводить стероиды повторно?

Если на сроке беременности 24–34 недели вам уже были введены стероиды, то после 34 недель при наличии угрозы преждевременных родов или при необходимости досрочного родоразрешения повторно их не вводят.

Если у вас возникла повторная угроза преждевременных родов или необходоимость в досрочном родоразрешении в сроке беременности ДО 34 недель и вы уже получили стероиды 14 дней назад и более + первый курс был в сроке беременности ≤28 недель, то вам могут предложить повторное введение кортикостероидов. Более двух раз за одну беременность стероиды не используются, введение стероидов строго ограничено сроком беременности, будьте внимательны.

ВЫВОДЫ:

Диагноз угрозы преждевременных родов основывается на трех показателях: 1) длительность, частота и интенсивность схваток, 2) структурные изменения шейки матки и 3) определение фетального фибронектина.

«Матка в тонусе, живот твердеет» – это не диагнозы, матка может сокращаться в течение всей беременности, это нормальное явление, и называется оно ложные или тренировочные схватки.

Если диагноз преждевременных родов установлен, то в сроке беременности 23–34 недели при отсутствии противопоказаний в течение 48–72 часов вам может быть проведена токолитическая терапия.

Также вам должны провести исследование на выявление во влагалище стрептококка группы В, и если он обнаружен – ввести вам антибиотики (о стрептококке группы В читайте в отдельной главе).

Вам должны ввести кортикостероиды, для того чтобы ускорить созревание легких у плода, и провести инфузию магния сульфата для снижения рисков возникновения ДЦП у ребенка (магнезию вводят в сроке беременности 24–32 недели).

Срок беременности 34–35 недель – это тот рубеж, при пересечении которого перинатальная заболеваемость и смертность у детей крайне низкие, поэтому проведение токолитической терапии нецелесообразно. Потенциальные осложнения у вас и плода, связанные с подавлением родовой деятельности, куда выше, чем риски, связанные с преждевременными родами.

После 34 недель во всем мире токолитическая терапия не проводится. Риски от введения потенциально опасных лекарственных препаратов превышают пользу токолиза.

Женщины после 34 недель с угрозой преждевременных родов просто наблюдаются и допускаются к родам, если развивается спонтанная родовая деятельность. Дети, рожденные после 34 недель, практически ничем не отличаются от детей, рожденных в срок.

Рожденные слишком рано

Это серьезное испытание для вас, мои дорогие, как для родителей, для самих деток, так и для всех врачей, которые будут выхаживать этого ребенка.

Дети, родившиеся до 28 недель беременности, считаются глубоко недоношенными. Чем раньше рождается ребенок, тем меньше вероятность того, что он или она выживет. Те, кто выживает, часто остаются инвалидами и имеют очень серьезные и долгосрочные проблемы со здоровьем, в том числе ДЦП.

По мере того как увеличивается срок беременности, улучшается прогноз для недоношенных детей.

После рождения таким деткам оказывается реанимационная помощь, и многие не выживают уже на этом этапе.

Младенцы, родившиеся до 23 недель беременности, имеют крайне низкие шансы на жизнь.

Если вы пережили/переживаете это горе, я шлю вам лучики своей поддержки, я крепко вас обнимаю, желаю вам сил, мудрости, терпения и мужества, я сижу и плачу вместе с вами.

Пусть с нашими слезами выйдет вся ваша боль.

Бог не дает нам тех испытаний, которые мы не могли бы вынести.

Берегите себя и своих близких.

Терпения и сил вам.

Все про околоплодные воды

Околоплодные воды – это жидкость, которая окружает плод, начиная с первых нескольких недель беременности.

Зачем они нужны

• Они защищают плод от механической травмы.

• Они предотвращают сдавливание пуповины между плодом и вашей маткой.

• Она обладают антибактериальными свойствами, которые обеспечивают некую защиту от инфекции.

• Они служат резервуаром жидкости и питательных веществ для плода.

Околоплодные воды – это идеальная среда для ребенка, она обеспечивает все условия для его подвижности и поддержания нормального развития костно-мышечной системы.

Каждый раз, когда я думаю о беременности, о самой анатомии и физиологии этого состояния, каждый раз я удивляюсь, насколько гениален и удивителен наш организм. Беременность – это поистине чудо жизни.

Источники амниотической жидкости

Объем околоплодных вод начинает активно увеличиваться где-то с 10-й недели беременности. К этому сроку у плода уже сформирована мочевыделительная система, и он активно начинает выделять мочу, которая попадает в амниотический мешок (оболочки, которые его окружают). Его легкие также продуцируют и выделяют жидкость.

Таким образом, в конце первого триместра основными источниками амниотической жидкости являются жидкость из легких плода и его моча.

Удивлены? Я думаю, да. Наверное, и представить себе не могли такого поворота событий. Ваша жизнь никогда не будет прежней, после того как вы узнали, что ребенок плавает в своей же моче и какой-то жидкости из его легких. На этом удивительные истории не заканчиваются, обязательно прочтите раздел о плаценте, вы удивитесь не меньше.

Теперь вопрос. Плод выделяет мочу и легочную жидкость в течение всех оставшихся месяцев беременности, ваша матка лопнула бы, как воздушный шарик, если бы часть этой жидкости никуда не девалась. Согласны?

Куда она девается

Ребенок все время заглатывает околоплодные воды, получая из них питательные вещества (белки и пр.), также часть амниотической жидкости всасывается мышцами плода, кожей и плацентой.

Таким образом, количество околоплодных вод является пассивным отражателем состояния плода. Если вод мало, значит, плод выделяет мало мочи, а значит, что-то может быть не так с его мочевыделительной системой (почки, мочеточники), или воды куда-то деваются, например, нарушена целостность околоплодных оболочек и воды «подтекают» во влагалище.

Если, наоборот, околоплодных вод слишком много, значит, плод не может ее заглатывать, а значит, возможно, есть проблема с пищеводом или плод вырабатывает слишком много мочи, что может свидетельствовать о гестационном диабете или инфекциях, например.

Начиная с 34–36 недель беременности количество вод уменьшается.

Очень важно знать, какое количество околоплодных вод должно быть в норме. Поверьте, это убережет вас от многих страхов и волнений, потому что иногда нормальные значения трактуются как ненормальные, проводятся абсолютно ненужные обследования, назначается абсолютно ненужное лечение. Более того, после исключения наиболее вероятных причин много– или маловодия (тех, которые возможно исключить до рождения ребенка) можно предположить, что изменение объема околоплодных вод в качестве единственного изолированного симптома может быть некой индивидуальной особенностью, которая, однако, может отразиться на дальнейшем течении беременности и ее исходе.

Количество околоплодных вод должно измеряться с помощью УЗИ, и только.

Существует несколько способов подсчета количества околоплодных вод, и наиболее распространенным из них является измерение индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Вот его показатели:

• нормальный ИАЖ (AFI) > 5 см и < 24 см;

• маловодие – ИАЖ (AFI) ≤ 5 см;

• многоводие – ИАЖ (AFI) ≥ 24 см.

После проведения УЗИ вы получаете заключение по объему околоплодных вод – видите значение индекса амниотической жидкости. Сравнив свои значения с вышеприведенными, вы поймете, есть ли у вас много– или маловодие или у вас все в норме.

Еще один немаловажный момент. Такого понятия, как «тенденция к маловодию» или «тенденция к многоводию», не существует. Вод или мало, или много, диагноз у вас либо есть, либо нет.

Маловодие

Диагноз маловодия устанавливается при значении индекса амниотической жидкости ≤ 5.

Достаточный объем амниотической жидкости имеет решающее значение для поддержания нормальной двигательной активности плода и его роста. Кроме того, воды нужны, чтобы пуповина, находящаяся между плодом и плацентой, не передавливалась.

Маловодие может привести к деформации плода, передавливанию пуповины и смерти, если пуповина передавится, так как к ребенку прекратится транспорт кислорода и всех питательных веществ.

Причины маловодия

Наиболее вероятные причины маловодия варьируются в зависимости от тяжести маловодия и триместра, в котором они диагностируются.

К ним относятся:

• хромосомные аномалии у плода;

• врожденные аномалии развития плода (в частности, мочевой системы);

• задержка развития плода;

• внутриутробная гибель;

• преждевременный разрыв плодных оболочек;

• преэклампсия, артериальная гипертензия, почечные и сосудистые заболевания;

• прием некоторых лекарственных препаратов;

• отслойка плаценты;

• плацентарный тромбоз или инфаркт;

• синдром фето-фетальной трансфузии при многоплодной беременности (подробнее есть в главе «Многоплодная беременность»);

• идиопатическое маловодие, когда его причина остается неизвестной.

Важно!

Об инфекциях как о причине маловодия мировая литература не пишет.

Если маловодие возникает рано, это плохой прогностический признак, и чаще всего это связано с наличием хромосомных аномалий у плода.

У большинства женщин маловодие или погранично низкое нормальное количество вод появляется в третьем триместре и часто без идентифицируемой причины. Это расценивается как вариант нормы.

Маловодие в первом и втором триместрах беременности

Причина часто неясна. Уменьшение количества амниотической жидкости до 10 недель беременности встречается крайне редко.

К началу второго триместра плод начинает активно выделять мочу и заглатывать околоплодную жидкость. Поэтому если выделяется мало мочи, околоплодных вод будет очень мало.

Производство мочи может быть нарушено из-за первичных проблем с почками плода или его мочевыделительной системой (двусторонняя поликистозная дисплазия почек, задние уретральные клапаны, атрезия уретры, синдром подрезанного живота). Также проблема может быть в плаценте или в вас (высокое артериальное давление, тромбофилии и пр.), воды могут теряться из-за того, что нарушена целостность плодных оболочек.

Однако, скорее всего, если у вас будет маловодие, вам назначат кучу анализов: будут искать уреаплазму и гарднереллу во влагалище, брать кровь на антитела в поисках скрытых вирусов, повышать иммунитет интерферонами или капать иммуноглобулин, а еще много разных антибиотиков, на всякий случай, хуже не будет.

Это неправильно, потому что инфекционная причина должна быть доказана. Лечение должно быть назначено, только если оно действует на эту инфекцию (антибиотиками нельзя убить вирусы, фероны не имеют доказанной эффективности и потенциально опасны) и если есть хотя бы какие-то данные, что эта инфекция действительно может быть причиной маловодия (гарднерелла, уреаплазма, кишечная палочка во влагалище и прочие не являются таковыми и не требуют лечения).

Маловодие, в отличие от многоводия, не может быть вызвано инфекцией.

Маловодие в третьем триместре беременности

В этот период маловодие часто возникает из-за преждевременного разрыва плодных оболочек или из-за маточно-плацентарной недостаточности вследствие преэклампсии или других сосудистых заболеваний у матери. Часто вместе с маловодием обнаруживается задержка роста плода. Так же как и во втором триместре беременности, причиной маловодия могут быть пороки развития плода.

Интересный момент: существует связь между беременностью летом и маловодием, если вы потребляете неадекватное количество жидкости. Поэтому во время беременности (особенно летом) нужно потреблять достаточное количество жидкости – 2–2,5 литра за сутки.

У меня была пациентка, у которой был затянувшийся токсикоз, за несколько дней до УЗИ она практически ничего не ела и не пила, значения амниотического индекса были пограничными.

Слезы, паника. Но восполнили дефицит жидкости в организме, и уже через несколько дней все пришло в норму. И такое бывает.

Симптомы маловодия и диагностика

Врач может заподозрить у вас маловодие, если размеры матки слишком маленькие для срока беременности. Но точное количество вод, как я уже сказала, оценивают только с помощью УЗИ.

Следующий этап – поиск возможных причин маловодия. С этой целью проводится ряд мероприятий:

1. Тщательная беседа и детальное исследование вашего состояния (какие лекарственные препараты вы принимаете, артериальное давление, возможные тромбофилии и пр.).

2. Подробное УЗИ плода с изучением его анатомии, особое внимание уделяют почкам (наличие, размер, местоположение, внешний вид (эхогенность, кисты, расширение мочевыделительного тракта)), мочевому пузырю (размер и форма), месту впадения и количеству сосудов пуповины, а также полу плода. Проводится поиск возможных аномалий плода и признаков, наводящих на мысль о хромосомных заболеваниях (увеличение воротникового пространства, например), оцениваются размеры плода и нормальность плаценты (нет ли участков отслойки).

3. Определяется биофизический профиль плода.

4. Если подозревается разрыв околоплодных оболочек (вы можете заметить какие-то необычные водянистые выделения из влагалища), то вас могут осмотреть на кресле и провести тест на околоплодные воды.

5. Если по результатам исследования были выявлены аномалии плода, могут предложить генетическое исследование плода (амниоцентез).

Что делать

Если причина маловодия установлена и мы можем на нее воздействовать, проводится лечение первопричины (высокого артериального давления, например).

Если первопричина не установлена или установлена, но мы не можем на нее воздействовать (например, у плода пороки развития мочевыделительной системы), то может проводиться амниоинфузия – введение стерильной жидкости (физиологического раствора) в полость матки, а точнее в амниотический мешок, с помощью иглы, путем прокалывания передней брюшной стенки.

В каких случаях она может быть показана?

• Для улучшения визуализации плода на УЗИ, более детальной оценки его анатомии и общего состояния, если проведение УЗИ может повлиять на дальнейшую тактику ведения вашей беременности (ждем или родоразрешаем?).

• Для предотвращения сдавливания пуповины между плацентой и плодом.

В случаях идиопатического маловодия (маловодие по неизвестным причинам), при нормальном состоянии плода и если не показано родоразрешение, употребление 1,5–2,5 литров воды за сутки может временно увеличить объем амниотической жидкости, особенно у женщин с обезвоживанием (помните историю моей пациентки?).

Это легче и безопаснее, чем вводить вам жидкость внутривенно или проводить амниоинфузию. Это также улучшает маточно-плацентарное кровообращение.

Маловодие не лечится антибиотиками, противовирусными препаратами, иммуноглобулинами, иммуностимуляторами, плазмаферезом, пиявками и фитопрепаратами.

Экспериментальные методы лечения

Никаких других методов лечения маловодия на сегодняшний день не существует, есть экспериментальные методы и экспериментально используемые лекарственные препараты (десмопрессин, силденафила цитрат и пр.), но они не утверждены для использования среди женщин.

«Сосудистые» препараты, которые используются якобы с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока и производства вод, к лечению маловодия не имеют никакого отношения и использоваться не должны. Большая часть из них – это препараты с недоказанной эффективностью, у некоторых не изучена безопасность приема во время беременности.

Прогноз

Прогноз для плода зависит от причины, тяжести маловодия, его продолжительности и срока беременности.

Уменьшенный объем околоплодных вод в первом триместре является зловещей находкой, и такая беременность обычно прерывается.

Во втором триместре прогноз при низком нормальном индексе амниотической жидкости благоприятный.

Каждые 1–2 недели делается УЗИ: если ситуация улучшается – вы возвращаетесь к рутинному наблюдению, если прогрессирует до развития маловодия и/или задержки роста плода – вопрос о пролонгации такой беременности решается индивидуально.

Если есть маловодие/полное отсутствие вод в период от 13 до 24 недель, то такие беременности чаще всего заканчиваются смертью плода, поэтому многие женщины делают выбор в пользу прерывания беременности.

В отсутствие вод или их крайне низком количестве пуповина может пережаться, что может привести к гипоксии и гибели плода.

Преждевременные роды во втором триместре на фоне маловодия случаются более чем в 50 % случаев. Дети могут иметь анатомические аномалии (деформации скелета, проблемы с легкими), так как они развивались в условиях критически низкого количества околоплодных вод.

Третий триместр. Чем больше срок беременности при возникшем маловодии, тем лучше прогнозы. Вас могут досрочно родоразрешить, чтобы не подвергать ребенка риску, если количество околоплодных вод крайне низкое.

Осложнения маловодия все те же: компрессия пуповины, внутриутробная пневмония и возможна даже гибель плода.

За состоянием плода следят при помощи УЗИ. Если есть какие-то первопричины маловодия (преэклампсия, тяжелые заболевания почек у мамы и пр.) и если состояние плода ухудшается, проводится досрочное родоразрешение.