Текст книги "Методы анализа клинических случаев. Руководство для начинающих психотерапевтов"

Практическое упражнение для исследования ролей

Осознав все многообразие роли терапевта, вы, возможно, сочтете полезным следующее упражнение для различения уровней ее сложности. Сначала подумайте о каком-нибудь знакомом и опишите этого человека, как будто вы стоите у окна и смотрите на него с позиции стороннего наблюдателя.

Завершив это описание, поместите себя в сцену за окном и запишите, что происходит, когда вы и этот человек вместе работаете или играете, выступая в качестве единого Мы.

После этого на основе своих описаний представьте себе воображаемую «прогулку», используя художественные средства по своему выбору: «спонтанную» импровизацию с использованием разных цветов и линий, звуков и песен, движений и танца, или драматического представления.

Три уровня этого упражнения отображают три аспекта нашей роли, три линии развития в понимании самого себя и другого человека. При представлении того или иного случая мы сталкиваемся с некой несовместимостью. С одной стороны, мы даем описание, в котором мы отстранены, отделены, хотя и заинтересованы в другом человеке. С другой стороны, по мере того как мы включаемся в действие и в содержание описываемого случая, мы «соскальзываем» в положение изучаемого человека, чтобы как можно лучше разобраться в том, что мы пытаемся описать. Мы можем вдруг обнаружить у себя чувства, вызванные не просто нашими усилиями, затрачиваемыми на процесс описания, а поведением другого человека, успешно уклоняющегося от наших упорных попыток понять его. Анализ случая благодаря использованию тех или иных художественных средств предоставляет возможность состыковать эти несочетающиеся элементы. Понимание, возникающее в результате наших взаимодействий с другим человеком и с художественным посредником (чувство Мы), содействует нашему пониманию этого Другого человека (отстраненного Его или Ее) и циклическим образом подпитывает и стабилизирует эти взаимодействия. Мы становимся центральным элементом системы, где аккумулируется совокупность знаний о Другом человеке. Как и в физике, здесь также не существует стороннего наблюдателя, не влияющего на результаты эксперимента.

Из этого упражнения следуют и два других вывода.

1. Обучение чему-то (например, посредством чтения книг или следования инструкциям) отличается от обучения через погружение в эмоциональное переживание.

2. Перенос присутствия (через эмпатию и в мечтах) позволяет другому человеку приобретать новые знания без интерпретаций или инструкций, которые имплицитно подрывают у него ощущение самостоятельной личности.

Предварительная ориентировка

Вопросы

1. Каково ваше место в системе (лечения, обучения и т. д.)?

2. Кто ваши коллеги?

3. Каково место в этой системе занимает ваш пациент?

Описание взаимосвязей и иерархии в системе, в которой проводится анализ случая, начинающееся с пациента или группы, будет включать в себя также:

1. Родственников, особенно если пациент – ребенок (в семейной терапии) или крайне зависимый человек (страдающий психозом, болезнью Альцгеймера, старческим слабоумием, тяжелым физическим или психическим расстройством).

2. Коллег пациента, учителей и персонал школы вплоть до ее руководителей, сослуживцев, начальников и работников кадровых служб.

3. Социальных работников, стажеров и руководителей этих служб.

4. Лиц, выписавших пациенту направление на лечение, в частности, врачей, работающих в государственной системе здравоохранения, и специалистов, занимающихся частной практикой.

5. Коллег терапевта, других арт-терапевтов, терапевтов других специальностей (физиотерапевтов, трудотерапевтов, логопедов, психотерапевтов и т. д.), психологов (занимающихся психологией труда, клинической и педагогической психологией), психиатров. (Определение этих специальностей см. в словарях, например: Rycroft, 1968; Stuart-Hamilton, 1994a, 1994b, 1994c.)

6. Лечебные институты, врачей и персонал, руководящий состав больниц. Здесь могут возникнуть затруднения особого рода, поскольку работники более высокого ранга меньше других контактируют с пациентами (см. Higgins, 1963а).

Случай как уникальное событие или как типичный пример

Анализ случая – это основа социальной и клинической работы.

Каждый социальный работник или студент-медик в начале своей практической деятельности знакомится с понятием случая и составлением анамнеза. Vade mecum[1]1
  Руководство (лат.). – Примечание переводчика.


[Закрыть] по клиническим методам для студента-медика начинается с категорического утверждения: «Значимость составления точного и систематического анамнеза не подлежит обсуждению. Эта деятельность прививает новичкам навыки аккуратной и внимательной работы с больными и дает гарантию того, что не будет пропущена какая-либо важная информация». Опытному клиницисту систематическое составление анамнеза позволяет воплотить его опыт в «конкретную форму» и использовать его для последующих сравнений и для получения новых знаний (Hutchison, Hunter, 1945).

Это утверждение поднимает следующий вопрос: для чего нужен анализ случая, какова цель сбора анамнестических сведений? Хатчисон и Хантер, авторы книги «Клинические методы», обсуждают медицинскую модель, в которой природа того или иного случая определяется прежде всего как нарушение в физических системах – в теле и в окружающей его среде. Тип нарушения классифицируется в соответствии с системой заболеваний и факторов внешней среды, приводящих к этим болезням. Аналогичным образом способ лечения классифицируется в соответствии с системой классификации заболеваний. Медицинская практика становится упражнением по навешиванию ярлыков на клиента – здорового или больного, а если утверждается, что он болен, то определяется конкретная болезнь, например рак, гиперхолестеринемия, невроз, депрессия, психоз, эмоциональное расстройство или нарушение поведения. В медицинской модели ключевыми понятиями являются болезнь, ее причина и лечение. Главная задача здесь состоит в диагностировании заболевания и подборе подходящего метода лечения. С точки зрения медицинской модели главная задача анализа случая состоит в описании процесса диагностики и лечения.

Психологическая и арт-терапия имеют несколько иную основную задачу и используют несколько иной подход к анализу случая. Здесь умение терапевта заключается в понимании различных уровней психического функционирования – так называемых бессознательных процессов и связанного с ними символизма. Область исследования, как и в медицине, включает биологию человека, но в данном случае оно нацелено на эмоционально-смысловую сферу (зачастую с использованием таких мощных выразительных средств, как ритм, цвет, линия, рассказ, движения тела) и на формирование у пациента чувства того, что его понимают, что кто-то правильно понял смысл его проблем. Главной задачей при анализе случая является регистрация достигнутого в ходе терапии понимания (см. Rycroft, 1985; Zinkin, 1987; Aldridge, 1990, 1991; Hansen, 1991; Seedhouse, 1991; Reason, 1992; Mitchell Noon, 1992).

Двойственная отнесенность слова «случай» – к человеку и к ситуации – позволяет провести первичную классификацию анализа случаев, а именно, провести различие между случаями, когда человек представляет собой пример ситуации или когда он выступает как уникальное существо, живущее по своим собственным правилам. Это различие неизбежно будет оказывать влияние на характер и направленность анализа случаев в арт-терапии и, конечно же, на последующее исследование этих случаев.

Случай как пример составляет фактологическую основу для медицины и юриспруденции. Врачи, например, говорят о случае гриппа или депрессии, о случае, который хорошо (или плохо) поддается лечению самыми современными методами. Тем не менее в анализе случаев постепенно происходят определенные сдвиги, и пациентов начинают представлять не в виде примеров, цифр или символов, а как уникальных личностей, неподражаемых и неповторимых.

Этот сдвиг ясно виден в ранних работах Фрейда, использовавшего истории случаев в качестве крючков, на которые он развешивал свои теории психологических механизмов: Дора иллюстрировала паттерны истерии; Маленький Ганс – детскую фобию; Раттенманн и Вольфсманн – навязчивые состояния; доктор Шребер – паранойяльный психоз, нередко стоящий за этими навязчивыми состояниями.

Читая описания этих случаев, мы понимаем, что Дора, Маленький Ганс и т. д. являются не только частными примерами. Работа с Дорой подтолкнула Фрейда к пониманию феномена переноса. Человек, которой вначале был для Фрейда примером одной ситуации (истерии), благодаря своей роли в происшедших драматических событиях стал примером совершенно другой ситуации, в которую автор описания был включен в той же мере, что и его пациентка. В сочинении Фрейда Дора выступает в качестве человека как такового, отдельного микрокосма, а анализ случая – в качестве средства соединения науки и искусства. Свойство уникальности характерно для литературных произведений – пьес и романов.

Опираясь на изобразительные средства, арт-терапевты имеют особые возможности для смещения акцента на уникальность случая (см. далее главу IX).

Общий подход к анализу случая

Занимаясь анализом случая, мы опираемся, с одной стороны, на науку, с другой – на искусство. Кроме того, мы должны понимать ошибочность жесткого разграничения этих двух сфер. Некоторые наиболее глубокие проблемы, возникающие при анализе случаев, подробно рассматриваются в последних двух главах данной книги. Здесь необходимо только отметить, что анализ случая во многом напоминает биографию, а всегда считалось, что биография, будучи аспектом историографии, находится на стыке науки и искусства (см. Shelston, 1997).

В последующих разделах книги мы рассмотрим различные вопросы, относящиеся к анализу случая: как и почему человек приходит к терапевту (направление к врачу); с какими проблемами он обращается (жалобы); каково его семейное окружение; личное прошлое; какие изменения происходят в этом сплаве природы и воспитания, который мы воспринимаем как личность.

Получаемая по ходу анализа любого случая разнородная информация, которая в сознании начинающего терапевта занимает отдельные «ящички», часто начинает образовывать связи и соединения. На заявляемые клиентом проблемы можно со временем посмотреть как на естественную эволюцию, как на неизбежный результат воздействия семейного или личного окружения, распутать которое бывает крайне сложно. В процессе такой эволюции позитивные силы из семейного и личного окружения оказывают заметное влияние на то, как пациенты разрешают свои проблемы.

Правильно проведенный анализ случая, как и хороший рассказ или хорошее музыкальное произведение, начинается с идеи, например со странной жалобы мужчины на то, что он по ошибке принял свою жену за шляпу (Sacks, 1986), и постепенно разворачивается в постановку диагноза. В ходе этого процесса открываются многочисленные возможности для «археологических» изысканий, чтобы осмыслить прошлое человека или, например, выявить у него чрезмерное увлечение научной фантастикой, чтобы объяснить его склонность к предсказаниям.

Глава II
Направление к специалисту

На некоторые вопросы нужно постараться ответить до встречи с пациентом, привлекая для этого всю доступную информацию, содержащуюся в записях врачей, беседах с персоналом и т. д.

1. Есть ли у вас разрешение пациента на то, чтобы заняться анализом данного случая, и на передачу вам конфиденциальной информации?

2. Каким образом пациент был направлен именно к вам?

3. В чем суть проблем с точки зрения самого пациента, его родственников, друзей, коллег, ваших коллег, персонала и других людей, связанных с направлением пациента к специалисту?

4. Как эти проблемы влияют на жизнь пациента и его близких?

5. Как пациент справлялся с жизненными затруднениями в прошлом? Какие аспекты его жизни приносили ему радость и удовлетворение? Чего он достиг? Чем он гордится?

6. Чего он ждет от лечения?

7. Какое лечение, в частности психиатрическое и с использованием средств арт-терапии, было опробовано ранее?

8. Что обращает на себя внимание в прошлом опыте пациента?

9. Какие переживания преобладали в его детстве?

10. Каков состав его семьи или кто ее замещал? Какие фигуры для него наиболее авторитетны?

11. Как пациент учился в школе и других учебных заведениях?

12. Как обстоят дела пациента в профессиональной сфере, получает ли он удовлетворение от работы, какие проблемы у него возникают? Каковы его планы и стремления?

13. Как он проводит свободное время? Чем он увлекается? Существуют ли скрытые честолюбивые стремления, берущие начало в детском возрасте?

14. Каково семейное положение пациента: холост, обручен, разведен (официально и неофициально), вдовец? Каковы особенности его интимных отношений, доволен он ими или чувствует себя несчастным? О чем он мечтает?

15. Какова домашняя ситуация в настоящий момент? Имеются ли финансовые затруднения и причины для беспокойства?

16. Как пациент относится к своему телу? Проявляется ли по отношению к нему здоровая осведомленность, озабоченность или отвержение? Занимался ли пациент ранее ритмикой, музыкой, рисованием, поэзией, сочинением пьес или рассказов? Имеются ли такие интересы в настоящем?

17. Какой типаж складывается из описаний врачей и записей в истории болезни? Ожидаете ли вы увидеть именно такого человека или кого-то совсем другого?

Преимущества и недостатки прединформирования

Общее пожелание состоит в том, что всегда имеет смысл проводить рекогносцировку. Просеивание проблем, прежде чем мы погрузимся в них, разведка местности, оценка будущего риска, рассмотрение возможных стратегий, формулировка гипотез – всему этому должно быть уделено максимальное внимание на стадии подготовки. Безусловно, о некоторых пациентах мы можем много узнать еще до непосредственной встречи с ними. Именно так мы узнаем о людях, с которыми нам предстоит работать, или о телефонной сети, к которой нам предстоит подключиться. Рекогносцировка, проведенная до встречи с пациентами, часто включает также информированность о социальной и производственной среде, в которой они проводят свою жизнь.

Какую бы ценную информацию ни давала такая рекогносцировка, следует подчеркнуть, что подобные предварительные исследования нужно проводить с величайшим тактом и осмотрительностью. Здесь действует тот же принцип, что и во внутриутробной жизни – чем раньше происходит событие, тем более значительно его вероятное последствие; точно так же нет сомнений в том, что хотя мы можем многое узнать о возможном развитии человека, мы можем нанести ему серьезный ущерб своими неверными действиями.

Первая из такого рода опасностей имплицитно содержится в словосочетании «разведка местности». Даже если пациент открыто соглашается на наше исследование (исследование ни в коем случае не следует продолжать без уверенности, что такое согласие было дано, – а это не такая простая задача, как может показаться), за внешней открытостью может стоять много явных и еще больше бессознательных защит. (Что за человек вторгается в нашу жизнь? Нарушает наш статус кво? Раскапывает наши секреты? Доктор Н. вообще-то не хотел его привлекать. Это было видно по его лицу, когда он сказал, что напишет письмо.) Подобно детям, бессознательно чувствующим антагонизм между родителями, пациенты столь же отчетливо на бессознательном уровне ощущают, что врачи состязаются между собой.

Студенты, прибегающие к такой рекогносцировке до встречи с пациентом, сразу же обнаружат, что оказываются в тисках хорошо известной дилеммы: если мы не проводим предварительного исследования, то пренебрегаем важными мерами предосторожности, и нас могут обвинить в недостаточной заинтересованности. Если же мы проводим исследование, то, несмотря на согласие, нас могут обвинить во вмешательстве.

Таким образом, первый недостаток предварительной рекогносцировки заключается в том, что мы легко можем оказаться в роли шпиона или обвиняющей стороны еще до того, как будет заслушан ответчик.

Второй недостаток, по сути, вытекает из первого: любая запись или высказывание делается на языке того, кто пишет или говорит, и, следовательно, имеет тенденцию – какой бы минимальной она ни была – оказаться предвзятой. Даже если мы понимаем эти недостатки, мы отнюдь не можем считать себя защищенными от их воздействия. Байон ратовал за то, чтобы перед началом каждого сеанса терапевт стремился освободить свой разум от всех воспоминаний и желаний – этих предвестников предвзятости, которые, если не будут сдерживаться, могут поставить под сомнение всю его работу (Bion, 1977). Этот же принцип, но в более широкой трактовке, применяется и к ведению записей при анализе случая. Разумеется, мы можем выдвинуть контраргумент, что перед встречей с пациентом нам следует свести до минимума наше знакомство с предвзятыми мнениями о нем других людей.

Сопроводительное письмо и другие источники получения предварительной информации

Среди источников получения предварительной информации самым распространенным, пожалуй, является сопроводительное письмо или письмо, в котором нас приглашают принять участие в анализе данного случая. Его автором может быть пациент (а в случае ребенка – один или оба родителя), или врач (семейный врач или врач-консультант), или человек, не имеющий отношения к медицине, – учитель, социальный работник, консультант, представитель духовенства или полицейский.

Из сопроводительного письма мы часто можем установить несколько важных фактов.

1. Отношения между пациентом и человеком, направляющим его к врачу. Как долго они знают друг друга? Что их связывает?

2. Написано ли сопроводительное письмо с полного согласия пациента? Известно ли пациенту о содержании письма, а также о самом факте, что оно было послано? Содержатся ли в нем в том или ином виде секретные сведения о пациенте? Знает ли пациент об этих откровениях?

3. Есть ли в письме упоминание о других людях, кроме пациента? Например, о супруге или других членах семьи? Знают ли эти лица о письме?

4. Как определяет проблему человек, направляющий пациента к врачу? В какой мере, на ваш взгляд, пациент согласен с этим определением? Другими словами, если бы мы спросили пациента, почему он решил с нами увидеться, ожидаем ли мы услышать нечто, аналогичное тому, что мы прочитали в письме, или нечто совершенно противоположное? Например, врач-консультант просит арт-терапевта посмотреть опекаемую им двенадцатилетнюю девочку, поскольку «она не хочет содействовать лечению». При встрече девочка говорит, что до смерти напугана лечением, хочет сделать то, что ей говорят, но не может понять, что от нее требует врач-консультант. Он употребляет длинные слова, которые сбивают ее с толку.

5. Насколько сильно вы связаны обещаниями принять участие в разборе данного случая? Какие ожидания возлагаются на вас другими людьми и самим пациентом? Было ли сказано пациенту, что вы встретитесь с ним, или же что с вами разговаривали лишь о возможности вашего участия? Насколько принималась в расчет ваша независимость и способность принимать самостоятельные решения?

6. В какой степени сам акт направления к вам способствует уменьшению тревоги у человека, обращающегося к вам за помощью? По своей природе любое направление – это просьба о помощи, содержащая в себе ряд неопределенностей, вытекающих из такой просьбы. Ключевым моментом последующей работы с пациентом является исследование и разрешение всевозможных двусмысленностей. Каким образом это осуществляется?

7. Что за человек пишет вам письмо и какого рода отношения вы надеетесь установить с ним, начав работу с пациентом?

Другим источником сведений являются записи о пациенте. Если речь идет о карте больного, то она может сильно варьировать – от записей семейного врача на одной страничке за десятки лет наблюдения до толстенного больничного документа, составленного за время короткой госпитализации. Или если речь идет об учащемся, то это может быть табель успеваемости с результатами контрольных работ, характеристиками и различными оценками, которые играют определяющую роль в школьной жизни ребенка. Эти оценки могут выставляться коллективом, состоящим из учителей, школьных психологов, логопедов и других специалистов. Зачастую их дают по требованию государственных структур. Их основная цель – контроль за успеваемостью, выявление ранних признаков затруднений и принятие соответствующих мер в случае необходимости.

Третьим источником получения предварительной информации является свободная и не сопровождающаяся записью беседа с людьми, которые в той или иной степени сталкивались с пациентом.