Текст книги "Методы анализа клинических случаев. Руководство для начинающих психотерапевтов"

Участие в тревогах пациента

Когда пациента переправляют на лечение к кому-то другому, то открыто признается, что предыдущий специалист не в состоянии справиться с ситуацией самостоятельно. Возможно, он слишком занят. Может быть, он хочет привлечь «лишнюю пару рук» подобно тому, как порой нуждается в помощнике строитель. Он может почувствовать, что данный случай включает проблемы, лежащие вне сферы его компетентности, или вызывает у него чрезмерную тревогу, с которой он не в силах справиться.

Медицина с ее четким подразделением на специальности и консультантов по узким вопросам прививает глубокое уважение к экспертам. И для этого есть веские причины. Ведь вряд ли кто-нибудь согласится, чтобы почку ему оперировал дерматолог. Но возникают и определенные неудобства. Хорошо известной проблемой в медицине является так называемый хронический соматический больной – пациент, который ходит по врачам, получает консультации в специализированных отделениях, при том что эти отделения не имеют ни малейшего представления, что происходит за их стенами. Чем шире предлагаемый спектр медицинских услуг, тем больше разрастается консультационная сеть (см. Bass, Murphy, 1990).

Когда речь заходит о психологических проблемах, границы компетентности становятся менее очерченными. Специалист (будь то психиатр, психолог или психотерапевт) является профессионалом в той мере, в какой, помогая кому-то решить проблемы, связанные, например, со школой, не прибегает к помощи другого человека или семьи. Более того, главный пункт компетентности специалиста часто определяют как умение помочь человеку быть самим собой. В какой мере специалист может позволить себе использовать свою компетентность, получив приглашение вторгнуться и захватить ту самую территорию, где принимаются личные решения?

Разрешение этого парадокса часто зависит от того, каким образом реально прорабатывается тревога, связанная с приемом больного от другого специалиста. Как только тревога снижается, то вопрос уже не состоит в том, соглашаться на прием или отказаться от присланного к нему больного, другими словами, стоит ли принять или отказаться принять на себя тревоги специалиста, направившего к нему больного. Вместо этого появляется возможность обсудить проблему, разделить тревоги, то есть возникает альянс двух человек, прибавляется еще одна пара рук.

Собеседование

Несколько основных вопросов, относящихся к собеседованию

1. В какой обстановке проходит беседа? Является ли эта встреча единственной? Или это начало серии встреч?

2. С вашим ответом на первый вопрос связан другой вопрос: какую наиболее важную цель вы преследуете, проводя собеседование? Собрать информацию для разработки плана действий? Установить долгосрочные отношения с пациентом, благодаря которым можно ожидать некоторых перемен?

3. В связи с первым и вторым вопросом возникает следующий: какого соотношения между участием и наблюдением вы стараетесь добиться во время собеседования?

4. Как вы различаете объективные и субъективные миры?

5. Как вы проверяете факты и догадки, касающиеся этих объективных и субъективных миров?

6. Каково в ваших данных соотношение между дословной записью и отчетом по памяти? Какой дальнейший анализ вы проводите по стенограммам, видеозаписям или результатам творчества пациента?

7. Какие данные о переносе и контрпереносе нашли место при анализе данного случая?

8. Какие важные события не произошли или не были упомянуты?

Собеседование служит нескольким целям. Во-первых, оно позволяет установить те или иные отношения. Существует множество очень тонких нюансов в развертывании этого процесса (о временнуй стороне медицинского собеседования см.: Bodley Scott, 1965). Во-вторых, оно обеспечивает нейтральную стандартную ситуацию, на фоне которой можно оценить поведение пациентов, включая что и как они говорят, а также многочисленные паралингвистические компоненты, такие, как выражение лица, интонация, сопутствующие движения. В-третьих, собеседование дает возможность собрать информацию из первых рук, без наложения на нее точки зрения другого человека.

Эти три цели взаимосвязаны. Чем сильнее доверие пациента к интервьюеру, тем больше информации откроется последнему, и сведения, скорее всего, будут более надежными, поскольку нет особой необходимости в защитах – в замалчивании или искажении информации.

В любой беседе двусторонняя коммуникация осуществляется на нескольких уровнях:

Этот паттерн коммуникации с постоянной обратной связью (или ее отсутствием) между пациентом и интервьюером определяет то, как будет протекать беседа (или как она застопорится). Обнаружение такого интерактивного потока (так называемое осознание интервьюером переносов и контрпереносов) часто позволяет интервьюеру достаточно точно отобразить происходящее в своих записях.

Одна из самых сложных задач в ходе собеседования состоит в контроле за глубиной доверия пациента, которое может возникнуть с самого начала встречи или еще до нее. Теоретически глубину такого доверия необходимо корректировать в соответствии с предполагаемым количеством встреч. Если планируется одна или две беседы, интервьюеру уместно будет занять несколько отстраненную позицию, чтобы ограничить доверие и ожидания пациента и оградить его от ненужных страданий. Но на практике получается, что это проще сказать, чем сделать. В этих условиях интервьюер нередко вынужден разрываться между двумя противоположными стремлениями: поиском информации и необходимостью занимать отстраненное положение, ограничивающее ее поток.

Интервьюеры остаются наблюдателями даже тогда, когда сами участвуют в наблюдаемых ими событиях. Это различие позиций отчасти совпадает с предложенным Мартином Бубером различием между ситуациями Я – Ты и Я – Он. При конфронтации Я – Ты мы общаемся с другим человеком на одном с ним уровне; при конфронтации Я – Оно подразумевается наличие стороннего наблюдателя, «научное» отношение к человеку или объекту (Buber, 1952). Выделенные Бубером ситуации общения восходят к более раннему человеческому опыту. Я – Ты предшествует Я – Оно; Я – Оно проясняет Я – Ты. Мы прибегаем к Я – Оно, когда Я – Ты перегружается; Я – Ты порождает первые проблески знания.

Внутреннее Я – Ты выявляется в свободных ассоциациях, когда мы доходим до значения образов сновидений или других «бессознательных» переживаний. Я – Ты создает основу для интуитивных переносов и контрпереносов. Однако нам требуется Я – Оно, чтобы их сформулировать. Искусство обеспечивает нас пространством для экстернализации субъективного Я – Ты.

Сведения и отношения

Баланс, устанавливаемый интервьюерами между наблюдением и участием, в определенной мере зависит от того, насколько глубоко они вовлечены в анализ данного случая. Степень вовлеченности – баланс между наблюдением и участием – является одним из факторов, влияющим на то, какие данные будут собраны при анализе случая.

Степень вовлеченности – пример более общего принципа: контекст, в котором мы проводим зондирование, может в значительной мере повлиять и на само зондирование. Все мы проявляем себя по-разному в различных обстоятельствах или при различных условиях. Мы говорим более свободно, когда доверяем собеседнику; мы подстраиваем (сознательно или бессознательно) свое поведение и свою речь под то, что, как нам кажется, он хочет услышать. У нас может возникнуть по отношению к нему желание угодить, успокоить или, наоборот, испытать и возразить.

Такие перемены в зависимости от контекста беседы часто проявляются у детей, которые могут «закрыться» или, наоборот, заговорить, как только к беседе подключаются родители. В детском возрасте в состоянии, известном как избирательный мутизм, ребенок определяет для себя тех, с кем можно общаться, а с кем – нельзя. В отношении тех, с кем можно общаться, происходит дальнейшая дифференциация: ребенок решает, что можно рассказывать, а что – нет.

Избирательный мутизм – это гипертрофированная форма того, что происходит со всеми. Это явление показывает нам, как важно при анализе случая учитывать контекст, в котором сообщается информация.

Факт, вывод и верификация

Субъективные и объективные миры

При анализе случая мы включаемся в решение двух взаимосвязанных проблем. Первая связана с построением картины мира с позиции пациента, его субъективного мира. Вторая касается построения картины жизни пациента с позиции других людей. Несмотря на искажения, которые мы и другие люди можем с легкостью привнести в описание из-за наличия наших собственных субъективных миров, мы надеемся получить более сбалансированную оценку событий, в которые вовлечен пациент. Мы стремимся к непредвзятой, отстраненной оценке – к объективному миру, с которым можно сравнить субъективные миры.

Примерами объективных фактов могут быть имя пациента, дата рождения или адрес. Если эти факты не соответствуют действительности, то их можно проверить и скорректировать в соответствии с ключевым научным принципом фальсифицируемости. Но все же, когда речь идет об анализе случая, все эти объективные факты в итоге не являются столь четкими и однозначными, как кажется.

Рассмотрим, к примеру, кажущийся очевидным факт – возраст человека. Пациентка уверенно заявляет, что ей 24 года, но ее мать утверждает, что пациентке 34 года, и в качестве доказательства предъявляет свидетельство о рождении. Наша двусторонняя установка при изучении случая требует максимально глубокого рассмотрения следующих моментов:

1. Причины уверенности пациентки. Действительно ли она введена в заблуждение о своем возрасте и искренне в это верит? Сознает ли она, что, говоря о своем возрасте, просто невинно лукавит?

2. Причины, по которым она утверждает, что ей на десять лет меньше, чем на самом деле.

3. Роль матери в качестве фиксатора реальности.

Анализ каждого из этих трех моментов, относящихся к субъективному миру, может оказаться таким же важным, как и установление возраста пациента в объективном мире.

Эти параллельные, а зачастую и взаимодополняющие направления в изучении проблемы произрастают из того, что я ранее назвал асимметричностью роли терапевта. С другой стороны, к нам обращаются как к людям, которые понимают пациента, сопереживают ему. Чтобы соответствовать этому образу, мы должны попытаться посмотреть на мир глазами пациента. С другой стороны, мы должны быть помощниками в расширении личного мира, который с точки зрения пациента стал ограниченным и деформированным. Чтобы действительно помочь в этом, мы должны проводить объективное исследование, благодаря которому мы можем выявить ограничения и порожденные фантазией искажения, ведущие к этим ограничениям.

Хотя в теории различие между субъективным и объективным мирами является очевидным, на практике, когда мы осознаем, насколько субъективны наши интерпретации объективного, оно становится менее четким. Происходят постоянные циклические изменения, благодаря которым наше восприятие соотносится с нашими воспоминаниями, ценностями и психологическими «установками». Мы узнаем о другом человеке, сопереживая ему, но в основном мы приходим к этому эмпатическому пониманию, основываясь на нашем субъективном опыте. Соотношение между субъективным и объективным мирами напоминает две стороны одной медали (см. также Mason, 1990).

Верификация

Законы доказательства истинности применимы к обоим типам исследования, независимо от того, ориентированы они на объективные или субъективные миры. И в том, и в другом случае мы должны проводить различие между эмпирическим фактом и логическим выводом и соотносить их, используя систему верификации (см. Hospers, 1967).

Пациент говорит, что видит трость с набалдашником на конце, которая торчит из стены. Мы смотрим туда, куда он показывает, и видим лишь ручку на двери шкафа. Факт представлен в мире пациента так, как он видит и говорит о нем, хотя, разумеется, в основе этого факта могут лежать всевозможные искажения (он может лгать, то есть знать, что сообщает ложный факт). Фактом в объективном мире является само несоответствие между тем, о чем он сообщает как об увиденном, и тем, что видит любой другой наблюдатель, то есть то, что у него возникла иллюзия.

Галлюцинации, иллюзии, фантазии, как и сновидения, эмоциональные состояния и телесные ощущения, – это сообщения, касающиеся личного мира, субъективные факты, которые в каком-то смысле никогда нельзя проверить объективно. Все, что мы можем сделать в отношении восприятий и воспоминаний, – это проверить, подтверждается ли кем-нибудь сообщение данного индивида. Если пациент видит бегущую по полу крысу и терапевт тоже ее видит, то тогда (если только это не индуцированный бред) объективный факт подтверждается субъективными наблюдениями. Если же терапевт не видит крысы, то это может объясняться тем, что терапевт в данный момент смотрел не в том направлении: субъективное наблюдение нужно еще раз проверить на предмет его объективности. Или же пациент видит то, чего на самом деле нет (то есть галлюцинирует), или притворяется, будто видит что-то, хотя на самом деле этого не видит (то есть лжет).

Вернемся к пациенту, увидевшему на стене трость с набалдашником. Если, говоря о ней, он ощупывает руками выпуклость спереди брюк, то мы можем соотнести образ, который он видит на стене, с символизируемым им осознанием эрекции. Если, описывая набалдашник трости, он имеет в виду фаллос, или рисует его, или подробно излагает историю своих сексуальных похождений, то наши выводы о некоторых фактах в его субъективном мире получат свое подтверждение.

Мы постоянно сталкиваемся с фактами (объективными и субъективными) и делаем выводы, которые должны затем проверить, придав им статус достоверности. Что касается нашего пациента, то наш вывод может быть и совершенно неправильным. Выпуклость спереди брюк может оказаться яблоком, которое он ощупывает, думая о том, что съест его после беседы. Возникшая у него иллюзия может символизировать ветку яблони или волшебную палочку, которая поможет ему спастись, когда он покинет помещение.

Будучи людьми разного склада с разными манерами поведения, мы обладаем индивидуальными способами проверки своих выводов. Если мы в значительной степени полагаемся на мышление или же достаточно педантичны, то мы можем методологически разделить установленные факты и выдвинутые нами гипотезы. Если же мы преимущественно полагаемся на интуицию или накопили за многие годы богатый опыт, то мы гораздо чаще рискуем оставить в стороне кропотливые и скучные попытки отделить факт от вывода. Скорость, с которой мы действуем, и наша способность быть терпеливыми также могут стать элементами уравнения.

Дословная запись и отчет по памяти

Разбирая случай, исследователи используют собственные или чужие письменные отчеты, продукты творчества пациента, рассказы обслуживающего персонала, результаты тестирования, проведенного ими или кем-то другим, аудио– и видеозаписи.

Любой письменный отчет, сделанный сразу после беседы или немного позже, всегда несколько тенденциозен. Во-первых, в письменном отчете мы никогда не можем должным образом передать специфику устной речи (см. эссе Генри Грина «Откровения романиста перед своими читателями», 1992). Во-вторых, мы должны учитывать фактор пристрастности в записях. Мы выбираем из того, что видим и помним, и делаем свои записи с учетом того, что предопределяет этот наш выбор.

Чтобы минимизировать эту пристрастность, исследователь может попытаться вести стенографическую запись слов пациента или же использовать с этой целью аудио– или видеозапись. Помимо точности и полноты, большим преимуществом таких отчетов (особенно при использовании технических средств) является то, что беседу или ее разделы можно воспроизвести столько раз, сколько это потребуется. Можно также получить на нее мнение других наблюдателей. Данная запись может быть определенным образом оценена и сопоставлена с другими.

Очевидным недостатком дословной записи является то влияние, которое оказывают на получаемые с ее помощью данные действия интервьюера, связанные с использованием технических средств. Пациенты – причем не только склонные к паранойе – совершенно по-другому реагируют на интервьюера, который занимается скрупулезной записью в блокнот их слов или который постоянно посматривает на щелкающее или жужжащее записывающее устройство, по сравнению со слушателем, который уделяет им все свое внимание и пытается понять весь потаенный смысл их слов. Механические устройства, используемые в целях исследования или для достижения объективности, к сожалению, часто препятствуют установлению тесных отношений, являющихся основой правильно проведенного анализа случая. Их использование влияет и на терапевта, и на пациента подчас в самые сенситивные моменты их взаимодействия.

Антропологи (см. Mayer, 1989) отмечали сходный эффект, когда по прошествии многих лет после тщательных полевых исследований, записи о которых заполнили не один блокнот, одно-единственное переживание, всплывшее в памяти при совершенно иных обстоятельствах, в связи с неожиданным и на первый взгляд не относящимся к делу событием, как-то: запах горящих листьев или вкус пирожного в романе Пруста «В поисках утраченного времени», восстанавливало в памяти всю картину минувшего и приводило к новому ее пониманию.

Роль художественных средств

Различные художественные произведения, создаваемые пациентами, занимают место где-то посередине между дословной записью и отчетом по памяти. Подобно аудио– или видеозаписи, они представляют собой материальные объекты, которые могут служить напоминанием о случившемся и которые наряду с пациентом и терапевтом могут изучать и комментировать (с разрешения пациента) другие люди. Примеры: для изучающего арт-терапию рисунок пациента может дать наглядное представление о восприятии им членов своей семьи в настоящем или прошлом; для изучающего двигательно – танцевальную терапию видеозапись движений может раскрыть важные личностные характеристики пациента, которые остро нуждаются в развитии. Самовыражение пациента с помощью художественных средств особо ценно, когда необходимо оценить интеллект, процессы мышления, установки, эмоции, гармонию души и тела.

Средства, с помощью которых мы общаемся, могут повлиять на сам процесс общения. Наиболее непосредственно мы наблюдаем это в случае, когда интерпретации – наши собственные или наших пациентов – буквально пропитаны поэтической образностью слов или мыслей. Мы вернемся к этому в заключительной главе книги.

Перенос и контрперенос

Не вызывает сомнения, что наиболее важную информацию может дать анализ того, как пациент влияет на нас как на терапевтов и, наоборот, как мы сами влияем на пациента.

Это влияние может проявляться в разных формах: как наши чувства (любви, ненависти, гнева, вины, стыда), как те роли, в которых мы ощущаем себя в то или иное время (хорошего родителя, плохого родителя, хорошего ребенка, плохого ребенка, дедушки или бабушки, друга, предмета мебели), как мы принимаем эту роль (постепенно, мягко, под давлением, врезаемся, втискиваемся), а также как эта роль соотносится с нашими собственными прошлыми и настоящими переживаниями. Эти формы влияния важно распознавать, хотя необязательно их описывать. Более того, иногда они так быстро сменяются, что бывает невозможно зафиксировать их в блокноте.

Это влияние не ограничивается тем временем, которое мы проводим вместе с пациентом. Оно может проявиться в любой момент, дать о себе знать в наших сновидениях или когда мы заняты чем-то совершенно другим. Это влияние может вызывать ассоциации, которые иногда проливают яркий свет на то, что происходит между нами и нашими пациентами, а также во внутреннем мире самих пациентов.

То влияние, которое пациент оказывает на нас, получило название контрперенос. Перенос – это то влияние, которое мы оказываем на наших пациентов, те чувства, которые мы пробуждаем в них и которые они могут приписывать нам, те роли, которыми они нас наделяют, и те отношения, которые вытекают из этих ролей для персонажей из их личного субъективного мира – прошлого и настоящего.

Анализируя истории болезни, Фрейд обнаружил, что записывал не правдивую информацию, а фантазии о якобы реальных событиях. Материал истории болезни является вымышленным в той части, где он включает в себя описание сновидений, страстей, желаний, симптомов, которые не могут быть подтверждены кем-либо и, более того, которые рассказчик неизбежно искажает в силу присущей ему психологической предвзятости (истерических расщеплений, паранойяльных тенденций, депрессивного или приподнятого настроения и т. д.). Терапевт вовлекается в этот вымысел, к которому, помимо биографических сведений, теперь добавляется учет переносов и контрпереносов, поскольку терапевт, как и пациент, восприимчив к фиктивной природе представленного материала. Как во всякой творческой деятельности, включающей работу воображения, для организации хаотического движения образов здесь используются определенные структурные формы. Такими формами являются рассказ, сюжет, повествование и те устойчивые закономерности, которые лежат в их основе. Мы вернемся к этой теме в главе IX.