Текст книги "«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование"

Ольга Жданова, Ирина Стефанович
«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование

Авторы:

канд. мед. наук, доцент О. Н. Жданова, ведущий специалист кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова;

И. В. Стефанович, сотрудник кафедры Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; автор более 15 популярных книг по медицине.

Предисловие

Если эта книга когда-нибудь будет переиздаваться, очень хотелось бы, чтобы пришлось полностью переписать предисловие. Так и может случиться, когда (если) наше здравоохранение наконец встанет на ноги, когда (если) качественная, своевременная и бесплатная (для пациента) медицинская помощь станет обычным делом, когда (если) врач обычной районной поликлиники, получая достойную зарплату, будет иметь возможность направить пациента к любому специалисту, на любое диагностическое исследование в тот же день и в той же поликлинике, не руководствуясь при этом никакими другими соображениями кроме заботы о здоровье данного пациента.

Однако пока описанная картина, к сожалению, далека от реальности. И подавляющее большинство людей обращаются в медицинские учреждения только тогда, когда здоровье уже внушает серьезные опасения, когда уже «болит все». И, посетив однажды врача, пациенты ступают на многотрудный путь: хождения от одного специалиста к другому, и каждый что-то «находит» или по крайней мере «подозревает», и каждый направляет на то или иное обследование (зачастую весьма дорогостоящее) в тот или иной конец города. И не приходится удивляться, что люди лечатся от чего угодно – а вернее, не зная от чего – перекисью водорода, золотым усом или клизмами.

Из этой книги вы узнаете:

● куда бежать (и стоит ли бежать), если у вас болит голова, сердце, живот, ноги, если ухудшается зрение, возникает одышка или мучает постоянный кашель, если у вас все время запоры или наоборот, и т. п.;

● какие обследования обязательны именно в вашем случае;

● что означают результаты этих обследований (и «куда бежать» в зависимости от этих результатов);

● что диктует твердо установленный диагноз: иными словами, насколько серьезно данное заболевание, можно ли его лечить домашними средствами, или имеет смысл воспользоваться последними достижениями современной медицины, или воспользоваться ими надо обязательно.

Рассматривая те или иные жалобы и симптомы и «направляя» вас к врачу, мы будем использовать выражение «что будет делать врач» вместо «что должен делать врач», подразумевая тем самым, что вы попадете к действительно хорошему, думающему, знающему специалисту. А таких специалистов, как бы ни ругали нашу систему здравоохранения, среди врачей немало.

Введение

Постановка диагноза – это своего рода расследование. Начинается оно с тщательного опроса больного – сбора анамнеза. Опрос этот всегда проводится по определенному плану: врач уточняет жалобы больного, расспрашивает о том, когда и как «это» началось, и собственно нужное направление поисков истины примерно определяется уже на этом этапе. Далее оно становится все более четким едва ли не с каждым вопросом: чем болел этот человек раньше (начиная с детства), чем болеют его родственники, кем он работает, имеет ли вредные привычки и т. п. В конце такого опроса может быть уже очень многое ясно. Недаром врачи говорят: «Анамнез – половина диагноза».

«Второй половиной» может стать так называемое объективное обследование – когда врач, используя свои глаза, уши, руки и простейшие инструменты вроде фонендоскопа у терапевта или молоточка у невропатолога, буквально вытаскивает на свет действительно объективные симптомы, которые могут и не совпадать с вашими субъективными жалобами. Правда, количество и качество полученной таким образом информации очень зависит от личных способностей врача (и даже от его музыкального слуха), и в этом смысле объективным такое обследование названо весьма условно.

Иногда врач может поставить диагноз без всяких дополнительных диагностических исследований или ограничиться самыми простыми диагностическими методами. Правда, это в большей степени относится к таким областям медицины, которые занимаются более или менее «внешними» органами и частями тела. Например, дерматолог, специалист по кожным болезням, нередко может поставить диагноз, едва взглянув на пациента, входящего в его кабинет. У окулиста есть специальный прибор офтальмоскоп для осмотра глаза «изнутри»; у отоларинголога – всевозможные «…скопы» (риноскоп, отоскоп и др.) для осмотра уха, носа, горла. У терапевта же имеется только фонендоскоп (стетоскоп), который только по названию позволяет что-то осмотреть («…скоп»), на деле же фонендоскопом, как известно, не смотрят, а слушают.

Но даже если вам повезло и вы попали к такому специалисту, про которого можно сказать, что он «врач милостью Божьей», некоторых диагностических исследований – лабораторных и инструментальных – не избежать. Вернее – нет смысла избегать.

Диагностика в последние годы и десятилетия развивается стремительно. Ведь еще лет 20–25 назад даже УЗИ, без которого теперь не обходится ни одно диагностическое «расследование», не применялось столь широко в этих целях. А что же говорить о компьютерной томографии, ядерно-магнитном резонансе, радионуклидных исследованиях?

При этом надо сказать, что ни одно из диагностических исследований не является абсолютно точным. Каждый диагностический метод имеет бо́льшую или меньшую чувствительность и бо́льшую или меньшую специфичность. Что это означает?

Слишком высокочувствительный анализ может быть положительным не только у человека с данным заболеванием, но и у здоровых людей. Это называется «ложноположительные результаты». И наоборот, слишком высокоспецифичный анализ не даст положительного результата у здорового человека, но и не всегда позволит выявить заболевание, – это называется «ложноотрицательные результаты». Так что ценность диагностической процедуры снижается при любом крене – как в сторону чувствительности, так и в сторону специфичности. Поэтому при постановке диагноза, как правило, приходится использовать несколько методов обследования. Лишь в немногих случаях один-единственный диагностический метод позволяет с абсолютной точностью установить либо исключить конкретное заболевание.

Ни для кого не секрет, что самые современные, информативные, точные, безопасные диагностические методы в большинстве своем – дорогостоящие, и платить зачастую (если не «как правило») приходится пациенту. Однако обычно врач назначает сначала самые общие, простые, старые, испытанные и, соответственно, недорогие (или бесплатные) исследования: анализы крови (клинический и, если требуется, биохимические), анализ мочи, рентген, УЗИ, ЭКГ.

Каждый из этих анализов или методов назначается для того, чтобы «исключить», как говорят врачи, то или иное заболевание. Это выражение, если вдуматься, уже подразумевает необходимость дальнейшего поиска: ведь если заболевание не «исключается», а, наоборот, выявляется или подтверждается, то дальнейших исследований можно не делать (более того – не нужно делать), а надо приступать к соответствующему лечению.

Это и есть общий принцип диагностического «расследования»: от простых методов – к сложным, все более специфичным и/или чувствительным, до выявления истинной причины тех или иных жалоб и симптомов, иными словами – до постановки диагноза. Потому что пока нет диагноза, не может быть и лечения.

Общие диагностические методы

Анализы крови

С какими бы проблемами вы ни обратились к врачу, он скорее всего даст вам направление на анализ крови. Потому что кровь может рассказать не только о себе самой – то есть о системе крови и кроветворении, – но и о состоянии всего организма в целом, и, более того, о состоянии практически любого органа или системы органов. Нужно только знать, «о чем спрашивать», то есть какие вещества «искать» (или определять их концентрацию) в крови – белки, глюкозу, липиды, ферменты, гормоны, электролиты и т. п.

Кровь состоит из жидкой части – плазмы – и взвешенных в ней клеток, или форменных элементов крови: эритроцитов (красных кровяных телец), лейкоцитов (белых кровяных телец) и тромбоцитов (кровяных пластинок). Форменные элементы исследуются при клиническом анализе крови.

Плазма крови на 90–92 % состоит из воды, а остальные 8–10 % приходятся на многочисленные растворенные в ней вещества. В основном это белки (альбумины, глобулины, фибриноген) – 7–8 %. Все остальные вещества содержатся в плазме в гораздо меньших количествах: минеральные соли (натрия, калия, кальция), аминокислоты и полипептиды («обрывки» белков, которые всасываются в пищеварительном тракте и используются организмом для синтеза собственных белков), продукты распада белков и нуклеиновых кислот (мочевина, креатин, креатинин, мочевая кислота, которые должны быть выведены из организма), безазотистые органические вещества (глюкоза, липиды), а также гормоны, ферменты, антигены, антитела и вообще все, что должно быть доставлено из одного места организма в другое.

Концентрация любого из этих веществ определяется при биохимических анализах крови, и их существует фактически столько же, сколько веществ циркулирует в крови. В основном биохимические анализы назначаются при подозрении на конкретное заболевание (или для того чтобы исключить его) с целью определить содержание или установить сам факт наличия конкретного же вещества.

Что же касается клинического анализа крови, то в дальнейшем изложении, говоря о тех или иных симптомах и заболеваниях, мы не будем специально оговаривать этот вопрос – надо ли его делать. Это исследование нелишне проводить время от времени даже при отсутствии каких-либо жалоб – потому что, повторим, кровь может рассказать о многом.

Результаты анализа крови обычно записываются на специальном бланке, вид которого, наверное, всем хорошо знаком. О чем же говорят цифры в разных строчках этого бланка?

Нормальное количество гемоглобина, г/л (г%): мужчины: 130,0–160,0 (13,0–16,0); женщины: 120,0–140,0 (12,0–14,0).

Гемоглобин – основная составная часть эритроцита. Это так называемый дыхательный фермент; именно благодаря наличию гемоглобина эритроциты и переносят кислород от легких к тканям и углекислый газ – в обратном направлении.

Нормальное количество эритроцитов, млн в 1 мкл крови: мужчины: 4,0–5,0; женщины: 3,9–4,7.

Количество эритроцитов в крови может меняться при различных состояниях.

Абсолютный эритроцитоз – увеличение количества эритроцитов – отмечается у больных с хроническими заболеваниями легких и сердца, а также у здорового человека, находящегося на высокогорье. Во всех этих случаях увеличение количества эритроцитов происходит вследствие гипоксии (кислородного голодания). Чтобы справиться с гипоксией, костный мозг начинает вырабатывать больше эритроцитов. Кроме того, абсолютный эритроцитоз может быть при эритроидном лейкозе – опухолевом заболевании крови.

При относительном эритроцитозе общее количество эритроцитов в организме не увеличено, но за счет сгущения крови повышается содержание эритроцитов в единице объема крови. Сгущение крови может быть обусловлено любым состоянием, при котором организм теряет много жидкости: при обильном потении, ожогах, при таких заболеваниях, как, например, холера и дизентерия, которые сопровождаются обильными поносами. Относительный эритроцитоз может также отмечаться при тяжелой мышечной работе, так как в этом случае эритроциты выбрасываются в кровь из селезенки (кровяного депо).

Абсолютная эритропения – это уменьшение общего числа эритроцитов – вследствие либо пониженного образования эритроцитов, либо их усиленного разрушения, либо кровопотери.

Относительная эритропения – это уменьшение числа эритроцитов в единице объема крови из-за ее «разжижения». «Разжижение крови» происходит тогда, когда по каким-то причинам в кровоток быстро поступает большое количество жидкости. Общее количество эритроцитов в организме при относительной эритропении остается нормальным.

При клиническом анализе крови обычно определяется так называемый цветовой показатель – степень насыщения эритроцитов гемоглобином. В норме он равен 0,8–1,0 (по другим данным – 0,85–1,05). Эритроциты, имеющие такой показатель, называются нормохромными (то есть нормально окрашенными). Если цветовой показатель больше 1,0, то такие эритроциты называются гиперхромными (чрезмерно окрашенными), а если меньше 0,8 – гипохромными (недостаточно окрашенными).

В норме в крови циркулирует 200–400 тысяч тромбоцитов в 1 мкл (200–400×109/л).

Повышение количества тромбоцитов – тромбоцитемия – ведущий симптом первичной тромбоцитемии и других миелопролиферативных (связанных с повышенной активностью костного мозга) заболеваниях. Кроме того, тромбоцитемия часто отмечается:

● при различных хронических воспалительных процессах в организме, в том числе аутоиммунной природы: ревматоидном артрите, саркоидозе, грануломатозе, туберкулезе, колите и энтероколите;

● при острых инфекциях;

● при кровотечениях;

● при некоторых онкологических заболеваниях: лимфоме, карциноме;

● при гипохромно-микроцитарных анемиях.

Количество тромбоцитов в крови увеличивается также после удаления селезенки.

Снижение количества тромбоцитов – тромбоцитопения – может происходить по следующим причинам:

● снижение выработки мегакариоцитов (клеток-предшественников);

● усиленное разрушение или использование тромбоцитов.

Тромбоцитопения наблюдается в следующих случаях:

● при лейкозе, апластической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии – из-за торможения образования мегакариоцитов;

● при алкоголизме, мегалобластических анемиях, некоторых формах лейкозов – из-за нарушения образования самих тромбоцитов;

● при циррозе печени (с увеличением селезенки), миелофиброзе, болезни Гоше – из-за накопления тромбоцитов в селезенке;

● при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, после переливаний крови, вследствие приема некоторых лекарств, при хроническом лейкозе, лимфоме, системной красной волчанке – из-за усиленного разрушения тромбоцитов;

● при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (осложнения при родах, сепсис), метастазах злокачественных опухолей, черепно-мозговых травмах – из-за повышенного потребления тромбоцитов.

Иногда отмечается нарушение функции тромбоцитов, при том что их количество остается нормальным. В этих случаях увеличивается время кровотечения. В норме оно равняется 3–9,5 минут. Довольно часто функция тромбоцитов нарушается:

● при различных заболеваниях системы крови;

● при циррозе печени;

● при системной красной волчанке;

● вследствие приема аспирина и некоторых антибиотиков (цефалоспорина, производных пенициллина);

● при уремии;

● при врожденной недостаточности ферментов.

Нормальное количество лейкоцитов, тыс. в 1 мкл: 4,0–9,0.

Лейкоциты, или белые кровяные тельца, играют важнейшую роль в защите организма от различных инфекционных агентов – бактерий, вирусов, простейших, а также от любых чужеродных веществ.

Лейкоциты подразделяют на две основные группы: гранулоциты (зернистые) и агранулоциты (незернистые). К гранулоцитам относятся нейтрофилы, эозинофилы, базофилы; а к агранулоцитам – лимфоциты и моноциты.

При клиническом анализе крови определяют так называемую лейкоцитарную формулу, которая имеет большее значение, чем общее количество лейкоцитов в крови. Лейкоцитарная формула – это процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов. У здорового человека она довольно постоянна, а ее изменения свидетельствуют о различных заболеваниях.

Нормальная лейкоцитарная формула выглядит следующим образом.

Гранулоциты (%):

● нейтрофилы:

– миелоциты – 0

– юные (метамиелоциты) – 0–1

– палочкоядерные – 1–5

– сегментоядерные – 45–70

● эозинофилы – 1–5

● базофилы – 0–1

Агранулоциты:

● лимфоциты – 20–40

● моноциты – 2–10

Лейкоциты – это клетки, которые первыми реагируют на различные влияния извне и изнутри организма, и чаще всего эта реакция проявляется лейкоцитозом – увеличением количества лейкоцитов. Есть два вида лейкоцитоза: физиологический и реактивный.

Физиологический лейкоцитоз по сути является перераспределительным, то есть происходит перераспределение лейкоцитов между сосудами разных органов и тканей. Чаще всего это перераспределение обусловлено тем, что лейкоциты поступают в кровь из депо – селезенки, костного мозга и легких, поэтому на развитие такого лейкоцитоза не требуется много времени. Например, пищеварительный лейкоцитоз развивается после еды; миогенный (мышечный) – после тяжелой физической работы; эмоциональный – вследствие стресса. Физиологический лейкоцитоз может возникнуть и при болевых воздействиях.

Физиологический лейкоцитоз отличается тем, что число лейкоцитов увеличивается не намного и не надолго, при этом лейкоцитарная формула не изменяется.

Реактивный, или истинный лейкоцитоз развивается при инфекциях и воспалительных процессах и представляет собой защитную реакцию организма на болезнетворные воздействия. При реактивном лейкоцитозе усиливается выработка лейкоцитов органами кроветворения, и количество лейкоцитов увеличивается значительно, намного больше, чем при физиологическом лейкоцитозе. Но главное отличие между ними – это то, что для реактивного лейкоцитоза характерны изменения лейкоцитарной формулы. В крови увеличивается количество молодых форм нейтрофилов – миелоцитов, юных и палочкоядерных. Это называется ядерный сдвиг влево. По величине этого сдвига можно оценить тяжесть заболевания и сопротивляемость организма.

Количество эозинофилов в крови возрастает при любых аллергических состояниях, а также во всех случаях, когда в организме присутствует кто-то чужой (например, при глистных инвазиях).

Количество лимфоцитов умеренно увеличивается «на выходе» из любой инфекции.

Увеличенное количество моноцитов чаще всего свидетельствует об инфекционном мононуклеозе.

Лейкопения – это снижение количества лейкоцитов в крови. Незначительная лейкопения может развиваться при многих состояниях, например, при вирусных инфекциях. Тяжелая, ярко выраженная лейкопения наблюдается при поражении костного мозга, в частности, при лучевой болезни.

Обычно снижение количества лейкоцитов, связанное с нарушением их выработки, сопровождается также снижением их активности, а это приводит к снижению сопротивляемости организма инфекциям.

Нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/час: мужчины: 2–10; женщины: 2–15.

Если кровь собрать в пробирку и оставить на некоторое время, то она должна свернуться. Но если добавить в нее вещества, препятствующие свертыванию (антикоагулянты), то эритроциты оседают – выпадают в осадок.

Для определения СОЭ взятую кровь смешивают с раствором лимоннокислого натрия (чтобы предупредить свертывание) и помещают в стеклянную трубочку с миллиметровыми делениями. Через час измеряют высоту верхнего прозрачного слоя.

Увеличение СОЭ всегда происходит при активном воспалительном процессе в организме. СОЭ возрастает и при снижении количества эритроцитов, то есть при анемии, причем любого рода, а также при многих системных заболеваниях соединительной ткани (например, при системной красной волчанке), при гигантоклеточном артериите и др.

Снижение СОЭ отмечается при эритроцитозе (увеличении количества эритроцитов).

Как уже говорилось, биохимических анализов крови очень много, и назначаются они в каждом конкретном случае «по мере надобности». Кровь для биохимического анализа обычно берут натощак, после 8–12 часов голодания (обычно разрешается пить воду). Результаты анализа крови, взятой через 3–4 часа после завтрака, будут отличаться от показателей натощак; если же кровь берут через 3–4 часа после обеда, то показатели будут отличаться в еще большей степени.

Здесь мы приведем нормальные показатели крови «на холестерин» – липидограммы. Для того чтобы сдать кровь на этот анализ, лучше не дожидаться никаких конкретных случаев: его рекомендуется делать регулярно всем здоровым людям начиная хотя бы со «среднего» возраста, поскольку повышенный уровень фракций «плохого» холестерина (ЛПНП), особенно в сочетании с пониженным содержанием «хорошего» холестерина (ЛВПВ), является одним из важнейших факторов атеросклероза. Атеросклероз же – заболевание, которое может никак не заявлять о себе долгие годы, а потом вдруг, в одночасье, проявиться инфарктом миокарда или инсультом.

Нормальная липидограмма выглядит следующим образом (табл. 1).

Таблица 1. Нормальное содержание липидов в крови

Посевы крови для выявления в ней различных микроорганизмов приходится делать при многих заболеваниях.

Однако количество бактерий в крови колеблется, поэтому обычно для их обнаружения требуется несколько анализов (как минимум три).

«Вырастив» колонии бактерий, можно не только определить их вид, но и подобрать антибиотики, наиболее эффективные против именно этих бактерий.

Некоторые виды бактерий можно выделить только специальными методами.

Если человек незадолго до посева крови принимал антибиотики, то количество бактерий может уменьшиться настолько, что обнаружить их трудно, несмотря на то, что инфекция не ликвидирована.