Текст книги "«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование"

Головокружение и обмороки

Самая распространенная причина головокружения и обмороков – это так называемая вегетососудистая дистония: некоторое несовершенство сосудистой регуляции, когда сосуды как бы с запозданием реагируют (сужаются или расширяются) на изменение окружающих условий. Эта особенность организма обычно проявляется уже в молодом, если не в детском, возрасте, и обусловленные ею головокружения и обмороки, как правило, предсказуемы. Человек знает, что, если вовремя не пообедает, у него будет головокружение, или что может упасть в обморок в душной переполненной электричке.

Если же вы в последнее время стали испытывать головокружения или, тем более, вдруг упали в обморок, а раньше с вами такого никогда не бывало, то пренебрегать этими симптомами нельзя – необходимо выяснить их причину.

Причины головокружения, как и причины головной боли, разнообразны и многочисленны. Это всевозможные заболевания сосудов головного мозга (в частности, атеросклероз), нарушения работы вестибулярного аппарата (внутреннего уха), различные заболевания и травмы ушей и/или глаз, все тот же остеохондроз (шейного отдела позвоночника), гипервентиляция легких, любые интоксикации (в том числе алкогольное опьянение) и др.

Некоторые состояния, могущие быть причиной головокружения, требуют экстренной медицинской помощи: например, опасное нарушение сердечного ритма или острая кровопотеря.

Обращаться к врачу надо: если головокружение:

● приводит к обмороку;

● продолжается 2 дня и дольше;

● возникает часто, тем самым ухудшая «качество жизни»;

● сопровождается другими симптомами: болями в груди (за грудиной), тошнотой, потерей равновесия, звоном в ушах, заложенностью ушей, снижением зрения.

Чтобы установить причину головокружений, может потребоваться более обширное обследование, чем при головных болях. Так, например, человеку, страдающему головокружениями, особенно если у него бывают также и обмороки, могут назначить электроэнцефалографию (ЭЭГ) – для выявления очагов повышенной активности в головном мозге, и, в частности, эпилепсии.

Расстройства зрения

Ухудшение зрения часто происходит постепенно, так что человек далеко не сразу обращает на это внимание. Но при некоторых заболеваниях и состояниях может быть внезапное ухудшение зрения. Периодические, преходящие нарушения зрения могут быть вызваны поражением кровеносных сосудов сетчатки, связанным с сахарным диабетом.

При внезапном ухудшении во всех случаях зрения необходимо срочно обратиться к врачу.

Надо сказать, что если у вас какие-то проблемы с глазами, то совет «обратиться к офтальмологу (окулисту)» не будет пустым звуком. Это как раз тот случай, когда диагностика часто ограничивается офтальмоскопией – исследованием внутреннего строения глаза при помощи особого прибора – офтальмоскопа. Офтальмоскоп состоит из источника света, вогнутого зеркала и набора разных линз. При офтальмоскопии врач в буквальном смысле «смотрит в глаза» пациента и может разглядеть то, что называется глазное дно (сетчатку и сосуды сетчатки, диск зрительного нерва), а также стекловидное тело и другие внутренние структуры глаза.

Самый распространенный вид расстройства зрения – это постепенное ухудшение ближнего зрения при полном сохранении зрения вдаль: когда человек, чтобы рассмотреть мелкие предметы, отодвигает их от глаз (иногда невольно). А кроме того, жалуется, что глаза стали быстро утомляться при чтении, что к вечеру побаливает голова (особенно если он носит очки).

Все это симптомы пресбиопии, или, как ее называют, старческой дальнозоркости. Слово «старческая» здесь, конечно, неуместно: пресбиопия развивается в возрасте 40–45 лет, у людей дальнозорких (с детства или молодости) – гораздо раньше, у близоруких – несколько позже.

Пресбиопию традиционная медицина не лечит, а может только скорректировать (линзами).

Однако медленное и постепенное ухудшение зрения может иметь и более серьезные причины.

Нечеткость изображения или появление «вспышек» перед глазами – это возможные предвестники отслойки сетчатки. Сначала ухудшается видимость в какой-либо одной части поля зрения, по мере прогрессирования зона потери зрения увеличивается. Если отслаивается макулярная область сетчатки (область желтого пятна – место центрального, или наилучшего зрения), острота зрения резко ухудшается и все предметы видятся размытыми.

Обычно отслойка сетчатки видна при осмотре офтальмоскопом, но иногда для уточнения диагноза назначают УЗИ.

Если необходимые меры предприняты в течение 48 часов, то прогноз при отслойке сетчатки благоприятный (то есть никаких страшных последствий не будет).

Появление радужных кругов, когда человек смотрит на источник света, может быть первым признаком открытоугольной глаукомы. Контуры рассматриваемых предметов кажутся нечеткими. По утрам, в течение 1–3 часов после пробуждения может ощущаться давление в глазу, в области виска и лба. Все эти симптомы в большинстве случаев развиваются сначала в одном глазу.

К подобным симптомам следует отнестись чрезвычайно серьезно, так как возможно необратимое повреждение глаза! Открытоугольная глаукома – весьма распространенное заболевание, обычно оно развивается у людей старше 35–40 лет, но иногда бывает и у детей. Факторы риска – наследственная предрасположенность, высокая степень близорукости, сахарный диабет.

Сильная боль в глазу и в соответствующей половине головы, особенно если она сопровождается покраснением глаза, отеком век, ухудшением зрения, иногда – тошнотой и рвотой, – такое состояние очень похоже на острый приступ глаукомы, первое проявление закрытоугольной глаукомы.

Врача надо вызывать обязательно, так как острый приступ глаукомы требует экстренной медицинской помощи!

Если человек знает свой диагноз, то до приезда «скорой помощи» можно закапывать в глаз пилокарпин: в первый час – через каждые 15–20 минут, затем через каждый час. Помогает прием внутрь глицерина, разведенного водой. Рекомендуется также принять солевое слабительное (1 столовая ложка сернокислой магнезии на 1/2 стакана воды), сделать горячую ножную ванну на 20–30 минут, затем лечь в постель и положить грелку к ногам, а на затылок и шею поставить горчичники. При сильных болях можно принять амидопирин или анальгин (0,5 г).

Как уже было сказано, обратиться к окулисту необходимо при любых расстройствах зрения, потому что в данном случае слишком велика плата за беспечность – необратимая утрата зрения, а проще говоря, слепота.

Что будет делать врач

Заподозрив глаукому, врач измерит внутриглазное давление – в норме оно не должно превышать 22 мм рт. ст. При глаукоме внутриглазное давление значительно повышается. Иногда требуется провести специальную процедуру, называемую гониоскопией, – исследование с особой линзой, позволяющей рассмотреть каналы оттока глаза.

При помощи офтальмоскопа можно обнаружить изменения в зрительном нерве.

Изменения в поле зрения («слепые пятна») выявляют с помощью метода периметрии: пациент смотрит на фиксированную точку в центре монитора и отмечает момент появления светового объекта на периферии экрана.

При катаракте происходит помутнение в какой-либо части хрусталика, в результате чего свет, проходящий через это место, рассеивается, искажается или блокируется. Этим объясняется нарушение зрения, как правило, постепенное. Сначала зрение ухудшается только при ярком освещении: человек видит вокруг источников света «ореол», особенно когда выходит из темного помещения.

Степень нарушений зрения зависит от того, в какой части хрусталика развивается помутнение и насколько оно плотное. Причем при катаракте, расположенной в центральной части хрусталика, зрение поначалу может даже улучшаться: пожилой человек, у которого «должна быть» пресбиопия, вдруг замечает, что может читать без очков. Однако в данном случае это можно считать «нарушением» зрения, к тому же явление это временное.

Чем раньше обратиться к врачу, тем лучше, так как при начальной катаракте можно обойтись без хирургического лечения. Впрочем, операция по удалению хрусталика технически не сложная и хорошо отработанная (подобные операции хирурги делали еще в XIX веке). Когда делать операцию – это решение врач и больной обычно принимают совместно: врач – в зависимости от стадии развития заболевания (оперируют только зрелую катаракту), больной – в зависимости от того, насколько ему «мешает» его плохое зрение.

Покраснение и отечность конъюнктивы, чувство жжения и рези в глазах, ощущение инородного тела, слезотечение – мало найдется людей, которым незнакомы эти симптомы – симптомы конъюнктивита. Конъюнктивит – это воспаление конъюнктивы, тонкой и плотной слизистой оболочки, покрывающей внутреннюю поверхность века и склеру (белки глаз). Он может возникать как аллергическая реакция (на пыль, шерсть животных, пыльцу и др.), из-за раздражения конъюнктивы различными факторами внешней среды (ветер, дым, пыль и пр.), из-за воздействия ультрафиолетовых лучей (от сварочной дуги, «синей лампы» или яркого солнечного света, отраженного снегом), а также в результате инфекции, чаще вирусной (чаще всего при ОРВИ или кори).

Часто конъюнктивит имеет хроническое течение с периодическими обострениями, каждый раз при определенных обстоятельствах, и человек уже «хорошо его знает», и знает также, что надо делать. Но это знание таит в себе некоторую опасность, потому что похожие симптомы могут свидетельствовать о более глубоком поражении глаза, а именно – о кератите (воспалении роговицы). Это заболевание требует более серьезного лечения, поэтому следует обратиться к врачу, если «конъюнктивит» протекает на сей раз не совсем обычно: усиливается слезотечение, появляется светобоязнь, краснеют не только веки, но «сами глаза», ощущаются боль и резь в глазах, ухудшается зрение.

Лечение должен назначать врач, потому что необходимо определить вид кератита – краевой поверхностный, герпетический, грибковый и др. Для этого могут потребоваться некоторые исследования – например, диагноз грибкового кератита подтверждается соскобами, в которых видны нити плесневых грибов или друзы актиномицетов.

Боль в ухе

Резкая боль в ухе, которая усиливается, если потянуть за ушную раковину или надавить на козелок, а также ощущение зуда в ухе, выделения с неприятным запахом, возможно снижение слуха – это наружный отит, или «ухо пловца». Причиной его может быть, например, фурункул, а также повреждение наружного слухового прохода при чистке или попадании в него воды и раздражающих веществ, например, аэрозоля или краски для волос.

Постоянная сильная («стреляющая») боль в ухе; иногда возникает временная тугоухость – это средний отит, который, впрочем, чаще бывает у детей, чем у взрослых. При этом нередки тошнота, рвота, понос и повышение температуры тела до 38–39 °C.

При хроническом среднем отите ухо не болит, но из него постоянно или периодически выделяется гной. Нельзя не обращать на это внимание! Это состояние чревато многими осложнениями, требующими хирургического вмешательства.

Так, например, возможно разрушение части слуховых косточек, расположенных в среднем ухе, и, как следствие, – тугоухость.

Наиболее же опасные осложнения – это воспаление внутреннего уха (лабиринтит), паралич лицевого нерва и инфекции головного мозга. Эти осложнения более вероятны при краевом прободении барабанной перепонки, чем при центральном.

Иногда хронический средний отит может осложниться образованием холестеатомы (скоплений белого, подобного коже материала) в среднем ухе. Холестеатома разрушает кость и поэтому резко увеличивает вероятность опасных внутричерепных осложнений.

Через две или более недели после острого среднего отита, а иногда и без него, «на пустом месте» (или отит был не ярко выраженным) могут возникнуть характерные симптомы, которые ни в коем случае нельзя оставлять без внимания:

● покраснение кожи над сосцевидным отростком, болезненная припухлость за ухом (ушная раковина при этом смещается несколько вбок и вниз;

● повышение температуры тела;

● постоянная пульсирующая боль вокруг уха и в самом ухе;

● густые обильные выделения из уха.

Это состояние обычно быстро прогрессирует; развивается тугоухость.

Все эти симптомы могут быть связаны с распространением воспалительного процесса на сосцевидный отросток и развитием мастоидита. При несвоевременном и неправильном лечении это заболевание может привести к глухоте, сепсису, менингиту, абсцессу головного мозга и закончиться смертью.

Что будет делать врач

Врачу достаточно осмотреть ухо с помощью довольно простого устройства – отоскопа: при наружном отите будет видна красная, отечная, покрытая гноем и выделениями кожа; при среднем отите – воспаленная барабанная перепонка.

При подозрении на мастоидит делают компьютерную томографию, которая показывает, что полости в сосцевидном отростке (в норме содержащие воздух) заполнены жидкостью.

При подтверждении диагноза мастоидита назначают посев выделений из уха для определения возбудителя и подбора наиболее эффективного антибиотика.

Внезапная сильная боль в ухе, сопровождаемая кровотечением из уха, возникшая при неумелой попытке удалить инородное тело из уха или ковырянии в ухе различными предметами (спичкой и т. п.), при внезапном и резком изменении давления (взрыве, ударе, глубоководном погружении и т. п.), при ожогах и других травмах или вскоре после перенесенного острого среднего отита, – возможно, это прободение барабанной перепонки.

В данном случае «не так страшен черт…»: как правило, барабанная перепонка заживает без дополнительного лечения. Необходимо только избегать попадания воды в ухо. Для профилактики инфекции применяют ушные капли с антибиотиками. Врач (если вы к нему обратитесь, что все-таки очень желательно), возможно, назначит антибиотики для приема внутрь.

Боли в груди

Сразу надо сказать, что с любыми болями в области сердца надо хотя бы раз посетить врача-терапевта (который, если сочтет нужным, направит вас к кардиологу). Сердце – слишком серьезный орган, и здесь нет места беспечности и легкомыслию. Особенно это касается тех, кто приближается к «критическому» возрасту в отношении самого распространенного и опасного сердечно-сосудистого заболевания – ишемической болезни сердца (ИБС). Для мужчин этот критический возраст наступает очень рано – в 35–40 лет, для женщин же он определяется временем наступления менопаузы, то есть около 50 лет. Ведь именно ИБС, вернее, ее осложнение – инфаркт миокарда, вот уже многие десятилетия лидирует среди причин смертности в цивилизованных странах. Инфаркт миокарда убивает вдвое больше людей, чем рак, и в десять раз больше, чем несчастные случаи.

Помимо ИБС, есть, конечно, и другие заболевания сердца.

Типичные ишемические боли в сердце – это давящие, сжимающие боли или ощущение тяжести в груди, обычно – в центре груди, за грудиной. Боли могут отдаваться в лопатку или плечо (как правило, левые, но иногда и правые) и распространяться на всю руку, а также в шею, нижнюю челюсть. Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой, повышенным потоотделением. Возникают они чаще при физической нагрузке и длятся несколько минут; проходят в покое или снимаются нитроглицерином. Причина ишемических болей заключается в том, что сердечная мышца не получает достаточно кислорода – столько, сколько ей требуется в данный момент в данной ситуации. Эти боли называют также стенокардическими или просто стенокардией, поскольку обычно они свидетельствуют об ИБС – ишемической болезни сердца и являются главным ее проявлением. Значительно реже подобные боли могут возникать при перикардите, а также при заболеваниях, не связанных с сердцем, – язве желудка, гастрите, спазме пищевода, остеохондрозе.

Что делать при приступе стенокардии:

● Прекратите физическую нагрузку; сядьте, а по возможности – лягте.

● Положите под язык одну таблетку нитроглицерина или впрысните одну дозу нитроминта (аэрозоль).

● Подождите две минуты и, если боль не прошла, примите еще одну таблетку нитроглицерина (или одну дозу нитроминта).

● Если боль не проходит в течение пяти минут, вызывайте «скорую помощь».

● Нельзя класть на грудь холод! Приступ стенокардии может быть обусловлен спазмом коронарных артерий, а под действием холода сосуды еще больше сужаются, что может усугубить ситуацию.

Если приступ случился впервые, вызывайте «скорую помощь», особенно если вы попадаете в группу риска «по инфаркту», то есть:

● имеете соответствующие пол и возраст (мужчина старше 35–40, женщина около 50 и старше);

● страдаете гипертонической болезнью и/или сахарным диабетом;

● имеете избыточный вес;

● курите;

● знаете, что у вас «повышен холестерин».

Ключевая фраза: «Плохо с сердцем, впервые».

Если приступ произошел впервые, но вы с ним справились, – это не повод для самоуспокоения! Необходимо в ближайшее время обратиться к врачу (можно сразу – к кардиологу). Нитроглицерин, который вам помог, – это лекарство для экстренной помощи, между тем как при ИБС, проявление которой и есть стенокардия, требуются и другие лекарства, способные поддерживать сердце постоянно и как бы со всех сторон.

Внимание: возможен инфаркт миокарда!

Сильные давящие или сжимающие загрудинные боли, возникшие (часто) после физической нагрузки, по характеру напоминающие стенокардию, но интенсивнее и продолжительнее – более 20–30 минут. Характерное для инфаркта ощущение – будто сердце сдавливает тяжелая рука. После приема нитроглицерина боли несколько уменьшаются, но полностью не проходят.

Это типичная картина инфаркта миокарда, но, как и большинство болезней, он может начинаться нетипично.

● Боли в животе, которые, в отличие от болей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, редко бывают острыми и не усугубляются при прикосновении к животу. Боли в животе могут сопровождаться вздутием живота, ощущением жжения «под ложечкой» и тошнотой. Эти явления более характерны для инфаркта задней стенки сердца.

● Боли в нижней челюсти и шее, распространяющиеся на обе стороны челюсти, иногда на обе стороны шеи.

● Боль в руке или плече, как правило, с левой стороны, но иногда она распространяется на правую руку. В редких случаях болит только правая рука. Боль обычно давящая, не острая, и распространяется по руке вниз к запястью и пальцам. В отличие от травмы, точное место боли указать трудно – это всегда не «точка», а «область».

Если у вас при появлении каких-либо из этих симптомов хотя бы мелькнула мысль о возможном инфаркте, немедленно вызывайте «скорую»!

Ключевая фраза: «Боли в сердце, нитроглицерином не снимаются».

Типичные плевральные или перикардиальные боли – это колющие, режущие или жгучие боли в области сердца или за грудиной, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании, глотании, а также при переходе в положение лежа. Боль ослабевает, если наклониться вперед и не двигаться. Такие боли могут продолжаться несколько часов и даже дней; нитроглицерином они не снимаются. Чаще всего они связаны с плевритом – воспалением плевры (оболочки, окружающей легкие) или перикардитом – воспалением перикарда (околосердечной сумки).

При плеврите больной часто принимает вынужденную позу: ему легче лежать на больном боку, так как в этом положении уменьшается трение листков плевры, а значит, и боль. Помимо характерных болей в груди, отмечается также сухой кашель; возможны повышение температуры тела, головная боль, слабость (если это острый плеврит), одышка (учащенное и поверхностное дыхание) и другие признаки дыхательной недостаточности, в частности, синюшность губ и бледность кожи.

Между прочим, по мере накопления выпота в плевральной полости боль может стихать, но это ни в коем случае не свидетельствует о том, что «все прошло само». Признаки дыхательной недостаточности при этом могут нарастать.

При сочетании описанных симптомов можно было бы не вызывать «скорую (неотложную) помощь» и «ограничиться» вызовом участкового врача, если вы уверены, что это именно плеврит, – а вы не можете быть в этом уверены.

Весьма похожие боли в груди имеют место при перикардите. Это заболевание начинается с появления боли в грудной клетке разной интенсивности – от легкого покалывания до тяжелого приступа, напоминающего инфаркт миокарда. Боль усиливается при глубоком дыхании и кашле; иногда отдает в левое плечо или шею. Нередко возникают тахикардия, сухой кашель, лихорадка, озноб, слабость.

В полости перикарда постепенно (в течение нескольких дней) или очень быстро (за несколько часов) накапливается жидкость (выпот). Боль при этом может ослабевать, но это ни в коем случае не свидетельствует о выздоровлении. Быстрое накопление большого количества жидкости в полости перикарда может привести к тампонаде сердца и развитию сердечной недостаточности.

Тампонада сердца – угрожающее жизни состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства: удаления жидкости (выпота или крови – при кровотечении в полость перикарда). Иногда производится дренирование полости перикарда длинной иглой (пункция) под местным обезболиванием и, если это возможно, под контролем эхокардиограммы.

Если температура тела не очень высокая, а состояние более или менее стабильное, но достаточно вызвать участкового врача. «Скорую помощь» необходимо вызывать при очень высокой лихорадке и прогрессивном ухудшении самочувствия.

Что будет делать врач

Врач может поставить диагноз плеврита при выслушивании легких стетоскопом – услышав «шум трения плевры».

В случае перикардита при выслушивании сердца определяется грубый скребущий шум – «шум трения перикарда», типичный, правда, лишь для сухого перикардита (без выпота в полость перикарда).

При подозрении как на плеврит, так и на перикардит врач обязательно назначит рентгенологическое исследование грудной клетки и ЭКГ (электрокардиограмму). Скорее всего, после этого сомнений в диагнозе уже практически не будет, однако в случае перикардита обычно делают также эхокардиографию (Эхо-КГ).

Для подтверждения диагноза выпотного плеврита или перикардита производится пункция плевральной или, соответственно, перикардиальной полости для взятия образца жидкости. Далее исследуют клеточной состав жидкости, производят ее посев для выявления инфекционного возбудителя.

Для получения дополнительной информации нередко назначают УЗИ. Иногда для уточнения причины плеврита требуются компьютерная томография и/или биопсия плевры.

Пункция плевральной/перикардиальной полости

Пункция плевральной полости заключается в том, что в плевральную полость вводят иглу и отсасывают плевральный выпот (жидкость, скопившуюся в плевральной полости) для его дальнейшего исследования.

Во время процедуры пациент сидит, наклонившись вперед. Небольшой участок кожи, чаще всего на задне-боковой поверхности грудной клетки, по верхнему краю 7-го или 8-го ребра, дезинфицируют и обезболивают; затем вводят иглу и набирают в шприц небольшое количество жидкости. Иногда иглу вводят под контролем УЗИ. Образец жидкости исследуют на наличие бактерий или злокачественных клеток, определяют ее химический состав, производят посев.

Пункция плевральной полости не только дает необходимую информацию, но имеет и лечебный эффект, так как при этой процедуре возможна эвакуация очень большого количества жидкости (до 1,5–2 л).

При пункции перикардиальной полости иглу вводят под мечевидным отростком грудины; иногда – при быстром накоплении жидкости в полости перикарда – вводят катетер и оставляют его на 1–2 дня.