Текст книги "Преодоление сопротивления в когнитивной терапии"

Одна из самых мощных интервенций в моем арсенале – признание пациенту в том, что я допустил ошибку из-за собственных недоработок. Бывают моменты, когда я начинаю защищаться, застреваю на какой-то технике или просто хочу доказать, что я прав. Пациент тоже защищается, отвергает мои техники, и мы заходим в тупик. Одна пациентка, проявлявшая то гнев, то молчание, то явную уязвимость, повторяла, что я просто не понимаю, как ей тяжело. Я же упорно применял когнитивные техники, прося ее изучать доказательства того, что ей было слишком тяжело, и предлагая провести эксперимент. Она не только проигнорировала мои просьбы, но даже взорвалась гневом: «Черт возьми! Это слишком тяжело! Когда до вас это дойдет?»

После расхлебывания своей ошибки в уговаривании пациентки быть рациональной и сотрудничать со мной я решил работать с ней, а не заставлять ее следовать своим строгим правилам.

Терапевт: Думаю, что на последних двух сессиях я допустил ошибку.

Пациентка (с подозрением глядя на него): Что вы имеете в виду?

Терапевт: Я действительно не слушал и не слышал, как вам тяжело. Я выполнял собственную повестку дня. Пытался заставить вас измениться вместо того, чтобы попытаться понять, как тяжело вам просто прожить целый день.

Пациентка: Это правда (все еще подозрительно глядя на терапевта).

Терапевт: Знаете, мы много говорили о ваших проблемах. Но позвольте мне рассказать вам о моей проблеме – с самим собой. Моя проблема в том, что я всегда пытаюсь что-то исправить и улучшить. Может быть, это часть моего грандиозного ощущения себя. Поэтому, когда вам не становится лучше, я расстраиваюсь. Я принимаю это слишком близко к сердцу.

Пациентка: Да. Большую часть времени вы меня не слушаете.

Терапевт: Верно. Большую часть времени я гну свою линию. Мне нужно понять, что у вас были эти проблемы еще до встречи со мной. Мне не следует на вас так сильно давить.

Пациентка: Знаете, я очень сильно помогаю себе в последнее время.

Терапевт: Я знаю. Но, когда я начинаю заставлять вас изменяться, я не ценю всего того, что вы делаете. Вы уже ездите на общественном транспорте – а всего месяц назад вас бросало в дрожь от этой мысли.

Пациентка: И я начала искать работу.

Терапевт: И если бы я действительно подумал об этом – с вашей точки зрения, – то понял бы, как невероятно трудно это должно быть для вас.

Пациентка: Было трудно. Но я все равно решила это сделать.

Терапевт: Знаете, временами должно быть действительно тяжело иметь такого терапевта, как я. Думаю, я могу быть весьма настырным.

Пациентка: Вы настырны. Я очень ценю, что вы так со мной говорите.

Терапевт: Мне еще многому следует научиться. Скажите, не могли бы вы сообщать мне, когда я слышу вас, а когда – нет?

Пациентка: Договорились.

На следующей сессии пациентка сказала, что признание моего промаха в понимании и сопереживании было одной из самых важных из сделанных мной вещей. Она почувствовала, что мы общаемся как два человека, а не как врач и пациент и работаем вместе, а не друг против друга. С моей стороны было огромным облегчением не зацикливаться на защите собственного ригидного поведения.

Некоторые пациенты, пережившие значительную нехватку валидации в детстве и в своей нынешней жизни, считали ее явлением в стиле «все или ничего»: «Либо вы целиком и полностью соглашаетесь со мной, либо вы меня не понимаете», «Либо вы признаете важность всех моих чувств, либо вас это не волнует, либо вы меня не понимаете». Кохут[33]33
  Кохут Х. Анализ самости. – М.: Когито-Центр, 2017. Кохут Х. Восстановление самости. – М.: Когито-Центр, 2017. – Примеч. пер.


[Закрыть]называл это «эмпатической неудачей». Он рассматривал ее неизбежность в процессе терапии. Утопическая нирвана эмоционального отзеркаливания, к которому стремятся некоторые пациенты, подобна всем утопиям: ее не существует. Тем не менее из-за близких, лишающих валидации, депривация этих пациентов приводит к «жажде» или сильному стремлению, к полной валидации. Терапевт неизбежно разочарует пациента.

Терапевт может добиться частичной прививки от этой неудачи, сообщив пациенту, что она произойдет, то есть пациент неизбежно почувствует, что терапевт обманул его ожидания, не смог понять и в должной мере оценить его чувства и потребности. Такое предсказание эмпатической неудачи может обескуражить пациента – поскольку он надеялся получить необходимую ему валидацию. Но оно также послужит валидацией уже известной пациенту истины: «Люди обманывают мои ожидания». Это разделенное признание эмпатической неудачи является для пациента валидацией: «Терапевт знает, что обманет мои ожидания. Что ж, по крайней мере ему известно, что мне нужно и какие у него недостатки».

Как ни странно, терапевт может подразумевать, что пациент может ему доверять именно потому, что оба уже знают о грядущем разочаровании в терапевте. Ожидания понижаются настолько, чтобы соответствовать реальности: пациент иногда разочаровывается. Следующий вопрос, к которому можно перейти: «Как мы оба сможем справиться с этим разочарованием?» Посредством признания того, что терапевт никогда не даст пациенту стопроцентную валидацию, пациенту предлагается изучить, какое количество валидации будет ощущаться для него достаточным: «Поскольку мне не всегда будет удаваться поддержать вас, не могли бы мы рассмотреть некоторые не совсем идеальные способы вашей валидации?» Пациенту предлагается взглянуть на валидацию в континууме: «Назовите пятьдесят примеров своей валидации в будущем. Как насчет восьмидесяти процентов примеров? А насчет десяти процентов?» Терапевт может сказать: «Иногда во время наших бесед я буду говорить вам об изменениях, и вам может показаться, что я лишаю вас валидации. Что бы вы почувствовали, если бы часть сессии тратилась на обсуждение вещей, кажущихся лишающими валидации?»

Эта согласованная частичная валидация может казаться пациенту необычной. Поскольку прошлые требования или протесты пациента по поводу валидации могли привести к критике пациента прежними терапевтами или нынешними друзьями, такое обсуждение может оказаться уникальным. Когда пациент жаловался другому терапевту, говоря ему что-то вроде: «Вы не понимаете!» – тот мог ответить: «Вас никто не сможет удовлетворить!» Такая обратная связь, естественно, убедила пациента в отсутствии валидации в принципе, но, к сожалению, к ее отсутствию привели его прежние требования валидации.

Одна пациентка жаловалась, что она «самая больная из всех больных». Она рассказывала, что чувствовала негодование на собраниях общества Анонимных Алкоголиков, поскольку не выносила разговоров других людей о том, насколько серьезны их проблемы: «:Мои проблемы намного хуже». Она попыталась привлечь внимание своего отца, позвонив ему и сказав, что он ее так расстроил, что она собирается засунуть голову в духовку и задохнуться газом. Он колебался между выбором, стоит ли ему сочувственно отреагировать на такую ситуацию, отругать ее за такие слова или попросить «перестать страдать ерундой». После нескольких недель, в течение которых мои попытки использования традиционной когнитивной терапии с треском провалились, я решил отказаться от стремления изменить ее и попытался поддержать.

Терапевт: Знаете, когда вы говорили, что вы самая больная из виденных мною больных, думаю, я не услышал вас так, как вы в этом нуждались.

Пациентка: Что вы имеете в виду?

Терапевт: Я пытался убедить вас, что у вас много хороших качеств, – пытался вас поддержать.

Пациентка: Вы не понимаете, как мне плохо.

Терапевт: Вот именно. Я пытался думать о том, как вам плохо. Я пытался подумать о худших поводах для вашей грусти. И думаю, вы правы. Мне невозможно понять, насколько вам плохо. Я никогда не испытывал ничего подобного. Могу только представить себе, как это ужасно, – теоретически, но не практически.

Пациентка: Верно. Вам-то жить легко.

Терапевт: Вполне возможно. По сравнению с вами. Я не могу себе представить, насколько ужасны испытываемые вами чувства. Я могу только надеяться, что вы позволите мне поближе познакомиться с некоторыми из них. Но знаю, мне никогда не понять, что именно вы испытываете.

Пациентка: Теперь вы меня понимаете.

Преодоление эмпатической неудачи предполагает разделение ее с пациентом. Когда терапевт говорит: «Я не понимаю, насколько вам плохо», пациент думает: «По крайней мере, вы понимаете, что я чувствую себя хуже, чем вы можете себе представить». Возможно, именно это и пытается сказать пациент: «Мои чувства не совпадают с вашими. Что еще мне нужно сделать, чтобы донести до вас эту мысль? Засунуть голову в духовку?» Пациент и терапевт могут признать неизбежную эмпатическую неудачу терапевта его недостатком, а не преднамеренным отказом пациенту в необходимой тому заботе.

Люди ощущают утрату и страдают из-за потери значимых для них вещей. Обычно нас не расстраивает отказ от тривиальных вещей. Экзистенциальный подход предполагает, что отсутствие чего-то указывает на важность потери этого[34]34
  Кьеркегор С. Страх и трепет. – М.: Республика, 1993. Кьеркегор С. Или – или. Фрагмент из жизни: В 2 ч. – СПб.: Изд-во Русской христианской гуманитарной академии: «Амфора», 2011. СартрЖ.-П. Бытие и ничто. Опыт феноменологической онтологии. – М.: АСТ, 2015. – Примеч. пер.


[Закрыть]. Одно дело – потерять отношения, но еще хуже потерять веру в их значимость. Посредством испытываемого пациентом чувства утраты можно доказать ее глубокий непреходящий смысл (см.: Frankl, 1959). И именно в этом заключается смысл слов Гринберга и Пайвио (1997) о возникающих обоснованных, или адаптивных, потребностях.

Размышлявший об уходе от жены мужчина наконец-то пришел к выводу, что настало время съехать. Он так и поступил, после чего его охватило ощущение потери своих детей. Он продолжал с ними видеться, но чувствовал, что этого недостаточно. Он сказал: «Знаю, смешно из-за этого расстраиваться. Я такой иррациональный». Терапевт ответил: «Разве вы хотите быть человеком, который не скучает по своим детям? Разве ваша грусть не говорит о том, насколько важна ваша любовь к ним? Разве это не отражает, какой вы на самом деле – отец, любящий своих детей?»

Страдания от этой утраты будут длиться лишь некоторое время, но смысл (ценность) – любовь к своим детям – останется. Возможно, он потерял часть совместного времяпрепровождения с детьми, но не потерял смысла быть их отцом. Экзистенциальный подход – нахождение смысла там, где живут пустота и потеря, – направляет пациента к более серьезным личным целям. В данном случае пациент смог сохранить уважение к своим ценностям и к себе. Терапевт не только подтвердил его плохое самочувствие, но и подтвердил и оценил его смысл.

Как только терапевт и пациент осознают и примут потребность в получении валидации, пациент может начать мониторинг получения валидации и ее отсутствия. Этот процесс может начаться на сессии: «Я хотел бы, чтобы во время нашего разговора вы говорили мне, когда ощущаете наш действительный контакт и мое понимание вас и когда ощущаете, что мне не удается этого сделать». Например, один пациент, полагавший, что терапевт нисколько его не поддерживает, почувствовал облегчение от того, что смог сказать ему: «Не думаю, что вы понимаете, как я себя сейчас чувствую». Такое «совместное разрешение» на выяснение ощущения отсутствия валидации позволило терапевту и пациенту поговорить откровенно. Терапевт признал потребность и право пациента на понимание, расстройство пациента из-за отсутствия валидации и продолжил изучение его чувств и намерений.

Самоконтроль ощущения отсутствия валидации может продолжаться вне сессии. Члены семьи часто лишают валидации – даже считая, что они помогают. Например, одна пациентка сказала, что муж ругает ее за плохое самочувствие. Расспросы терапевта показали, что тот оспаривает ее негативное мышление, минимизирует ужасность ситуации и предлагает решения. Это, конечно, лишало женщину валидации, хотя на совместной сессии муж заявил, что «просто пытается заставить ее чувствовать себя лучше». Супругам было рекомендовано прочитать книгу Деборы Таннен «Ты меня не понимаешь!» (1990)[35]35
  Таннен Д. Ты меня не понимаешь! Почему женщины и мужчины не понимают друг друга. – М.: АСТ, 1996.


[Закрыть] с прекрасным описанием гендерных различий в стилях общения (хотя я наблюдал много смен ролей в этих стилях). Они поняли, что у нее есть потребность выражать свои проблемы и делиться ими, в то время как его стиль заключался в минимизации и решении проблем. Конечно, оба стиля имеют право на существование. После консультации жена смогла понять, что намерение мужа не имеет целью лишение ее валидации, а он смог понять, что ему следует сначала поддержать ее, прежде чем начать обсуждать решение проблемы. Терапевт указал на то, что человек с проблемой в состоянии объяснить свою потребность: быть услышанным либо решить проблему. Прояснение стилей общения, а также разрешение и указание быть ассертивной в своих желаниях помогло пациентке снизить ощущение отсутствия валидации.

Ощущение от отсутствия или получения валидации может означать разные вещи для разных людей. Некоторые пациенты не хотят тратить много времени на получение валидации. Они рассматривают терапию в первую очередь как место для приобретения навыков, которые можно использовать в «реальной жизни». Другие полагают, что валидация является основной или даже единственной функцией отношений. С такими людьми терапевту следует рассмотреть значение отсутствия валидации, задав им следующий вопрос: «Что для вас значит отсутствие понимания мною ваших чувств?» или «Что беспокоило бы вас в отсутствии видения мной ситуации вашими глазами?»

Далее терапевт может использовать технику вертикального спуска: «Что случится дальше? И если бы такое случилось (или было правдой), то что бы это означало?» Один пациент сказал следующее:

➧ «Если вы не понимаете, как я себя чувствую, то вам нельзя доверять»;

➧ «Тогда вы сделаете мне больно»;

➧ «Это меня погубит».

У другого пациента были следующие автоматические мысли:

➧ «Если вы не видите ситуацию моими глазами, то не сможете мне помочь»;

➧ «Если вы не сможете мне помочь, то никто не поможет»;

➧ «Я совсем один»;

➧ «Я безнадежен».

Ощущение предательства, безнадежности и уязвимости привело к взвинчиванию эмоций этих пациентов во время сессии. Один из них сказал: «Мне пришлось заставить вас осознать, насколько мне плохо, чтобы вы обратили на это внимание». Другой сильно разгневавшийся пациент сказал: «Я должен был заставить вас почувствовать себя так же плохо, как и я, чтобы вы поняли, что я чувствую». Как ни странно, некоторые пациенты, использующие такой метод, чтобы вызвать в других такие же негативные чувства, обнаруживают, что их постоянно критикуют и лишают валидации именно за подобные попытки ее получения. Как я покажу ниже, этим людям можно помочь получить валидацию более адаптивным путем.

Существует множество допущений, которых придерживаются ощущающие себя лишенными валидации пациенты.

➧ «Если вы не поддерживаете меня всякий раз, когда мне плохо, вам нельзя доверять. Вы некомпетентны. Вы мне не поможете».

➧ «Если вы не согласны с тем, что все ужасно, то вы мой враг. Я должен вас наказать».

➧ «Вам плевать на меня или мои чувства».

➧ «Вы смотрите на меня свысока. Вы критикуете меня. Вы говорите, что мне не следует чувствовать то, что я чувствую».

➧ «Я совсем одна. Никто не может мне помочь. Вы такой же, как и все, кто меня не понимает».

➧ «Вы считаете, что все так просто. Вы не я. Каким образом вы можете мне помочь?»

Терапевт может помочь пациенту изучить эти допущения, предварительно подтвердив их. Например, терапевт может сказать: «Я могу понять, что, если вы чувствуете, что мне нельзя доверять, я не смогу вам помочь» или «Я вижу, что, если бы я не заботился о вас, это могло бы вас разозлить и вы могли захотеть показать мне степень вашей злости».

Я считаю полезным изучить такие допущения, вначале отвлекая внимание пациента от терапевта, чтобы помочь пациенту осознать другие свои эмпатические неудачи. Такое переключение внимания помогает пациенту осознать, что существуют веские причины для существования этих убеждений и что в то же время терапевт подтверждает наличие доли «правды» в поддержании убеждений, которые можно изучить и модифицировать. Например, женщина, утверждавшая, что нельзя доверять свои чувства терапевту, смогла осознать, что она не могла доверить их и матери, поскольку нарциссизм последней мешал ей понять потребности пациентки в детстве. Когда терапевт переходит к такой интерпретации переноса, пациент ощущает валидацию. Подобные параллели в эмпатической неудаче могут наблюдаться в других отношениях.

Впоследствии терапевт может ввести модель валидации «депривация – жажда»: «Если вы были лишены валидации в начале своей жизни, впоследствии у вас развивается превышающая средний уровень жажда валидации. Вы чувствуете, что она нужна вам больше, чем большинству людей. Не получая ее, вы можете ощутить сильный эмоциональный голод». Большинству из нас понятно, как трудно смотреть на ситуацию в перспективе, испытывая сильную жажду.

Пациент может изучить, какие последствия вытекают из потребности полной, идеальной валидации. Каковы издержки и выгоды? Чем обернется преимущество получения частичной валидации вместо полной? Как пациент может научиться подтверждать свои потребности и чувства? Существуют ли какие-либо признаки поддержки и заботы во время терапии? Каковы доказательства того, что терапевту все равно?

Изменение требует готовности оставить позади чувство и восприятие (см.: Kegan, 1982). Это «отпускание» чего-то, на чем сосредоточено внимание человека. Многие пациенты протестуют против этого отпускающего аспекта изменения и считают его инвалидацией: «Вы говорите мне просто забыть об этом и двигаться дальше. А я не могу просто забыть!» Затем терапевт сталкивается с дилеммой в отношении пациента: поощряя изменение, он лишает пациента валидации, а не поощряя – может поддержать его беспомощность. Терапевт и пациент могут решить эту дилемму, сначала осознав ее, а затем сделав из нее выводы.

Как я уже несколько раз говорил в этой главе, вполне обоснованно выявлять недостатки когнитивной терапии непосредственно вместе с пациентом: «Когнитивная модель часто ощущается лишающей поддержки. Это один из ее недостатков». Принятие недостатков модели устраняет у пациентов потребность в протесте. Я обнаружил, что многие пациенты испытывают благодаря этому облегчение. Юный студент колледжа, отец которого был слишком рационален, изначально сопротивлялся когнитивной модели, считая, что она не признает чувства. Мое указание на обоснованность такой критики подхода, а также выражение надежды на то, что мы оба можем быть достаточно креативны, чтобы не ограничиваться рациональностью, оказалось полезным. Я сообщил ему, что моей целью будет поиск его «уникальной, личной эмоциональной правды». Поскольку я поддержал его протест, он не чувствовал особой необходимости продолжать сопротивляться лечению по данной причине.

Второй аспект этой диалектики – научиться осознавать потерю, но усвоить урок. На самом деле слова «забудь об этом и двигайся дальше» противоречили бы «научению на основе всего имеющегося опыта». Поэтому пациенту, испытывающему сожаление и печаль из-за окончания отношений, не говорят «двигаться дальше и оставить все в прошлом». Вместо этого отношения рассматриваются как то, что всегда будет иметь важное значение, поскольку пациент испытывал к данному человеку сильные чувства. Пациента побуждают обсуждать значение отношений, их потери и того, как они отражают его потребности.

Пациентка: Мне очень больно думать о том, что все кончено.

Терапевт: Да, конечно, это больно. Больно, потому что вы его любили, но ничего не получилось. Это показывает вашу способность к любви и заботе. Но такая способность приносит и боль.

Пациентка: Не думаю, что когда-нибудь снова испытаю эти чувства.

Терапевт: В настоящий момент вам может быть важно защитить себя от таких чувств. Может быть, рассмотрим то, что вы узнали о себе, своих потребностях и типе подходящего вам мужчины.

Пациентка: Что вы имеете в виду?

Терапевт: Я имею в виду, что вы обладаете прекрасной способностью любить. Но что вы узнали о том, что нужно вам в мужчине и чего не было у (Тома)?

Пациентка: Думаю, я научилась не связываться с женатыми.

Терапевт: Как вы думаете, что привело вас к мысли, что вы способны выдержать связь с женатым мужчиной?

Пациентка: Ну, после развода я не хотела ни к кому слишком привязываться, поэтому я подумала, что связь с женатым мужчиной не причинит мне боли.

Терапевт: Возможно, вы научились тому, что умеете любить настолько сильно, что не способны разделять свои чувства подобным образом.

Этот диалог иллюстрирует, как можно подтвердить потерю пациента и включить ее в адаптацию клиентки к будущим отношениям. Возможно, она утратила отношения, но стала лучше понимать свои истинные потребности.