Текст книги "«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование"

Анализ мочи

Анализ мочи – это всегда и биохимический анализ (определение содержания некоторых веществ в моче – белка, глюкозы), и микроскопический анализ осадка мочи. Бланк, на котором записываются результаты анализа мочи, тоже всем хорошо знаком.

Концентрация различных активных веществ в моче значительно колеблется – от 50 до 1400 ммоль/л. Соответственно, плотность мочи может изменяться от 1,001 до 1,033.

В норме реакция мочи имеет ночью (с 24:00 до 3:00) кислую реакцию рН = 4,9–5,2. Вообще же нормальный диапазон колебаний рН мочи составляет 5,5–6,5.

Потребление в пищу мясных продуктов, бульонов, бобовых, яиц приводит к окислению мочи, а молочно-растительная диета, наоборот, к ощелачиванию.

В норме в моче отсутствуют белок и глюкоза.

Цвет мочи зависит от количества выделенной мочи и от выведения пигментов (в частности, билирубина). Он может изменяться от светло-желтого до оранжевого.

На цвет мочи влияют некоторые продукты и лекарственные препараты. Так, после употребления свеклы моча краснеет; в красноватый цвет моча окрашивается и при приеме амидопирина. Такие препараты, как акрихин и биомицин, придают моче ярко-желтую окраску. А есть даже такие лекарства, после приема которых моча может становиться коричневой, почти черной, зеленой или голубой.

При сухоядении, а также при повышенной потливости моча может приобретать интенсивную желтую окраску, удельный вес ее повышается.

Если человек не принимал подобных продуктов и лекарственных препаратов, то изменение цвета мочи заставляет заподозрить какое-то заболевание.

Темно-желтый или зеленоватый цвет мочи свидетельствует о нарушении функции печени.

Присутствие крови в моче (гематурия) может изменить цвет мочи в разной степени, в зависимости от количества присутствующей крови, а также от кислотности мочи. Обычно, если гематурия сочетается с болью, то это говорит о наличии камня в мочеточнике, иногда о почечном кровотечении. Если гематурия сочетается с нарушением мочеиспускания (дизурией), то это может свидетельствовать об инфекции мочевого пузыря или наличии камня в мочевом пузыре. Так называемая бессимптомная гематурия указывает на болезнь почек, мочевого пузыря или (у мужчин) предстательной железы. Это могут быть гломерулонефрит, опухоль мочевого пузыря или почки, поликистоз почки, аденома простаты, а также серповидноклеточная анемия (наследственное заболевание крови).

Моча «цвета мясных помоев», как правило, свидетельствует о тяжелых заболеваниях почек, например, гломерулонефрите.

«Млечная» моча бывает при осаждении фосфатов, реакция мочи при этом щелочная.

Кирпично-красная моча часто связана с осаждением уратов, реакция ее при этом кислая.

В нормальной моче содержится некоторое (небольшое) количество клеток и других форменных элементов, которые могут попасть в нее «на любом этапе» мочевыделения. У женщин, в дополнение к этому, в мочу попадают клетки полового тракта.

Осадок мочи может содержать:

● клетки крови – эритроциты, лейкоциты;

● эпителиальные клетки мочеполового тракта; у мужчин – сперматозоиды;

● бактерии, грибковые, паразитарные клетки, клетки опухолей;

● неорганические соли: оксалаты, фосфаты, ураты;

● вещества лекарственных препаратов;

● гиалиновые цилиндры – скопления гликопротеинов цилиндрической формы, секретируемых почечными канальцами.

Лейкоциты в норме обнаруживаются в количестве 0–2 в поле зрения, причем у мужчин – не более одного, а у женщин может быть выявлено до 4 лейкоцитов в поле зрения. Повышение количества лейкоцитов в моче свидетельствует об инфекционном и воспалительном процессе в мочеполовом тракте.

Эритроциты в норме обнаруживаются «единичные в поле зрения». При повышении же количества эритроцитов в моче большое значение приобретает определение их структуры. Соответственно, в моче определяются измененные или неизмененные эритроциты. Если среди обнаруженных эритроцитов большинство составляют измененные (с нарушенной структурой), то скорее всего присутствие их в моче свидетельствует о какой-то почечной патологии. Если же большинство эритроцитов – неизмененные, то это указывает на то, что именно почки здесь, вероятно, «не при чем».

Если число эритроцитов в моче преобладает над числом лейкоцитов, то это один из важных диагностических признаков гломерулонефрита.

При щелочной реакции мочи может изменяться морфология (строение) эритроцитов. Соответственно в моче появляются так называемые тени эритроцитов и включения свободного гемоглобина в цилиндры.

Цилиндры образованы определенными веществами (которые называются мукопротеинами).

Разные типы цилиндров и содержащиеся в них включения позволяют различать заболевания нижних отделов мочеполового тракта (цистит, уретрит и др.) и первичное поражение почек.

Цилиндры с включениями эритроцитов характерны для острого диффузного гломерулонефрита.

Лейкоцитарные цилиндры чаще всего свидетельствуют о пиелонефрите; могут обнаруживаться также при гломерулонефрите и интерстициальном нефрите.

Бактериальные цилиндры обнаруживаются при бактериальном пиелонефрите. При этом в цилиндры включены именно те бактерии, которые вызвали заболевание.

Эпителиальные и зернистые цилиндры, которые содержат, соответственно, эпителий и белки почечных канальцев, выявляются при остром поражении почечных канальцев.

Восковидные и широкие цилиндры образуются в дистальном (конечном) отделе нефрона («почечной единицы»). Их появление указывает на поражение этих структур почки при прогрессирующей хронической почечной недостаточности.

Жировые цилиндры содержат капельки жира – свободные или в составе эпителиальных клеток. Эти цилиндры выявляются при всех формах нефрита, нефротическом синдроме и болезни Фабри.

Рентгенологическое исследование

Рентгеновские лучи были открыты в 1895 году, хотя тогда они еще не назывались рентгеновскими. Название это они получили по имени своего первооткрывателя – немецкого физика В. К. Рентгена.

Первый рентгеновский аппарат был сконструирован русским изобретателем радио А. С. Поповым в 1903 году. Прошло сто лет, но рентгенологические методы по-прежнему широко применяются в медицине и остаются незаменимыми для обследования больных.

Рентгенологическое исследование успешнее всего применяется для таких частей тела, где смыкаются друг с другом ткани разной плотности. Например, рентгенограмма грудной клетки, где рядом расположены легкие (заполненные воздухом), кости (ребра, грудина), мягкие ткани (мышцы, сосуды), дает объективную информацию о размерах и конфигурации сердца, размерах и положении крупных сосудов (аорты и легочной артерии), о состоянии легких и легочного кровообращения, о наличии избыточной жидкости в тканях легких или вокруг них и т. д. Много информации можно получить и при рентгенологическом исследовании костей (при переломах и др.).

Рентгенологическое исследование включает две основные методики: рентгеноскопию и рентгенографию. При рентгеноскопии врач может, например, наблюдать на экране сердце и сосуды «в действии» или движения легких при дыхании, причем с разных сторон – если попросит пациента повернуться боком на 45 градусов и т. д. При рентгеноскопии пациент получает довольно высокую дозу радиации, поэтому к данному методу прибегают лишь в трудных случаях, чтобы уточнить диагноз.

Брюшная полость, органы которой пропускают рентгеновские лучи примерно в одинаковой степени, поначалу была недоступна для рентгеновского исследования, за исключением отдельных видов патологии (наличие свободного газа в брюшной полости при прободении желудка или кишечника, некоторые виды камней в желчном пузыре, почках, мочеточниках).

Поэтому для диагностики заболеваний органов брюшной полости был разработан метод рентгеноконтрастного исследования. Суть его заключается в том, что в желудок или кишечник вводится вещество, которое пропускает (или поглощает) рентгеновские лучи значительно интенсивнее, чем окружающие ткани, и при этом не растворяется в желудочно-кишечном тракте, а значит, и не всасывается, проходя через него в неизмененном виде.

Такие вещества называются рентгеноконтрастными; условно их можно подразделить на две группы:

1) высокоатомные вещества (например, сульфат бария) интенсивно поглощают рентгеновские лучи и дают на экране или на снимке светлое изображение;

2) низкоатомные вещества (например, воздух, закись азота и другие газы), наоборот, пропускают рентгеновские лучи и на рентгеновских снимках выглядят темными.

При рентгенологическом исследовании с барием пациенту дают проглотить взвесь бария, который дает рентгеноконтрастную белую тень на экране, что позволяет рассмотреть контуры и слизистую оболочку пищевода, желудка и тонкой кишки. При этом барий образует так называемые депо и дефекты наполнения. Депо образуются в области язв; дефекты – в области доброкачественных и злокачественных опухолей, а также варикозно расширенных вен пищевода.

Рентгеноскопия дает возможность оценить перистальтику (сокращения) пищевода и желудка и установить наличие препятствий для прохождения пищи.

Для получения изображения нижних отделов толстой кишки взвесь бария вводится в клизме – это называется ирригоскопия. Далее при рентгеноскопии можно выявить полипы, опухоли и другие патологические изменения. Процедура бывает сопряжена с легким или умеренным дискомфортом (спастические боли в животе).

Для обнаружения закупорки или сужения кровеносных сосудов (аорты или артерий) применяют контрастное рентгенологическое исследование – ангиографию. Например, при стенокардии и ИБС исследуют коронарные артерии – это называется коронароангиография.

В бедренную артерию вводят тонкий катетер и продвигают его по направлению к сердцу. Для контроля продвижения катетера проводится непрерывная рентгенологическая съемка. Контрастное вещество вводят через катетер в коронарные артерии, и на экране появляется отчетливое изображение камер сердца и коронарных артерий. Чаще всего это исследование назначают больным с ИБС и стенокардией для решения вопроса о хирургическом лечении.

Вообще ангиография – это сложный и довольно дорогостоящий метод исследования, который несет в себе некоторый риск для пациента. Делать ангиографию имеет смысл только в том случае, если в дальнейшем подразумевается возможность хирургической операции на исследуемых сосудах.

Томография – это метод послойного рентгенологического исследования органов. Каждый слой просвечивается в импульсном режиме. При прохождении рентгеновских лучей через слой ткани излучение ослабляется, и степень этого ослабления зависит от плотности отдельных структур слоя.

Степень ослабления измеряется специальными высокочувствительными детекторами, и вся информация обрабатывается ЭВМ. В результате получается изображение органа с высоким разрешением. Например, если исследуется сердце, то на таком его изображении отчетливо видны камеры сердца, зоны инфаркта и ишемии миокарда, внутрисердечные тромбы, изменения перикарда, крупных сосудов и т. п.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Пожалуй, нет такой области современной медицины, в которой бы не применялось ультразвуковое исследование – УЗИ.

Этот метод основан на том, что от разных тканей и жидкостей ультразвуковые волны отражаются по-разному, так как разные ткани имеют разную акустическую плотность.

Отраженный сигнал ультразвука – «эхо» – передается в компьютерную систему и отображается на экране дисплея в виде ярких точек, которые сливаются в изображение исследуемого объекта.

По результатам УЗИ можно определить размеры и форму многих органов (сердца, печени, поджелудочной железы и др.), измененные участки и жидкость в плевральной или брюшной полости, наличие камней в почках и желчном пузыре.

Метод УЗИ безвреден и не имеет противопоказаний.

Допплеровское исследование

Эффект Допплера заключается в том, что, когда ультразвук отражается от движущегося объекта, он меняет свою частоту: она уменьшается при отдалении от датчика и увеличивается – при приближении. Амплитуда этих изменений – так называемый сдвиг частот – зависит от скорости движения объекта. А значит, по величине этого сдвига (допплеровского сдвига) можно определить, как изменяется во времени скорость объекта.

«Объектом» допплеровского исследования в медицине всегда являются сосуды, точнее – ток крови. Чаще всего исследуются артерии нижних конечностей, сонные артерии, артерии основания головного мозга. Допплеровский режим эхографии дает возможность определить направление и скорость кровотока в камерах сердца и на этом основании оценить, в частности, состояние сердечных клапанов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

При этом методе обследования для получения точных изображений сердца, органов грудной полости, головного мозга используется мощное магнитное поле, которое вызывает в организме вибрацию атомных ядер. Они испускают характерные сигналы, которые преобразуются в трехмерные изображения обследуемого органа. Во время процедуры пациет находится в специальной магнитной камере; длительность исследования может составлять от 10 до 45 минут.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) совершенно безопасна, так как при ее проведении не используют рентгеновское облучение. Диагностические возможности МРТ превосходят возможности компьютерной томографии (КТ). Например, на трехмерном изображении почки можно по виду жидкости в кисте отличить кровотечение от воспалительного процесса, вызванного инфекцией.

МРТ нельзя проводить людям, имеющим кардиостимулятор, металлические зажимы или протезы.

Главный недостаток этого метода – то, что он очень дорогостоящий и не всегда доступный.

Эндоскопия

Эндоскопия – это исследование внутренних органов с помощью эндоскопа – гибкого волоконно-оптического инструмента. Диаметр эндоскопа может быть от 0,8 до 1,5 см, длина – от 30 см до 1,5 м – в зависимости от того, какие органы необходимо «осмотреть».

Волоконно-оптическая видеосистема придает эндоскопу гибкость, обеспечена источником освещения и позволяет получать и передавать изображения. Многие эндоскопы снабжены также устройством для взятия образца ткани (биопсии), электрическим зондом для разрушения патологически измененной ткани. Эндоскоп может использоваться не только для диагностики, но и для лечения.

На что жалуетесь?

«Болит голова»

Вообще говоря, существуют бесчисленные причины для головной боли. Некоторых людей головная боль сопровождает всю жизнь, у других она бывает крайне редко. Голова может болеть при простуде, любой интоксикации, повышенном или пониженном артериальном давлении, остеохондрозе шейного отдела позвоночника, хроническом или остром гайморите; а также от голода, запаха краски, дыма и пр., от неправильно подобранных очков, от усталости, у женщин – в дни менструации (или перед нею) и т. д., и т. п.

Установить по характеру головной боли ее причину в принципе можно, если головная боль для вас – дело привычное. Например, если вы давно страдаете мигренью, то наверняка знаете, что и на этот раз у вас именно мигрень. Правда, мигренью люди склонны называть любые периодические приступы сильной головной боли.

Между тем мигрень – это определенное «заболевание головы»: мучительные приступы пульсирующей головной боли, имеющие довольно узнаваемый характер, хотя у каждого конкретного больного картина может несколько отличаться от «классической».

Правильнее было бы сказать не «у больного», а «у больной», потому что мигрень – это почти «женская» болезнь (80–90 % страдающих мигренью – женщины). Предполагается, что приступы мигрени как-то связаны с колебанием уровня женских половых гормонов (эстрогенов) в организме. Косвенно в пользу этого говорит и то, что первый приступ возникает, как правило, в возрасте от 10 до 30 лет, а после 50 лет мигрень иногда проходит самопроизвольно. Но в точности механизмы развития этого мучительного состояния еще не изучены.

Мигрень – это приступы сильной, пульсирующей головной боли, которая возникает у каждого больного как правило в одном и том же месте и имеет один и тот же характер. У одного боль захватывает половину головы, у другого – голову словно сдавливает огненным обручем, но вообще-то локализация и характер болей могут быть любыми. Нередко во время приступа начинаются тошнота и рвота, после которой состояние несколько облегчается.

Довольно часто приступу мигрени предшествует так называемая аура – особое состояние, при котором могут возникать расстройства зрения (перед глазами мельтешит, мелькают точки, пятнышки, звездочки и пр.), немеют конечности, нарушается способность связно говорить, иногда даже бывает спутанность сознания.

В целом мигрень – если это мигрень – не представляет опасности для жизни, а только весьма затрудняет ее. Еще совсем недавно медицина могла предложить для облегчения этого состояния разве что анальгин (который мало кому помогал от мигрени), поэтому каждый больной мигренью, можно сказать, мучился в одиночку и нередко изобретал собственные способы борьбы с этим страданием. В результате получился целый арсенал весьма своеобразных «средств от мигрени», например:

● выпить утром натощак рюмку сока петрушки;

● разболтать в стакане свежее куриное яйцо, залить кипящим молоком и выпить (ежедневно в течение недели);

● съесть что-нибудь сладкое;

● съесть что-нибудь соленое;

● намочить в уксусе большой белый (!) носовой платок и туго обмотать им голову;

● туго обмотать голову шерстяным шарфом;

● делать примочки из отвара девясила, смешанного с вином в соотношении 1: 1;

● положить на виски по ломтику свежего лимона.

В настоящее время существуют специальные лекарственные препараты, которые действительно помогают многим. Но назначить их может только невропатолог.

В англоязычной литературе встречается термин «головная боль напряжения» – он используется для более распространенного варианта головной боли, чем мигрень (и как раз его многие ошибочно называют мигренью). На самом деле непосредственная причина «головной боли напряжения» – это пресловутый остеохондроз шейного отдела позвоночника, вызывающий так называемые корешковые боли. Появлению их способствует напряженность мышц шеи, плеч и головы, возникающая в свою очередь вследствие неудобного положения тела, стрессов, переутомления и многих других причин.

Головная боль в этих случаях начинается, как правило, утром или днем и усиливается к вечеру. Боль постоянная, умеренно сильная, ощущается больше всего над глазами или в затылке; иногда сопровождается чувством сдавления головы (словно тугой повязкой). Нередко боль распространяется на всю голову, а также на заднюю поверхность шеи и плеч.

Обращаться с головной болью к врачу (невропатологу) надо, если:

● головной боли предшествовала травма головы, даже вроде бы незначительная;

● раньше у вас никогда не болела голова;

● на этот раз головная боль сильнее, чем обычно, или длится дольше, чем обычно;

● головная боль сопровождается другими непривычными симптомами (рвотой или нарушением зрения);

● с некоторых пор головные боли случаются регулярно.

Что будет делать врач

Очевидно, первым делом измерит артериальное давление, потому что головная боль может быть связана как с его повышением, так и со снижением.

Если же такая связь не выявлена, то скорее всего врач назначит допплеровское исследование сосудов шеи и головы, которое позволит определить, нет ли в них сужений (из-за атеросклеротических бляшек или тромбов), расширений (из-за аневризм), каких-либо врожденных аномалий сосудов и т. п.

Если и допплеровское исследование даст отрицательные результаты, то имеет смысл сделать компьютерную томографию для исключения опухоли мозга. Иногда может дополнительно потребоваться магнитно-резонансная томография (МРТ) или еще более дорогостоящая позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

В некоторых случаях возникает необходимость сделать люмбальную (спинномозговую) пункцию для исследования спинномозговой жидкости – особенно если имеют место так называемые мозговые симптомы.

Мозговыми симптомами называют признаки поражения оболочек мозга и/или самого мозга. Появление их всегда свидетельствует о серьезном заболевании – менингите, энцефалите, инсульте.

Мозговые симптомы, как правило, возникают на фоне головной боли (которая «сама по себе», как уже говорилось, практически вообще никакой не симптом, то есть она не может указывать на какое-либо конкретное заболевание).

Специфический симптом раздражения оболочек мозга – ригидность (напряженность) затылочных мышц. Это проявляется в том, что больной не может наклонить голову так, чтобы коснуться подбородком груди; в болезненных ощущениях при движении головы; при сильно выраженной ригидности человек лежит в характерной позе – с запрокинутой головой. У детей ригидность затылочных мышц может быть выражена слабо.

Еще один симптом раздражения мозговых оболочек: при попытке пригнуть голову больного к груди он непроизвольно сгибает ноги в коленях.

Частый симптом – так называемая мозговая рвота, возникающая иногда с определенной периодичностью (каждые 2 часа, каждый час и т. д.), почти не приносящая облегчения и не сопровождающаяся никакими расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта. Мозговая рвота практически всегда сочетается с головной болью.

Спутанность сознания, нарастающая сонливость, у детей – необычная капризность, если они сочетаются с головной болью, – это тоже признаки поражения головного мозга (по меньшей мере – его оболочек).

Если все описанное сопровождается повышением температуры тела, то велика вероятность менингита – воспаления твердых мозговых оболочек или, что еще хуже, энцефалита – воспаления тканей головного мозга.

Думать и гадать – «что это может быть» – нет времени: при появлении у взрослого и ребенка даже незначительных мозговых симптомов надо незамедлительно вызывать «скорую»! Промедление в этом случае может быть в буквальном смысле смерти подобно.

Спинномозговая пункция

Цель этой процедуры – взять небольшое количество спинномозговой жидкости для дальнейшего ее исследования.

В спинномозговой канал, на уровне между III и IV поясничными позвонками (ниже того места, где заканчивается спинной мозг), вводят тонкую иглу. При этом спинномозговая жидкость стекает в пробирку. Процедура длится около 15 минут.

Далее образец спинномозговой жидкости исследуют на наличие лейкоцитов, бактерий, аномальных антител, определяют содержание белка, глюкозы и т. п.

При подозрении на менингит или энцефалит люмбальную (спинномозговую) пункцию проводят во всех случаях, так как необходимы исследование спинномозговой жидкости и ее посев для определения инфекционного возбудителя (вирусы это или бактерии, например, менингококки). От результатов этих исследований зависит выбор лечения.

Спинномозговая пункция иногда оказывает и терапевтический эффект: несколько снижает внутричерепное давление и благодаря этому улучшает состояние больного.

Внимание: возможен инсульт!

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга и нарушением его функций.

Обычно инсульт возникает внезапно, но иногда могут быть предвестники: головокружение, кратковременная слабость, шум в голове.

Картина 1: после физической или эмоциональной нагрузки, чаще днем, возникают головная боль, покраснение лица, рвота, могут быть судороги, нарушения дыхания, возможна потеря сознания. На стороне, противоположной очагу поражения, развиваются параличи конечностей. Температура тела повышается до 38–39 °C. Нередко отмечаются менингеальные симптомы – в частности, больной, лежа на спине, не может приподнять голову и притянуть подбородок к груди. Это геморрагический инсульт, или кровоизлияние в мозг, – он возникает из-за разрыва артерии или просачивания эритроцитов сквозь ее стенку.

Картина 2: Симптомы примерно такие же, но они могут возникать в любое время суток, нередко во время сна. Потери сознания обычно нет. Иногда клиническая картина развивается постепенно: сначала ощущается онемение в руке, затем в щеке, потом нарушается речь и появляются так называемые очаговые симптомы (расстройство речи, паралич в определенной части тела и др.), которые зависят от того, какая область мозга поражена. Это ишемический инсульт, или, иначе, инфаркт мозга. Суть его в том, что к какому-то отделу мозга значительно затрудняется или прекращается приток крови, в результате чего образуется некротический очаг (то есть ткани в этом месте отмирают).

Ишемический инсульт происходит из-за закупорки (например, тромбом) мозговых сосудов или вследствие их длительного спазма.

При внезапной головной боли у человека среднего или пожилого возраста, если его состояние хоть немного напоминает описанную картину, необходимо срочно вызвать «скорую помощь»!