Текст книги "Ящик Пандоры"

Летом 1971 года президент Ричард Никсон объявил «тотальную войну наркотикам». «В Америке сейчас больше зависимых от героина, чем в любой другой стране мира, – заявил он. – Если мы не сможем победить наркотики, то они, вне всяких сомнений, победят нас». Публичной фигурой, олицетворяющей войну против героина, Никсон выбрал Элвиса Пресли. По иронии судьбы, когда певец умер в 1977 году, у него в крови обнаружили диазепам, метаквалон, морфин, кодеин и барбитураты. Пресли был не единственной знаменитостью – жертвой передозировки: в 1970 году умерла Дженис Джоплин, в 1982-м – Джон Белуши, в 1997-м – Крис Фарли, а в 2014-м – Филип Хоффман[7]7
  Дженис Джоплин (1943–1970) – американская рок-певица, считается одной из величайших вокалисток. Джон Белуши (1949–1982) – американский актер, певец и сценарист. Крис Фарли (1964–1997) – американский актер. Филип Сеймур Хоффман (1967–2014) – американский актер и режиссер. Прим. перев.


[Закрыть], причем все от героина.

К середине 1990-х годов героин стал дешевле и содержал меньше примесей. Теперь его расплавляли на фольге и вдыхали пары (это называлось «погоня за драконом»). Все больше женщин стали употреблять наркотик. К 1995 году на героине сидели более 600 000 американцев. Кроме Золотого треугольника, много наркотиков поставлял колумбийский Медельинский картель. Управление США по борьбе с наркотиками[8]8
  Агентство в составе Министерства юстиции США, занимающееся исполнением федерального законодательства о наркотиках. Прим. науч. ред.


[Закрыть], у которого сейчас более 75 представительств в 50 странах, тратило более 13 миллиардов долларов в год, чтобы противостоять ввозу героина.

К 2003 году количество наркозависимых американцев снизилось с 600 000 почти до 100 000. Но это произошло совсем не потому, что люди потеряли интерес к наркотикам. Просто они снова заменили один наркотик другим.

Сначала ученые надеялись, что с помощью морфина можно избавиться от опиумной зависимости. Затем пытались лечить зависимость от морфия героином. Теперь пришло время попробовать что-то еще. И они снова искусственно модифицировали вещество, чтобы отделить его обезболивающие свойства от вызывающих привыкание. И опять-таки потерпели неудачу, на этот раз просто с треском провалились.

Чтобы найти очередное чудодейственное лекарство, ученые взяли другой ингредиент опиума – тебаин, названный так в честь древнего персидского города Тебес, где выращивали опийный мак. Впервые синтетическое вещество из тебаина получили два немецких химика из Франкфуртского университета в 1916 году. Они дали ему название «Оксикодон».

В начале 1950-х годов оксикодон дебютировал в Америке. Изначально он сочетался в разных комбинациях с другими препаратами, например: Percodan (с аспирином), Combunox (с ибупрофеном), нестероидные противовоспалительные средства, Percocet (с ацетаминофеном (тайленолом)). Но самым мощным и распространенным средством, в конечном счете вызывающим сильнейшее привыкание, был «Оксиконтин» (OxyContin) – чистый оксикодон, без примесей. Производитель оксиконтина, Purdue Pharma, рекламировал препарат как первое лекарство от артрита. Именно на нем в итоге компания и заработала больше всего – более 80 % общего дохода.

Позже Purdue стала выпускать оксиконтин в виде комбинированного препарата с наполнителем на основе акриловых смол, что позволило препарату высвобождаться медленнее и в определенное время, поэтому необходимость принимать его несколько раз в день отпала. Вскоре наркоманы обнаружили: если разжевать таблетку или размять ее в порошок, можно обойти механизм задержки и получить удовольствие немедленно, причем такое же, как от 160 мг оксикодона, – на порядок больше, чем от любого другого продукта на рынке. Теперь у наркозависимых появилась возможность проглотить потенциально смертельную дозу наркотика. (Если сравнивать по весу, оксикодон на самом деле действует сильнее, чем морфин.)

В 1996 году, когда новый препарат появился на рынке, на этикетке было написано: «Считается, что отложенное всасывание вещества из оксиконтина снижает предрасположенность к злоупотреблению лекарством». Представители Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) очень скоро будут сожалеть об этой фразе. По сути, прогнозировать «контролируемое» действие оксиконтина было невозможно.

Поначалу врачи опасались оксикодона. Они уже обожглись на морфине в 1800-х годах, героине в 1900-х и опиуме в самом начале истории. Никому не хотелось разочаровываться снова, поэтому медики не спешили выписывать следующее чудодейственное лекарство, полученное из опиума. Но к середине 1980-х годов все изменилось.

20 апреля 1948 года медсестра по имени Сисели Сондерс начала работать в больнице святого Луки для умирающих, расположенной в восточной части Лондона. Она считала, что неизлечимо больные пациенты не должны доживать последние дни, испытывая страшную боль. Напротив, они могут умереть достойно и как можно меньше страдая. Сондерс рассуждала, что гораздо лучше предупредить боль, чем пытаться снять ее потом. И в 1967 году она основала хосписное движение, где пациентам давали большое количество обезболивающих лекарств, вызывающих привыкание. Движение, начатое Сондерс, пересекло океан, и в 1984 году конгресс США выпустил Закон о предоставлении права на обезболивание, согласно которому по закону неизлечимо больным оказывали помощь, применяя героин. В 1986 году Висконсин стал первым штатом, где начали программу по оказанию обезболивания онкологическим больным. За ним последовали и другие штаты.

Для многих пациентов, находящихся при смерти, сильное обезболивание стало настоящим подарком судьбы. Но теперь у врачей появилась легальная возможность выписывать долгосрочные рецепты на высокие дозы наркотических средств. Сначала их разрешалось давать только неизлечимо больным раком. Затем один уважаемый врач из Нью-Йорка сделал очередной неудачный шаг в направлении вольного обращения с наркотиками.

В 1986 году Рассел Портеной, нью-йоркский доктор, специалист по обезболиванию, которому на тот момент был 31 год, опубликовал работу в медицинском журнале Pain. Портеной считал, что американским врачам пора побороть страх перед анестетиками, который он назвал опиофобией. Портеной рассказал истории 38 человек, принимающих высокие дозы лекарств от боли (12 из них получали оксиконтин). Только двое из них стали своего рода «наркоманами», причем оба до этого уже сталкивались с зависимостью. Врач настаивал, что не он первый пришел к такому выводу. До этого было опубликовано три исследования, которые показали, что только 1 % пациентов, постоянно принимающих обезболивающие, «подсаживаются» на них. Портеной утверждал, что «поддерживающая терапия с применением препаратов опия (опиоидов) безопасна и становится настоящим спасением, и уж точно более гуманной альтернативой для пациентов с труднопреодолимой болью, не связанной со злокачественными опухолями, у которых при этом ранее не было зависимости от наркотиков». Рассел считал, что сочувствие, которое Сисели Сондерс проявляла к неизлечимо больным раком, нужно распространить и на других пациентов. По словам Портеноя, боль должна быть пятым показателем жизненно важных функций (кроме температуры, артериального давления, пульса и частоты дыхания). Никто не должен страдать. (Важное замечание по поводу терминологии: когда Рассел использовал термин «опиоид», он говорил о синтетических формах препаратов опиума, таких как оксикодон. Морфин и кодеин, то есть чистые вещества, напрямую полученные из опиума и не подвергающиеся модификации, называются опиатами.)

Харизматичный, умный и убедительный, Рассел Портеной стал главным специалистом по обезболиванию, его имя часто появлялось на страницах газет и журналов. Успех врача на академическом поприще тоже стремительно рос: он написал более 140 статей в медицинские и научные журналы и 15 глав книги один и в соавторстве с другими специалистами. Когда говорил Портеной, врачи слушали. И теперь он разрешил им вернуться к использованию препаратов на основе опиума. На этот раз Рассел убедил медиков, что угрозы привыкания или смерти практически нет. Прошло время опиума, морфина и героина. Оксикодон решил проблему анестезии, не вызывая при этом зависимости. Война Ричарда Никсона с наркотиками обернулась борьбой Рассела Портеноя против войны с наркотиками.

В конце 1995 года, как раз когда Портеной призывал американских врачей перестать бояться обезболивающих, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США приняло вариант оксиконтина с отсроченным по времени действием. Компания Purdue усиленно рекламировала препарат как средство от боли в пояснице, артрита, как анестетик при обычных и спортивных травмах, переломах, фибромиалгии, при стоматологических процедурах и болях после операций. Другими словами, практически от всего. И постоянно звучала мантра Портеноя: препарат вызывает привыкание менее чем у 1 % пациентов.

В 1996 году рецепты на оксиконтин были выписаны более 300 000 раз, и выручка компании Purdue Pharma от розничных продаж составила 44 миллиона долларов. Представители компании осознали, что реализуют именно то, что нужно, и спрос есть, поэтому решили удвоить продажи, предложив клиентам купоны на приобретение достаточного количества препарата на срок от 7 до 30 дней (куплено было 34 000 купонов), увеличив при этом расходы на рекламу до 200 миллионов долларов в год и выплатив 40 миллионов долларов сотрудникам в качестве надбавки к зарплатам. В 2001 году с продажи оксиконтина Purdue получила примерно 1,45 миллиарда долларов. Это самая высокая в истории прибыль с продажи лекарственных препаратов, включая виагру.

Кроме того, оксиконтин активно продавался на черном рынке.

Более 70 % тех, кто время от времени принимал этот препарат в качестве развлечения, доставали его через друзей или родственников; 5 % покупали у наркоторговцев через интернет. Иногда лекарство воровали из аптек; 90 % ограблений в американском округе Пьюласки (штат Вирджиния) было напрямую или косвенно связано со злоупотреблением оксиконтином, а половина преступников города Хазард в Кентукки сидели в тюрьмах за преступления, совершенные из-за этого средства. Иногда пожилые люди, чтобы получить немного денег сверх скудного пособия, шли в бесплатную поликлинику или обращались за социальной помощью, покупали упаковку с сотней таблеток оксиконтина по 80 мг и продавали их на улице по доллару за миллиграмм, получая в результате 8000 долларов прибыли. Подростки воровали лекарство у родителей. (Одним из неофициальных названий препарата было «детский наркотик».) Рецепты на него подделывали. Женщины шли в проституцию, чтобы удовлетворить свою зависимость. Фармацевты подменяли препарат подделками и продавали на сторону. Один аптекарь из Пенсильвании до того, как его арестовали, нелегально продал рецептурных обезболивающих на сумму в несколько сотен тысяч долларов. В основном это был оксиконтин, который принес ему за три года 900 000 долларов (которые он впоследствии проиграл на бирже).

Врачи всячески извлекали выгоду из «золотой лихорадки», начавшейся в результате появления оксиконтина, и продавали рецепты за деньги или секс. Доктор Рандольф Ливерц из Индианаполиса выписал этот препарат на общую сумму более миллиона долларов, выделенную по федеральной программе оказания медицинских услуг малообеспеченным слоям населения; причем 130 000 долларов из них заплатила женщина, которая была частью цепочки наркодилеров и продавала оксиконтин на улице. Чтобы вовремя получить рецепт, ей пришлось бы принимать по 31 таблетке каждые 12 часов вместо одной, согласно рекомендации производителей. И Ливерц был не единственным: такие наркоточки возникали, как грибы, по всей стране. Один врач на востоке Кентукки принимал в день по 150 пациентов. Человек проводил на приеме менее трех минут и выходил с рецептом на обезболивающие. Только во Флориде были сотни таких мест.

Врачей обвиняли и арестовывали за умышленные и непредумышленные убийства. Некоторых сажали в тюрьмы. Но больше всего внимания в международной прессе привлек случай с 55-летним врачом из Флориды по имени Джеймс Грейвс, которого осудили за непредумышленное убийство: четверо его пациентов умерли от передозировки. Точка Грейвса была хорошо известна среди наркоманов. «Пошли слухи, что у него проще всех можно достать таблетки», – рассказал помощник главного прокурора штата Расс Эдгар. В суде Эдгар утверждал, что этот врач, хвастаясь, называл выписку рецептов на обезболивающие «золотой жилой», потому что редко осматривал пациентов и поэтому не заполнял никаких медицинских карт. Также Расс считал, что Грейвс проигнорировал призывы фармацевтов и родителей изменить лекарство. Парковка у его кабинета зачастую напоминала стоянку автомобилей на спортивных мероприятиях: пациенты ели и работали в своих машинах и каждый раз радостно приветствовали друг друга, получив очередной рецепт. «Вы должны понять: тут что-то не так, когда у дверей вашего кабинета люди устраивают автопикники», – сказал Эдгар.

Во время судебного разбирательства Расс утверждал, что «матери одна за другой звонили в офис обвиняемого и просили прекратить давать детям наркотики, иначе те умрут. Подсудимый не послушал их, и в итоге все закончилось передозировкой». На это Грейвс возразил, что никто бы не умер, если бы пациенты принимали лекарства так, как написано в рецепте. Он выступил против обвинителя, которого считал совершенно аморальным, сказав судье: «Я молю Бога, чтобы что-то изменилось и он пришел к вере в Христа». Джеймс Грейвс был приговорен к 63 годам тюрьмы. Он был первым врачом, которого обвинили в непредумышленном убийстве или убийстве в связи с безответственным назначением обезболивающего.

Больше всего от оксиконтинового кошмара пострадали жители сельской местности в предгорьях Аппалачей и долины реки Огайо.

Злоупотребление препаратом впервые выявилось в селениях штата Мэн в конце 1990-х годов, а затем распространилось по восточному побережью, включая Западную Вирджинию, Кентукки и Южный Огайо. (Другое название оксиконтина – «деревенский героин».) С 1995 по 2001 год число пациентов, которых лечили от зависимости, в штате Мэн увеличилось на 460 %, а на востоке Кентукки – на 500 %. В Западной Вирджинии открылось шесть новых наркологических клиник, где лечились более 3000 наркоманов. В Юго-Западной Вирджинии первый наркологический центр открылся в 2000-м; за три года там пролечились более 1400 пациентов; к 2003-му показатель летальности от злоупотребления оксикодоном в регионе вырос на 830 %. К 1999 году число смертей от применения оксикодона в округе Аллегейни в Западной Пенсильвании превысило цифру гибели в автомобильных авариях.

Врачи аппалачского отделения неотложной помощи стали экспертами в распознавании симптомов ломки, которые включали беспокойство, насморк, потливость, зевоту, бессонницу, потерю аппетита, гусиную кожу, боли в спине и в животе, тремор и непроизвольные подергивания ног.

В 2003 году, через 17 лет после того, как Рассел Портеной опубликовал свою работу с заявлением о том, что долгосрочное применение оксикодона относительно безопасно и не приводит к зависимости, Джейн Баллантайн написала статью в New England Journal of Medicine, где утверждала совершенно обратное. Она показала, что при длительном применении такие препараты, как оксиконтин, вызывают привыкание (то есть для получения аналогичного эффекта нужна все большая доза), гиперестезию, или повышенную чувствительность (при использовании анестезирующих средств боль ощущается сильнее, чем без них), изменения гормонального фона (в частности, сокращается производство кортизола – важного гормона, участвующего в регуляции обменных процессов), в иммунной системе, а также снижение фертильности, либидо и сексуального влечения. Баллантайн сделала вывод: «Раньше считали, что неограниченное увеличение дозы было по крайней мере безопасным, теперь доказано обратное: длительное лечение опиоидами небезопасно, равно как и неэффективно».

Управление по контролю за продуктами и лекарствами работу Баллантайн не восприняло как новость, там уже успели рекомендовать изменить этикетку на оксиконтине. На ней больше не было написано, что отложенное всасывание вещества снижает предрасположенность к злоупотреблению лекарством; теперь указывалось, что этот состав с большой вероятностью вызывает привыкание, ведет к злоупотреблению, передозировке и смерти. Причем уточнение было не мелким, а довольно заметным – так называемое предупреждение «в черной рамке».

Однако этого оказалось слишком мало, к тому же было очень поздно.

В 2002 году опрос в сельской школе Мичигана показал, что 98 % учащихся слышали об оксиконтине, а 9,5 % попробовали его; из последних 50 % принимали его более 20 раз. К апрелю в Управлении по контролю за продуктами и лекарствами было зарегистрировано 1300 смертей, вызванных этим препаратом; в большинстве случаев его назначили врачи.

К концу 2002 года компания Purdue Pharma продавала оксиконтин на сумму более 30 миллионов долларов в неделю, и общие годовые продажи превышали два миллиарда долларов.

В 2003-м Раш Лимбо, консервативный ведущий на радио, часто выступающий против аморального поведения наркоманов, признался, что сам «подсел» на оксиконтин.

В 2004-м три миллиона человек принимали этот препарат, считающийся самым распространенным рецептурным анестетиком в США.

В 2007-м от передозировки выписанных врачом обезболивающих умерли 14 000 человек, а расходы на здравоохранение и систему уголовной юстиции превысили 55 миллиардов долларов.

В 2008-м от назначенных анестезирующих препаратов погибли уже 15 000 человек (основная причина летального исхода в 30 штатах).

В 2009-м медицинские страховые компании выплатили 72 миллиарда долларов на лечение болезней, связанных с рецептурными обезболивающими.

К 2010 году количество зависимых от анестетиков, рекомендованных врачами, достигло 22 миллионов человек, и от этих наркотиков скончалось больше людей, чем от героина и кокаина вместе взятых. Теперь выписывали столько лекарств, что этого объема было бы достаточно для лечения всех жителей США круглосуточно в течение месяца.

В 2012 году 12 миллионов американцев старше 12 лет сообщили, что время от времени ради развлечения принимают рецептурные обезболивающие препараты; 16 000 из них умерли от передозировки. Анестетики стали самым популярным классом лекарств, на которые выдавали рецепт в США; каждые 19 минут кто-то погибал от передозировки. (В случае с оксиконтином это выглядит так же, как передозировка опиума, морфина или героина: подавляются частота и глубина дыхания. Пациенты дышат только четыре раза в минуту; артериальное давление и температура тела снижаются, кожа становится холодной и липкой. Поскольку мозг не получает достаточно кислорода, пациент задыхается и в конечном счете умирает.)

В 2014 году розничные аптеки США выписали 245 миллионов рецептов на опиоидные обезболивающие. Около 2,5 миллиона взрослых людей были зависимы от этого наркотика.

Страховые компании практически ничего не делали, чтобы противодействовать чрезмерному употреблению наркотиков. Перед тем как оксиконтин ворвался на арену, хроническую боль лечили с помощью психотерапии, клинического мониторинга, физических упражнений и физиотерапии. Целью было перестать использовать анестетики. Несколько исследований показали, что междисциплинарный подход работает так же хорошо, как лекарства, но последние дешевле. К сожалению, многие страховые компании даже способствовали употреблению наркотиков, что было, мягко говоря, недальновидно. Работники компаний, принимающие большие дозы обезболивающих препаратов, были на больничном в три раза дольше, чем те, кто с подобными травмами и проблемами получал меньше лекарств.

10 мая 2007 года Purdue Pharma, а также три главных руководителя компании признали себя виновными по статье «Использование несоответствующего товарного знака» в случае с оксиконтином. Суд постановил, что компания свела риски к минимуму, выступила с необоснованным заявлением и не включила четкие предупреждения о том, что при определенных условиях препарат может быть смертельным. Точно так же как Bayer продолжала продавать героин, когда уже стало очевидно, что средство причиняет вред, сотрудники Purdue медлили и не информировали население о потенциальных опасностях, связанных с оксиконтином. Троих руководителей оштрафовали на 34,5 миллиона долларов (их внесла Purdue), им запретили работать в компаниях, которые продавали медицинские продукты, в течение следующих 12 лет, к тому же присудили 400 часов общественных работ в наркологических центрах. Purdue также заплатила дополнительный штраф в размере 634 миллионов долларов. Родители, чьи дети умерли от оксиконтина, присутствовали при вынесении приговора. «Наши дети были не наркоманами, а обычными подростками, – сказала женщина, потерявшая 19-летнего сына. – Нам дали пожизненное заключение». Председатель суда Джеймс Джонс сказал, что хотел бы отправить руководителей компании в тюрьму, но не мог этого сделать из-за того, что подсудимые признали вину.

В августе 2010 года Purdue заменила форму выпуска оксиконтина с отложенным всасыванием на «устойчивую к механическому воздействию». Теперь лекарство производилось в виде густого клейкого геля, и его нельзя было раскрошить. Два года спустя New England Journal of Medicine опубликовал результаты исследования влияния этой новой формы. Ученые обнаружили, что, хотя количество человек, злоупотребляющих оксиконтином, снизилось, 24 % наркоманов все-таки нашли способ обойти устойчивость к механическому воздействию, а 66 % просто перешли на другой наркотик, в основном героин. Несмотря на смену формы выпуска, ежегодная выручка с продаж оксиконтина по-прежнему превышала два миллиарда долларов.

В 2012 году Рассел Портеной, ставший председателем Отдела обезболивания и паллиативной помощи в медицинском центре Бет-Изрейел в Нью-Йорке, признался: «В конце 1980-х и 1990-х я прочитал много лекций о зависимости, где говорил неправду. Тогда мы не знали того, что известно сейчас». За последнее десятилетие от передозировки обезболивающих умерли более 100 000 человек. Стивен Пассик, психиатр, тесно сотрудничавший с Портеноем, вспоминал «войну с болью». «Это было похоже на религиозное движение, – сказал он. – Мы вкладывали сюда душу».

По сути, оксиконтин был одним из наркотиков, вызывающих самое сильное привыкание. А война Рассела Портеноя – серьезнейшей ошибкой современной медицины.

16 января 2016 года в статье Джины Колата и Сары Коэн в New York Times говорилось: «Рост смертности молодых белых взрослых людей делает их первым поколением со времен войны во Вьетнаме середины 1960-х годов, где показатели смертности в раннем взрослом возрасте более высокие, чем в предшествующем поколении». Передозировка опиоидами стала основной причиной летальных исходов в США.

15 марта 2016 года центры контроля и профилактики заболеваний в конце концов предложили нормы целесообразного использования обезболивающих, отпускаемых по рецепту, указав, что врачи должны прописывать их: 1) только если не помогают безрецептурные методы, такие как прием ибупрофена и физиотерапия; 2) в количествах, не превышающих трехдневный запас для краткосрочной боли, и в редких случаях не более семи дней (обычно лекарство выписывают на две недели или месяц); и 3) только когда наблюдается существенное улучшение. Эти нормы не распространялись на пациентов, получающих обезболивающие препараты при терапии рака, или неизлечимо больных.

Американская академия лечения боли – группа, в которую инвестируют Purdue и Teva Pharmaceuticals, – совместно с Вашингтонским юридическим фондом, часто представляющим интересы фармацевтической компании в суде, выступила против новых норм. В конце концов, обезболивающие продаются на девять миллиардов долларов в год. Роберт Твиллмен, исполнительный директор академии, не принял идею дозировки препаратов на три или семь дней. «Эти цифры все еще довольно условны», – сказал он. Но для Тома Фридена, директора Центра контроля и профилактики заболеваний, этого было достаточно. «Для подавляющего большинства пациентов с хронической болью, – возразил он, – серьезные риски, о которых мы знаем и которые слишком часто приводят к смерти, намного перевешивают временную выгоду. Мы упускаем из виду то, что рецептурные опиоиды вызывают такую же зависимость, как и героин». На сегодня 80 % рецептов на опиоиды в мире выписывается в США, хотя там проживает всего 5 % населения планеты.

Урок, который нужно вынести из проигранной войны с болью, прост: все дело в данных. Когда Фридрих Сертюрнер боялся, что в случае с морфином он откроет ящик Пандоры и выпустит монстра, его предупреждения проигнорировали. Генрих Дрезер, утверждая, что героин безопасен, провел испытания только на считаных людях в течение нескольких недель. И когда Рассел Портеной начал национальную кампанию по продвижению опиоидов, его заявления основывались на данных по 38 пациентам, 12 из которых принимали оксиконтин. Как сказала американская актриса Клара Пеллер в своей теперь уже знаковой телевизионной рекламе гамбургеров Wendy’s «Где мясо?», «если вы собираетесь лечить целый народ, по крайней мере, должны основывать рекомендации на большом количестве доказательств, а не на нескольких отдельных опытах».