Текст книги "Здоровье без побочных эффектов"

Ссылки

1. Danish National Board of Health. [List of permissions for physicians and dentists]. Available online at: http://ext.laegemiddelstyrelsen.dk/tilladelselaegertandlaeger/tilladelse_laeger_ tandlaeger_full_soeg.asp?vis=hele (accessed November 2010).

2. Gagnon M.-A. Corporate influence over clinical research: considering the alternatives. Rev Prescrire. 2012; 32: 311–14.

3. Light D.W., Lexchin J.R. Pharmaceutical research and development: what do we get for all that money? BMJ. 2012; 344: e4348.

4. Derry C.J., Derry S., Moore R.A. Sumatriptan (oral route of administration) for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 2: CD008615.

5. Tfelt-Hansen P.C. Unpublished clinical trials with sumatriptan. Lancet. 2009: 374: 1501–2.

6. Tfelt-Hansen P., Hauchildt Juhl H. [Treatment of migraine with triptans – a commented foreign health technology assessment]. Copenhagen: Sundhedsstyrelsen; 2008.

7. Spielmans G.I., Parry P.I. From evidencebased medicine to marketing-based medicine: evidence from internal industry documents. Bioethical Inquiry. 2010. DOI 10.1007/s11673-010-9208-8.

8. Grill M. Kranke Geschäfte: wie die Pharmaindustrie uns manipuliert. Hamburg: Rowohlt Verlag; 2007.

9. Sox H.C., Rennie D. Seeding trials: just say ‘no’. Ann Intern Med. 2008; 149: 279–80.

10. Harris G. As doctors write prescriptions, drug company writes a check. New York Times. 2004 June 27.

11. Andersen M., Kragstrup J., Søndergaard J. How conducting a clinical trial affects physicians’ guideline adherence and drug preferences. JAMA. 2006; 295: 2759–64.

12. Psaty B.M., Rennie D. Clinical trial investigators and their prescribing patterns: another dimension to the relationship between physician investigators and the pharmaceutical industry. JAMA. 2006; 295: 2787–90.

13. Nielsen H.L. Linking Healthcare: an inquiry into the changing performances of web-based technology for asthma monitoring [PhD dissertation]. Copenhagen Business School, Department of Organization and Industrial Sociology; 2005.

14. Jackson T. Are you being duped? BMJ. 2001; 322: 1312.

15. Kassirer J.P. On the Take: how medicine’s complicity with big business can endanger your health. Oxford: Oxford University Press; 2005.

16. Abramson J. Overdo$ed America. New York: HarperCollins; 2004.

17. Henry D., Doran E., Kerridge I., et al. Ties that bind: multiple relationships between clinical researchers and the pharmaceutical industry. Arch Intern Med. 2005; 165: 2493–6.

18. Boseley S. Junket time in Munich for the medical profession – and it’s all on the drug firms. The Guardian. 2004 Oct 5.

19. Abelson R. Whistle-blower suit says device maker generously rewards doctors. New York Times. 2006 Jan 24.

20. Thompson M., Heneghan C. BMJ open data campaign: time to move the debate forward. BMJ 2012; 345: 25.

21. Godlee F. Open letter to Roche about oseltamivir trial data. BMJ. 2012; 345: e7305.

22. Moore J. Medical device payments to doctors draw scrutiny. Star Tribune. 2008 Sept 8.

23. Lenzer J. Doctor’s group files legal charges against nine French doctors over competing interests.BMJ. 2009; 338: 1408.

24. Moynihan R. Key opinion leaders, independent experts of drug representatives in disguise? BMJ. 2008; 336: 1402–3.

25. Steinman M.A., Bero L.A., Chren M.M., et al. Narrative review: the promotion of gabapentin: an analysis of internal industry documents. Ann Intern Med. 2006; 145: 284–93.

26. [Guidelines for the requirement of physicians and dentists to get permission to be connected to a drug company]. Copenhagen: Sundhedsstyrelsen; 2011 June 28.

27. Boseley S. Scandal of scientists who take money for papers ghostwritten by drug companies. The Guardian. 2002 Feb 7.

28. Elliott C. Pharma goes to the laundry: public relations and the business of medical education. Hastings Cent Rep. 2004; 34: 18–23.

29. Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York: Bloomsbury; 2007.

30. Bowman M.A., Pearle D.L. Changes in drug prescribing patterns related to commercial company funding of continuing medical education. J Contin Educ Health Prof. 1988; 8: 13–20.

31. Bowman M.A. The impact of drug company funding on the content of continuing medical education. Möbius. 1986; 6: 66–9.

32. Moynihan R. Doctors’ education: the invisible influence of drug company sponsorship. BMJ. 2008; 336: 416–17.

33. Burton B., Rowell A. Disease Mongering. SpinWatch. 2003. Available online at: www.spin

34. watch.org/component/content/article/47-pharma-industry/29-disease-mongering (accessed 11 November 2012).Key Opinion Leaders Europe. Conference announcement. SMI. 2009 June 15–16.

35. Can I buy you a dinner? Pharmaceutical companies increasingly use doctors’ talks as sales pitches. 2005 Aug. Available online at: www.worstpills.org (accessed August 2005).

36. Wilmshurst P. Academia and industry. Lancet. 2000; 356: 338–44.

37. Carlat D. Dr drug rep. New York Times. 2007 Nov 25.

38. Fugh-Berman A., Ahari S. Following the script: how drug reps make friends and influence doctors. PLoS Med. 2007; 4: e150.

39. Blum A., Solberg E., Wolinsky H. The Surgeon General’s report on smoking and health 40 years later: still wandering in the desert. Lancet. 2004; 363: 97–8.

40. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L., et al. Risks and benefi ts of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002; 288: 321–33.

41. Avorn J. Powerful Medicines: the benefits, risks, and costs of prescription drugs. New York: Vintage Books; 2005.

42. Clark J. A hot flush for big pharma. BMJ. 2003; 327: 400.

43. Brody H. Hooked: ethics, the medical profession, and the pharmaceutical industry. Lanham: Rowman & Littlefield; 2008.

44. Petersen M. Our Daily Meds. New York: Sarah Crichton Books; 2008.

45. Wise J. European drug agency criticises Roche for failing to report adverse reactions and patient deaths. BMJ. 2012; 344: e4344.

8. Проблемы сбыта

Фармацевтическая промышленность уникальна в том, что может заставить эксплуатацию выглядеть благородно.

Бывший медицинский директор компании Squibb на слушаниях в Сенате США¹

Клинические испытания – это замаскированный маркетинг

Что бы промышленность ни делала и что бы ни говорила о своих благородных мотивах, все сводится к одному: продаже лекарств.

Это достигается путем жесткого контроля информационных потоков и сути информации о продаваемых препаратах, как в научных статьях, так и в маркетинге. Клинические испытания редко являются исследованиями в истинном смысле этого слова (смотрите главу 4, стр. 86); это маркетинг, замаскированный под исследования. Их дизайн часто не выдерживает никакой критики, а в процессе анализа данных возникают дополнительные ошибки, искаженные результаты широко распространяются, и все это с целью стимулировать продажи^2–8.

Моя диссертация показала, что то, что публикует фармацевтическая промышленность, просто не может быть правдой. Я выявил 196 двойных слепых клинических испытаний, в которых новое нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) сравнивалось с контрольным НПВС у пациентов с ревматоидным артритом². Это сильно варьирующееся заболевание, что создает трудности в выявлении различий между двумя аналогичными препаратами, но, несмотря на это, испытания были микроскопически малы, со средним размером выборки в 27 пациентов в каждой группе³. Поэтому можно ожидать, что практически все статистически достоверные различия возникли случайно, то есть 5% от разницы были бы статистически достоверными, 2,5% в пользу нового препарата и 2,5% в пользу контрольного препарата.

Однако 14% различий, или в три раза больше, чем ожидалось, были статистически достоверными. В 73 испытаниях все различия были в пользу нового препарата, по сравнению со всего лишь 8 испытаниями в пользу контрольного³. Редко выпадает возможность проверить статистические анализы, но я нашел 12 испытаний, в которых заявленные статистически достоверные различия не были достоверными, и 5 испытаний, которые подозревал в том же. Во всех 17 случаях ложно-достоверные результаты были в пользу нового препарата. Результаты по побочным эффектам были еще более поразительными. Во всех 39 клинических испытаниях с достоверной разницей по побочным эффектам эта разница была в пользу нового препарата.

Таким образом, новые НПВС, казалось, были значительно лучше, чем старые. А искажение в выводах и абстракте было еще более пугающим. В 81 случае смещенные выводы были в пользу нового препарата, и только в одном случае вывод был в пользу контрольного препарата (P = 3,4 × 10^–23).

Однако когда я рассмотрел средние данные, представленные в статьях, впечатляющее превосходство новых лекарств исчезло. Наиболее распространенным исходом оказалась сила захвата, и в среднем не было никакой разницы между новым и контрольным препаратами⁹.

Я рассудил, что самым важным исходом при сравнении двух НПВС является то, какой из препаратов пациенты предпочитают в перекрестных испытаниях, принимая оба препарата в случайном порядке. Пациенты, безусловно, лучшие судьи в степени облегчения боли на фоне побочных эффектов. В большинстве испытаний в качестве компаратора использовали индометацин – старый препарат, находящийся на рынке с 1963 года, который, в соответствии с мифами фармацевтической промышленности и порочными клиническими испытаниями, имеет много побочных эффектов. Однако в перекрестных испытаниях с индометацином пациенты предпочитали его так же часто, как и новое НПВС¹⁰. Исытания показывают, что чем больше клиническое испытание, тем меньше разница между двумя препаратами. Исходя из статистики, это ожидаемо. Когда мы рандомизируем небольшое число испытуемых, иногда больше пациентов с хорошим прогнозом в группе индометацина, а иногда наоборот. Когда же рандомизируем большое число пациентов, группы будут очень похожими, а результат, соответственно, более точным. Мы всегда ожидаем, что результаты аналогичных испытаний будут лежать в пределах симметричного воронкообразного графика. Так и произошло во всех случаях кроме двух, которые настолько сильно удалены от воронки, что есть смысл заподозрить мошенничество.

Два из 32 испытаний – это высокая частота мошенничества (6%), но когда я показал этот график коллеге из промышленности, он засмеялся и сказал, что всем известно, что около 5% испытаний мошеннические в той или иной степени. Фабрикация данных настолько широко распространена в фармацевтической промышленности, что даже возникли сленговые выражения: «ярлык всухую» или «рисование» в США и «формование» – в Японии¹¹.

Когда я в 1990 году защищал диссертацию, два экзаменатора сочли, что НПВС представляет собой особенно сложную область, потому что в этой части рынка очень сильна конкуренция. Мои результаты были слишком шокирующими, чтобы они в полной мере их осознали. С тех пор, однако, мы можем наблюдать подобные проблемы во всех терапевтических областях, которые были тщательно исследованы.

Кокрейновский обзор, который включал 48 статей, в общей сложности представивших тысячи индивидуальных испытаний, обнаружил, что исследования, выполненные по заказу промышленности, чаще имеют положительные результаты по эффективности, благоприятные результаты по вредоносным эффектам и благоприятные выводы для лекарства или медицинского устройства, представляющих интерес, по сравнению с исследованиями, не спонсированными промышленностью¹⁴.

Гиполипидемические средства – еще один пример высококонкурентной отрасли рынка. В клинических испытаниях статинов «лоб-в-лоб» часто не хватает ослепления, не скрыто распределение по группам лечения (что означает, что, возможно, рандомизация была нарушена), присутствует плохое последующее наблюдение за пациентами и нет анализа в зависимости от цели лечения (при котором учитывается судьба всех рандомизированных пациентов, включая и тех, кто выбыл из исследования)¹². Финансирование компанией, производящей тестируемое лекарство, а не той, что производит компаратор, всегда связано с более благоприятными результатами (отношение шансов 20) и более благоприятными выводами (отношение шансов 35). Это не удивительно, учитывая, что дизайн испытаний статинов «лоб-в-лоб» разрабатывается с искажениями, так как сравниваемые дозы в большинстве испытаний не эквивалентны¹³. Более того, нет качественных исследований, которые бы сравнили различные статины по клинически значимым исходам, таким как ишемическая болезнь. В противоположность этому, не менее 29 плацебо-контролируемых испытаний сообщили о таких событиях, что позволяет полагать, что многие из испытаний были неэтичными, так как пациентам, получавшим плацебо, было отказано в эффективном лекарстве.

Многочисленные трюки промышленности делают невозможное возможным. Очень редко название статьи говорит вам все, что нужно знать, но вот яркий пример¹⁵:

«Почему оланзапин бьет рисперидон, рисперидон бьет кветиапин и кветиапин бьет оланзапин: исследовательский анализ испытаний, сравнивающих лоб в лоб антипсихотики второго поколения». В математическом смысле это абсурд. Если А лучше, чем В и В лучше, чем С, то С не может быть лучше, чем А.

Теневое авторство

Вводящая в заблуждение информация в оригинальных научных статьях впоследствии распространяется в десятках обзоров теневого авторства и других вторичных материалах. Теневое авторство очень вредно для общественного здоровья, поскольку вводит врачей в заблуждение о пользе и вреде лекарств¹⁶.

Это мошенничество, поскольку врачей обманывают умышленно. Скрытая цель неинформирования читателей об авторе статьи состоит в том, чтобы она выглядела так, как будто написана независимыми авторитетными учеными, а не ставленником корпораций.

Статьи теневого авторства впоследствии цитируются в рекламных материалах и в других статьях теневого авторства, как если бы они представляли независимое подтверждение, что препарат эффективнее и безопаснее других лекарств. Таким образом, маркетологи выдают статьи теневого авторства, которыми потом сами же пользуются, – парадоксальный способ обмана ничего не подозревающих врачей, которые продолжают верить, что статьи опубликовали их лидеры.

Если бы обман не был умышленным, компания объявляла бы автора статьи, четко указывала, что ему заплатили, и публиковала бы материал от имени этого автора. Вместо этого компании находят ученых, которые прикрывают подобные аферы своими именами и никак не отмечают вклад автора, на самом деле написавшего медицинский материал, даже в благодарностях. Академикам платят за отсутствие работы, и они могут получить письмо с предложением десятков тысяч долларов только за то, чтобы они поставили свои имена над хвалебным обзором лекарства, который в глаза не видели¹⁷.

Теневое авторство подрывает доверие, столь важное для научных взаимодействий. Для врачей и компании это беспроигрышный метод – никому не сообщать о взаимных договоренностях. Но, к счастью, судебные иски помогают получить представление об этом грязном бизнесе. Сначала я расскажу, насколько такая практика распространена.

Изучение статей по антидепрессанту сертралину (золофт – zoloft, компания Pfizer) показало, что за трехлетний период медицинским агентством по написанию научных статей «Современные медицинские направления» было написано 55 статей, в то время как другими авторами – только 41 статья¹⁸. Только в двух из 55 статей благодарили за помощь при написании статьи людей, не внесенных в список авторов, и все результаты были благоприятными для компании Pfizer.

В 2007 году Международное общество профессионалов медицинского планирования в свое ежегодное совещание включило семинар, на котором консультант предупреждал, что будет, если регуляторы увидят их планы по публикациям: «Если они взглянут на стратегию публикаций, в которой будет, например, следующее: «Мы собираемся опубликовать в этому году 80 статей по одному препарату, все – по его офф-лейбл применению. Пятьдесят из них будут проплаченными обзорами»¹⁹, – нам придется плохо…»

У нас был доступ и к протоколам, и к публикациям 44 инициированных промышленностью испытаний, которые мы использовали как выборку для изучения теневого авторства²⁰. Мы не нашли ни одного протокола клинического испытания или публикации, в которых ясно и четко говорилось бы, что отчет о клиническом исследовании или рукопись должны быть написаны или написаны клиническими исследователями. Ни в одном из протоколов не было указано, что клинические исследователи должны участвовать в анализе данных. Мы нашли доказательства теневого авторства в 75% клинических испытаний, и этот показатель увеличился до 91%, когда мы включили случаи, в которых специалист, соответствующий признакам авторства, был указан в благодарностях, но не в качестве автора. В большинстве исследований теневые авторы, которых мы идентифицировали, были специалистами по статистике. Но, вероятно, мы не смогли увидеть других, поскольку у нас было слишком мало информации, чтобы определить, какие специалисты соответствовали признакам авторов и могли бы ими быть, но не были упомянуты. Протокол клинического испытания – очень важный документ, но только в пяти из них авторы были ясно указаны. Ни один из этих людей – все они были сотрудниками компании – не был указан в качестве автора публикации или в крайнем случае был включен в перечень тех, кто упомянут в благодарностях (даже при том, что в одном из протоколов указывалось, что «его автор будет включен в список авторов»). Авторы-призраки предпочитают работать в полной темноте.

Хороший способ снизить число призраков – писать в самой статье, кто что конкретно делал, как в титрах к фильму. Эта идея была озвучена Драммондом Ренни в 1996 году, и «Ланцет» стал первым журналом, который в 1997 году ввел подобную практику²¹.

Вот пример:

«Г-жа Янк придумала и разработала дизайн этого исследования; собрала, проанализировала и интерпретировала данные и написала статью. Доктор Ренни помогал с уточнением концепции и дизайна, содействовал сбору данных и критически просмотрел статью в отношении важного интеллектуального содержания».

Согласно международно принятым критериям авторства, лица, перечисленные в качестве авторов, обязаны внести следующий существенный вклад по всем трем пунктам: (1) задумать и разработать дизайн статьи или проанализировать и интерпретировать данные; (2) написать статью или пересмотреть ее критически в отношении важного интеллектуального содержания и (3) одобрить итоговую версию статьи перед публикацией²². Эти критерии позволили изучить, заслуживали ли авторы оригинальных научных статей в журнале «Ланцет» называться таковыми. Хотя Янк с соавторами использовали очень консервативное определение гостевых авторов, 44% из них этим мягким критериям не соответствовали²².

Исследования, которые полагаются на то, что говорят сами люди, недооценивают проблемы из-за смещения социальной желательности. Тем не менее одно из таких исследований доложило о 13% теневого авторства статей, опубликованных в шести основных медицинских журналах и 21% – гостевого авторства²².

Дэвид Хили рассказал, как откровенны бывают некоторые компании по отношению к врачам. «Наш теневой автор произвел первый проект статьи на основе вашей опубликованной работы. Я присоединяю его к этому письму». Когда Хили был недоволен восхищенным обзором на одно лекарство и предложил кое-что изменить, компания ответила, что он упустил некоторые «коммерчески важные» моменты, и опубликовала работу от имени другого ученого²³.

Когда на теневых авторов все же проливается немного света, это, как правило, выглядит так: «XX предоставил редакционную помощь», что означает: «XX написал статью». А когда только лишь отблеск света попадает на призрака, нам говорят, что авторы благодарят XX за помощь. Помощь в чем? Подносить кофе врачам, анализирующим данные? Вряд ли.

Маркетинговая машина

Имея под рукой обилие искаженной литературы, маркетингу совсем не трудно нанести смертельный удар, ведь он отлично работает даже без нее. Вероятно, самый печально известный пример в истории медицины связан с лечением язвы желудка. Пятьдесят лет назад язвы часто лечили хирургическим путем, но Джеймс Блэк из американской компании Smith, Kline & French изобрел циметидин – лекарство, снижавшее секрецию кислоты в желудке. Оно появилось на рынке в 1977 году под названием тагамет (tagamet)²⁴, и Блэк был удостоен за него Нобелевской премии.

Успех компании решил превзойти Пол Гиролами, финансовый контролер, который проложил себе путь в кресло генерального директора британской компании Glaxo. Glaxo в основном производила молочные смеси для грудничков и не работала в США. В 1983 году она вывела на рынок очень похожий препарат – ранитидин (зантак, zantac) с весьма необычной стратегией. Лекарство стоило на 50% больше, чем тагамет, тем самым намекая, что оно лучше. Это было не так, но Гиролами запустил одну из самых дорогих и агрессивных рекламных кампаний в истории. Он нанял торговых представителей, которые уже работали на компанию Hoffmann – La Roche в США, и с их помощью буквально взорвал американский рынок. Институту Гэллапа заплатили за масштабное обследование американцев, и он пришел к выводу (ложному, разумеется), что почти половина населения каждый месяц страдает изжогой. Началась кампания «Америка против изжоги». Также Glaxo наняла знаменитость – актрису, которая рассказывала публике, как зантак ей помог.

Уже через 3 года после запуска зантак обогнал тагамет и стал самым продаваемым лекарством на Земле, а Гиролами был посвящен в рыцари королевой Елизаветой.

Это больше походило на анекдот, состряпанный писателем-романистом с богатым воображением, чем на реальность. Но, к сожалению, это случилось на самом деле, и стало очевидным, что даже исследования, удостоенные Нобелевской премии, не могут победить рекламу. Это, как говорится в сказках, изменило фармацевтическую промышленность навсегда и положило начало эре ужасающих растрат денег налогоплательщиков на рекламу и очень малого числа инноваций.

Фармацевтические компании институализировали обман²⁴, и Pfizer выиграл эту гонку, первым дойдя до этического дна. С самого своего основания в 1849 году компания ловко стимулировала людей принимать как можно больше лекарств, так что неудивительно, что Pfizer – крупнейшая в мире фармацевтическая компания. Когда ее генеральный директор уходил в отставку в 2000 году, он пошутил, что недавно купил лодку, но поскольку ему некуда было ее поставить, он купил и гавань тоже²⁴.

Большиинство врачей жестко контролируют информацию – но иногда их пациенты замечают неладное²⁵:

«Моя пациентка пристально изучила рецепт, который я ей дал, а затем ее взгляд скользнул по элегантной шариковой ручке, которой я его выписал. На обоих стоял один и тот же бренд. Она ничего не сказала, но я знал, о чем она думала».

Врачи общей практики полагаются на фармацевтическую промышленность как основной источник информации^{11, 26, 27}. В одном исследовании 86% из них сообщили, что регулярно встречаются с продавцами лекарств²⁷, а в Австралии 86% врачей-специалистов встречались с ними в течение прошлого года²⁸. Обычно после таких посещений продавцы оставляют бесплатные образцы лекарств²⁹, и это один из очень эффективных методов. Это объясняет, почему стоимость образцов составила около четверти всех расходов промышленности на маркетинг в 2004 году³⁰. Отдать коробку таблеток бесплатно – широкий жест, но при этом есть врачи, которые перепродают их пациентам или выставляют счет на них правительству^{31, 32}.

Врачи удивительно наивны и часто не понимают, насколько сильно ими манипулируют. Большинство врачей считают, что промышленность дает полезную информацию^{27, 33–35}. В интервью они ставят под сомнение объективность промышленников, но тем не менее считают, что фактически эта информация точна и что они могут отличить достоверную информацию от заведомо ложной²⁷.

Правда – это доказано множеством исследований – заключается в том, что врачи не в состоянии отличить правильную информацию от искаженной^{26, 33, 35}. Как это сделать, если им представляют только ложную?³⁵

Врачи считают, что их действия мотивированы тем, насколько хороши лекарства, но исследования показали, что они просто вторят рекламе. Опрос 85 врачей, из которых треть были специалистами по медицине внутренних органов, показал, что 71% считали, что основная причина старческого слабоумия – нарушение мозгового кровотока, и треть находили церебральные сосудорасширяющие средства полезными в лечении гериатрических пациентов со спутанностью сознания²⁶.

Однако слабоумие не является результатом нарушенного кровотока, а лекарства не работают! Половина из этих врачей также считают, что производное морфина – пропоксифен – эффективнее аспирина, хотя он гораздо вреднее и вряд ли лучше, чем плацебо.

Я сомневаюсь, что эти же самые врачи стали бы покупать себе стиральную машину, которая стоит в 10 раз больше, чем другие, просто потому, что производитель сравнил ее с более дешевыми аналогами и утверждает, что она лучше всех. В этом отличие здравоохранения. Врачи не несут финансовую ответственность за выбор лекарств и часто назначают препараты, которые в 10 и более раз дороже, чем старые, хотя единственная информация, которая у них есть, исходит от производителя.

Маркетинг очень эффективен, поэтому промышленность и тратит на него огромные суммы денег. Уже 20 лет назад в США она тратила по 8000 – 15 000 долларов на одного врача каждый год³⁶. Эти расходы в настоящее время превышают 1 миллиард долларов в год. Один продавец лекарств работает на пять врачей, базирующихся в офисе. 12% от случайной выборки врачей получили финансовые стимулы для участия в исследованиях. И вы, и я платим за все это нашими налогами. Не только за вычурную рекламу, но и за возмещение затрат на лекарства, потому что они настолько дороги, что многие не могут себе их позволить.

Встречи с продавцами лекарств приводят к оптовым закупкам препаратов, хотя большинство из них не представляют практически никакой терапевтической пользы и не имеют преимущества над существующими препаратами. Это ведет к росту расходов на лекарства и снижению числа генериков и к нерациональному назначению лекарств в других аспектах³³. Исследование показало, что врачи чаще будут просить, чтобы конкретные препараты были добавлены в формуляр, если встречались с продавцами компаний (соотношение шансов 13) или принимали деньги от них (соотношение шансов 19)³⁷.

Оплаченные обеды приводили к заявкам на добавление лекарств в формуляр, даже когда информация о лекарстве, распространяемая на них, была неточной³³. В исследовании, о котором продавцы знали, что их презентации записываются, 11% из их заявлений о препарате спонсора были неточными и благоприятствовали ему, в то время как ни одно из утверждений о препаратах конкурентов не было благоприятным³⁴. Существуют основания подозревать, что все намного хуже, когда пиар происходит с глазу на глаз.

Всякий раз, когда научные исследования искали дозозависимость, они ее находили³³. Таким образом, чем сильнее воздействие промышленности, тем хуже для пациентов и национальных экономик.

Так называемые образовательные мероприятия ничем не лучше. Препарат спонсора всегда выделяется, и практика назначения меняется в его пользу³³.

Одна из «лучших» вещей, которые компания делает, это приглашает врачей на дорогие курорты. Во время полностью оплаченной поездки на Карибы врачи узнали о новом внутривенном антибиотике и новом сердечно-сосудистом средстве, также внутривенном³⁸. Только один из 20 врачей признал, что такая поездка может повлиять на решение о назначении лекарств; другие 19 отрицали это. Однако количество этих лекарств в больницах увеличилось более чем в три раза для первого из них и более чем в два раза – для второго, в то время как в национальных рекомендациях по использованию этих двух препаратов мало что изменилось. Интересно, что новые препараты не заменили старые; они просто увеличили число лекарств, как это происходило и в других областях, например в НПВС (смотрите главу 13, стр. 248) и СИОЗС (глава 16, стр. 285). По каким-то причинам названия этих препаратов не были раскрыты, но именно владельцы больниц и налогоплательщики платят за такие поездки во много раз больше того, во что они обходятся компаниям.

Неудивительно, что один из основных источников дохода фармацевтической промышленности – уже упомянутые лекарства-клоны. Они редко лучше, чем старые^{2, 39}, но нам об этом не сообщают, так как промышленность в целом избегает проводить сравнения аналогичных лекарств лоб в лоб, и те испытания, что проводятся, часто фальсифицированы^{2–15, 40, 41}. Финансируемые государством клинические испытания, которые сравнивают новое лекарство со старым, обычно показывают, что мы потратили огромное количество денег на препарат, который ничем не лучше, чем дешевые альтернативы^40–45.

Исследование, проведенное в Британской Колумбии, показало, что даже с учетом того, что представляет собой терапевтический прогресс, 80% увеличения расходов на лекарственные средства между 1996 и 2003 годами объяснялось новыми патентованными лекарствами, которые не предлагали никакого существенного улучшения³⁹. Если бы только половина препаратов-клонов имела такие цены, чтобы конкурировать с более старыми альтернативами, государство могло бы сберечь четверть общих расходов на рецептурные лекарства.

Врачи говорят, что не воспринимают всерьез рекламу лекарств в медицинских журналах, но при этом они находятся под ее влиянием, иначе ее бы там не было. Статья 2003 года сообщила о 287 рекламных врезах на антигипертензивные или гиполипидемические препараты и выявила 125 рекламных заявлений со ссылками⁴⁶. Однако 23 ссылки не могли быть открыты, так как ссылались на данные в файле или на недоступные монографии, а 45 из 102 рекламных заявлений не соответствовали предоставленным ссылкам, что было, следовательно, чистой показухой, которая призвана заставить рекламу выглядеть «научно».

Анализ 109 полностраничных реклам в 10 ведущих медицинских журналах показал, что в половине случаев они привели бы к неправильному назначению лекарств, если бы врач не имел другой информации о лекарстве⁴⁷.

Работник фармацевтической промышленности, который откликнулся на статью в БМЖ, в которой мы сравнили Кокрейновские обзоры с мета-анализами, подготовленными при поддержке промышленности, по одним и тем же лекарствам при одних и тех же заболеваниях⁴⁸, представил забавный отчет о неоткрывающихся ссылках под заголовком: «Фармацевтическая ложь»⁴⁹: