Текст книги "Инсульт. Доступно и достоверно"

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Что предпринять, если есть подозрение на инсульт

Дважды помог, кто скоро помог!

Латинская пословица

Не паниковать! Вызвать «скорую помощь»!

Немедленно начать проведение мероприятий по поддержанию жизненно важных функций организма. К этим мероприятиям относятся:

1. Нормализация функции внешнего дыхания – восстановление проходимости дыхательных путей, устранение западения языка – осуществляется следующим образом.

Запрокинуть голову назад (при подозрении на травму головы или шеи этого делать нельзя!). Пальцами обеих рук захватить углы нижней челюсти и сильно выдвинуть ее вперед. Очистить дыхательные пути от рвотных масс (повернуть голову пациента набок и очистить полость рта платком или марлей), убрать съемные зубные протезы. Дыхание должно быть свободным, шею и грудную клетку не должно ничего сдавливать. Обеспечить приток свежего воздуха.

2. Измерение АД. Как правило, самостоятельно снижать АД не рекомендуется. Считается, что при инсульте АД до 200 – 220/120 мм рт. ст. не требует коррекции, кроме особых случаев, при которых коррекция производится врачом-специалистом.

3. Профилактика отека мозга. Для уменьшения развития отека мозга туловище и голову нужно приподнять на 20 – 30 см.

4. При судорожном синдроме необходимо обеспечить условия, при которых пациент не прикусил бы себе язык – осторожно попытаться вставить между зубами свернутую плотную ткань. Убрать предметы, о которые пациент может удариться. Придерживать голову пациента руками, по возможности чаще вытирать выделяющуюся изо рта пену, чтобы она не попала в дыхательные пути. Пациента во время приступа не перемещать! Не пытаться дать таблетки или привести в чувство пациента нашатырным спиртом!

Избегать переохлаждения и перегревания помещения. Убедиться, что пациент не находится на сквозняке.

5. При необходимости немедленно начать проведение сердечно-легочной реанимации (см. ниже).

6. Немедленная госпитализация в лечебное учреждение.

Алгоритм сердечно-легочной реанимации

(Применяется вне зависимости от причины, вызвавшей остановку сердца и дыхания.)

1. Взять себя в руки и не поддаваться панике: от ваших действий зависит жизнь человека! Только ваше хладнокровие и продуманные действия могут дать шанс на выживание!

2. Убедиться в отсутствии сознания, крикнуть – позвать по имени, спросить: «Как вы себя чувствуете?» и осторожно потрясти.

3. Вызвать «скорую помощь».

4. Положить пострадавшего на твердую ровную поверхность, разместив руки вдоль туловища.

5. Открыть ему рот.

6. Запрокинуть голову назад (при подозрении на травму головы или шеи этого делать нельзя!). Пальцами обеих рук захватить углы нижней челюсти и сильно выдвинуть ее вперед – этим обеспечивается приток воздуха в дыхательные пути.

7. Определить наличие дыхания и совпадения дыхания с движением грудной клетки (приблизьте ухо ко рту и носу пострадавшего, прислушайтесь к звукам, попытайтесь уловить шум вдоха или выдоха воздуха, почувствуйте дыхание на своей щеке или ладони).

8. Прощупать пульсацию на шейной (сонной) артерии в непосредственной близи от кадыка.

9. Убедившись в отсутствии самостоятельного дыхания, начинать делать искусственное дыхание (при сохраненном пульсе 12 вдохов в минуту).

На все эти действия, указанные в п. 1 – 9, отводится не более 5 – 10 с.

10. Положить руку на лоб пострадавшего. Указательным и большими пальцами этой же руки зажать нос. Сделать глубокий вдох, губами плотно обхватить рот больного и произвести медленное вдувание воздуха (слишком быстрое и сильное искусственное дыхание может вызвать вздутие живота из-за попадания воздуха).

Контроль:

• при вдувании следить, чтобы грудная клетка поднималась;

• появление шума выдыхаемого пациентом воздуха, ощущение его движения.

11. При отсутствии пульсации сосудов на шее (в течение 5 – 7 с) нанести прекардиальный удар – резко ударить по нижней трети грудины кулаком с высоты 20 см (это может сразу восстановить сердечную деятельность при фибрилляции желудочков, которая является причиной 2/3 случаев остановки сердца).

12. Начать закрытый массаж сердца.

Обнажить грудную клетку: быстро убрать одежду (снять, расстегнуть, разорвать, разрезать).

Положение рук реаниматора: выступ ладони – на нижней трети грудины на 2 – 3 см выше мечевидного отростка грудины; одна ладонь накрывает другую; руки выпрямлены и перпендикулярны грудной клетке.

Надавливания на грудину производить выступом ладони, а не пальцами, строго по направлению к позвоночнику. Движения – плавные и ритмичные с одинаковой продолжительностью сдавливания и расслабления.

Руки нельзя сгибать (при нажатии используется масса тела) и отрывать от грудины.

Проводить сжатие грудной клетки с частотой 80 – 100 сжатий в минуту.

При каждой компрессии грудина должна смещаться на 4 – 5 см.

При проведении сердечно-легочной реанимации взрослому необходимо делать 15 компрессий грудной клетки на два вдувания в легкие, независимо от количества людей, оказывающих помощь.

Во время расслабления давление на грудную клетку прекратить, выступ ладони не отрывать. Если силы полностью исчерпались, но необходимо проводить закрытый массаж сердца, то можно делать это ступней (в порядке исключения).

Оценка эффективности должна занимать не более 5 – 10 с.

Необходимо повторно оценить наличие пульса на шейной (сонной) артерии в течение 3 – 5 с после четырех циклов искусственного дыхания.

Возвращение больного к жизни характеризуется изменением цвета кожных покровов и слизистых, сужением зрачков, появлением пульсации на сонной артерии, наличием самостоятельного дыхания.

Если реанимационные мероприятия проводятся более 30 мин и оказываются совершенно не эффективными, то вероятность выживания крайне мала.

Существуют исключения – реанимация детей, а также перенесших охлаждение, утопление (особенно в холодной воде).

При появлении пульса прекратить закрытый массаж сердца и оценить степень восстановления самостоятельного дыхания.

При восстановлении самостоятельного дыхания и отсутствии сознания нужно поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и тщательно контролировать наличие дыхания и пульсации на сонной артерии – на шее в области кадыка.

Важно знать!!!

Если искусственное дыхание не дает результатов, следует изменить пару раз положение головы, подбородка и шеи больного.

Если реанимируют несколько человек, то один из них выполняет прием Селлика – надавливание на щитовидный хрящ для предупреждения затекания содержимого из желудка в легкие.

При подозрении на присутствие инородного тела в дыхательных путях выполняют прием Геймлиха. Следует широко развести бедра пострадавшего, между пупком и мечевидным отростком грудины положить выступ ладони, одну руку поверх другой. Произвести 6 – 10 коротких толчков в направлении к позвоночнику и голове. После этого осмотреть ротовую полость, удалить инородное тело и снова приступить к искусственному дыханию. Удаление инородных предметов производят указательным пальцем, который сначала заводят между щекой и зубами глубоко к корню языка, затем сгибают крючком и выталкивают в ротовую полость.

В случае непреодолимого рвотного рефлекса у реаниматора можно проводить закрытый массаж сердца без искусственного дыхания с частотой не менее 100 компрессий в минуту. Считается, что если начать проводить массаж сразу после остановки сердца, то такая частота нажатий достаточна для того, чтобы возобновить кровоснабжение дыхательного центра и тем самым возобновить самостоятельное дыхание.

Лучше провести закрытый массаж сердца без искусственного дыхания, чем вообще ничего не делать!

Еще не было ни одного документально зарегистрированного случая заражения реаниматора, проводившего искусственное дыхание, вирусом СПИДа или вирусом гепатита С.

Проведение реанимации – это тяжелая физическая нагрузка, что в сочетании с психоэмоциональным стрессом является серьезным испытанием. По возможности каждые 5 – 10 мин проводится смена реаниматоров.

Учеными были установлены факторы, положительно влияющие на выживаемость при внезапной остановке сердца: присутствие людей; проведение сердечно-легочной реанимации окружающими; возраст – до 60 лет; быстрое прибытие медперсонала. При отсутствии всех этих факторов вероятность выживания составляет 0,4 %, при наличии – 23,8 %.

Описанный метод искусственного дыхания, называемый в русскоязычной литературе «рот в рот», по английски звучит более поэтично: «kiss of life» – «поцелуй жизни».

Почему нужно быстро доставить пациента с инсультом в лечебное учреждение

Если еще совсем недавно срочную доставку при ОНМК считали не обязательной, то в настоящее время принята концепция немедленной госпитализации. Это объясняется тем, что в первые часы, предприняв необходимые лечебные действия, можно значительно уменьшить очаг поражения головного мозга. Обоснованием этой концепции служат современные открытия в изучении инсульта, описанные в разделе «Механизм развития инсульта».

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

После госпитализации проводят обследование и по его результатам в зависимости от выбранной стратегии лечения и тяжести состояния пациента помещают в неврологическое, нейрохирургической или реанимационное отделение.

Лечение ишемического инсульта

• Система дыхания. Обеспечение адекватной функции внешнего дыхания – при необходимости подача кислорода или перевод на искусственную вентиляцию легких.

• Система кровообращения. Коррекция АД в большинстве случаев не рекомендуется и не проводится за исключением особых клинических ситуаций, например сочетание инсульта с острым инфарктом миокарда, острой почечной недостаточностью, намерение проводить тромболитическую терапию, при необходимости внутривенного введения гепарина.

• Уменьшение отека головного мозга.

• Коррекция повышенной температуры тела, профилактика появления возможных очагов воспаления и при необходимости антибиотикотерапия.

• Коррекция нарушенных показателей обмена веществ.

• Симптоматическая терапия (например, противосудорожная терапия, купирование рвоты и др.).

• Возможно проведение искусственной гипотермии. Пока рано говорить о повсеместном внедрении этого метода лечения, но предварительные исследования говорят о перспективности данного направления.

К таким мероприятиям относятся восстановление кровотока и поддержание адекватной текучести крови, а также терапия, направленная на защиту нервных клеток от повреждения, – нейропротекторная терапия. Восстановление кровотока возможно двумя способами: терапевтическим и хирургическим.

Тромболитическая терапия – это применение специальных препаратов (тромболитиков), которые позволяют растворять (лизировать) сгустки крови (тромбы) в сосудах. Это может уменьшить масштаб повреждения нервной ткани, снизить вероятность возникновения различных осложнений, уменьшить летальность. Обоснованием для проведения такой терапии явилось открытие в конце прошлого века такого явления, как пенумбра (см. раздел «Механизм развития инсульта»). Проведенные исследования показали достоверное снижение летальности в группе, в которой применялся тромболитик по сравнению с группой, использовавшей плацебо.

Однако тромболитическая терапия не является распространенной из-за необходимости использования дорогостоящей диагностической техники, как правило, поздней доставки пациента в лечебное учреждение, а также наличия большого количества противопоказаний к проведению этого вида терапии. Поэтому общее число пациентов, которым проводится тромболизис, даже в экономически развитых странах не превышает 3 – 5 %.

Антикоагулянтная терапия

Принцип антикоагулянтной терапии основан на блокировании факторов свертывания крови, благодаря чему текучесть крови улучшается. Применение такого вида препаратов не рекомендуется всем подряд пациентам с инсультом, а только по особым индивидуальным показаниям, которые определяет врач в каждом конкретном случае.

Антитромбоцитарная терапия

Для предупреждения образования новых тромбов, а значит, профилактики осложнений и развития повторного инсульта назначают антитромбоцитарные препараты. Классическим представителем является ацетилсалициловая кислота (аспирин), известная уже более 100 лет. Однако сначала она использовалась в основном как жаропонижающее и противовоспалительное средство и только относительно недавно начала применяться в терапии инсультов.

Аспирин воздействует на функции тромбоцитов, снижая в них синтез тромбогенных факторов. Аспирин не является заменой или аналогом тромболитической терапии. Если была проведена тромболитическая терапия, аспирин в течение 24 ч применять не рекомендуют.

Применяют аспирин в дозе 100 – 300 мг в день.

Теория, мой друг, сера везде,

А древо жизни ярко зеленеет.

Г. Гете. «Фауст» (перевод А. Фета)

Теоретически необходимость проведения нейропротекторной терапии не подлежит сомнению. Однако практическое применение вызывает большие разногласия. В настоящее время в отечественной литературе можно встретить две точки зрения. Одни защищают необходимость немедленного проведения такой терапии известными на сегодняшний день препаратами, другие ее полностью отвергают. Нет единого мнения и по поводу того, какие именно препараты применять. Кто из них прав, покажет время.

Возможно, в будущем будут получены препараты не только с теоретически полезными свойствами, но и с убедительно доказанными на практике. Но это в будущем. А в настоящем обратимся к достоверно установленным фактам. Для этого сошлемся на последние издания авторитетных руководств по лечению инсульта.

Американские рекомендации по лечению ишемического инсульта от 2005 г. свидетельствуют: «В настоящее время нет лекарственных препаратов с предполагаемым нейропротекторным эффектом, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ишемическим инсультом (уровень доказательности А)»[68]68
  Adams H. et al. American Heart Association / American Stroke Association Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke, 2005. 36: 916 – 923.


[Закрыть].

Европейские рекомендации по лечению ишемического инсульта от 2004 г. солидарны с американскими: «В настоящее время лечить пациентов с инсультом нейропротекторными препаратами не рекомендуется (класс рекомендации I)»[69]69
  Toni D. et al. Acute Treatment of Ischaemic Stroke. Cerebrovascular Diseases, 2004. 17 (Suppl. 2): 30 – 46.


[Закрыть].

Такие рекомендации основаны на том, что в настоящее время для некоторых препаратов уже были проведены испытания доказательной медициной и не были получены достаточные доказательства их положительного эффекта (пентоксифиллин и церебролизин). Для других лекарственных препаратов доказано отсутствие благоприятного эффекта. К ним относятся: винпоцетин, гавестенил, клометиазол, лабелузол, магния сульфат, налмефен, пирацетам, фосфенитоин, элипродил, эуфиллин. Есть препараты, применение которых опасно: аптиганель, селфотель, тирилазад, энлимомаб. Для иных лекарств испытания не проводились: актовегин, глиатилин, инстенон, мексидол, милдронат, реамберин. В некоторых случаях исследования либо не убедительны, либо дают сомнительные результаты (семакс, цитофлавин).

К хирургическим методам лечения относятся операции по удалению тромба, вызвавшего закупорку, а также различного рода манипуляции на артериях. В настоящее время методики хирургического вмешательства находятся на стадии разработки, уточнения показаний и изучения эффективности.

Лечение геморрагического инсульта

Базисная терапия геморрагического инсульта проводится в основном по тем же принципам, что и лечение ишемического инсульта. Специфическая терапия геморрагического инсульта в настоящее время отсутствует. По показаниям проводится хирургическое вмешательство – удаление гематомы, при наличии аневризмы применяют наложение клипсы на шейку аневризмы.

Прогноз при геморрагическом инсульте очень серьезный, по статистике из 37 000 – 50 000 американцев, у которых ежегодно развивается геморрагический инсульт, лишь 38 % выживают в течение одного года[70]70
  Zurasky J. et al. Early mortality following spontaneous intracerebral hemorrhage. Neurology, 2005. 64: 725 – 727.


[Закрыть].

Профилактика и лечение осложнений

Осложнения встречаются и при ишемических, и при геморрагических инсультах. При ишемических инсультах неврологическая симптоматика менее тяжелая, поэтому на первый план выступает борьба с осложнениями, при геморрагическом инсульте – наоборот, неврологические нарушения настолько тяжелы, что именно они влияют на прогноз заболевания. Но профилактику и лечение осложнений при этом виде инсульта нужно проводить с не меньшей тщательностью.

Причина

Реакция мозговой ткани на снижение или прекращение кровообращения и вследствие этого нарушение адекватного обмена веществ. Тяжесть отека мозга прямо пропорциональна размеру поражения головного мозга.

Развивается в 1 – 2-е сут от начала инсульта. Максимальная выраженность на 3 – 5-е сут, постепенно уменьшается на 7 – 8-е сут.

Лечение

Мероприятия, входящие в базисную терапию, следующие: снижение температуры тела, возвышенное положение головы, купирование болевых ощущений и судорог и др. Иногда прибегают к хирургическому лечению отека мозга и удаляют часть черепной кости, чтобы избежать сдавления нервной ткани.

Причина

В большинстве случаев воспалительные процессы в легких (пневмония) возникают у пациентов с нарушенным глотанием вследствие того, что пища либо содержимое желудка попадает в дыхательные пути. Это осложнение называют аспирацией, а возникающую в результате этого пневмонию – аспирационной.

Другой причиной воспаления легких является длительное обездвиживание, угнетение кашлевого рефлекса. Это осложнение называют гипостатической пневмонией.

В обоих случаях это может происходить на фоне нарушенного сознания.

Пневмония является причиной 20 – 40 % смертности от инсульта в остром периоде.

Профилактика

В случае нарушения глотания применяют кормление через зонд, вставленный в желудок.

Необходимо тщательно следить за состоянием ротовой полости. Удалять слизь и мокроту из ротоглотки. Промывать ротовую полость растворами, содержащими ромашку. Можно полоскать ротовую полость следующим раствором: на стакан воды положить по 1/2 чайной ложки соды и пищевой соли и добавить пару капель йода. Обязательна чистка зубов после каждого приема пищи мягкой зубной щеткой.

Необходим легкий массаж тела, периодические поворачивания (см. подробнее в разделе о пролежнях).

Дыхательная гимнастика. Наиболее простой способ – надувание воздушных шариков. Чтобы понять, почему это необходимо, сделаем небольшое отступление. Этот метод в медицине называют «дыханием в режиме положительного давления к концу выдоха» или сокращенно дыханием в режиме ПДКВ. Физиологическая суть этого метода объясняется следующими причинами. В силу различных патологических процессов возникает спадение дыхательных мешочков, и этот участок легочной ткани перестает работать. Это означает, что он не участвует в обмене углекислого газа и кислорода, и в этом месте наиболее вероятно развитие воспалительного процесса. При надувании шарика образуется остаточное положительное давление, это давление раздвигает стенки спавшегося дыхательного мешочка, он расправляется и начинает работать.

Лечение

Назначение адекватной терапии (антибиотики и др.).

Причина

Воспаление мочевыводящих путей чаще всего связано с катетеризацией мочевого пузыря (в 80 % случаев). Эта манипуляция необходима при недержании мочи или задержке мочеиспускания.

Профилактика

Строгое соблюдение правил асептики при постановке катетера. У мужчин при недержании мочи возможно применение кондомного мочеприемника. Промывание мочевого пузыря при поставленном катетере проводят 3 – 4 раза в день. Использование катетеров не более калибра 16F. У мужчин катетер прикрепляют к животу, чтобы он не перегнулся и не образовался пролежень в мочеиспускательном канале. Ранняя активизация, частые поворачивания. Частое бактериологическое исследование мочи.

Лечение

Антибиотикотерапия.

Тромбоэмболия легочной артерии – закупорка кровяными сгустками сосудов, кровоснабжающих легкие.

Причина

Чаще всего возникает в пожилом возрасте, при фибрилляции предсердий, тромбофлебите нижних конечностей, длительной обездвиженности, недавно перенесенной операции, воспалительных заболеваниях органов таза, сахарном диабете, активном ревматизме (особенно при наличии митрального стеноза).

Может возникать с 3-го дня после развития инсульта, чаще всего появляется в период от 2 до 4-й нед заболевания.

Каждый четвертый пациент с инсультом умирает от этого осложнения.

Профилактика и лечение

Ранние активные и пассивные движения, бинтование эластичным бинтом нижних конечностей или использование эластичных чулок, применение антитромботической терапии.

Тромбоз глубоких вен – закупорка тромбами глубоких вен нижних конечностей. При отсутствии профилактических мер развивается у каждого второго пациента с инсультом. Причины возникновения, профилактика и лечение аналогичны тромбоэмболии легочной артерии.