Текст книги "Здоровье без побочных эффектов"

У нас есть врачи со всего мира, которые приезжают в Австралию первым классом с оплатой всех расходов и рассказывают нам, насколько прекрасно какое-нибудь очередное лекарство. Если вы почитаете мелкий шрифт на листовке, то найдете, что большинство ссылок – это ссылки на материалы «в файле» или на материалы, представленные на полуночной сессии Дарфурской конференции кардиологов. Будучи медицинским директором фармацевтической компании, я узнал, как публиковать статьи в журналах: один журнал обещал публикацию, если мы приобретем 2000 экземпляров по 10 долларов каждый.

Подведем итог. Систематический обзор 58 исследований показал, что информация, предоставляемая фармацевтической промышленностью, приводит к более высокой частоте назначений, более высоким затратам и более низкому качеству лекарств⁵⁰. Нужно требовать от политиков запретить рекламу лекарств, так как она приносит такой же вред^{33–38, 51, 52}, как реклама табака, которая уже запрещена.

Фармацевтические компании используют риторику либерализма, чтобы защитить свое право на рекламу, но либерализм состоит в праве людей делать то, что им нравится, до тех пор, пока это не вредит другим, и к компаниям, которые безнаказанно причиняют огромный вред людям и обществу, это не относится¹¹.

Большинство врачей согласны, что продавцы лекарств в качестве лекторов должны быть запрещены²³, но при этом врачи крайне непоследовательны, поскольку большинство из них встречаются с продавцами лекарств каждую неделю³³. Ситуация становится все хуже и хуже. В 2004 году в США состоялось 237 000 встреч и выступлений при поддержке фармацевтических компаний и с участием врачей-продавцов в качестве лекторов. Еще 134 000 встреч провели торговые представители. Всего лишь шестью годами ранее врачи и торговые представители промышленности вместе за год провели только 60 000 выступлений⁵³.

Также существует практика подсадных новостей. Промышленность наняла армию платных блогеров, которые распространяют материалы фармы, замаскированные под личную точку зрения, в Интернете, и большинство крупных СМИ имеют связи с фармой. Например, Джеймс Мердок, сын Руперта Мердока, входил в состав правления компании GlaxoSmithKline, а главный исполнительный директор корпорации Time Inc Лора Ланг ранее работала в компаниях Pfizer и Bristol-Myers Squibb. Это объясняет, почему мы так часто видим совершенно некритичные статьи о препаратах в средствах массовой информации, которые на самом деле являются скопированными версиями пресс-релизов чудо-лекарств. Как и фармацевтическая промышленность, СМИ чрезвычайно могущественны, и когда они объединяют усилия, ложь и вероломство выступают в худшем виде. Промышленность также пытается получить доступ к изменению статей в Википедии, чтобы обеспечить появление там дружественных ей сообщений.

Преодолевая тошноту

С лекарствами от тошноты и рвоты связана история о том, как добровольные усилия 100 000 пациентов были потрачены впустую из-за некачественных исследований. Ондансетрон – яркий пример этого. Когда 108 отчетов о клинических испытаниях были рассмотрены более внимательно, выяснилось, что 14 из них – не новые исследования, а просто сообщения, включавшие некоторых пациентов из тех, которых тестировали ранее⁵⁴. Ни один из этих дополнительных отчетов не имел четко и ясно представленных перекрестных ссылок на оригинальные, хотя это необходимо, а в нескольких из них вообще был совершенно новый набор авторов. Некоторые объединяли данные из двух испытаний, добавляли новую группу лечения и непонятные данные, использовали другой анестетик, другое число пациентов или давали им другие характеристики, чем в оригинальном отчете. Разумеется, невозможно сформировать новую группу лечения и использовать другой анестетик в том же испытании, о котором уже сообщалось в другом месте.

Испытания, опубликованные неоднократно, были наиболее положительными. ЧБНЛ (NNT), которое использовалось, чтобы предотвратить рвоту, по сравнению с плацебо было 16 в испытаниях, которые не были дублированы, и только 3 – в дублированных. Манипуляции, которые создают у читателей ложное впечатление о препарате, обычно не обнаруживаются, поскольку статьи и учебник цитировали одно и то же благоприятное клиническое испытание больше одного раза, как будто это разные клинические испытания.

Ондансетрон первоначально рекламировался компанией Glaxo Wellcome как средство от тошноты и рвоты после химиотерапии, но она хотела продавать его также и для решения проблем послеоперационного периода. В 1993 году реклама в БМЖ говорила об «успешной борьбе с послеоперационной тошнотой и рвотой», но все пять ссылок были на исследования при раке⁵⁵. В 1994 году были опубликованы 18 плацебо-контролируемых испытаний ондансетрона при послеоперационных проблемах по сравнению с только четырьмя испытаниями с активным компаратором. Учитывая, что ряд эффективных лекарств уже были доступны, это количество плацебо-контролируемых испытаний было неэтичным и ненужным пациентам и врачам, но было полезно для маркетинговой машины Glaxo: хотя ондансетрон был очень дорогим, он широко применялся вместо гораздо более дешевых альтернатив.

Когда истек срок патента на ондансетрон, его эффективность испарилась за ночь, поскольку появились другие запатентованные «сетроны», еще более дорогие. Одним из них был гранисетрон. Его влияние на профилактику послеоперационной тошноты было оценено в самом крупном Кокрейновском обзоре, когда-либо разработанном⁵⁶.

Он занимает более 785 страниц и включает 737 клинических испытаний (103 237 пациентов), сравнивающих препарат с плацебо или другим препаратом, или дозы, или время введения. Это колоссальная растрата ресурсов и злоупотребление доверием пациентов к медицинским исследованиям в коммерческих целях. Значительно меньшего числа испытаний и пациентов было бы достаточно, чтобы сказать нам то, что мы должны знать. Однако эти испытания ненароком рассказывают нам кое-что о мошенничестве и манипуляциях данными. Клинические испытания лекарств от тошноты не показывают симметричный график, как на рисунке 9.1, а смещение в испытаниях, сравнивающих гранисетрон с плацебо, просто огромно. Наиболее драматичные эффекты наблюдались в небольших испытаниях, и ясно, что многие малые испытания, доказавшие слабую эффективность или что плацебо было лучше, просто упущены. Смещение было таким же большим и в испытаниях, сравнивших гранисетрон со старым дешевым лекарством – дроперидолом. Испытания, выполненные особенно плодовитым автором – Ёшитака Фуджи, также сильно смещены; позднее было установлено, что он сфабриковал данные в 172 исследованиях, из которых 126 были рандомизированными испытаниями!^{57, 58} Это мировой рекорд.

Несмотря на огромное количество данных, Кокрейновский обзор не мог сделать какие-либо выводы о возможных различиях между препаратами. Это также, должно быть, своего рода рекорд растрат: после проведения 737 испытаний с участием 100 000 пациентов никакого надежного вывода сделать невозможно, хотя это так просто – изучить послеоперационную тошноту и рвоту!

Я был членом лекарственного комитета нашей больницы в течение 20 лет, и в 2012 году фарма пыталась ввести некоторые новые лекарства против тошноты в качестве стандартных. Одним из них был палоносетрон, который стоил в 44 раза больше, чем ондансетрон, и в 17 раз больше, чем гранисетрон. Нам сказали, что в тех испытаниях, которые были представлены в лекарственное агентство для получения разрешения на рекламу, палоносетрон имел эффект, равный таковому у старых сетронов при использовании тяжелой химиотерапии, но помогал еще лучше, когда химиотерапия вызывала меньшую тошноту и рвоту (у 81% и 69%, соответственно, тошнота не развивалась). Я не мог участвовать в собрании, но предупредил председателя комитета об опасности селективной публикации положительных результатов. Я также отметил, что нам нужен доступ к неопубликованным испытаниям и к их протоколам и что необходим полный Кокрейновский обзор, если мы хотим знать, лучше ли новые препараты, чем предыдущие, хоть в чем-нибудь.

В протоколе заседания говорилось, что было принято решение разрешить врачам использовать дорогие лекарства при тяжелой химиотерапии (где не было преимуществ палоносетрона), включая лекарство, которое стоило в 300 раз больше, чем самое дешевое средство, и что клиницисты должны тщательно анализировать ситуации, в которых следует использовать эти препараты. Опыт показал, что такие рекомендации редко удерживают людей от покупки дорогих лекарств, хотя невозможно, чтобы они были в 300 раз полезнее дешевых аналогов.

Я отказался от членства в лекарственном комитете после 20 лет непрерывных разочарований. Неважно, насколько шатки или иррациональны аргументы и насколько дороги новые препараты, лекарственные комитеты почти всегда их одобряют. Я думаю, потому что боятся проблем. Руководители отделений могущественны и часто получают зарплату от промышленности, и если поступает слишком много жалоб, топ-менеджеры могут не разрешить им и дальше занимать должность. К тому же, чтобы отказать в одобрении, необходимо время, так как, скорее всего, последуют протесты, а у тех, кто наверху, этого времени слишком мало. Я обсуждал это с председателями лекарственных комитетов в других местах и странах, и они также испытывали на себе недостаток поддержки непопулярных решений со стороны начальства.

Мы несостоятельны как профессионалы. Продавцы лекарств могут прийти к руководителям департаментов и попросить их подать заявку в лекарственный комитет, и все без слов понимают, что те, кто отказываются, попадут в немилость, когда придет время конференций⁵⁹.

Взаимодействие между врачами и промышленностью до недавнего времени было главным образом предметом интереса специалистов по медицинской этике⁶⁰. Это больше не так.

Два предыдущих главных редактора «Медицинского журнала Новой Англии» – Марсия Энджелл и Жером Кассирер, а также предыдущий редактор БМЖ – Ричард Смит написали по книге с говорящим названием, после того как ушли с постов редакторов:

«Правда о фармацевтических компаниях: как они обманывают нас и что с этим делать?»³²

«Гребем деньги вместе: как участие медицины в большом бизнесе ставит под угрозу здоровье»⁶¹.

«Проблемы в медицинских журналах»⁶²

Чересчур дорогие лекарства

Я попытался выяснить, насколько дорогими могут быть лекарства в сравнении с той пользой, которую они рекламируют, чтобы их все же покупали. Лечение одного пациента биологическими препаратами может стоить в Дании до 16 000 евро в год, что в 120 раз больше, чем лечение обычными лекарствами⁶³. Биологические агенты широко используются при ревматоидном артрите, но мета-анализ 2010 года показал, что они ничуть не лучше замедляют повреждения суставов, чем комбинация двух дешевых противоревматических средств (БМПРС – DMARDs)⁶⁴. К сожалению, этот мета-анализ опоздал с публикацией на 4 месяца. Европейская лига против ревматизма (EULAR) разместила новые рекомендации, заявляющие, что биологические агенты должны применяться без первоначальной попытки терапии комбинацией БМПРС у пациентов, недостаточно реагирующих на терапию одним БМПРС.

Рекомендации EULAR были основаны на обзоре лишь части опубликованных исследований, но как только организация опубликовала новое руководство, изменить его чрезвычайно трудно, даже если, как в данном случае, ЕС ежегодно экономил бы миллиарды евро (в одной только Дании стоимость биологических агентов составила 130 миллионов евро в 2011 году). Недавно авторы мета-анализа провели более сложный сетевой мета-анализ, который подтвердил их результаты (Граудал, личное сообщение).

В 2010 году БМЖ сообщил, что вакцина – не для предотвращения рака, но для лечения метастатического рака предстательной железы – была одобрена к применению в FDA⁶⁵. Она стоит 93 000 долларов за три дозы, и кто знает, будут ли врачи использовать следующие дозы, если не заметили ожидаемого эффекта, то есть продления жизни всего на 4 месяца.

В 2012 году Дания решила заплатить за лекарство от метастатической меланомы, которое стоит около 100 000 долларов на одного пациента и продлевает жизнь на 3,5 месяца⁶⁶. Онкологи продали общественности идею, утверждавшую, что 10% пациентов будут излечены⁶⁷, хотя испытания ни в коей мере это не доказывали. Член рабочей группы, которая решила платить за это лекарство, не могла понять, что проблема заключалась в том, что она получила деньги от компании, имеющей выгоду от этого решения⁶⁸. В 2006 году новое лекарство для лечения рака головы и шеи обошлось примерно в 110 000 долларов в год⁶⁹.

Эстафета переходит к эрлотинибу – лекарству для лечения рака поджелудочной железы. И FDA, и EMA одобрили его, хотя он продлевает жизнь только на 10 дней, токсичен и обходится почти в 500 000 долларов за 1 год приобретенной жизни (10 дней для каждого из 36 пациентов, которым это не нужно и неприятно)⁷⁰.

Примеры еще более дорогих лекарств есть в главе 19, но вот один пример лекарства, которое не работало. Внутривенный альфа-1 антитрипсин используется в некоторых странах для лечения заболеваний легких, вызванных наследственным дефицитом альфа-1 антитрипсина. Некоторые специалисты по легким добились поддержки большинства в Датском парламенте, который согласился возмещать затраты на этот препарат, который может стоить до 116 000 евро в год на пациента и который должен использоваться в течение долгих лет, так как ухудшение функций легких идет медленно, особенно если пациенты не курят.

Перед тем как было принято решение, меня попросили пересмотреть испытания, и я выяснил, что нет никаких убедительных доказательств того, что препарат эффективен. Мне потребовалось всего 4 недели, чтобы написать отчет, который мы позже опубликовали⁷¹. Это заставило политиков отказать в возмещении затрат на препарат, что сохранило по меньшей мере 30 миллионов евро датских налогоплательщиков ежегодно.

Есть что-то ужасно неправильное в том, как мы расставляем приоритеты. Наиболее интенсивное и дорогостоящее лечение часто дается в последние несколько дней или недель жизни. Было бы намного лучше, если бы мы использовали это драгоценное время конструктивно, проводили его с нашими любимыми, вместо того чтобы принимать токсичные препараты, пытаясь продлить мучительную борьбу.

Эта простая идея имеет множество могущественных противников, особенно в заинтересованных группах. После того как видные врачи публично заявили, что воздержались бы от химиотерапии, продлевающей жизнь, если бы у них был неизлечимый рак⁷², председатель Датского общества рака Фрэд Олезен упрекнул их, что они подорвали доверие к ним пациентов⁷³. Это неправда – напротив, они дали очень хороший совет общественности.

Почему пациенты не должны иметь те же привилегии, что и специалисты сферы здравоохранения? Немногие онкологи и медсестры готовы на химиотерапию, которую их пациенты выдерживают ради ничтожной отсрочки⁷⁴. Для пожилых пациентов агрессивное лечение еще более неуместно. Наиболее важно для них – сохранить независимость и достоинство⁷⁵, а не выиграть несколько дополнительных невыносимых недель.

Еще более примечательно то, что консервативное отношение, которое так не нравится обществам по раку, может в некоторых случаях не только улучшить качество жизни пациентов, но и продлить их жизнь. Рандомизированное испытание у пациентов с впервые диагностированным метастатическим немелкоклеточным раком легких показало, что те пациенты, которым достаточно рано была назначена паллиативная помощь, получили менее агрессивное лечение и прожили на 3 месяца дольше⁷⁶.

Лекарства способны добить вас и тогда, когда жизнь подходит к концу.

Слишком много лекарств для гипертоников

Что нам прежде ввсего необходимо, чтобы сдерживать выпуск новых неэффективных дорогих лекарств, – так это независимые клинические испытания. Одно из таких испытаний, ALLHAT 2002 года, показало, насколько сильным может быть медикоиндустриальный комплекс. Это было самое большое испытание по гипертонии в истории, в нем принимало участие 33 357 пациентов⁴². Оно сравнило четыре лекарства: доксазозин (альфа-блокатор от компании Pfizer), амлодипин (блокатор кальциевых каналов, Pfizer), лизиноприл (ингибитор АПФ) и хлорталидон (мочегонное). Группа доксазозина была остановлена преждевременно, так как препарат явно уступал компаратору. Однако Pfizer развернула эффективную кампанию по контролю ущерба, и продажи так и не снизились. Когда ALLHAT представляли на большом конгрессе в Калифорнии, компания Pfizer пригласила врачей на экскурсию по местным достопримечательностям, чтобы они не узнали о результатах исследования⁷⁷.

В своем пресс-релизе Американский колледж кардиологии призывал врачей «прекратить использовать» доксазозин, но через несколько часов после того, как Pfizer связалась с колледжем, документ был изменен: теперь в нем говорилось, что врачи должны «заново оценить» препарат⁷⁷.

Это глупый совет относительно лекарства, которое, как только что было доказано, уступает другим, но, возможно, сыграло свою роль то, что пожертвования Колледжу со стороны Pfizer превышали 0,5 миллиона долларов в год. Исследование ALLHAT показало, что самое дешевое из четырех испытанных лекарств, мочегонное средство, было также самым эффективным. Председатель руководящего комитета исследования Курт Фурберг подсчитал, что использование дорогих блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов АПФ обходится в дополнительные 8–10 миллиардов долларов, при этом не давая пациентам каких-либо улучшений, а в некоторых случаях вредя. Использование недостаточно эффективных лекарств вызвало сердечную недостаточность у 40 000 пациентов в США, при этом они платили в 20 раз больше за вредное лекарство⁷⁸.

Неудивительно, что результаты вызвали масштабную полемику. Было опубликовано множество писем и статей, якобы написанных независимыми врачами, а на самом деле шлюхами, нанятыми компанией.

Статья 2003 года сообщала, что другое лекарство Pfizer, исследованное в рамках ALLHAT, амлодипин, стало самым продаваемым гипотензивным препаратом в Норвегии, хотя стоило в 10 раз дороже мочегонного средства и доказательств его профилактического эффекта в отношении болезни сердца не существовало⁷⁹. Если бы врачи использовали мочегонное, а не амлодипин, они бы ежегодно экономили 750 миллионов долларов в Германии, Великобритании и США⁸⁰. В 1996 году амлодипин был наиболее рекламируемым лекарством в «Медицинском журнале Новой Англии», в то время как ни единой рекламы диуретиков (мочегонных) в нем не было³².

Результаты ALLHAT не были опубликованы в этом журнале, но были опубликованы в «Журнале Американской медицинской ассоциации».

Казалось бы, ежу понятно, но нет. Председатель Датского общества гипертонии Ханс Ибсен заявил, что мы должны быть осторожны, заменяя лекарства у пациентов с хорошо отрегулированным кровяным давлением. В то же время другой специалист по гипертонии Иб Абилгаард Якобсен утверждал, что заменял много препаратов у своих пациентов без проблем. Кто из этих двух специалистов куплен промышленностью? А вот это — ежу понятно!

Статья 2009 года сообщала, что самый дорогой ингибитор АПФ дороже самого дешевого в 30 раз, и Дания экономила бы около 40 миллионов евро в год, выбрав дешевое лекарство⁸¹.

Годом позже Ибсен поделился своими соображениями с нами. Он изначально поддерживал использование лозартана, антагониста рецепторов ангиотензина II, маркетируемого компанией Merck, которая была одним из благодетелей Ибсена⁸². Когда были разработаны новые подобные препараты, Ибсен рекомендовал их, хотя они стоили в 10–20 раз дороже, аргументируя это тем, что исследования по гипертонии исчезнут из Дании, если мы не будем покупать дорогостоящие лекарства. В этом Ибсена поддерживала медицинский директор компании Novartis, еще одного его покровителя, заявившая, что Novartis проводит исследования с целью успешно представить продукты на рынке и что она не видит большого будущего для клинических испытаний в Дании, если не будет продаж. Довольно смелое заявление для Novartis, которая продавала один из очень дорогих новых антагонистов рецепторов ангиотензина II — она не пыталась скрыть тот факт, что «исследования» были не наукой, а маркетингом. Коллега, который, как и я, является членом организации «Врачи без спонсоров», заметил по поводу этих удивительных откровений: когда целью исследования было научить врачей выписывать слишком дорогие лекарства, было бы лучше, чтобы исследование проводилось где-нибудь еще⁸². Мы бы сберегли 67 миллионов евро всего за 1 год, если бы все врачи использовали только лозартан⁸³ (а это огромная сумма денег для такой небольшой страны).

Я упоминаю эту историю, потому что не могу вспомнить какую-либо другую, где люди были бы так честны относительно своих скрытых мотивов. Ибсен когда-то напал на меня в нашем медицинском журнале, говоря, что я должен более позитивно относиться к фармацевтической промышленности и признавать важную работу, которую честные исследователи делали в сотрудничестве с добросовестной фармацевтической компанией. В ответ я спросил, что Ибсен имел в виду под добросовестной компанией, и отметил, что все компании, с которыми он работал (Merck, Pfizer, AstraZeneca и Novartis), выплачивали гигантские штрафы за мошенничество, и десятки тысяч пациентов погибли из-за преступлений, совершенных Merck и Pfizer⁸⁴. Так как эти пациенты умерли от сердечно-сосудистых событий, которые эксперты по гипертонии стараются избегать анализировать, можно ожидать, что Ибсен отказался бы сотрудничать с такими компаниями на всю оставшуюся часть профессиональной жизни, а не называл бы их искренними. Врачи имеют замечательную способность отрицать, в то время как супруги погибших не могут отрицать, что их близкие умерли, потому что принимали лекарство, в котором не нуждались.