Текст книги "Дети с нарушениями слуха. Книга для родителей и педагогов"

Как ребенок слышит в слуховых аппаратах

Современные слуховые аппараты позволяют компенсировать даже большие потери слуха, и с их помощью тугоухий ребенок слышит окружающие звуки и речь, научается понимать речь и говорить. Однако ребенок в слуховых аппаратах слышит не так хорошо, как дети с нормальным слухом. Он плохо различает речь в шуме, речь на расстоянии, при общении с несколькими людьми, плохо локализует звук, особенно если он носит один слуховой аппарат. При монауральном слухопротезировании ребенок плохо понимает речь, если говорят с той стороны, где нет аппарата.

Кроме того, имеются проблемы, связанные с использованием слуховых аппаратов:

 Акустическая обратная связь – возникновение свиста при неплотном прилегании вкладыша из-за его некачественного изготовления или смещения при еде, смехе, движениях головы или надевании шапки (рис. 3.20). Особенно часто эта проблема возникает у маленьких детей, так как их ухо быстро растет, они очень подвижны и не могут сами контролировать правильное положение вкладыша. Чем больше потеря слуха, тем большее усиление устанавливается в СА, тем выше вероятность возникновения обратной связи.

Рис. 3.20. Свист СА часто возникает, когда ребенок жует, смеется, чистит зубы, лежит, обнимается с мамой, надевает шапку

 Чувство распирания, дискомфорта в слуховом проходе от вкладыша. В большой степени зависит от качества изготовления вкладыша.

 Недостаточная защита от резких громких звуков. В современных СА есть система автоматической регулировки уровня усиления: громкие звуки автоматически усиливаются меньше. Система защищает ребенка от неприятных ощущений, вызванных громкими звуками, но не успевает перестроить усиление, если звуки резкие и короткие.

 При больших потерях слуха ребенок даже в мощных слуховых аппаратах не слышит значительную часть согласных речи (свистящих, шипящих, глухих согласных) и, значит, слышит речь неразборчиво.

 Окклюзия – искаженное восприятие низких звуков, в том числе своего голоса. Связано с закрытием слухового прохода вкладышем и особенно выражено при некачественном изготовлении вкладыша, и у детей, которые хорошо слышат низкие звуки.

В то время когда у ребенка болят уши, он нередко не может носить слуховой аппарат из-за болезненных ощущений и, значит, в этот период не слышит речь, у него не развиваются слуховые центры мозга и ограничиваются возможности развития речи.

Что такое FM-системы

Дети с нарушениями слуха даже с хорошими слуховыми аппаратами или кохлеарными имплантами (КИ) плохо понимают речь, если в помещении шумно, а говорящий стоит на расстоянии более 2 м. В большинстве ситуаций ребенок находится именно в таких условиях: дома мама что-то делает на кухне и разговаривает с ребенком, который находится в комнате, где работает телевизор, на улице шум от движения транспорта, в детском саду шумят дети. В таких ситуациях ребенку помогает FM-система.

Рис. 3.21. FM-система

FM-система состоит из 2 частей (рис. 3.21):

1) блока говорящего (родителя, педагога) – включает миниатюрный микрофон, который крепится на одежде взрослого, и небольшой (размером с карманный слуховой аппарат) радиопередатчик;

2) блока слушающего (ребенка с нарушенным слухом, с СА или КИ) – включает радиоприемник, присоединяемый к СА или к процессору КИ с помощью специального разъема.

Радиопередатчик передает голос говорящего (педагога, мамы, другого человека) в виде радиосигналов на радиоприемник, присоединенный к СА или КИ.

Рис. 3.22. Класс учеников с СА и FM-приемниками и учитель с FM-передатчиком

Таким образом, голос педагога или мамы поступает прямо в СА или КИ, а окружающие шумы не передаются. Благодаря этому речь говорящего не маскируется окружающими шумами и отраженными звуками и не ослабляется, несмотря на большое расстояние между ребенком и взрослым, даже если учитель или мама говорит, повернувшись спиной к ребенку.

Существуют FM-системы индивидуального и коллективного пользования (рис. 3.22). Последние предназначены для использования в детских садах или школах для детей с нарушениями слуха. FM-система эффективно улучшает у ребенка восприятие речи педагога в классе или в группе детского сада. Беспроводная система позволяет ребенку свободно двигаться. Если в классе несколько учеников с КИ или СА, то учитель может пользоваться одним устройством для всех детей, а дети принимают его голос с помощью своих блоков, настраиваемых на систему педагога или воспитателя.

Чтобы дети с нарушениями слуха лучше воспринимали речь учителя на расстоянии, в школах для слабослышащих и глухих уже давно используют проводные усилительные системы. Они также состоят из блока учителя (микрофона) и блока ученика (усилителя с телефонами-наушниками). Для того чтобы пользоваться такой системой, ребенок снимает на уроке СА и надевает наушники. Учитель говорит в микрофон, его голос усиливается и поступает в наушники ребенку (рис. 3.23). Речь в этих системах слышится по-другому, не так, как в СА, поэтому если ребенка на уроке научили узнавать звуки и слова с помощью такой системы, то в СА он их не узнает. Эти системы были разработаны тогда, когда не было качественных СА. Сейчас проводные звукоусиливающие системы коллективного пользования заменяются FM-системами, которые присоединяются к СА.

Рис. 3.23. Класс учеников и учитель с проводной звукоусиливающей системой коллективного пользования

Рис. 3.24. СА и КИ с различными моделями FM-приемников

FM-системы рекомендуют детям с СА или КИ, начиная с 2 лет, когда ребенок начинает самостоятельно передвигаться и часто находится далеко от мамы.

Такие системы особенно важны для детей, которые посещают обычные детские сады и школы, где более высокий уровень шума, чем в специализированных школах, а педагог недостаточно знает и учитывает трудности слухового восприятия детей с нарушениями слуха. В таких группах или классах много детей, они разговаривают и шумят, учитель говорит недостаточно громко и отчетливо, часто стоя спиной к детям. FM-системы также необходимы студентам с СА или КИ, обучающимся в колледжах и университетах.

Детям, использующим 2 СА или КИ (при бинауральной имплантации), надо использовать 2 FM-приемника, присоединяемых к каждому СА или процессору КИ.

Сейчас созданы переходные устройства для подключения FM– систем ко всем современным моделям слуховых аппаратов и кохлеарных имплантов (рис. 3.24).

Глава 4
Кохлеарная имплантация

Что такое кохлеарный имплант и чем он отличается от слухового аппарата

Дети с нарушениями слуха плохо воспринимают речь и слышат другие звуки тихими, неразборчивыми. В большинстве случаев им помогает слуховой аппарат, который усиливает звуки, за исключением тех случаев, когда у ребенка очень сильно повреждены или утрачены волосковые клетки в улитке. Они не могут преобразовать в электрические сигналы даже усиленные звуки, что необходимо мозгу для восприятия звуков. Но это может сделать кохлеарный имплант (КИ) (от лат. cochlea – улитка (внутреннее ухо).

КИ по существу является разновидностью слухового аппарата. Но КИ не усиливает звук, а заменяет волосковые клетки улитки и передает звуки и речь с помощью слабых электрических разрядов прямо слуховому нерву (рис. 4.1).

Использование КИ основано на том, что при сенсоневральной тугоухости обычно поражены волосковые клетки улитки, а слуховой нерв долгое время сохраняется. КИ дает возможность хорошо воспринимать высокие звуки, которые дети с большой потерей слуха не слышат или плохо слышат даже в супермощных слуховых аппаратах.

Кохлеарные импланты разных фирм имеют сходную конструкцию. Они состоят из 2 частей – имплантируемой и наружной (рис. 4.2).

Имплантируемая часть содержит приемник и цепочку активных электродов. Она не имеет внешних выводов, элементов питания и других деталей, требующих замены.

Наружная часть КИ включает микрофон и речевой процессор, размещаемые в корпусе, напоминающем заушный слуховой аппарат, а также передатчик.

Рис. 4.1. Сравнение принципа действия кохлеарного импланта и слухового аппарата

Передатчик носится за ухом под волосами. Он притягивается к имплантированной части через кожу с помощью магнита. Речевой процессор – это главная и самая сложная часть КИ. Он представляет собой маленький мощный компьютер. На наружной части КИ есть регуляторы, которые позволяют управлять громкостью звуков, выбирать программу их обработки и др. Там также имеются индикаторы, контролирующие работу КИ, в том числе индикатор разрядки батарей (обычно световой и звуковой). Кроме того, к КИ можно подключить разные внешние устройства: телевизор, телефон, FM-системы и др. В кохлеарном импланте «OPUS II» регуляторы располагаются на выносном пульте, как у телевизора.

Рис. 4.2. Устройство кохлеарного импланта на примере системы «Pulsar 1» (MED-EL, Австрия) Внешняя часть КИ включает речевой процессор, радиопередатчик с магнитом и микрофон

КИ питается от аккумуляторов или одноразовых батарей. Питания одноразовых батарей обычно хватает на несколько дней работы КИ.

Внутренняя (имплантированная) часть КИ предназначена для пожизненного использования. КИ разработаны таким образом, что при создании новых, более совершенных моделей можно заменить внешнюю часть КИ на новую без повторной операции. У многих пациентов, имплантированных ранее, карманный процессор КИ заменен на модель «заушина». Разрабатываются и новые модели внутренней части. Они устанавливаются новым пациентам.

Модели КИ разных фирм-производителей отличаются числом электродов, стратегиями обработки речи и рядом других технических деталей. Стратегии обработки речи являются основными характеристиками КИ, которые определяют разборчивость воспринимаемой речи в современных многоканальных системах КИ. Число электродов в разных моделях КИ от 8 до 24. Каждый электрод передает информацию об определенном диапазоне звуковых частот. Как показали исследования, для передачи речи достаточно 8 каналов.

Как работает кохлеарный имплант?

• Сначала звуки воспринимаются микрофоном.

• Затем сигнал от микрофона поступает к речевому процессору.

• Речевой процессор преобразует звуки в закодированный сигнал, который состоит из последовательности электрических импульсов.

• Закодированный сигнал передается по кабелю в передатчик.

• Передатчик передает закодированный сигнал в виде радиосигналов через кожу головы к приемнику под кожей.

• Имплантированный приемник декодирует сигнал и посылает его в виде электрических сигналов на электроды в улитке.

• Слабые электрические сигналы, передаваемые электродами, стимулируют слуховой нерв. В ответ слуховой нерв передает нервные импульсы мозгу, который воспринимает их как звуки и речь.

Нужна ли ребенку кохлеарная имплантация

Ребенку может быть показана кохлеарная имплантация, если у него:

✓ двусторонняя сенсоневральная потеря слуха с порогами слуха на частотах 500–4000 Гц более 90 дБ (рис. 4.3);

✓ пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппарате более 50 дБ, разборчивость односложных слов менее 20 %;

✓ нет противопоказаний к проведению операции под общим наркозом.

✓ нет психических и грубых неврологических нарушений, затрудняющих использование КИ и проведение слухоречевой реабилитации;

✓ есть возможность регулярно заниматься с сурдопедагогом и родителями после операции.

Рис. 4.3. Аудиограммы человека с нормальным слухом (1), детей-кандидатов на кохлеарную имплантацию (4, 5, 6), аудиограмма ребенка с большой потерей слуха в кохлеарным импланте (2) и в слуховом аппарате (3)

Решение об операции принимается индивидуально для каждого ребенка в Центре кохлеарной имплантации, где каждый ребенок проходит диагностическое обследование. Оно занимает 3–5 дней.

Противопоказания для проведения кохлеарной имплантации

✓ Полная или частичная, но значительная оссификация (окостенение) улитки (препятствует введению электродов в улитку).

✓ Отсутствие слухового нерва или сильное его повреждение.

✓ Сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции под общей анестезией и последующей слухоречевой реабилитации.

✓ Отсутствие условий для послеоперационной слухоречевой реабилитации (отсутствие поддержки членов семьи и местных сурдопедагогов).

Факторы, благоприятные для развития слуха и речи после имплантации у детей

✓ Возраст ребенка при имплантации меньше 2 лет.

✓ У ребенка есть слуховой опыт (ребенок слышал в первые годы жизни, у него постепенно ухудшался слух, он надел слуховые аппараты в возрасте до 6 месяцев).

✓ Ребенок постоянно носил слуховые аппараты до операции.

✓ Ребенок произносит разные слоги, слова.

✓ У ребенка нет нарушений внимания, мышления, памяти, навыков общения (внимательно следит за взрослым, смотрит на его лицо, подражает его действиям, пытается понять, что от него хотят, любит играть с разными игрушками, долго удерживает интерес к игрушке и игре со взрослым и др.).

✓ У ребенка есть опыт занятий с сурдопедагогом по развитию слуха и речи.

✓ У родителей есть опыт регулярных самостоятельных занятий с ребенком.

✓ У ребенка есть возможность регулярно заниматься с сурдопедагогом и родителями после операции.

На каком ухе у ребенка лучше проводить операцию

В настоящее время из-за высокой стоимости кохлеарного импланта операции детям обычно проводятся только на одном ухе. При решении вопроса о том, на каком ухе делать операцию, первоочередное значение имеют данные о состоянии улитки. Если на одной стороне выявлено окостенение улитки или аномалии ее развития, операцию проводят на противоположном ухе.

Если в правом и левом ухе нет препятствий для введения электрода и сохранен слуховой нерв, то решающее значение имеют данные об следования слуха и наблюдения сурдопедагога. В этих случаях имплантацию желательно проводить на хуже слышащем ухе, чтобы ребенок мог продолжать использовать СА на лучше слышащем ухе вместе с КИ. Если слух на правом и левом ухе одинаковый, то операцию делают на правом ухе, которое передает информацию в левое полушарие мозга. Оно играет главную роль в обработке речи у большинства людей. Если ребенок носил СА только на одном ухе, то операцию могут сделать на этом же ухе, потому что слуховые центры мозга у ребенка развивались только на соответствующей стороне.

В некоторых странах страховые компании уже оплачивают проведение кохлеарной имплантации детям на обоих ушах. В Германии 80 % детей имплантируются бинаурально – на оба уха.

Как проводится операция

Операция имплантации выполняется под общим наркозом и длится в среднем 1,5–2 часа. Это операция на ухе, а не на мозге, поэтому ее проводит хирург-оториноларинголог в лор-клинике. Перед операцией волосы за ухом сбриваются. Операция начинается с надреза кожи за ухом и чуть выше, чтобы обеспечить доступ через кость к внутреннему уху. Сначала в кости делается небольшое углубление, в котором размещается приемник КИ. Затем в улитку через специально сделанное отверстие вставляется цепочка электродов. Во время операции проверяют работоспособность импланта. Электроды и приемник закрепляют, чтобы они не смещались. После этого надрез за ухом зашивают. В течение нескольких недель волосы за ухом отрастают, и заживший надрез на коже, как и имплантированные части устройства, не видны.

Имплантированная часть КИ не требует замены по мере роста ребенка, потому что к моменту рождения ребенка внутреннее ухо у него сформировано и больше не растет. С ростом ребенка увеличиваются размеры только черепа и мозга.

Риск от операции имплантации сопоставим с риском обычных хирургических операций на среднем ухе. Какие-либо серьезные последствия после операции кохлеарной имплантации не известны. К числу возможных осложнений относят задержку заживления раны, боль, чувство онемения вокруг импланта, расстройства равновесия и изменения вкуса. Все эти ощущения достаточно быстро проходят после операции. Возможные при операциях на среднем ухе повреждения лицевого нерва при кохлеарной имплантации встречаются редко, что связано с высокой квалификацией хирургов, проводящих эти операции.

КИ изготовлены из биосовместимых материалов, и случаи отторжения имплантированной части КИ практически не встречаются.

Как ребенок восстанавливается после операции

После операции в этот же день ребенок может вставать, а на следующий день двигаться почти без ограничений. Повязка на голове остается несколько дней, чтобы защитить разрез. Как правило, через неделю снимают швы и ребенка выписывают из больницы. В некоторых центрах взрослые пациенты выписываются в день операции или на следующий день. Взрослые отмечают, что они полностью восстанавливаются после операции менее чем за две недели.

После операции, как правило, делают повторную компьютерную томографию или рентген уха, чтобы проверить, введены ли электроды в улитку.

После операции ребенок должен продолжать носить слуховой аппарат на неимплантированном ухе. Через несколько дней он может продолжить заниматься с родителями и сурдопедагогом. Родители маленького ребенка должны за этот период подготовить его к подключению процессора КИ. До подключения ребенок может посещать детский сад или школу, если позволяет его общее состояние. Необходимо только избегать простудных заболеваний, так как они могут привести к воспалительным процессам в ухе.

Когда ребенок начинает слышать, понимать речь и говорить после кохлеарной имплантации

После операции ребенок не слышит с КИ, так как КИ не может создать каких-либо слуховых ощущений до тех пор, пока не будет включен процессор, находящийся во внешней части КИ. Включение процессора КИ обычно происходит через 4 недели после операции, когда ребенок приедет в клинику. Но прежде должен полностью зажить послеоперационный шов и исчезнуть отек на этом месте.

После подключения процессора КИ человек слышит звуки и речь, хотя маленькие дети в первые дни и даже недели могут не реагировать на звуки. Длительность периода, в течение которого ребенок начинает реагировать на звуки, зависит от того, когда ребенок потерял слух, носил ли он постоянно слуховой аппарат, занимались ли с ним развитием слуха, каковы причины потери слуха, и других факторов. Постепенно у ребенка появляются реакции на громкие звуки, потом на голос и другие звуки. Родители помогают своему малышу: постоянно привлекают его внимание ребенка к разным звукам, вызывают интерес к ним.

Дети, которые до операции постоянно носили слуховой аппарат, сначала плохо узнают знакомые слова и звуки с КИ, потому что они звучат не так, как в слуховом аппарате. Через 1–2 недели после занятий ребенок с КИ начинает узнавать знакомые слова и быстро учится воспринимать новые слова и звуки.

Но чтобы ребенок смог понимать речь других людей, он должен учиться не только слышать, но и анализировать звуки, узнавать значение многих слов, знать правила их соединения в предложения. А чтобы говорить самому, он должен научиться произносить звуки речи. Маленькие дети с КИ учатся слышать, понимать речь и говорить более 5 лет.

Темпы развития понимания речи и устной речи у каждого ребенка различны и зависят от многих причин. Наиболее важными являются возраст имплантации, уровень развития остаточного слуха со слуховым аппаратом и речи на момент имплантации, интенсивность занятий с педагогом и родителями после имплантации, наличие у ребенка дополнительных нарушений.

Через несколько месяцев большинство детей начинают узнавать некоторые слова, произносить сначала слоги, а затем и слова. Ребенок, который до имплантации совсем не понимал речь других людей и не говорил, через 6–12 месяцев после имплантации начинает понимать простые просьбы, произносить отдельные слова и некоторое количество простых предложений. У ребенка, который немного понимал речь, читая с губ и слушая с помощью СА, понимание речи окружающих и устная речь развиваются быстрее. Некоторые дети начинают произносить отдельные слова только через 18–24 месяца.

Если ребенок был имплантирован в возрасте старше 5 лет и до этого не пользовался СА, не говорил и общался только с помощью жестов, то его возможности научиться понимать речь и говорить очень ограничены.

Что такое слухоречевая реабилитация детей с кохлеарными имплантами

Слухоречевая реабилитация ребенка с кохлеарным имплантом включает:

• настройку процессора кохлеарного импланта;

• развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ;

• развитие навыков общения – способности взаимодействовать с окружающими людьми, используя любые формы общения, по мере развития речи – умения общаться с помощью речи;

• развитие языковой системы – овладение значением множества слов, правилами изменения и соединения слов в предложении;

• развитие устной речи — развитие умения произносить звуки речи, соединять их в слова и предложения, пользоваться речью для общения.

Это требует много лет. Кроме того, маленький ребенок нуждается в развитии других навыков, которые у глухих детей обычно развиваются с нарушениями:

• развитие общих представлений об окружающем мире, мышления, памяти, внимания;

• развитие двигательной активности (крупная и мелкая моторика);

 развитие эмоционально-волевых качеств – умения контролировать свои эмоции, желания, доводить дело до конца и др.