Текст книги "Как болел бы врач: маленькие хитрости большого здравоохранения"

В 2013 году исследовательская группа Университета Монреаля оценила качество помощи больным сахарным диабетом, которых курировали около 870 врачей, половина из которых были женщинами[28]28
  Qualité et productivité dans les groupes de médecine de famille: qui sont les meilleurs? Les hommes ou les femmes? Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique, 2013.


[Закрыть].

Обнаружилось, что мужчины-врачи лидировали по производительности – в среднем каждый из них ежегодно проводил 4920 различных процедур, в то время как его среднестатистическая коллега-женщина – только 3100.

Зато назначения врачей-женщин были неизменно ближе к клиническим рекомендациям: они чаще выписывали эффективные лекарства и чаще направляли пациентов на положенные в конкретной клинической ситуации обследования.

Впрочем, рассчитывать, что все результаты исследований применимы к ситуации в российском здравоохранении, не стоит: мы никогда не узнаем точно, какую долю в их результат внесли особенности менталитета канадских мужчин и женщин. Вдруг отечественные доктора куда менее производительны, а докторицы куда менее исполнительны? Или наоборот?

Резюме:

Выбирать врача по полу имеет смысл только в случае, если вы стесняетесь раздеваться перед человеком противоположного пола или откровенно отвечать на его вопросы.

Другие регалии. Иногда на личной страничке врача или в его карточке на сайте клиники можно увидеть информацию о заслугах, которые не укладываются в описанные выше регалии. Например, о том, что врач ездил обучаться за рубеж или, скажем, получил премию «Золотые руки – 2015» за выдающиеся заслуги в области пластической хирургии. Это тоже полезная информация, которая поможет вам дополнить портрет доктора и сделать выбор, когда у вас есть возможность пойти к одному из двух специалистов с примерно одинаковыми характеристиками.

Резюме:

Чем больше информации вы соберете о враче, тем лучше.

Глава 8
Отзывы о враче

Наконец мы подобрались к самому важному критерию в выборе врача. До сих пор мы говорили о технических параметрах – да простят меня за сравнение коллеги в белых халатах! – а теперь посмотрим, насколько удачно они уживаются с практической деятельностью.

Выбор врача в современном мире и правда напоминает покупку электронных приборов: мы долго отфильтровываем все, что нам нравится или не нравится, а потом садимся читать отзывы. И иногда они переворачивают наши симпатии с ног на голову.

Особенно ценны отзывы близких и друзей: снова вспомните мотивацию при покупке машины или телефона. Когда авторитетный для вас человек в красках рассказывает, почему ему понравилась или не понравилась новая вещь, это становится значимым фактором при личном выборе. Едва ли вы по доброй воле пойдете к врачу, который нахамил вашей маме или поставил неправильный диагноз лучшему другу. А вот если кто-то из родных был спасен благодаря профессионализму доктора, то его фамилия наверняка первой придет на ум, случись вам самому заболеть подобным недугом.

Впрочем, отзывы пациентов – даже если мнение высказывают близкие вам люди – не всегда способны учесть все качества доктора. Особенно если предшественнику, который дает вам совет, довелось побывать на приеме у врача лишь пару раз. Специалист, разобравшийся с пустяковым недугом, не всегда оказывается компетентен в решении сложной диагностической задачи. Но через резюме близких вы получите мнение о навыках общения врача: насколько он внимателен к пациентам, достаточно ли времени уделяет расспросу и осмотру, отвечает ли на вопросы по итогам консультации и какое впечатление производит. Это тоже очень ценно.

Мнению незнакомцев с рекомендательных сервисов в интернете я бы доверяла меньше. Лично знаю пару врачей, которые занимаются целенаправленной раскруткой собственной репутации: часть ежемесячных доходов от частной практики они тратят на копирайтеров, оставляющих фальшивые отзывы о «самом лучшем докторе на свете» везде и всюду. И их можно понять: хочешь зарабатывать – умей вертеться. И если это обеспечивает стабильный приток пациентов, а коллеги давно пошли тем же путем, почему хороший специалист должен оставаться в тени?

Наконец, есть еще один неплохой способ раздобыть контакт толкового врача: спросить у доктора другой специальности из числа тех, кто вас когда-либо лечил. Разумеется, при условии, что этому специалисту вы доверяете. Спросить стоит о двух вещах, запоминайте.

Первое: собственно контакт врача нужной специальности.

Пример.

«Иван Петрович! Нужен ваш профессиональный совет. Я ищу хорошего кардиолога. Нужно подобрать терапию моему папе, у него высокое давление. Знаю, что вы занимаетесь совсем другими болезнями, но, возможно, кто-то из ваших коллег нам поможет».

Обратите внимание: полезно не только обозначить профиль искомого доктора, но и заболевание, с которым придется иметь дело. Специализации врачей устроены непросто, и есть шанс, что ваш собеседник вспомнит подходящего врача смежной специальности, который разбирается в конкретной проблеме. В данном случае это может быть терапевт – они тоже успешно лечат гипертоническую болезнь. Почему нужно спрашивать именно врача другой, а не той же самой специальности? По моему мнению, во врачебном сообществе часто встречаются две крайности, удивительным образом сочетающиеся друг с другом. Это цеховая солидарность (та самая «дружба врачей против пациентов», которая часто мешает докторам критиковать друг друга прилюдно) и обостренное чувство конкуренции. Не каждому врачу хватает великодушия признать заслуги коллеги, работающего в том же направлении, что и он сам. Ведь есть риск навсегда потерять пациента (не в фатальном смысле, а в организационном: он отныне будет ходить к другому доктору). И есть соблазн посоветовать кого-то послабее.

Пример.

Геннадий давно искал хирурга, который смог бы прооперировать ему больное колено. Друзья посоветовали ему доктора Смирнова. Но на предварительной консультации выяснилось, что Смирнов собирается в отпуск и сможет провести операцию только через полтора месяца. Геннадий попросил доктора порекомендовать ему еще какого-нибудь толкового хирурга, который будет готов взяться за лечение безотлагательно. Смирнов, подумав, дал телефон доктора Петрова. Смирнов знал, что Петров уступает ему самому в профессионализме: ему уже неоднократно приходилось повторно оперировать больных, которым не помогло вмешательство коллеги. Такие истории положительно сказывались на репутации Смирнова, и он не мог удержаться от соблазна еще раз доказать коллегам и пациентам, что является лучшим хирургом в своей области.

Оговорюсь: нет оснований считать, что это типичное поведение врача. Напротив, большинство из них искренни и бескорыстны в своих рекомендациях, а популярные доктора нередко стараются помочь своим менее медийным, но не менее талантливым коллегам добиться признания, всячески рекомендуя их пациентам, с потоком которых не справляются сами. Но и умолчать о возможном «эффекте конкуренции» я не могу, от этого может зависеть исход лечения. Короче, надежнее, когда врача вам рекомендует его коллега из другой специальности, у которого меньше поводов быть пристрастным в выборе.

Второе. После того как добрый доктор поделится с вами заветным номером телефона (а то и двумя), не постесняйтесь уточнить у него, почему он порекомендовал конкретного специалиста.

Пример.

«Иван Петрович, спасибо за контакт! А почему вы вспомнили именно об этом враче?»

Критерии, которые обозначит доктор, очень важны. Одно дело, если речь будет идти просто об одногруппнике или коллеге по медицинскому учреждению, которые первыми пришли на ум. Другое – если ваш врач отрекомендует упомянутого специалиста как выдающегося профессионала. Таких еще часто называют лидерами мнений, то есть людьми, позиция которых почти всегда оказывается правильной, потому что они глубже окружающих разбираются в какой-то медицинской отрасли. Впрочем, даже одногруппника хороший врач едва ли посоветует в обход внутреннего фильтра адекватности. Иначе какой же он хороший врач?

Не ленитесь собирать контакты проверенных врачей у близких и профессионалов, которым доверяете. Вероятно, однажды фамилии в вашем списке начнут повторяться (особенно если вы живете в небольшом городе). Если врача рекомендовали как минимум двое из вашего окружения, это неплохой сигнал, ему можно доверять.

Глава 9
Первое впечатление

Итак, вы почти у цели: врач кажется вам достойным по всем характеристикам, его хвалят коллеги и рекомендуют ваши друзья. Выбор сделан, телефон для записи в наличии, осталось только сходить на консультацию. Что теперь?

Теперь самое интересное: личное впечатление. От него напрямую будет зависеть комплаенс, то есть ваша прилежность в лечении. Другими словами, то, насколько тщательно вы будете выполнять рекомендации нового доктора.

По оценке ВОЗ, примерно половина хронически больных частично или полностью игнорируют рекомендации лечащего врача[29]29
  Adherence to long-term therapies: evidence for action, World Health Organization, 2003.


[Закрыть]. Это приводит к целому каскаду последствий:

1

Снижается эффективность лечения: даже самое лучшее лекарство не поможет, если его не принимать или принимать неправильно;

2

Назначаются ненужные дополнительные лекарства, а врач постепенно теряет интерес к пациенту, начинает считать его «бесперспективным»;

3

Больной разочаровывается во враче и в медицинской помощи в целом[30]30
  Данилов Д. С. Механизмы формирования комплайенса и современные подходы к его оптимизации. – Российские медицинские вести, 2008.


[Закрыть].

Причин, по которым запускается такой сценарий, множество, и не во всех виноват пациент. Но от вас зависит не только прилежность в выполнении инструкций, но и способность довериться врачу. Заочного знакомства для доверия мало – нужно, чтобы при встрече между вами промелькнула искорка.

Первая консультация у врача чем-то похожа на свидание вслепую. Даже если все вокруг, от мамы до министра здравоохранения, сказали, что это тот самый человек, которого вы искали всю жизнь, уже на первой минуте очного разговора может стать ясно, что у вашего союза нет шансов. И никакое рациональное отношение не поможет. Ну просто потому, что по каким-то загадочным причинам доктор будет вас раздражать. Или пугать. Или вводить в ступор. Такое бывает, и нет ничего постыдного в том, чтобы признаться в этом самому себе.

Пример.

Мария пришла на прием к стоматологу-ортопеду, у которого планировала исправить прикус. Доктора Кузнецова порекомендовали ей сразу несколько человек, и отзывы в интернете о нем были исключительно положительные. Но как только Мария увидела врача, она поняла, что ей будет очень сложно с ним общаться: по манере поведения и внешне он очень напоминал ей бывшего мужа, с которым женщина развелась всего несколько месяцев назад. Это была настолько болезненная история, что после консультации Мария осознала, что не может справиться с эмоциями. И вместо того, чтобы предвкушать результат лечения, прокручивает в голове сцены из прошлого.

Подобная несовместимость – веский повод сменить врача, особенно если вы рассчитываете не на кратковременное сотрудничество (например, лазерную коррекцию зрения или удаление родинки), а на длительное лечение или наблюдение. Причем даже в случае, когда вы отдаете себе отчет, что проблема у вас в голове и никак не зависит от врача, комплайенс все равно может серьезно снизиться. Так работает подсознание. Например, вы будете забывать принимать назначенные лекарства. Или без должной серьезности отнесетесь к рекомендациям по исправлению образа жизни. Или станете подсознательно откладывать следующий визит к врачу, игнорируя симптомы ухудшения самочувствия. Каждое из этих обстоятельств может свести на нет усилия врача.

Важно, что подобная проблема может возникнуть не только у вас, но и у человека, которого вы опекаете: у вашего ребенка или пожилого родителя. Поэтому в ситуации, когда вы являетесь организатором лечения кого-то из близких, важно интересоваться их мнением о враче.

К счастью, безнадежная несовместимость случается редко, и иногда ее можно преодолеть прямо во время первой консультации, поделившись с доктором своими переживаниями. Мы поговорим об этом чуть подробнее в четвертой части книги.

ЛАЙФХАК

Не игнорируйте возможности телемедицины. Если врач, к которому вы мечтаете попасть, консультирует онлайн – через специальные приложения или по Skype, – запишитесь на такой заочный прием. Как правило, телеконсультация стоит дешевле обычной, и при этом ее достаточно, чтобы составить первое впечатление о враче. Пусть целью беседы будет именно знакомство и предварительные договоренности о приеме. И если уже на этом этапе вы почувствуете выраженную и непреодолимую антипатию к доктору, можно будет не тратить время на визит в клинику и заняться поисками другого специалиста.

Глава 10
Признаки хорошего врача

Этот раздел, как мне кажется, пригодится и в случае, когда вы пытаетесь получше узнать нового врача, и для того, чтобы оценить профессионализм докторов, которые уже давно вас наблюдают.

Возможно, если у вас нет никаких претензий к лечащему врачу, нет смысла проверять его с помощью предлагаемого ниже чек-листа. Любите его таким, какой он есть (и это не ирония).

Но если вам дискомфортно с доктором, но при этом сложно сформулировать, что именно не так, этот раздел окажется полезным. Осторожно, есть риск, что после его прочтения вам придется искать нового специалиста!

1

Обращение на «вы». Эта мелочь – первая возможность составить впечатление о докторе. Сейчас, с развитием коммерческой медицины, которая мотивирует относиться к пациенту скорее как к клиенту, врачи все реже позволяют себе снисходительное «ты». Но его все еще можно услышать как в государственной, так и в частной клинике, особенно если пациент выглядит молодо. На мой взгляд, «тыканье» при первом знакомстве – красный флажок: доктор придерживается патерналистского подхода. То есть общается со своим подопечным свысока и не готов считаться с его мнением по медицинским вопросам.

2

Умение слушать. В 2018 году группа ученых из США и Мексики решила проанализировать[31]31
  Eliciting the Patient’s Agenda – Secondary Analysis of Recorded Clinical Encounters, Journal of General Internal Medicine, 2019.


[Закрыть], как долго врач готов слушать пациента, не перебивая его. Они установили камеры в кабинетах у докторов и записали 112 консультаций. Выяснилось, что в среднем после того, как врач задает пациенту вопрос: «Как ваше самочувствие?» – или: «На что жалуетесь?» – он дает ему всего лишь 11 секунд на ответ. Дальше медик или перебивает пациента уточняющей репликой, или меняет направление разговора другим вопросом. Ученые отметили, что лишь один из трех врачей давал своему подопечному полноценно высказаться.

Есть много объяснений такой ситуации: и ограниченное время приема, и склонность некоторых пациентов (часто – пожилых людей) вязнуть в собственных мыслях и постоянно отвлекаться на малозначительные детали. В конце концов, именно с помощью кратких замечаний и уточняющих вопросов по ходу беседы доктор может демонстрировать свое внимание к вам. Но иногда постоянные попытки врача перебить пациента – признак снисходительного отношения в рамках патерналистской модели общения. Останавливая вас, доктор как бы говорит: «Мне все понятно, дальше я сам». Это неправильно: исследователи, о которых я упоминала, в выводах своей научной статьи отметили, что более терпеливое поведение врача наверняка улучшило бы качество диагностики, ведь часто пациенты не могут знать, какие из их жалоб самые важные, поэтому упоминают их в самом конце.

3

Любовь к вопросам. Наверняка вы хоть раз оказывались в ситуации, когда приходилось выходить из кабинета врача в сомнениях или растерянности. Что-то осталось непонятным, но спросить об этом не удалось. Если вы в общении с доктором то и дело сдерживаетесь и не спрашиваете о чем-то важном или если врач отвечает на ваши вопросы раздраженно или односложно, это сигнал тревоги. В медицине действует то же правило, что и в педагогике: если ученик или пациент после урока или консультации ничего не спрашивает, значит, скорее всего, он ничего не понял. Замечательно, когда доктор заканчивает прием фразой: «А теперь я готов выслушать ваши вопросы». И плох тот врач, который не старается любыми средствами объяснить ситуацию пациенту или разговаривает с ним на своем птичьем языке, состоящем из сложных терминов. Это значит, что либо он не считает пациента достойным собеседником, либо сам не очень хорошо разбирается в теме, поэтому таким образом пытается скрыть неуверенность в себе. Есть и третий, самый паршивый вариант: ему попросту все равно.

4

Неосуждение. «Все лгут», – говорил знаменитый сериальный доктор Грегори Хаус. Именно это побуждало его проводить целое расследование за спиной у пациента, чтобы выяснить истинную причину болезни. Но почему пациенты часто искажают ситуацию или уклончиво отвечают на вопросы врачей? Например, скрывают свою зависимость от алкоголя или стесняются признаться в том, что изменяют супругу? Причина проста: мы все боимся осуждения или порицания. Конкретный врач, которого вы видите впервые в жизни, не виноват в этом сложившемся за годы общения с медиками страхе. И, возможно, вы обманете и его «на всякий случай», чтобы не ставить себя в неловкое положение. Например, чтобы не получить замечание по поводу неправильного образа жизни. Но хороший специалист сделает все, чтобы со временем установить с вами доверительные отношения. Такие, когда вы безо всяких наводящих вопросов будете готовы рассказать ему про опыт употребления тяжелых наркотиков или домашние эксперименты с альтернативной медициной (даже не знаю, что хуже). И честно признаетесь, что не сможете выполнять какие-то из его рекомендаций в силу лени или отсутствия денег.

Кстати говоря, про деньги: здорово, когда можно без стеснения рассказать врачу в том, что у вас нет возможности купить дорогое лекарство. Поверьте, это совершенно нормальная ситуация, и хороший доктор обязательно порекомендует вам какую-нибудь надежную альтернативу в виде препарата-дженерика. Мы обязательно поговорим об этом в пятой части книги (см. с. 193).

5

Реальные диагнозы. К сожалению, в России часто можно оказаться в ситуации, когда очень милый и приятный в общении врач оказывается совершенно безграмотным специалистом. Или опирается на устаревшие сведения. Или все понимает, но предпочитает ставить пациентам несуществующие диагнозы, чтобы получать побольше вполне реальных денег за диагностику и лечение. О том, как именно проверять информацию, полученную от врача, мы поговорим в следующей главе, а пока ограничимся списком наиболее популярных в России болезней-призраков. Если увидите их в своей медицинской карточке, бегите на поиски нового доктора:

• авитаминоз*

• вегетососудистая/нейроциркуляторная дистония

• гипертонус матки

• дисбактериоз*

• дискинезия желчевыводящих путей

• зашлакованность организма

• иммунодефицит*

• остеохондроз

• уреоплазмоз, микоплазмоз, гарднереллез

• целлюлит*

• эрозия шейки матки

* В редких ситуациях такие диагнозы имеют право на жизнь, но если никто не спешит вас госпитализировать или вы уже не находитесь по их вине в стационаре, скорее всего, речь не про вас.

6

Доказательный подход. В этой книге мы говорим с вами исключительно о классических врачах – тех, которые окончили медицинский вуз, носят белый халат, работают в лицензированной клинике и в своей практике опираются на рекомендации авторитетных медицинских сообществ (преимущественно зарубежных). То есть не занимаются гомеопатией, аюрведой, акупунктурой, гирудотерапией, биоэнергетикой, остеопатией и другими нетрадиционными методами. Хороший врач знает основной недостаток альтернативной медицины: она тратит деньги и время пациента и при этом редко хоть в чем-то превосходит медицину классическую. И не готов брать на себя ответственность за шаги в этом направлении. При этом – вспомните пункт четыре, про неосуждение – с хорошим врачом всегда можно обсудить ваш личный взгляд на лечение. Это важно: доказательная медицина не панацея, лекарство всех болезней, и если ваше увлечение нетрадиционными методами не входит в противоречие с официальными назначениями, вы можете принять решение на этот счет самостоятельно.

7

Умение читать научные статьи. В слово «умение» в данном случае я вкладываю и знание английского языка, и навык анализа публикаций. Едва ли будет уместно напрямую спросить у доктора: «А когда вы в последний раз открывали медицинский журнал?» – но это не значит, что у вас нет шансов узнать, как регулярно он это делает. Во-первых, хороший врач сам с удовольствием рассказывает о недавно приобретенных знаниях (разумеется, если они имеют отношение к вашему случаю). Во-вторых, он не прочь обсудить исследование, которое прочли вы, если в ваших привычках самостоятельно искать информацию о своем здоровье. Наконец, если вы хотите лечиться у врача, который ведет блог в интернете, обратите внимание, на какие источники он ссылается (и ссылается ли вообще). Если ссылок нет, это плохо. Есть ссылки на научные статьи на русском языке, уже кое-что. Обилие ссылок на зарубежные ресурсы – вы на верном пути!

8

Организованность. Медицина не место для творческого беспорядка, поскольку ошибки и потеря времени в этой сфере обходятся очень дорого. Красными флажками могут стать мелочи – тот факт, что врач путает вас с другим пациентом, забывает о вашем визите, не может найти какие-то важные документы. Будем реалистичны: маленькие промахи бывают у каждого, особенно в ситуации, когда у доктора выдался тяжелый день. Но если вы постоянно вынуждены ждать консультации, хотя она назначена на конкретное время, если врач в целом производит впечатление несобранного человека или постоянно во время общения отвлекается на несрочные дела (например, ведет оживленную переписку в смартфоне), задумайтесь о смене специалиста.

9

Признание пациентов и врачей. В отличие от фальшивых отзывов в интернете, ни один врач не сможет сымитировать хорошее отношение к себе со стороны больных и коллег. Не факт, что вам удастся заметить это во время первой же консультации, но если вам доводилось быть свидетелем того, как другие пациенты говорят вашему доктору «спасибо», а другие врачи с удовольствием обсуждают с ним профессиональные дела, вероятно, вы в надежных руках. Конечно, это косвенный признак, но вместе с другими наблюдениями он позволит оценить ваш выбор.

10

Вам спокойно. Напоследок назову очень важный признак, который в какой-то мере обобщает все сказанное выше. Вспомните, с каким ощущением вы выходите из клиники или закрываете входную дверь за врачом, которого вызывали на дом. Если после консультации вам стало тревожнее, чем было до нее, причин может быть две. Либо вы действительно столкнулись с очень тяжелым заболеванием и смягчить эффект от этой новости не смог бы даже лучший на свете врач, либо – что встречается чаще – доктор не сумел внушить вам, что сумеет помочь. Речь не про какие-то фантастические обещания вернуть молодость или, наоборот, продлить жизнь на сто лет, но про четкий план действий. Общение с врачом должно упорядочить ваши дальнейшие шаги. Это может быть предварительный диагноз и список обследований для его уточнения. Или перечень лекарств, которые облегчат ваше состояние. Или сразу несколько вариантов действий, над каждым из которых стоит хорошенько подумать. Или контакт смежного специалиста, который поможет уточнить диагноз. Состояние полной растерянности и непонимания смысла происходящего – самые главные признаки некомпетентности лечащего врача. И если ваш проводник в дремучем медицинском лесу ходит кругами или отказывается обсуждать дорогу, значит, пора с ним попрощаться. Поверьте опыту польских интервентов.

Самостоятельная работа

1. Попробуйте погуглить знакомого врача, чтобы оценить, как информация о нем в интернете соотносится с вашими личными впечатлениями. Возможно, так вы найдете хороший рекомендательный сервис, рейтингам которого можно доверять.

2. Если контакты хороших врачей, к которым когда-либо обращались вы и ваши родственники, хранятся у вас в разрозненном виде: на визитках и в телефонных книжках старых телефонов, – соберите их в один документ и сохраните в электронном виде. Обязательно внесите в такую базу данных не только фамилию, но и имя-отчество доктора, это сэкономит вам время, когда понадобится позвонить ему.

3. Если кто-то из ваших друзей или родственников делится впечатлениями о походе к врачу и с теплом отзывается о специалисте, не поленитесь сразу попросить его контакт. Такая информация имеет свойство забываться и теряться.