Текст книги "За пределами плана родов. Реальный взгляд на боль и силу"

Процедуры: рутинные вместо основанных на доказательной медицине

И наконец, в госпитале рожающая женщина наверняка станет объектом рутинных процедур и вмешательств, о которых исследования говорят, что они никак не улучшают исход родов ни для нее, ни для ребенка. Зато эти рутинные процедуры известны тем, что вызывают каскад вмешательств – именно то, чего мы не хотим.

Временные рамки

Временные рамки – это один из примеров рутины, не опирающейся на доказательную базу. Может быть, вы слышали термин «слабость родовой деятельности»? В действительности, эта «слабость» чаще всего диагностируется после попытки втиснуть роды во временные рамки. В каждом госпитале есть разрешенные временные промежутки для различных этапов родов. Эти протоколы базируются на партограмме (отражающей прогресс родов), которая в свою очередь базируется на графике под названием «кривая Фридмана». Кривая Фридмана предполагает, что скорость, с которой раскрывается шейка матки, – величина для каждой женщины постоянная. То есть это какой-то «безразмерный» универсальный график. Недавние исследования ВОЗ опровергли все базовые постулаты, на которых была основана кривая Фридмана. Напротив, исследования обнаружили, что прогресс самопроизвольно начавшихся родов может сильно отличаться от скорости «один сантиметр в час», а именно на этом допущении Фридман построил свою кривую[48]48
  Oladapo, O. T., Souza, J. P., Bohren, M. A., Tunfalp, O., Vogel, J. P., Fawole, B., Mugerwa, K., Giilmezoglu, A. M. (2015) ‘WHO Better Outcomes in Labour Diffi culty (BOLD) project: Innovating to improve quality of care around the time of childbirth.’ Reproductive Health. BioMedical Central.


[Закрыть].

Теперь представьте себе женщину, которая рожает в госпитале, где протоколы базируются на временных рамках, давно уже признанных недостоверными. И представьте, что ее роды длятся дольше, чем разрешает протокол. Тогда ей сразу припишут слабость родовой деятельности, и медики, вне всякого сомнения, порекомендуют ей вмешательства. Сколько женщин, сколько партнеров усомнятся в такой рекомендации? Сколько из них будут знать, что этот протокол базируется на уже опровергнутых данных?

Вопрос временных рамок освещается также в недавних рекомендациях Американского Колледжа акушеров и гинекологов по определению установившихся родов[49]49
  ACOG: American College of Obstetricians and Gynaecologists (2019) Approaches to Limit Intervention During Labour and Birth, acog.org.


[Закрыть]. Установившиеся или активные роды – это состояние, когда ситуация «схватки то есть, то нет» меняется на «это оно». Американский Колледж акушеров и гинекологов считает, что женщина находится в установившихся или активных родах с раскрытия шесть сантиметров, а не четыре сантиметра, как считалось раньше. А теперь представьте, насколько по-разному будут протекать роды в госпитале, который принял новые рекомендации, и в госпитале, который придерживается старых норм («активные роды – с открытия четыре сантиметра»). Если наша роженица попала в более старорежимный роддом на открытии четыре сантиметра (с окончанием стадии «схватки то есть, то нет»), ее тем не менее «поставят на счетчик», ведь она уже в начале активных родов. Через какое-то время у нее отметят «слабость родовой деятельности» и порекомендуют вмешательства. Почему бы женщине не довериться медперсоналу и не согласиться на вмешательства? Ведь она не знает, какие практики считаются лучшими! Эту же самую женщину никто не «поставит на счетчик» до раскрытия шесть сантиметров, если она попала в госпиталь, работающий по новым протоколам. В этом случае вероятность вмешательств будет гораздо ниже. (Не будем здесь обсуждать, насколько вообще сочетаются жесткие временные протоколы и лучшие практики).

Слишком много, слишком быстро

В этом же 2019 году Американский Колледж акушеров и гинекологов рекомендовал ограничить рутинные вмешательства в роды, потому что это небезопасно для женщин и детей. Среди этих рутинных процедур – непрерывная кардиотокография (КТГ) (вместо этого рекомендуется периодически прослушивать сердцебиение плода с помощью аппарата мини-допплер), ограничение подвижности (например, требование медперсонала, чтобы женщина все время находилась в кровати) и применение эпидуральной анестезии. Все эти манипуляции известны тем, что с них начинается каскад вмешательств[50]50
  ACOG: American College of Obstetricians and Gynaecologists (2019) Approaches to Limit Intervention During Labour and Birth, acog.org.


[Закрыть].

Стоит отметить, что исследователи из проекта OptiBIRTH (цель которого – повысить уровень вагинальных родов после кесарева сечения) также рекомендуют избегать подобных вмешательств[51]51
  Begley, C. (2012) The OptiBirth project. Optibirth. edu.


[Закрыть]. Британские же исследования не рекомендуют рутинный скрининг беременных на стрептококк группы В[52]52
  NICE Antenatal care for uncomplicated pregnancies Clinical guideline, (2019) National Institute for Health and Care Excellence.


[Закрыть].

В 2016-м журнал «Ланцет» опубликовал серию статей «Материнское здоровье», где ввел определение «слишком много, слишком быстро» для описания рутинного ведения нормальных родов после неосложненной беременности с использованием большого количества медикаментов[53]53
  Miller, S., Abalos, E., Chamillard, M., Ciappani, A., Colaci, D., Comande, D., et al. (2016) ’Beyond too little, too late and too much, too soon: A pathway towards evidence-based respectful maternity care worldwide ‘ (2019) Lancet.


[Закрыть]. Журнал поясняет, что этот подход включал необоснованные и не базирующиеся на доказательной медицине вмешательства наряду с вмешательствами, которые могут быть необходимы по жизненным показаниям, но наносят вред, если применяются рутинно или используются чрезмерно. Исследователи обнаружили, что медицинская помощь должна быть предложена в нужном объеме и в нужный момент с соблюдением базовых прав человека[54]54
  Miller, S., Abalos, E., Chamillard, M., Ciappani, A., Colaci, D., Comande D et al, (2016) ‘Beyond too little, too late and too much, too soon: A pathway towards evidence-based respectful maternity care worldwide.’ (2019) Lancet.


[Закрыть].

Также нужно отметить, что сейчас ведется работа в двух направлениях: снижение уровня кесаревых сечений[55]55
  Spong, Berghella, V., Wenstrom, K., Mercer, B., Saade, G. (2012) Preventing the hist cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and ACOG workshop. ’Journal of Obstetrics & Gynecology. Vol. 120, 5.


[Закрыть] и повышение уровня естественных родов после кесарева сечения (ЕРПКС). Это важнейшая работа, так как кесарево сечение связано с повышенным риском разрыва матки, аномальным прикреплением плаценты, а также с внематочной беременностью, рождением мертвых детей и преждевременными родами, как следует из результатов исследования, опубликованного в «Ланцете». Журнал подчеркнул, что дети, рожденные кесаревым сечением, по-другому реагируют на приход в этот мир – и гормонально, и физически, и «микробиологически», и с точки зрения необходимости медицинской поддержки; все это, считают ученые, может несколько изменить физиологию новорожденного[56]56
  Sandall, J., Tribe, R., Avery, L., Mola, G., Visser, G., Homer, C. et al (2018) Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children.’ Lancet. Vol. 392. Issue 10155.


[Закрыть].

Вот что говорят исследования. Тем не менее существующие практики родовспоможения увеличивают вероятность кесарева сечения (напоминаю, уровень кесаревых сечений в Австралии сегодня составляет 35 % от общего числа родов). Врач-акушер Нил Шах говорит о кесаревых сечениях в США (где их уровень составляет 32 %[57]57
  National Vital Statistics Reports. Vol. 67, № Births: Final Data for Martin, J. A., Hamilton, B. E., Osterman, M. J. K., Driscoll, A. K., Drake, P. Division of Vital Statistics.


[Закрыть]): «Если сегодня вам восемнадцать, ваши шансы родить через кесарево сечение составляют от пятидесяти до ста процентов. И это никак не связано с вашим возрастом или состоянием здоровья, зато еще как связано с системой, с тем, в каком направлении она меняется и как вообще она устроена»[58]58
  Shah, N. (2019) Institute for Healthcare Improvement. IHI. org.


[Закрыть].

Поскольку эпидуральная анестезия повышает вероятность кесарева сечения, логично будет сейчас рассмотреть рутинное назначение эпидуральной анестезии. Помните результаты исследований, которые показывают: женщинам, рожающим в госпитале, практически невозможно избежать эпидуральной анестезии? Как соотносится использование эпидуральной анестезии с исследованиями, определяющие наилучшие практики?

Эпидуральный каскад

Выше уже упоминались побочные эффекты эпидуральной анестезии, о которых я рассказала Келли. Когда мы беседовали с Келли, я не предоставляла ей результаты исследований, но их достаточно – и достаточно побочных эффектов, о которых я еще не говорила.

Пенни Симкин и Рут Анчета в «Настольной книге прогресса в родах» публикуют длиннейший список медицинских эффектов, которые дает применение эпидуральной анестезии: «Роды с эпидуральной анестезией часто сопровождаются медленным прогрессом, материнской гипотонией, повышением температуры у матери, необходимостью использования синтетического окситоцина, оперативными родами, эпизиотомией, кесаревым сечением, профилактическими антибиотиками для новорожденного и другими нежелательными побочными эффектами»[59]59
  Simkin, P., Ancheta, R. (2011) The Labor Progress Handbook. Wiley-Blackwell.


[Закрыть]. (И если «антибиотик для малыша» звучит по-вашему довольно безобидно, заметьте, что это означает перевод ребенка в отделение реанимации новорожденных.)

Пенни Симкин и Рут Анчета добавляют также, что «обычное ведение нормально протекающих родов при наличии эпидуральной анестезии (необходимость оставаться в кровати, ограничение подвижности, большое количество внутривенных вливаний, положение на спине, затяжные управляемые потуги) может усилить нежелательные эффекты эпидуральной анестезии»[60]60
  Simkin, P., Ancheta, R. (2011) The Labor Progress Handbook. Wiley-Blackwell.


[Закрыть]. Использование эпидуральной анестезии повышает вероятность как управляемых потуг (в противовес спонтанным), так и оперативных родов, и в обоих случаях повышается вероятность разрывов третьей и четвертой степени[61]61
  Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing.


[Закрыть].

«Бесспорно, эпидуральная анестезия влияет на физиологию родов и повышает вероятность вмешательств», – пишут профессора акушерства Ники Лип и Денис Велш[62]62
  Leap, N., Walsh, D. in Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing, (p. v).


[Закрыть]. Другими словами, как я объясняла Келли, эпидуральная анестезия часто является первым шагом к истории «слава богу».

В США организация «Роды в Цифрах»[63]63
  Deelereq et al. (2013) Birth by the numbers. Birthbythenumbers.org.


[Закрыть] так скомпоновала статистические данные, что ясно видны все результаты исследований: первородящие женщины, самопроизвольно вступившие в роды и рожавшие без эпидуральной анестезии, имеют уровень кесаревых сечений 5 %. Если их роды были индуцированы или им поставили эпидуральную анестезию (одно из двух), уровень кесаревых сечений для них составляет 19–20 %. Если роды были индуцированы и в родах назначалась эпидуральная анестезия, уровень кесаревых сечений составляет 31 %.

Австралийское исследование 2007 года показало, что использование эпидуральной анестезии увеличивает вероятность кесарева сечения втрое, а исследование 2015 года обнаружило, что при наличии эпидуральной анестезии вероятность оперативных родов (то есть родов с наложением щипцов или вакуум-экстракцией) возрастает в семь раз, а также повышается вероятность попадание ребенка в детское отделение[64]64
  Newnham, E., McKellar, L., Pincombe. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing.


[Закрыть].

Послеродовые эффекты эпидуральной анестезии

Часть гормональных изменений в родах, о которых я говорила раньше, влияет и на течение послеродового периода. Помните чудесный эффект, который дает наш «родной» окситоцин во время нормальных родов? Челси Конабой, журналистка, занимающаяся вопросам здоровья[65]65
  Conaboy, C. (2018) ‘Motherhood brings the most dramatic brain changes of a woman’s life: So why does prenatal care ignore the topic altogether?’ Globe Magazine.


[Закрыть], описывает это так: «Выброс окситоцина в родах запускает изменения, которые заставляют женщину буквально слиться со своим ребенком через биологическую координацию (синхронизированные волны мозговой активности и синхронизированное сердцебиение) и поведение (одинаковые взгляды, прикосновения, звуки)». По мнению врача, исследовательницы и автора Сары Бакли, эпидуральная анестезия «снижает уровень материнского окситоцина на схватках» и вызывает «нарушение материнской адаптации и формирования материнской привязанности», которое опосредованно может влиять и на новорожденного[66]66
  Buckley, S. (2015) ‘Hormonal Physiology of Childbearing.’ Hormonal Physiology of Childbearing: Evidence and implications for women, babies, and maternity care. Washington, DC.: Childbirth Connection. Programs, National Partnership for Women Families, (p. 14).


[Закрыть]. Также при использовании эпидуральной анестезии у детей менее выражен поисковый рефлекс, и, соответственно, уровень грудного вскармливания тоже снижается[67]67
  Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing.


[Закрыть].

С эпидуральной анестезией женщины остаются в ясном сознании, они могут разговаривать, смотреть фильмы, обновлять свой статус в соцсетях – но какой ценой! Это значит – выйти из гормонального «тумана» нормальных родов, а ведь он формирует привязанность мамы к ребенку. Доктор Оскар Сераллах считает, что этот «туман», часто называемый еще «детским мозгом», «под влиянием плацентарных гормонов перепрограммирует мозг матери так, чтобы у нее возникла прочная связь с ребенком»[68]68
  Serrallach, О. (2018) The Postnatal Depletion Cure. Hachette Australia.


[Закрыть]. Также это явление называется «первичной материнской вовлеченностью», впервые о нем стал говорить психолог Дональд Винникотт. Он описал это явление как особое психическое состояние матери, в котором у матери необычайно возрастает чувствительность к ребенку и к его потребностям[69]69
  Klaus, M. Kennell, J., Klaus, P. (2002) The Book. Perseus Publishing.


[Закрыть]. «Такое состояние возникает в конце беременности и длится в течение нескольких первых недель после родов», – пишут педиатры Маршалл Клаус и Джон Кеннел и их соавтор Филлис Клаус в «Книге доулы»[70]70
  Klaus, M., Kennell, J., Klaus, P. (2002) Doula Book. Perseus Publishing.


[Закрыть]. Да, так и было бы, если бы современными практиками родовспоможения мы постоянно не мешали этому процессу.

Таким образом, мы не только создаем все предпосылки для дисфункциональных родов, которые заканчиваются эпидуральным каскадом, но за рутинное использование эпидуральной анестезии мы платим лишением раннего контакта матери и ребенка. Эпидуральная анестезия, нарушая связь женщины с ее телом, также нарушает ее инстинктивную телесную связь с малышом. Учитывая, что раннее общение матери и ребенка практически целиком происходит на тактильном уровне, неудивительно, что столько молодых мам испытывают недоверие к любому проявлению материнских инстинктов.

И действительно, вот другой аспект этой гормональной истории: также «с использованием эпидуральной анестезии мы видим увеличение депрессивных симптомов»[71]71
  Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) The Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing.


[Закрыть]. Эпидуральный каскад означает, что в большинстве родов с эпидуральной анестезией задействован также и синтетический окситоцин; исследования связывают с этим фактом «увеличение риска депрессивных или тревожных расстройств в первый год после рождения ребенка», считает Рэйчел Рид[72]72
  Reed, R. (2018) Why Induction Matters. Pinter 8c Martin, (p. 120).


[Закрыть]. Согласно американскому исследованию влияния синтетического окситоцина, женщины, у которых до беременности отмечались эпизоды депрессии и тревожности, имели 36-процентный риск развития послеродовой депрессии, матери без такого анамнеза имели риск 32 %[73]73
  Kroll-Desrosiers, A., Nephew, B., Babb, J., Guilarte-Walker, Y. et al (2017) ‘Association of peripartum synthetic oxytocin administration and depressive and anxiety disorders within the fi rst postpartum year.’ Depression and Anxiety.


[Закрыть].

Женщинам почти ничего об этом не рассказывают. Им не рассказывают и о том, как это может повлиять на ребенка. Организация Beyond Blue информирует, что послеродовая депрессия и тревожные расстройства матери, как выяснилось, «связаны с нарушениями когнитивного, эмоционального, социального и бихевиорального развития детей»[74]74
  Resources, Beyond Blue (2011). beyondblue.org.au.


[Закрыть]. И хотя сегодня мы не знаем, как повлияет в будущем на ребенка сниженный уровень природного окситоцина в родах, но уже известно, пишет Рэйчел Рид, что «влияние материнского окситоцина на мозг ребенка в родах предположительно ведет к эпигенетическим изменениям в его организме; эти изменения отвечают за его собственную будущую окситоциновую систему»[75]75
  Reed, R. (2018) Why Induction Matters. Pinter 8c Martin.


[Закрыть]. Исследователи, занимающиеся эпигенетическими эффектами, серьезно озабочены клиническими, экономическими и психосоциальными последствиями этих изменений[76]76
  Dahlen, H., Downe, S., Wright, M., Kennedy, H., Taylor, J. (2016) ‘Childbirth and consequent atopic disease: emerging evidence on epigenetic effects based on the hygiene and EPIIC hypothesis.’ BMC Pregnancy and Childbirth. 16:4. BioMedical Central.


[Закрыть].

Отсюда ясно, почему ведется такая большая работа по восстановлению гормональных механизмов привязанности, которые разрушаются с применением вмешательств. Эта работа «затыкает дыры», как выражается Сара Бакли, и может стимулировать формирование связи матери и ребенка, той связи, которая была нарушена из-за вмешательств. Например, женщина может запланировать контакт кожа-к-коже и первое прикладывание к груди во время «золотого часа», как и рекомендует ВОЗ в документе «Инициатива „Первого Объятия“». «Это простое проявление любви дает ребенку жизненное тепло, плацентарную кровь и материнские бактерии. Это также… улучшает состояние всех новорожденных, включая недоношенных, детей с различными заболеваниями или родившихся путем кесарева сечения»[77]77
  WHO First Embrace Initiative: thefirstembrace.org.


[Закрыть].

Если по каким-то причинам заткнуть эти дыры невозможно, мы должны вспомнить достижения науки о мозге, сведения о его пластичности – это даст нам надежду, что в любом возрасте у человека есть потенциал для роста и исцеления. Так что, если какие-то послеродовые факторы из вышеописанных – часть вашей собственной истории, важно знать, что сейчас доступны эффективные ресурсы для психологической поддержки, формирования привязанности к вашему младенцу или ребенку и укрепления ваших материнских качеств.

Тем не менее в нашем обществе вмешательства в гормональные процессы родов не должны быть рутинными, как это происходит сегодня. Потому что исследования утверждают, что рутинное использование эпидуральной анестезии очень далеко от лучших практик. И это мягко говоря.

Status quo: риск для нормальных родов

Я знаю, что информации о лучших практиках в сравнении с принятым сейчас ведением родов слишком много, и надеюсь, что эта последняя порция информации расставит все точки над i. В Великобритании, где система родовспоможения напоминает австралийскую, озабоченность эффектами стандартных «госпитальных» родов настолько сильна, что последние рекомендации Британского Национального Института Здоровья советуют информировать женщин о повышенном риске необоснованных вмешательств в госпитальных родах по сравнению с родами в акушерском центре[78]78
  NICE Antenatal care for uncomplicated pregnancies Clinical guideline (2019) National Institute for Health and Care Excellence.


[Закрыть].

В то время как медицинское учреждение и раньше описывалось как «отчуждающее, деперсонализирующее и тем самым некомфортное для женщин, риски, которые оно несет для женщин, стали упоминаться только недавно»[79]79
  Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing, (p. 250).


[Закрыть].

Австралийские данные явно указывают на повышенный риск вмешательств в госпитальных родах. Сколько времени должно пройти, прежде чем мы тоже начнем предупреждать женщин о рисках, которые несут для них стандартные госпитальные роды?

Переформатируем страх: доверие в континууме

Как пишет Ханна Дален, нам нужно спросить себя: «Считаем ли мы роды в большинстве своем опасными или это естественное, нормальное событие, где иногда возникают опасные ситуации, которые требуют нашего вмешательства?»[80]80
  Dahlen, H. (2010) ‘Undone by fear? Deluded by trust?’ № 26 Elsevier, (pp. 156–162).


[Закрыть]

В самом деле, выработать в себе доверие к родам с реалистичным взглядом на вещи, несмотря на все истории «слава богу», – это первый и самый главный шаг в подготовке к нормальным физиологическим родам. Мы с вами будем много говорить о других видах психологической подготовки, которые помогут вам сделать правильный выбор. Но вопрос доверия – очень важный.

Когда я говорю о доверии и родах, мне нравится говорить об этом в континууме – о целом спектре подходов, который начинается с утраченного доверия на одном конце спектра (позиция, которая часто встречается у пациенток и влияет на современный подход, во многом основанный на страхах), подходит к реалистичному доверию в центре (обычно оно формируется у клиенток акушерских практик) – и до раздутого доверия к родам на другом полюсе спектра (это выражается в безграничном доверии к родам с игнорированием опасных ситуаций). Где бы вы разместили себя на этом графике? Переместилось ли ваше положение с момента, когда вы начали читать книгу? В каком направлении?

На обоих полюсах этого континуума доверия нас могут поджидать неожиданные и подчас трагические последствия. На полюсе, где доверие к родам утрачено, вряд ли встретится уважительное отношение к физиологии родов и к автономии женщины, к ее возможностям и ее величию роженицы; все это может привести к высокому уровню необоснованных вмешательств. На полюсе чрезмерного доверия нас может ожидать пренебрежение редкими, но реальными опасностям в родах.

Помните женщин, о которых я говорила выше? О тех, которым «повезло» получить роды без вмешательств? Почти всегда это женщины, которые имеют к своим родам реалистичное доверие, а также здоровое недоверие к нашей системе, далекой от лучших практик. Они защитили себя от рутинной эпидуральной анестезии. Скорее всего, они не согласились с рутинной индукцией родов или с их стимуляцией, которую порекомендовали просто в соответствии с госпитальными протоколами (а не потому что это лучшая практика). Они отказались от непрерывной КТГ (это тоже не самая лучшая практика). Скорее всего, они не стали выбирать частный госпиталь и частного врача (австралийские исследования подтверждают, что «у женщин из группы низкого риска самый высокий уровень вмешательств в частных госпиталях, а самый низкий – в государственных»[81]81
  Dahlen, H., Tracy, S., Tracy, M., Bisits, A., Brown, C., Thornton, C. (2012) ‘Rates of obstetric intervention among low-risk women giving birth in private and public hospitals in NSW: A population-based descriptive study.’ BMJ Open. BMJ.


[Закрыть]).

Но это все выборы, которые в нашей власти. К сожалению, свою роль в родах женщины могут играть и другие факторы; например, роды вне рабочего времени увеличивают наши шансы на нормальные роды, а роды, пришедшиеся на рабочие часы, когда главная мотивация персонала – административный порядок в госпитале, для нормальных родов гораздо менее благоприятны[82]82
  Dahlen, H., Tracy, S., Tracy, M., Bisits, A., Brown, C., Thornton, C. (2012) ‘Rates of obstetric intervention among low-risk women giving birth in private and public hospitals in NSW: A population-based descriptive stud’. BMJ Open. BMJ.


[Закрыть]. Профессор Джейн Сэндалл отмечает, что в госпитале большую роль играет финансовая составляющая: на рабочее время запланировано определенное число родов для каждого врача и в каждом родильном отделении, особенно в частных практиках[83]83
  Siret, M. (2018) ‘C-section births surge to «alarming» rates worldwide – Study.’BBC News. BBC online.


[Закрыть].

Если без вопросов покорно двигаться по одному из предложенных путей, то и «везучие» женщины закончат свои роды необоснованным вмешательством или целым каскадом их! Тогда они станут «невезучими» женщинами, которые фигурируют в статистике необоснованных вмешательств в роды.

Винить женщину

Поскольку рутинные протоколы и предлагаемые как следствие вмешательства очень часто ведут к ситуации, когда ребенка нужно «спасать» (истории «слава богу»), и сами женщины, и общество в целом все сильнее убеждены в том, что роды – это, несомненно, очень опасно. Более того, у женщины создается впечатление, что ее тело плохо приспособлено для родов, либо она начинает винить себя за «провал». Клара пишет после своих первых родов: «Я была очень разочарована в себе и чувствовала, что мое тело подвело меня». Такая тенденция – винить сами роды и тело женщины – очень популярна среди медиков, да в целом и в обществе. На самом же деле, это просто обвинение жертвы (виктимблейминг). Как говорит Милли Хилл, «предполагается, что корень проблемы – женщина и ее тело, а вовсе не то, что с ними делают»[84]84
  Hill, M. (2019) Give Birth Like a Feminist. HQ, an imprint of HarperCollinsPublishers Ltd.


[Закрыть].

Клара в конце концов поняла, что ее подвело не ее тело, а скорее, философия, политика и структуры нашей системы родовспоможения.

Ваш выбор: защитить себя от status quo

Теперь, если за время чтения этой главы ваше недоверие (или доверие) к системе родовспоможения изменилось, как ваше новое понимание изменит выборы, которые вы делаете в преддверии родов? Возможно, теперь вы внимательнее ищете, где именно будете рожать. Независимо от того, выберете ли вы роды в родильном центре, либо дома, или нет, вы, наверное, теперь понимаете, почему такой выбор делают женщины, которые хотят избежать необоснованных вмешательств.

Как, например, один будущий отец, посетивший мой семинар со своей женой Анной. Анна написала мне об изменении взглядов своего партнера: «Рия, я хочу отдельно поблагодарить вас за обращение „в нашу веру“ моего мужа. Мы были на вашем семинаре. Я уже тогда была решительно настроена на домашние роды, но муж был вовсе не так уверен. Он сказал, что у меня „роддомовская паранойя“ и я должна ее преодолеть… После семинара он прожил стадию „вон оно что!“ и сказал, что австралийская система родовспоможения – „дерьмо“ и что я должна рожать дома». Семинар, на котором они побывали, содержал ту же информацию об австралийских рутинных практиках и ту же статистику вмешательств, которыми я делюсь в этой книге. Анна продолжает: «Я подала заявление на участие в государственной программе домашних родов. И да, мы это сделали! Мой сын спокойно родился дома».

Домашние роды

Поскольку культурное послание гласит, что родам нельзя доверять, я прекрасно понимаю, почему большинство женщин вряд ли выберут домашние роды. Принимая во внимание небольшое количество государственных программ, интегрированных в госпитальную систему Австралии, не говоря уж о ценах на страховку, денежных затратах и юридическом статусе домашних акушерок[85]85
  Dahlen H., Hazard B., Schmied V. (2020) Birthing Outside the System: canary in the coal mine. Routledge.


[Закрыть], домашние роды – не самая доступная опция. Тем не менее исследования демонстрируют нам, что вот они-то должны быть доступны, что вот их-то имеет смысл рассматривать шире.

Действительно, мировые исследования утверждают, что домашние роды – разумный выбор для женщин из группы низкого риска, желающих получить нормальные физиологические роды.

Недавнее австралийское исследование, сравнивающее домашние и больничные роды, не выявило разницу в исходе для ребенка, родившегося дома с независимыми акушерками, и в госпитале у женщин из группы низкого риска. Зато оно выявило значительные различия в уровне вмешательств. Женщины, выбравшие домашние роды, имели очень низкий уровень практически для всех вмешательств (экстренное кесарево сечение – 2,5 %, оперативные роды – 2,5 %, эпидуральная анестезия – 3,2 %, эпизиотомия – 2,9 %). Напротив, женщины из группы низкого риска, рожавшие в госпитале, показали уровни всех вмешательств выше 12 % (а уровень эпидуральной анестезии ближе к 30 %), кесарево сечение составляло 12,5 %, оперативные роды – 17,5 %, эпидуральная анестезия – 27,5 %, эпизиотомия – 21,2 %. (Внесу ясность: эта статистика опирается на выбор женщиной места родов. Женщины, выбравшие домашние роды и переведенные в госпиталь из-за необходимости вмешательств, показали тем не менее очень низкий уровень вмешательств. А просто выбирая госпиталь как место родов, женщины из группы низкого риска увеличивали для себя вероятность вмешательств. Статистика также показывает, что из женщин, выбирающих домашние роды, 94,9 %, спонтанно рожали через естественные родовые пути, в то время как среди выбравших госпиталь этот показатель составил только 70 %.

Разница между 70 % и 94,9 % разительна сама по себе, но надо понимать еще, что 70 % вагинальных родов в госпитале не означают 70 % нормальных физиологических родов. Мы знаем, что в эти 70 % вошли с высокой вероятностью и индуцированные роды, стимулированные роды, роды с назначением антибиотиков, амниотомией, активным ведением третьего периода (с применением синтетического окситоцина). Напротив, у 94,9 % женщин, выбирающих домашние роды, это были спонтанные вагинальные нормальные физиологические роды[86]86
  David-Tuck, M., Wallace, E., Davey, MA., Veitch, V, Oats, J. (20181 ‘Planned private homebirth in Victoria 2000–2015: a retrospective cohort study of Victorian perinatal data.’ BMC Pregnancy and Childbirth. BioMedical Central.


[Закрыть].

Новое исследование показывает нам, что у женщин, планирующих домашние роды, шансов на нормальные физиологические роды в шесть раз больше, чем у женщин, выбравших роды в госпитале[87]87
  Homer, C., Cheah, S., Rossiter, C., et al (2019) ‘Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth in Australia 2000–2012: A linked population data study.’ BMJ Open. BMJ.


[Закрыть].

Как насчет того, что домашние роды – опция, наилучшим образом защищающая женщин из группы низкого риска от необоснованных вмешательств? И нет, в Австралии (как и во многих других странах) домашние роды не рассматриваются как доступный выбор.

Роды в госпитале

Принимая во внимание, что роды в госпитале – самый распространенный выбор, давайте представим, что вы рожаете именно там. Теперь у вас есть новая информация о существующей системе родовспоможения. Ваши действия?

Я часто рекомендую начать с изучения статистики того госпиталя, где вы собираетесь рожать, и сравнить ее со статистикой других ближайших к вам медучереждений. Можно посмотреть на уровень вмешательств в частном госпитале (там он выше) и сравнить его с уровнем вмешательств в госпитале государственном (он будет пониже), можно изучить госпитальные протоколы, которые отличаются от госпиталя к госпиталю.

Можно также обозначить свои предпочтения (и особенно свое отношение к принятым рутинам) в своем плане родов. Это очень важно. Но в наших условиях этого недостаточно, вам придется сделать что-то еще. Потому что, поверьте мне, момент, с которого часто начинается каскад вмешательств (то есть постановка эпидуральной анестезии), мало связан с намерениями, которые были у женщины до родов, и очень прочно связан с тем, как женщина взаимодействует с интенсивными ощущениями. Я говорю, конечно, о боли.

Кризис уверенности: поддержка и порог болевой чувствительности

На моих семинарах мы с участниками говорим о явлении под названием «кризис уверенности». В своей первой книге я объясняю, что роженица гарантированно столкнется с одним из таких кризисов, если не с целой чередой их. Это не медицинские кризисы, все в родах идет хорошо. Но в это время мы испытываем стресс, а наша самооценка рушится.

Часто можно предсказать, на каких этапах родов наступит кризис – там, где на фоне постепенно нарастающих схваток ощущения резко усиливаются (самый распространенный пример – переходная фаза с раскрытия шейки матки 8 сантиметров до полного раскрытия). Усиление физической боли запускает кризис, но как роженица проживет эти болевые ощущения, определяет именно поддержка.

Селеста описывает свои роды, вспоминая: «Когда я вскрикнула, моя акушерка, Алана, взяла меня за руку, посмотрела мне в глаза и сказала: „Все хорошо, милая, ты прекрасно справляешься!“ И как только она так сделала, боль от схваток как будто уменьшилась вполовину… А она предложила мне ванну, и я прямо чувствовала, что Алана здесь именно для меня»[88]88
  Parratt, J. (2009) Feelings of Changes: Stories of having a baby. Lulu.com (p. 302).


[Закрыть].

Эта взаимосвязь между поддержкой и опытом проживания боли – процесс малоизвестный. Мы склонны думать, что наш болевой порог – неизменная величина. Исследования между тем сообщают, что в родах «окружение роженицы может сформировать ее опыт проживания боли». В статье «Значение боли в родах» исследователи описывают следующие результаты: «Роженицы получают ощущение безопасности или незащищенности от окружающих; и это, возможно, связано с интерпретацией последними чувства боли – продуктивной, имеющей цель или несущей угрозу»[89]89
  Whitburn, L., Jones, L., Davey, MA., Small, R. (2017) ‘The meaning of labour pain: How the social environment and contextual factors shape women’s experiences.’ BMC Pregnancy and Childbirth. BioMedical Central.


[Закрыть].

«Если женщина убеждена, что ее болевые ощущения имеют цель (то есть ее тело работает, чтобы родить ребенка), являются продуктивными (то есть ведут ее к определенной цели), а пространство родов безопасно и дает женщине поддержку, то в этом случае предполагается, что она проживает боль как неугрожающее трансформационное событие», – обнаружило другое похожее исследование[90]90
  Whitburn, L., Jones, L., Davey, MA., McDonald, S. (2018) ‘The nature of labour pain. An updated review of the literature.’ Women and Birth. Elsevier.


[Закрыть].

К сожалению, нашей культуре родов чужда идея, что женщина может переносить родовую боль. Так как эпидуральная анестезия теперь применяется рутинно, мы утратили способность создавать безопасное пространство и предоставлять непрерывный уход, утратили культуру поддержки, в которой женщина нуждается для нормальных физиологических родов. Рост уровня применения эпидуральной анестезии и снижение уровня немедицинских способов поддержки во время проживания функциональной боли произошли одновременно, и это вовсе не совпадение. Значение этих перемен для родов огромно. Также эти изменения сильно повлияли на течение послеродового периода.

Наш ответ на функциональную боль в родах

Исторически родовая (естественная, функциональная) боль всегда была испытанием для женщин, их ахиллесовой пятой. Поэтому неудивительно, что человечество кое-что знало и о способах немедицинской поддержки в родах. Эти знания копились тысячелетиями – во время родов наших далеких праматерей.

Это не значит, что я предлагаю вернуться в те далекие времена, когда медицина с лекарствами и процедурами, спасающими нам жизнь, была недоступна. Но я хочу заметить, что мы утратили знания, навыки и умения, которые помогали оказывать поддержку женщинам в те далекие времена. Скажу больше, эти знания и эти традиционные способы поддержки помогали не только справляться с физической болью. Сегодня женщины страдают от отсутствия более комплексной, более объемной заботы.

Королева Виктория храбро попросила, чтобы ей обезболили роды хлороформом. До того хлороформ использовался только во время хирургических операций. После родов королевы Виктории хлороформ стал рутинной опцией обезболивания, так же как еще один способ, так называемый сумеречный сон, своеобразный коктейль из морфина и скополамина (производного белладонны). Проблема с этими способами обезболивания была в том, что сознание женщин во время родов оставалось спутанным. А «сумеречный сон» еще вызывал у женщин сильнейшие судороги, такие, что женщин приходилось привязывать, чтобы они не повредили себя. В родах, где использовался хлороформ или «сумеречный сон», обычно производилась эпизиотомия, ребенка извлекали наложением щипцов, и он чаще всего нуждался в той или иной форме реанимации, так как используемые препараты подавляли работу его дыхательного центра. Эти роды «не приходя в сознание» считались безболезненными, так как женщина не помнила ни об испытанных ощущениях, ни о том, что делали с ней и с ребенком. После таких родов нужно было разлучать мать и ребенка на долгие часы, если не на дни, так как им обоим требовалось восстановиться.