Текст книги "Здоровье без побочных эффектов"

Это – организованная преступность

В 2004–2005 годах комитет здравоохранения британской палаты общин, детально анализируя деятельность фармацевтической промышленности¹⁷, обнаружил, что ее влияние огромно, а сама отрасль вышла из-под контроля⁸⁶. Выяснилось, что собой представляет промышленность, которая покупает врачей, влияет на благотворительные организации, группы пациентов, журналистов и политиков и слабо контролируется властями⁸⁷. Более того, Департамент здравоохранения не только отвечает за национальное здравоохранение, но и представляет интересы фармацевтической промышленности. Доклад комитета ясно дал понять, что снижение влияния промышленности принесло бы пользу всем, в том числе самой отрасли, которая могла бы сосредоточиться на разработке новых лекарств, а не на подкупе врачей, организаций пациентов и многих других⁸⁸. В докладе также говорится, что нам нужна промышленность, движимая вперед ценностями ее ученых, а не силой маркетинга, и Комитет особенно обеспокоен темпами распространения медикализации, то есть убеждения, что каждая проблема решается с помощью таблеток.

Тем не менее британское правительство в ответ на убийственный доклад Комитета здравоохранения ничего не предприняло, вероятно, потому, что британская фармацевтическая промышленность – третий наиболее прибыльный вид деятельности в стране, после туризма и финансовой сферы⁸⁸. Несмотря на то, что было однозначно доказано нездоровое влияние промышленности на общество, представители правительства заявили, что никаких доказательств у них нет!⁸⁹

Департамент здравоохранения защитил промышленность, ссылаясь на ее торговый профицит в 3 с лишним миллиарда фунтов стерлингов, и утверждал, что представители фармацевтических компаний всегда предоставляли врачам верную информацию. Он даже одобрил рост продаж антидепрессантов, хотя это совершенно недопустимо, как я объясню в главе 16. Доказательства лжи в рекламе были опровергнуты тем, что это якобы стандартные маркетинговые методы. Именно это Бен Голдакре называет «сговором»⁹⁰. Общественность повторно получила ложные заверения, что проблема решена.

Когда напрямую был задан вопрос, понимают ли в Департаменте, что существует фундаментальный конфликт между стремлением промышленности к прибыли и ответственностью правительства за здоровье населения, ответ был таким: «Отношения заинтересованных сторон приносят много прибыли, а инновационные лекарства… оказывают огромное положительное влияние на пациентов».

У меня нет слов. С таким отношением правительства неудивительно, что преступность в фармацевтической промышленности процветает и распространяется, как чума.

Центральным звеном закона США о контроле организованной преступности с 1970 года является закон о рэкете и коррупционных организациях (Racketeer Influenced and Corrupt Organizations Act, RICO)⁹¹. Рэкет – это участие в определенном преступлении более одного раза. Список преступлений включает вымогательство, мошенничество, наркотические и лекарственные преступления, взяточничество, хищение, препятствие правосудию, обструкцию исполнения закона, подкуп свидетелей и политическую коррупцию. Большая фарма все время совершает преступления из этого списка, и потому не может быть никаких сомнений, что ее бизнес-модель отвечает критериям организованной преступности.

Предыдущий вице-президент по маркетингу компании Pfizer, который стал осведомителем, когда компания не стала слушать его жалобы на незаконный маркетинг⁵, придерживается сходной точки зрения⁹²:

«Поразительно, насколько велико сходство между промышленностью и мафией. Мафия зарабатывает неприличные суммы денег, как и фарма. «Побочные эффекты» организованной преступности – убийства и смерти, как и у фармы. Мафия подкупает политиков, как и фармацевтическая промышленность… Разница лишь в том, что работники фармы считают себя – в 99 процентах случаев – законопослушными гражданами, а не грабителями и убийцами… Однако когда они собираются вместе для управения корпорацией, с этими хорошими гражданами что-то происходит… Это как на войне: люди делают то, на что, как они думали, они не способны. Потому что группа, в которую они входят, уверяет, что то, что они делают, это хорошо».

Когда преступление приводит к гибели тысяч людей, мы должны рассматривать его как преступление против человечества. Нет никакой разницы, убиты они оружием или таблетками. Но до недавнего времени работники фармы спокойно относились даже к летальным исходам среди пациентов. Может быть, ситуация изменится, по крайней мере в Соединенных Штатах. В 2010 году Министерство юстиции засудило бывшего вице-президента компании GlaxoSmithKline, совершившей множество подобных преступлений³⁴.

Один из стандартных ответов фармацевтической промышленности на скандалы в СМИ состоит в том, что ее поведение радикально изменилось со времен совершения преступлений. Однако на самом деле их количество только увеличивается! По данным исследовательской группы организации Public Citizen, три четверти из 165 дел, по которым выплачены штрафы общей суммой 20 миллиардов долларов с 1991 по 2010 год, произошли только за последние 5 лет этого периода⁹³. Новое исследование показало, что всего за 21 месяц, до июля 2012 года, были выплачены еще 10 миллиардов долларов штрафов⁹⁴.

В отличие от фармацевтической промышленности, врачи не вредят своим пациентам намеренно. Они причиняют вред либо случайно, из-за отсутствия знаний, либо по небрежности и вредят только одному пациенту однократно. Поскольку действия руководителей компаний могут навредить тысячам или даже миллионам людей, их этические стандарты должны быть намного выше, чем у врачей, и информация, которую они дают о препаратах, должна быть максимально правдивой, насколько это возможно после дотошного и честного изучения данных. Но это не так, и когда журналисты спрашивают меня, что я думаю об этических стандартах фармацевтической промышленности, я часто отшучиваюсь и говорю, что у меня нет ответа, так как нельзя описать то, чего не существует. Единственный стандарт промышленности – это деньги, и та сумма, которую вы зарабатываете для фирмы, определяет, насколько вы хороши. В фарме работает много достойных и честных людей, но тех, кто добрались до вершины, криминолог Джон Брейтуэйт, который опросил многих из них, охарактеризовал как «безжалостных ублюдков»¹².

Большая фарма также поставила «рекорд» по количеству взяток, коррупции и преступной халатности на производстве небезопасных лекарств¹². За пятилетний период с 1966 по 1971 год FDA отозвала 1935 лекарственных продуктов, 806 – из-за фальсификации, 752 – из-за недостаточной или чрезмерной активности и 377 – из-за нарушений маркировки⁶¹.

В Соединенных Штатах большая фарма бьет все прочие отрасли по количеству преступлений. На ее счету в три с лишним раза больше серьезных или умеренно серьезных нарушений закона, чем в других отраслях, и этот баланс сохраняется и после отбора по размеру компании^{12, 61}.

Взятки – это рутина, причем обычно это очень большие суммы денег. Почти каждый, кто может повлиять на продажи, подкупается: врачи, больничные администраторы, члены кабинета министров, санитары, таможенные должностные лица, налоговые эксперты, регистраторы лекарств, фабричные инспекторы, чиновники по ценообразованию и политические партии. В Латинской Америке высоко ценится место министра здравоохранения, так как ему почти всегда удается разбогатеть, сотрудничая с фармацевтической промышленностью¹².

В начале этой главы я задал вопрос, на что больше похожа промышленность: на редкие плохие яблоки то тут, то там или же целиком прогнившую корзину. То, что мы видим, – это организованная преступность в насквозь прогнившей промышленности.

Ссылки

1. Available online at: http://en.wikiquote.org/wiki/William_Osler (accessed 30 August 2012).

2. Kelton E. More drug companies to pay billions for fraud, join the ‘dishonor roll’ after Abbott settlement. Forbes. 2012 May 10.

3. PhRMA Code on Interactions with Healthcare Professionals – Signatory Companies. Available online at: www.phrma.org/sites/default/fi les/108/signatory_companies_phrma_code_061112.pdf (accessed 25 June 2012).

4. Advertisement for Philip Morris International. Berlingske. 2004 Mar 14.

5. Rost P. The Whistleblower: confessions of a healthcare hitman. New York: Soft Skull Press; 2006.

6. Rockoff J.D., Matthews C.M. Pfizer settles federal bribery investigation. Wall Street Journal. 2012 Aug 7.

7. Reuters. Factbox – The 20 largest pharmaceutical companies. 2010 Mar 26.

8. Corporate Crime in the ’90s: the top 100 corporate criminals of the 1990s. Multinational Monitor. 1999 July/August; 20(7, 8).

9. Barboza D. Tearing down the facade of ‘Vitamins Inc.’. New York Times. 1999 Oct 10.

10. F. Hoffmann – La Roche and BASF Agree to Pay Record Criminal Fines for Participating in International Vitamin Cartel. US Department of Justice. 1999 May 20.

11. Mathiason N. Blowing the final whistle. The Guardian. 2001 Nov 25.

12. Braithwaite J. Corporate Crime in the Pharmaceutical Industry. London: Routledge & Kegan Paul; 1984.

13. Bobst E.H. Bobst: the autobiography of a pharmaceutical pioneer. New York: David McKay Company; 1973.

14. Bruun K. International drug control and the pharmaceutical industry. In: Cooperstock R, editor. Social Aspects of the Medical Use of Psychotropic Drugs. Toronto: Addiction Research Foundation of Ontario. Papers presented at the International Symposium on Alcohol and DrugResearch; 1973. Department of National Health and Welfare; 1974.

15. Nielsen M., Hansen E.H., Gøtzsche P.C. What is the difference between dependence and withdrawal reactions? A comparison of benzodiazepines and selective serotonin re-uptake inhibitors. Addiction. 2012; 107: 900–8.

16. Healy D. Let Them Eat Prozac. New York: New York University Press; 2004.

17. House of Commons Health Committee. The Influence of the Pharmaceutical Industry. Fourth Report of Session 2004–05. Available online at: www.publications.parliament.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/42.pdf (accessed 26 April 2005).

18. Abramson J. Overdosed America: the broken promise of American medicine. New York: HarperCollins; 2004.

19. Angell M. The Truth about the Drug Companies: how they deceive us and what to do about it. New York: Random House; 2004.

20. Kassirer J.P. On the Take: how medicine’s complicity with big business can endanger your health. Oxford: Oxford University Press; 2005.

21. Mundy A. Dispensing with the Truth. New York: St. Martin’s Press; 2001.

22. Petersen M. Our Daily Meds. New York: Sarah Crichton Books; 2008.

23. Gøtzsche P.C. Big pharma often commits corporate crime, and this must be stopped. BMJ. 2012; 345: e8462.

24. Gøtzsche P.C. Corporate crime in the pharmaceutical industry is common, serious and repetitive. Available online at: www.cochrane.dk/research/corporatecrime/Corporate-crime-long-version.pdf (accessed 20 December 2012).

25. Pfizer agrees record fraud fine. BBC News. 2009 Sept 2.

26. Tanne J.H. Pfizer pays record fi ne for off-label promotion of four drugs. BMJ. 2009; 339: b3657.

27. Evans D. Big pharma’s crime spree. Bloomberg Markets. 2009 Dec: 72–86.

28. United States Department of Justice. Novartis Pharmaceuticals Corp. to Pay More than $420 million to Resolve Off-Label Promotion and Kickback Allegations. 2010 Sept 30.

29. SourceWatch. Sanofi – Aventis. 2011 Jan 23. Available online at: www.sourcewatch.org/index.phptitle=Sanofi – Aventis (accessed 19 June 2012).

30. Aventis to pay $95 million to settle fraud charge. AFP. 2009 May 28.

31. Rabiner S. Glaxo $3B fi ne largest healthcare fraud settlement in history? FindLaw. 2011 Nov 10.

32. United States Department of Justice. GlaxoSmithKline to Plead Guilty and Pay $3 billion to Resolve Fraud Allegations and Failure to Report Safety Data. 2012 July 2.

33. Thomas K., Schmidt M.S. Glaxo agrees to pay $3 billion in fraud settlement. New York Times. 2012 July 2.

34. Wilson D. Ex-Glaxo executive is charged in drug fraud. New York Times. 2010 Nov 9.

35. Khan H., Thomas P. Drug giant AstraZeneca to pay $520 million to settle fraud case. ABC News. 2010 April 27.

36. Tanne J.H. AstraZeneca pays $520m fi ne for off-label marketing. BMJ. 2010; 340: c2380.

37. Doshi P. Neuraminidase inhibitors: the story behind the Cochrane review. BMJ. 2009; 339: b5164.

38. Cohen D. Complications: tracking down the data on oseltamivir. BMJ. 2009; 339: b5387.

39. Cohen D., Carter P. WHO and the pandemic flu ‘conspiracies’. BMJ. 2012; 340: c2912.

40. Willman D. Relenza: official asks if one day less of flu is worth it. Los Angeles Times. 2000 Dec 20.

41. Epstein H. Flu warning: beware the drug companies! New York Review of Books. 2001 Apr 11.

42. Jefferson T., Jones M.A., Doshi P., et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 1: CD008965.

43. Rennie D. Guarding the guardians: a conference on editorial peer review. JAMA. 1986; 256: 2391–2.

44. Doshi P, Jefferson T, Del Mar C. The imperative to share clinical study reports: recommendations from the Tamiflu experience. PLoS Med. 2012; 9: e1001201.

45. O’Dowd A. Response to swine flu was ‘unjustified’, says Council of Europe. BMJ. 2012; 340: c3033.

46. Gøtzsche P.C. European governments should sue Roche and prescribers should boycott its drugs. BMJ. 2012; 345: e7689.

47. Cohen D. Search for evidence goes on. BMJ. 2012; 344: e458.

48. Ark. judge fines Johnson & Johnson more than $1.1B in Risperdal case. CBS/AP. 2012 April 11.

49. Harris G. Research center tied to drug company. New York Times. 2008 Nov 25.

50. Kelton E. J&J needs a cure: new CEO allegedly had links to fraud. Forbes. 2012 17 April.

51. Silverman E. Merck to pay $670 million over Medicaid fraud. Pharmalot. 2008 Feb 7.

52. Reuters. The largest pharma fraud whistleblower case in U.S. history totaling $14 billion. 2009 Jan 15.

53. Anonymous. Abbott Labs to pay $15. billion more for Medicaid fraud. 2012 May 8. Available online at: http://somd.com/news/headlines/2012/15451.shtml (accessed 19 June 2012).

54. Roehr B. Abbott pays $1.6bn for promoting off label use of valproic acid. BMJ. 2012; 344: e3343.

55. Barnes K. Sanofi slammed by FDA over failure to act on Ketek fraud. Outsourcing. 2007 Oct 25.

56. Ross D.B. The FDA and the case of Ketek. N Engl J Med. 2007; 356: 1601–4.

57. Soreth J., Cox E., Kweder S., et al. Ketek – the FDA perspective. N Engl J Med. 2007; 356:1675–6.

58. Ketek Official FDA information, side effects and uses. Available online at: www.drugs.com/pro/ketek.html (accessed 18 Nov 2012).

59. Russell J. Johnson & Johnson feels pain of $75m bribery fines. The Telegraph. 2011 9 April.

60. Pringle E. Eli Lilly hides data: Zyprexa, Evista, Prozac risk. Conspiracy Planet. Available online at: www.conspiracyplanet.com/channel.cfm?channelid=55&contentid=4181&page=2 (accessed 28 June 2012).

61. Clinard M.B., Yeager P.C. Corporate Crime. New Brunswick: Transaction Publishers; 2006.

62. Harris G. As doctors write prescriptions, drug company writes a check. New York Times. 2004 June 27.

63. Lane C. Bad medicine: GlaxoSmithKline’s fraud and gross negligence. Psychology Today. 2011 Jan 7.

64. Silverman E. Glaxo to pay $750M for manufacturing fraud. Pharmalot. 2010 Oct 26.

65. Wikipedia. GlaxoSmithKline. Available online at: http://en.wikipedia.org/wiki/GlaxoSmithKline (accessed 20 June 2012).

66. Carpenter G. Italian doctors face charges over GSK incentive scheme. Over 4000 doctors are alleged to have received cash, gifts, and prizes to encourage them to prescribe GSK products. Lancet. 2004; 363: 1873.

67. Company news; drug maker agrees to pay $175 million in lawsuit. New York Times. 2004 Feb 7.

68. Prescription generics & patent management. Strategies in the Pharmaceutical Industry 2004. 2004 Nov 29.

69. Relman A.S., Angell M. America’s other drug problem: how the drug industry distorts medicine and politics. The New Republic. 2002 Dec 16: 27–41.

70. Jack A. Legal tactics to delay launch of generic drugs cost Europe ′3bn. BMJ. 2008; 337: 1311.

71. Tanne J.H. Bristol-Myers Squibb made to pay $515 m to settle US law suits. BMJ. 2007; 335: 742–3.

72. Anonymous. Bristol-Myers will settle antitrust charges by U.S. New York Times. 2003 March 8.

73. Avorn J. Powerful Medicines: the benefits, risks, and costs of prescription drugs. New York: Vintage Books; 2005.

74. European Commission. Antitrust: Commission fines Lundbeck and other pharma companies for delaying market entry of generic medicines. Press release. 2013 June 19.

75. Abelson R. Whistle-blower suit says device maker generously rewards doctors. New York Times. 2006 Jan 24.

76. Poses R.M. Medtronic settles, yet again. Blog post. Health Care Renewal. 2011 Dec 15. Available online at: http://hcrenewal.blogspot.co.nz/2011/12/medtronic-settles-yet-again.html (accessed 10 July 2013).

77. Tanne J.H. US companies are fined for payments to surgeons. BMJ. 2007; 335: 1065.

78. Harris G., Pear R. Drug maker’s efforts to compete in lucrative insulin market are under scrutiny. New York Times. 2006 Jan 28.

79. Abelson R. How Schering manipulated drug prices and Medicaid. New York Times. 2004 July 31.

80. Harris G. Drug makers settled 7 suits by whistle-blowers, group says. New York Times. 2003 Nov 6.

81. OxyContin’s deception costs firm $634M. CBS News. 2007 May 10.

82. Zee A van. The promotion and marketing of OxyContin: commercial triumph, public health tragedy. Am J Publ Health. 2009; 99: 221–7.

83. Wordsworth M. Deadly epidemic fears over common painkiller. ABC News. 2012 Nov 14.

84. Kendall B. Court backs crackdown on drug officials. Wall Street Journal. 2010 July 27.

85. Tansey B. Huge penalty in drug fraud: Pfizer settles felony case in Neurontin off-label promotion. San Francisco Chronicle. 2004 May 14.

86. Collier J. Big pharma and the UK government. Lancet. 2006; 367: 97–8.

87. Ferner R.E. The influence of big pharma. BMJ. 2005; 330: 857–8.

88. Smith R. Curbing the influence of the drug industry: a British view. PLoS Med. 2005; 2: e241.

89. Moynihan R. Officials reject claims of drug industry’s influence. BMJ. 2004; 329: 641.

90. Goldacre B. Bad Pharma. London: Fourth Estate; 2012.

91. Free Online Law Dictionary. Organized crime. Available online at: http://legal-dictionary.thefreedictionary.com/Organized+Crime (accessed 2 December 2012).

92. Peter Rost. Blog. Available online at: http://peterrost.blogspot.dk (accessed 26 June 2012).

93. Almashat S., Preston C., Waterman T., et al. Rapidly increasing criminal and civil monetary penalties against the pharmaceutical industry: 1991 to 2010. Public Citizen. 2010 Dec 16.

94. Almashat S., Wolfe S. Pharmaceutical industry criminal and civil penalties: an update. Public Citizen. 2012 Sept 27.

3. Очень немногим пациентам лекарства идут на пользу

Я уверен, что это заявление удивит многих пациентов, которые пьют лекарства каждый день, и поэтому объясню более подробно на примере лечения депрессии.

Если мы лечим пациентов с депрессией антидепрессантом в течение 6 недель, то примерно у 60% из них будут заметные улучшения¹. Кажется, что это хороший эффект. Однако если мы слепым образом лечим пациентов с помощью плацебо, которое выглядит точно так же, как таблетки, у 50% из них будут наблюдаться улучшения. Большинство врачей интерпретируют этот результат как эффект плацебо, но интерпретировать его таким образом невозможно. Если мы вовсе не будем лечить пациентов, а просто увидимся с ними через 6 недель, многим из них также станет лучше. Мы называем это спонтанной ремиссией заболевания, или его естественным течением.

Важно быть в курсе этих вопросов. В моем центре мы занимаемся исследованиями антидепрессантов, и я часто объясняю СМИ, что большинство пациентов не получают от них никакой пользы. Ведущие психиатры оспаривают это, заявляя, что хотя эффект скромный, пациенты получают пользу от того, что они ошибочно называют «эффектом плацебо», который, по их словам, составляет около 70% (как видим, результаты преувеличены).

Есть три основные причины, почему пациент может чувствовать себя лучше после лекарств: эффект от лекарства, эффект плацебо и естественное течение заболевания. Если мы хотим изучить влияние плацебо, нам нужно будет найти испытания, в которых некоторые из пациентов по случайной выборке получат плацебо, а другие – не получат вообще никакое лечение.

Один из моих коллег, Асбьерн Хробьяртссон, в 2001 году нашел 130 таких испытаний, большинство из которых включали третью группу пациентов, получавших некое лекарство, часто похожее по виду на плацебо. Вопреки распространенному убеждению, что плацебо оказывает большой эффект, мы обнаружили – к нашему удивлению, – что плацебо не имеет большого влияния на боль, но нельзя было также исключать, что результат был вызван смещением, а не плацебо².

Смещение, о котором мы упоминали, происходит потому, что невозможно скрыть от пациентов, что они не получают никакого лечения (так называемое ослепление). Пациенты, разочарованные этим фактом, имеют склонность сообщать о меньшем улучшении, чем есть на самом деле, например в отношении их депрессии или боли. Наоборот, пациенты из группы плацебо могут преувеличивать улучшения, особенно в испытаниях, имеющих три группы сравнения, когда они не знают, что получают, но надеются, что это активное лечение, а не плацебо.

Мы обновили результаты, включив в них последние испытания, и теперь в Кокрейновском обзоре – 234 испытания, исследующих 60 различных клинических состояний³. Мы подтвердили первоначальные результаты, что плацебо-вмешательства в целом не оказывают важного клинического эффекта и что трудно отличить истинный эффект плацебо от предвзятого сообщения о нем.

Вы, наверное, удивлены, почему я так много говорю об эффектах плацебо, а не лекарств. Это потому, что эффекты лекарств определяют по сравнению с плацебо в плацебо-контролируемых исследованиях. И если ослепление не безупречно, мы ожидаем, что сообщенный эффект от лекарства преувеличен, особенно когда результаты субъективны, как в случае с общим настроением или болью.

Как часто ослепление не работает? Довольно часто, по двум причинам. Во-первых, в испытаниях, называемых двойными слепыми, возможно, не было проведено эффективного ослепления в самом начале. Например, исследователи, которые провели шесть двойных слепых исследований антидепрессантов или транквилизаторов, отметили, что во всех случаях плацебо отличалось от активного препарата по физическим характеристикам, таким как текстура, цвет и толщина⁴. Во-вторых, даже когда препарат и плацебо неотличимы по своим физическим характеристикам, обычно трудно поддерживать ослепление во время испытания, потому что лекарства имеют побочные эффекты, например, антидепрессанты вызывают сухость во рту.

Из-за всех этих проблем истинная разница в улучшении состояния в 60% и 50% при использовании, соответственно, антидепрессантов и плацебо, вероятно, значительно меньше, чем 10%. Но давайте сначала предположим, интереса ради, что эти показатели верны, и разработаем испытание со следующими показателями улучшения (смотрите таблицу 3.1, стр. 76). Мы случайно разделили 400 пациентов на две группы, при этом у 121 из 200 пациентов (60,5%) было улучшение на активном лекарстве, а у 100 из 200 пациентов (50,0%) – на плацебо. Следует ли считать, что лекарство лучше, чем плацебо, или могла ли разница, которую мы наблюдали, возникнуть случайно? Мы можем проанализировать это, задав следующий вопрос: насколько частой будет разница в 21 пациента или более, если повторить это испытание много раз? Правда состоит в том, что лекарство не имеет никакого эффекта.

Таблица 3.1. Результаты рандомизированного исследования, сравнивавшего антидепрессант с плацебо

Это тот случай, когда статистика очень полезна. Статистический тест вычисляет значение P, которое показывает вероятность того, что мы будем наблюдать разницу в 21 пациента или больше, если лекарство не работает. В этом случае Р = 0,04. Медицинская литература полна значениями P, и традиция такова, что если значение P меньше 0,05, то мы говорим, что разница статистически достоверна, и верим, что разница, которую мы нашли, реальна. Р=0,04 означает, что мы наблюдали бы разницу в 21 пациента и более четыре раза из ста, если лекарство не работает, и мы повторили наше испытание много раз.

Если бы на два пациента меньшего чувствовали себя лучше на активном лекарстве, то есть 119, а не 121, то разница все равно была бы почти такой же, но при этом она не была бы статистически достоверной (Р = 0,07).

Этот пример иллюстрирует то, что весьма часто «доказательство» эффективности лечения зависит всего от нескольких пациентов. Это верно даже для случая, когда, как в этом примере, в исследование были рандомизированы 400 пациентов, а это довольно крупное исследование депрессии.

Как правило, не требуется предпринимать больших усилий, чтобы превратить недостоверный результат в достоверный. Иногда исследователи или компании переосмысливают или повторно анализируют данные, после того как получают значение P выше 0,05, до тех пор, пока не придут к значению Р ниже 0,05. Это они делают путем, например, вранья о том, что еще у нескольких пациентов на активном лекарстве было улучшение или еще у нескольких пациентов на плацебо не было улучшения или за счет исключения некоторых рандомизированных пациентов из анализа⁵.

Это нечестный подход к науке, но, как мы увидим в главах 4 и 8, нарушения в научной практике очень широко распространены.

Помимо такого мошенничества, недостаточное «ослепление» в исследованиях может также подвести нас к представлению, что неэффективные препараты эффективны. «Ослепление» важно не только когда пациенты оценивают свое состояние, но и когда их оценивают врачи. Депрессия имеет сложную шкалу, включающую множество субъективных элементов, и совершенно очевидно, что знание того, какое лечение получает пациент, может положительно влиять на оценку врачом эффективности этого лечения.

Это было убедительно продемонстрировано Хробьяртссоном и коллегами в 2012 году с помощью серии клинических испытаний при различных заболеваниях, в которых участвовали как «ослепленные», так и «не ослепленные» подопытные. Обзор 21 такого испытания, в которых в основном использовались субъективные результаты, показал, что эффект вмешательства был преувеличен в среднем на 36% при оценке его «не ослепленными» исследователями по сравнению с «ослепленными»⁶. Это очень большое смещение, учитывая, что заявленный эффект большинства лечебных вмешательств гораздо ниже, чем 36%.

Таким образом, двойное слепое исследование, в котором «ослепление» недостаточно эффективно, может преувеличивать эффект весьма существенно. Можем проверить это на нашем примере с антидепрессантами, допуская для простоты, что «ослепление» нарушается у всех пациентов. Для расчета соотношения шансов мы переставим числа так, чтобы низкое значение символизировало полезный положительный эффект, что вполне соответствует принятой договоренности (смотрите таблицу 4.2). Соотношение шансов для достоверного эффекта составляет (79´100)/(121´100) = 0,65. Так как мы ожидаем, что этот эффект преувеличен на 36%, можно оценить, каков истинный эффект. Смещение в 36% означает, что отношение между смещенным и истинным результатом составляет 0,64. Таким образом, истинный результат рассчитываем так: 0,65/0,64, или 1,02. Так как соотношение шансов теперь около 1, это означает, что антидепрессант не сработал.

Таблица 3.2. Те же результаты, что в таблице 3.1, но переставленные

Этот пример был слишком упрощенным, поскольку «ослепление» редко нарушается для всех пациентов, но упражнение тем не менее отрезвляет. Даже если «ослепление» нарушается только по отношению к нескольким пациентам, этого может быть достаточно, чтобы сделать недостоверный результат достоверным. Хробьяртссон c коллегами отметили в своем обзоре, что 36-процентное преувеличение эффекта лечения, связанное с отсутствием «ослепления» оценщиков, было вызвано неправильным распределением результатов по медиане у 3% оцененных пациентов на каждое клиническое испытание (что соответствует 12 пациентам из общего числа, в данном случае – 400).

Требуется очень небольшое нарушение принципа «ослепления», чтобы превратить совершенно неэффективный препарат в якобы эффективный.

Невозможно переоценить важность этого открытия. Большинство лекарств имеют выраженные побочные эффекты, поэтому не может быть никаких сомнений, что «ослепление» нарушается у многих пациентов в большинстве плацебо-контролируемых исследований. Когда мы используем лекарства, чтобы спасти людей от смерти, нарушения «ослепления» не имеют значения, так как мы можем с уверенностью сказать, жив пациент или нет. Однако такие ситуации редки. В большинстве случаев лекарства используются для снижения симптомов или уменьшения риска осложнений при болезни, и результаты очень часто субъективны, например уровень депрессии или шизофрении, тревоги, слабоумия, боли, качества жизни, функциональных способностей (часто называемых повседневной активностью), тошноты, бессонницы, кашля и одышки. Даже решение о том, перенес ли пациент сердечный приступ, может быть довольно субъективным (смотрите главу 4, стр. 86).

Рандомизированное клиническое испытание – наиболее надежный метод оценки эффектов лечения. Но мы слишком легко верим результатам этих экспериментов, если клиническое испытание было «слепым» и основной результат сопровождается достоверной величиной значения P.

Тревожнее всего, что все лекарства приносят вред, при этом многие из них вообще неэффективны. Поэтому мы добросовестно вредим огромному числу пациентов, поскольку рандомизированные исследования не всегда дают понять, какие из лекарств не работают.

На этом фоне легко понять, почему компании, которые показали, что их лекарство действует на определенную болезнь, в дальнейшем могут тестировать его при совершенно не связанных с этим заболеваниях и находить, что оно также работает и при них. Нарушение «ослепления» является основной причиной, почему гораздо легче изобретать новые заболевания, чем новые лекарства^{7, 8}. Легко показать определенный эффект на простой или чуть более сложной шкале, которая, в довершение всего, может иметь малое клиническое значение, а дальше пусть маркетинговая машина делает остальное.