Текст книги "Дети с нарушениями слуха. Книга для родителей и педагогов"

Каким детям и в каком возрасте надо надевать слуховые аппараты

Большинство пациентов, у которых снижение слуха произошло во взрослом возрасте, чувствуют потребность в СА при порогах слуха 40–50 дБ. У детей развитие речи нарушается даже при порогах слуха 20–25 дБ. Поэтому во всем мире врачи рекомендуют детям использование СА при двустороннем снижении слуха на 30 дБ и больше (рис. 3.9).

Современные данные доказывают, что детей с тугоухостью и глухотой нужно слухопротезировать как можно раньше. При врожденной тугоухости II–IV степени и глухоте оптимальный возраст для слухопротезирования – 2–4 месяца. В этом случае развитие ребенка даже с большой потерей слуха приближается к нормальному.

Рис. 3.9. Аудиограмма с зонами слухопротезирования

У глубоко недоношенных детей (28–32 недели) слух может улучшаться в первые месяцы жизни. Поэтому их рекомендуется протезировать в возрасте 8–10 мес. Особая тактика слухопротезирования используется также для детей со слуховой нейропатией. Их рекомендуется протезировать после 12–18 месяцев, если пороги слуха стабилизировались, а усиление громкости звука улучшает реакции ребенка.

Сейчас СА также рекомендуется носить и детям со стойким односторонним снижением слуха более 40 дБ, чтобы обеспечить бинауральный слух, и благодаря этому улучшить их восприятие речи в шуме и способность определять, откуда идет звук.

Что такое слухопротезирование и как настраивают слуховые аппараты детям

Слухопротезирование ребенка с нарушенным слухом включает: 1) получение аудиограммы, определение типа и степени нарушения слуха;

2) подбор модели СА;

3) изготовление индивидуального ушного вкладыша;

4) первичную настройку СА с индивидуально изготовленным вкладышем в соответствии с аудиограммой ребенка;

5) коррекцию настройки параметров СА по наблюдениям родителей и педагога.

Цели и задачи слухопротезирования:

✓ подбор модели СА, адекватной степени снижения слуха;

✓ установка оптимальных параметров настройки СА;

✓ постоянное ношение ребенком СА;

✓ обучение ребенка слышать окружающие звуки и речь в СА.

Настройка слухового аппарата производится врачом-сурдологом по аудиограмме. Для настройки СА важны также данные о порогах дискомфорта – уровнях звука, которые вызывают неприятные ощущения, но у маленьких детей пороги дискомфрта обычно определить не удается.

Аналоговые СА настраиваются с помощью регуляторов и/или триммеров (рис. 3.10).

Цифровые и программируемые СА настраиваются с помощью компьютера (рис. 3.11).

Врач согласовывает режим ношения СА ребенком на начальном этапе с родителями и консультирует их, как наблюдать за реакциями ребенка в процессе ношения СА. Ребенок должен заниматься с сурдопедагогом, в процессе этих занятий у него развивается умение слушать и выбираются оптимальные режимы настройки СА. Параметры настройки СА корректируются при повторных визитах к врачу. Этот процесс может занимать несколько недель или месяцев.

Рис. 3.10. Настройка аналогового слухового аппарата с помощью триммеров

Основной принцип настройки СА у маленьких детей – постепенность. Нам нужно избежать у ребенка отрицательной реакции на новые звуковые ощущения. Эта ситуация напоминает ту, когда мы долгое время находились в темной комнате, а затем вышли на яркий свет. Нам надо время, чтобы привыкнуть к свету. При первой настройке врач устанавливает в СА усиление на 10–15 дБ ниже оптимального по данным аудиологического обследования. С таким усилением ребенок носит СА в течение нескольких дней. В первые дни рекомендуется включать СА на 10–15 минут каждый час бодрствования ребенка. Постепенно длительность ношения СА увеличивается до 30 минут в течение каждого часа.

Через 3–4 дня усиление повышают, так что оно становится на 5–10 дБ ниже оптимального. Увеличивают и регулируют также длительность ношения СА в течение дня в зависимости от реакции ребенка. При отсутствии у ребенка негативных реакций на звуки через 10 дней можно увеличить усиление до оптимально необходимого. У большинства детей этот уровень можно достичь в течение 2–4 недель. При этом ребенок должен носить СА уже весь период бодрствования.

Рис. 3.11. Настройка цифрового слухового аппарата с помощью компьютера

Настройку СА у тугоухих детей, имеющих сопутствующие тяжелые неврологические нарушения, проводят более постепенно, поскольку у них высокая вероятность сочетания сенсоневральной тугоухости и центральных расстройств слуха. У таких детей реакции на звуки в СА могут развиваться медленнее.

Настройку СА надо периодически проверять и при необходимости его перенастраивать:

✓ через 1 месяц после начальной настройки;

✓ каждые 2–3 месяца после этого в течение первого года;

✓ каждые 6 месяцев до пятилетнего возраста;

✓ ежегодно после 5 лет.

Если у ребенка отмечено колебание или ухудшение слуха, если отсутствует прогресс в слуховом и речевом развитии, то контроль настройки СА осуществляется чаще.

Как проверяют правильность подбора и настройки слухового аппарата

Проверку правильности подбора и настройки СА у ребенка проводят врач-сурдолог и сурдопедагог.

Врач-сурдолог использует метод игровой тональной аудиометрии (см. главу 2). Врач подает звуки разных частот через громкоговорители и определяет у ребенка пороги слуха в слуховых аппаратах на тоны частотой 250, 500, 1000, 2000, 4000, 6000 Гц (рис. 3.12). Важно подготовить ребенка к этому исследованию, чтобы получить более точные результаты.

В оптимально подобранном и настроенном слуховом аппарате пороги слуха ребенка должны составлять не более 30–40 дБ в диапазоне 250–4000 Гц (рис. 3.13). Это обеспечивает условия для восприятия ребенком всех звуков речи разговорной громкости, что необходимо для его речевого развития.

Если в оптимально подобранном и настроенном слуховом аппарате пороги слуха ребенка больше 50 дБ на частотах 250–4000 Гц, то это значит, что даже мощный слуховой аппарат не позволяет ему слышать речь окружающих. У такого ребенка погибла большая часть рецепторов улитки, и ему могут рекомендовать кохлеарную имплантацию.

Рис. 3.12. Определение порогов слуха у ребенка в слуховых аппаратах (в свободном поле)

Рис. 3.13. Пороги слуха у ребенка в адекватных слуховых аппаратах

Как сурдопедагог проверяет эффективность слухового аппарата у ребенка?

Прежде всего, сурдопедагог занимается с ребенком и родителями. Во время занятий он вместе с родителями вызывает у ребенка интерес к звукам, развивает у него умение слушать разные звуки – звучащие игрушки, бытовые звуки, музыку, речь. Взрослые стараются вызвать у ребенка голос, стремление повторять разные звуки речи, интонацию, слова. Благодаря этому ребенок слышит себя и начинает произносить больше звуков. Сурдопедагог с помощью условно-рефлекторной двигательной реакции (вот еще для чего она нужна!) оценивает, слышит ли ребенок в СА и на каком расстоянии неречевые (дудка и погремушка) и речевые звуки. Сурдопедагог определяет максимальное расстояние, с которого ребенок слышит низкочастотные ([а] или [м], [у]), среднечастотные ([ш]) и высокочастотные ([с] или [ц]) звуки речи.

Современные адекватно подобранные и настроенные слуховые аппа раты позволяют всем детям с тугоухостью от I до IV степени и части детей с диагнозом глухота слышать звуки речи во всем частотном диапазоне на расстоянии не менее 4 м.

Если в слуховом аппарате ребенок слышит звуки [а], [ш], [с] на расстоянии более 2 м, это значит, что слуховой аппарат позволяет ребенку слышать все звуки речи в тишине.

Если ребенок с III–IV степенью тугоухости постоянно носил СА и занимался с сурдопедагогом, но у него нет реакции на звуки [ш], [с], это значит, что СА подобран или настроен неправильно.

Если у ребенка с диагнозом глухота на аудиограмме есть остаточный слух на частотах 4000–8000 Гц, но он не реагирует на звуки [ш], [с] или реагирует на них на расстоянии менее 1 м, это значит, что у ребенка неправильно подобран или неверно настроен слуховой аппарат.

Если в адекватно настроенном слуховом аппарате ребенок реагирует на звуки [ш], [с] на расстоянии менее 1 м, это значит, что даже мощный слуховой аппарат не позволяет ему слышать речь окружающих. У такого ребенка погибла большая часть рецепторов улитки, и ему могут рекомендовать кохлеарную имплантацию.

Но, конечно, самым главным являются изменения в слуховом и речевом развитии ребенка, которые сурдопедагог вместе с родителями наблюдают в течение дня и во время занятий.

Родители отмечают изменения в поведении ребенка: он становится настороженным (происходит что-то непонятное – новые звуки!), прислушивается, начинает больше произносить звуков (он стал слышать себя и экспериментирует со своим голосом!). Первое время ребенок при ношении СА может стать более капризным, раздражительным, быстрее уставать, беспокойно спать. Это происходит потому, что благодаря звукам у него увеличилась стимуляция мозга.

Ребенок со II степенью тугоухости уже в первые дни ношения СА начинает реагировать на окружающие звуки, которые прежде не слышал, на голос на большем расстоянии, сам произносит больше звуков и слогов. У ребенка развивается понимание речи и собственная речь (слова, простые предложения).

Ребенок с III степенью тугоухости через 1–3 месяца при правильной настройке СА начинает реагировать на окружающие звуки и свое имя, у него активизируется лепет, появляются первые слова.

У ребенка с IV степенью тугоухости и глухотой эти изменения могут появиться позднее, через 3–6 месяцев.

У детей с дополнительными неврологическими нарушениями развитие реакций на звуки, восприятие и понимание речи может происходить медленнее.

Родителям рекомендуется вести дневник наблюдений за слуховыми реакциями ребенка (на какие звуки, на каком расстоянии и как он реагирует, есть ли у него отрицательные реакции на громкие звуки) и звуками, которые он произносит. Информация, собранная в анкете «Оценка слухового поведения LitlEARS» (см. главу 2), используется врачом-сурдологом для уточнения и коррекции настройки СА.

Если у ребенка после 3 месяцев постоянного ношения СА не появляются реакции на звуки и не увеличивается собственная голосовая активность, то необходимо уточнить диагноз и проверить адекватность слухопротезирования в специализированном сурдологическом центре, в котором есть специалисты, имеющие опыт работы с маленькими детьми.

Эффективная настройка СА у маленьких детей возможна только при взаимодействии врача-сурдолога с сурдопедагогом и родителями, которые занимаются реабилитацией ребенка.

Следует также помнить, что у 30 % детей происходит прогрессирующее снижение слуха в течение первых лет жизни. Этот факт способствовал возникновению ошибочного мнения о вредном влиянии раннего слухопротезирования. Адекватное слухопротезирование не вызывает ухудшения слуха. Необходим постоянный контроль слуха у ребенка и оценка эффективности СА. При ухудшении слуха ребенок может нуждаться в замене СА на более мощную модель.

Как правильно надеть и снять слуховой аппарат

Прежде всего помните, что ухо очень чувствительно, в нем много нервных окончаний, поэтому неосторожные и резкие действия могут причинить малышу боль. Маленький ребенок особенно в самом начале использования СА не понимает, зачем ему вставляют в ухо какую-то неудобную штуку. И если вы причините ему боль, то в следующий раз вам будет трудно убедить его надеть СА. Попросите врача показать вам, как надевать вкладыш.

Надевать или снимать СА надо выключенным, чтобы избежать возникновение свиста. Этот звук неприятен и может испугать ребенка.

Как надеть слуховой аппарат (рис. 3.14): 1. Прежде чем вставить вкладыш в ухо, немного смажьте вкладыш специальным или детским кремом (в крайнем случае, смочите слюной).

2. Выключите СА или уменьшите уровень громкости.

3. Широкая дуга ушного вкладыша должна быть обращена назад, а его рожок – вверх.

4. Держитесь за рожок и, слегка наклоняя, вставьте вкладыш в ухо сзади. Чтобы упростить вставление ушного вкладыша, свободной рукой слегка оттяните в разные стороны ушную раковину так, чтобы ушной канал немного расширился и выпрямился.

5. Аккуратно разместите острый конец широкой дуги вкладыша под кожной складкой наружного уха.

6. У некоторых детей ушной вкладыш легко вставляется в ухо, у других его необходимо «вкрутить» в ушной канал. Не применяйте силу. Кожа в ухе очень чувствительная, и может появиться раздражение.

Рис. 3.14. Надевание слухового аппарата ребенку

Рис. 3.15. На ночь батарейный отсек надо открыть и вынуть батарейки. СА и вкладыш положите на мягкую сухую салфетку или в сушильную камеру

7. После того как вставили ушной вкладыш и разместили СА за ухом, включите аппарат или увеличьте громкость.

8. Если отверстие звуковода вкладыша будет упираться в стенку слухового прохода, то звук ослабляется и искажается.

Как снять слуховой аппарат:

1. Выключите СА или уменьшите громкость перед тем, как вынуть ушной вкладыш из уха.

2. Осторожно выньте вкладыш из уха.

3. Выньте батарейки из батарейного отсека, чтобы они не разряжались (рис 3.15).

4. Положите вкладыш и СА в специальную сушильную камеру или на мягкую сухую салфетку, потому что дети часто потеют и СА становится влажным.

Как приучить ребенка носить слуховые аппараты

Когда родители первый раз надевают малышу СА, то они ожидают, что ребенок будет сразу слышать речь и даже немного понимать ее. Но, к сожалению, это не так. Более того, ребенок часто пытается снять СА. Почему?

Если у ребенка II степень тугоухости, то уже при первой настройке у него будут четкие реакции на звуки. Однако, если у ребенка снижение слуха III–IV степени или глухота, то он не слышал звуков, и значит, слуховые центры его мозга не развивались. Поэтому мозг не научился анализировать звуки, поступающие в него с помощью СА, и ребенок все, что слышит, воспринимает как непонятный шум, который для него не несет никакой информации. Представьте, что вам надели наушники и вы услышали какие-то неясные и громкие звуки… Вам это понравится? Кроме того, в ухо ребенка плотно вставлены вкладыши, которые вызывают не очень приятное ощущение. Попробуйте вставить себе в уши большие ватные тампоны – они немного распирают ухо, и очень хочется их вынуть! Только когда ребенок поймет, что звуки несут какую-то информацию и он слышит звуки с помощью СА и вкладышей, он перестанет снимать СА.

Рис. 3.16. Малыш в чепчике, который не дает ему снять СА

Рис. 3.17. Крепления к слуховым аппаратам для детей

Поэтому мы должны вызвать у ребенка интерес к звукам, научить его слушать.

Вот несколько советов, как приучить ребенка к СА: 1. Чтобы приучить ребенка к вкладышу, за несколько дней до надевания СА вкладывайте днем в уши ребенку небольшие ватные тампоны.

2. Для облегчения установки вкладыша в ухо смажьте вкладыш детским кремом.

3. Первое время, если ребенок утром капризничает, немного подождите пока он успокоится, покормите, поиграйте с ним и, когда настроение у него улучшится наденьте СА.

4. Надев ребенку СА, говорите с ним негромко, растягивая слова, словно напевая, улыбайтесь, радуясь, что он слышит. Дайте ему послушать разные звуки, поиграть в игрушки и предметы, которые издают звуки при движении (погремушки, колокольчики, связки ключей, музыкальную шкатулку и др.). Включите радио, с выразительной мимикой скажите ребенку: «Ой, слышишь – музыка. Ля-ля».

5. Первое время надевайте ребенку легкую шапочку, которая не позволит ему снять СА (рис. 3.16). Детям постарше можно надевать бандану, чтобы лучше удерживать СА на голове при движениях.

6. Используйте специальные детские крепления для СА (кольца, цепочки). Они лучше удержат СА на ухе, не упадут на пол, и ребенок случайно не наступит на них (рис. 3.17).

7. Ребенок должен носить СА постоянно, чтобы все время слышать звуки и речь, чтобы у него формировалось умение слушать и понимать речь, а также развивалась собственная речь. Каждый раз привлекайте внимание ребенка ко всем обычным звукам: звонку телефона, шуму воды в ванной, звону ложки в чашке, слушайте все звуки вместе с ребенком с увлечением. Зовите его всегда по имени издалека, когда подходите к нему, чтобы он быстрее учился слышать голос и свое имя. Ребенок будет охотно носить СА только тогда, когда заинтересуется звуками, научится понимать их значение.

Ребенок может сбрасывать слуховой аппарат, если вкладыш вызывает болезненные ощущения или если СА неправильно настроен (слишком большое усиление). Как это проверить? Снимите СА и осмотрите ушную раковину ребенка. Если там есть покраснения или вдавления, то, скорее всего, проблема во вкладыше. Попробуйте надеть ребенку выключенный СА, пусть он его поносит, а потом включите. Если ребенок носит выключенный СА, но пытается снять, когда СА включают, то, возможно, надо проверить настройку СА.

Ребенок может отказаться носить СА, если у него заболели уши. Необходимо срочно показать ребенка лор-врачу. При выявлении воспалительного процесса следует пройти курс лечения, чтобы ребенок как можно быстрее начал носить СА.

Привыкание к СА у детей старше года нередко занимает несколько месяцев. Нужно быть терпеливыми и настойчивыми, чтобы приучить ребенка носить СА постоянно. Но если мы все делаем правильно, то ребенок настолько привыкает к СА, что утром сам просит надеть его и не хочет снимать.

Бывает, что ребенок, который уже постоянно носит СА, начинает срывать и выбрасывать аппарат, хотя он нигде не давит и настроен правильно. Почему? Ребенок замечает, что родители быстро бегут к нему, если слышат свист СА. Ребенок понимает: он может заставить родителей подойти в любой момент и показать им, что может делать то, что ему хочется. В таких случаях лучше не вставлять СА сразу и не обращать внимания на ребенка, а поднять СА и надеть его минут через 10. Так ребенок поймет, что не может оказывать на вас влияние, сбрасывая СА. Главное – не ругайте его в этот момент, не бейте по рукам. В ответ ребенок может поступить агрессивно – сбросить с себя аппарат и сломать его. Оставайтесь спокойными – вы же мудрее. Покажите малышу, что огорчились. На многих детей это воздействует больше, чем гнев.

Бинауральное и монауральное слухопротезирование

При монауральном слухопротезировании человек носит слуховой аппарат только на одном ухе, при бинауральном слухопротезировании – 2 слуховых аппарата – на правом и левом ухе (рис. 3.18).

Бинауральное слухопротезирование предпочтительно в большинстве случаев, потому что по сравнению с монауральным обеспечивает:

• лучшее восприятие речи в помещениях с высоким уровнем реверберации (отражения звуков) и фонового шума;

• лучшую разборчивость речи при общении с несколькими говорящими; • лучшую локализацию звука в пространстве;

• возможность использовать меньшее усиление СА и снизить вероятность возникновения свиста и искажения звуков;

• исключение «эффекта тени головы». Поэтому детям с двусторонней тугоухостью, как правило, рекомендуется носить 2 слуховых аппарата. Ведь если у нас плохо видят оба глаза, мы же не будем надевать очки на один глаз!

Рис. 3.18. Бинауральное слухопротезирование обеспечивает ребенку лучшее восприятие речи в шуме и локализацию звука

В некоторых случаях ребенку нельзя надеть СА на второе ухо, например, если у ребенка на этой стороне отсутствует ушная раковина. Иногда бинауральное протезирование невозможно по финансовым причинам. В этом случае СА обычно подбирается на лучше слышащее ухо, если пороги слуха на втором ухе более 80 дБ. При симметричных потерях слуха слева и справа слуховые аппараты рекомендуется носить поочередно на каждом ухе (два дня слева, два дня справа). Для этого необходимо изготовить вкладыши на каждое ухо.

Как ухаживать за слуховым аппаратом

Дети, как правило, используют СА-заушину. Эти аппараты удобны в обращении и требуют небольшого ухода.

Слуховые аппараты надо регулярно протирать чистящей влажной салфеткой и сушить в специальной камере. Это особенно важно для маленьких детей, потому что они много двигаются и потеют. Высокая влажность портит слуховой аппарат, а окисление контактов может приводить к искажению звуков и помехам.

Особого ухода требуют ушные вкладыши. Звуковой канал ушного вкладыша забивается ушной серой и потом. Это ослабляет и искажает звук, повреждает СА. Поэтому вкладыши надо чистить 1–2 раза в неделю. Существуют специальные материалы для ухода за слуховыми аппаратами и ушными вкладышами. Их можно приобрести в магазинах и кабинетах по продаже слуховых аппаратов (рис. 3.19):

Рис. 3.19. Материалы для чистки вкладышей: камера для очистки, растворы (таблетки, пена) для чистки, камера для сушки, груша для продувания, кисточки для чистки, чистящая ручка, таблетки для сушки, чистящие влажные салфетки, крем алоэ

Как чистить ушной вкладыш и трубку

1. Аккуратно отсоедините трубку, связывающую ушной вкладыш и СА, от рожка слухового аппарата.

2. Промойте ушной вкладыш и cоединительную трубку в теплой проточной воде.

3. Поместите ушной вкладыш и соединительную трубку в стакан с мыльным раствором или шипучим раствором для чистки вкладышей. Оставьте их на 10 минут или больше, чтобы устранить грязь и ушную серу.

4. Никогда не вставляйте ватные палочки, зубочистки или другие острые предметы в ушной вкладыш. Используйте для этого специальные кисточки.

5. Для просушки звукового канала ушного вкладыша пользуйтесь продувательным баллончиком, который можно приобрести у специалиста по СА. Вставьте кончик баллончика в соединительную трубку и продувайте ее, пока все остатки влаги не испарятся. Нельзя продувать канал и трубку ртом, потому что туда попадают капельки слюны.

6. Если вкладыш имеет вентиляционное отверстие, его также продуйте с помощью баллончика и проверьте, нет ли остатков влаги.

7. На ночь положите вкладыш на мягкую, сухую ткань или в сушильную камеру. Отверстие выхода звука вкладыша должно быть обращено вниз, чтобы устранить все остатки влаги.

8. Перед тем как присоединить трубку и вкладыш к СА надо проверить, что они абсолютно сухие. Влага блокирует прохождение звука в ухо.