Текст книги "Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное"

Роман Альбертович Шиян
Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: разное про незаразное

© Шиян Р.А., текст, 2025

© Давлетбаева В.В., иллюстрации, 2025

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

Предисловие

В этой книге собраны ответы на частые вопросы о здоровье детей, с которыми регулярно сталкиваются родители. Она основана на статьях, которые я писал для своего блога «Занудная педиатрия», освещая темы, интересные моим читателям и пациентам.

Книга не является всеобъемлющим руководством по детскому здоровью. В ней освещены только те вопросы, которые показались мне наиболее распространенными, интересными или неожиданными.

В этой книге рассмотрены темы, которые не имеют отношения к детским инфекциям, поскольку они были рассмотрены мной ранее в книге «Рота вирусов и батальон бактерий: книга о детских инфекциях». Кроме того, в настоящее время готовится к выходу продолжение книги, которую вы держите в руках: в ней эти вопросы будут рассмотрены более подробно.

Я старался написать книгу максимально простым языком с минимальным использованием специализированных терминов и сложных концепций. Однако излишних упрощений все же старался избегать, полагаясь на то, что мои читатели знакомы со школьным курсом биологии.

Книга является прежде всего научно-популярным изданием и ни в коем случае не пособием по самолечению. После прочтения книг на медицинские темы у многих людей складывается впечатление, что теперь-то они разбираются в теме, и может возникать непреодолимое желание полечить себя, знакомых, своих детей и детей знакомых. Однако подобное впечатление обманчиво, и попытки обойтись без врачей в качестве посредников между знаниями, накопленными медицинской наукой, и нуждами конкретного пациента бывают небезопасными.

После прочтения книги вы не станете врачами, однако она может позволить вам более осознанно относиться к здоровью своих детей, снизить уровень тревожности и иметь представление, почему врачи дают вам те или иные рекомендации и чего ожидать в дальнейшем.

Книга может быть полезной прежде всего мамам, папам, бабушкам и дедушкам. Также она может быть интересна студентам, планирующим связать свою судьбу с педиатрией, и может помочь получить представление о том, что их ждет впереди.

Часть первая. Некоторые вопросы плача, сна и колик у маленьких детей

Глава 1. Плач здоровых младенцев

Сколько плачут здоровые младенцы?

Все младенцы плачут, но некоторые плачут особенно много.

По данным приведенных ниже исследований средняя общая длительность плача после рождения постепенно нарастает и достигает максимума к возрасту 5–6 недель, затем постепенно уменьшается к возрасту 4 месяцев. Наиболее часто дети плачут в вечернее время.

Wolke, 2017: систематический обзор и метаанализ исследований продолжительности плача у детей первых 12 недель жизни.

Авторами обзора найдено 28 исследований; все они были выполнены в индустриальных странах – Великобритании, Канаде, США, Италии, Нидерландах, Германии, Дании, Австралии, Японии.

Медианная общая длительность плача в сутки в зависимости от возраста (50 % младенцев плакали меньше этого значения, 50 % – больше):

1–2 недели: 118 минут

3–4 недели: 117 минут

5–6 недель: 133 минуты

8–9 недель: 102 минуты

10–12 недель: 68 минут

95-й перцентиль[1]1
  Медицинские данные часто выражаются в виде медианы – числа, находящегося на отрезке значений так, что половина из них оказывается по одну сторону медианы, а другая – по другую. Чтобы было понятнее, как часто то или иное значение признака встречается у людей, используются перцентили. Для этого весь отрезок значений принимают на 100 % (где 100 % – это наибольшее значение признака). 95-ый перцентиль будет соответствовать на этом отрезке 95 %. – Примеч. ред


[Закрыть] общей длительности плача в сутки в зависимости от возраста (95 % младенцев плакали меньше этого значения, 5 % – больше):

1–2 недели: 227 минут

3–4 недели: 232 минуты

5–6 недель: 248 минут

8–9 недель: 207 минут

10–12 недель: 145 минут

Младенческими коликами считали плач общей длительностью от 3 часов в сутки в течение 3 дней в неделю и более, на протяжении по меньшей мере 1 недели. Распространенность младенческих колик в зависимости от возраста:

1–2 недели: 17,4 % детей

3–4 недели: 18,4 % детей

5–6 недель: 25,1 % детей

8–9 недель: 10,8 % детей

10–12 недель: 0,6 % детей

Что известно об эффективности вмешательств, направленных на уменьшение длительности плача у младенцев?

Профилактическое ношение на руках

Hunziker, 1986: Рандомизированное исследование с участием 234 здоровых доношенных младенцев возраста 3 недель на грудном вскармливании.

Дети случайным образом распределены в группу вмешательства и в контрольную группу. Родителям детей из группы вмешательства предлагалось носить ребенка на руках дополнительных 3 часа в сутки. В результате детей в группе вмешательства родители носили на руках в среднем 4,4 часа в сутки, а детей в контрольной группе – 2,7 часа сутки.

Дети из группы вмешательства на 6, 8 и 12-й неделе жизни в сравнении с детьми из контрольной группы плакали меньше на 43, 41 и 23 % соответственно.

Увеличение времени телесного контакта и кормления по требованию

Barr, 1988: 32 младенца возраста 6 недель; их мамы – 16 женщин из «Ла Лече Лиги»[2]2
  Ла Лече Лига – международная частная организация, занимающаяся поддержкой кормящих женщин. – Примеч. ред.


[Закрыть], которые были сторонниками увеличения количества физического контакта с детьми и частых кормлений по требованию, и 16 женщин из контрольной группы.

В возрасте 2 и 4 месяцев дети женщин из группы «Ла Лече Лиги» кормились в среднем 11 раз за сутки, а в контрольной группе – 7 и 5,5 раза за сутки соответственно. Дети из группы женщин «Ла Лече Лиги» плакали примерно в 2–3 раза меньше в возрасте 2 месяцев и в 1,5–2 раза меньше в возрасте 4 месяцев в сравнении с контрольной группой.

Длительность плача младенцев в индустриальных и доиндустриальных сообществах

Barr, 1991: Продолжительность плача младенцев койсанских народов Южной Африки в первые месяцы жизни была в два раза меньше продолжительности плача младенцев американцев и голландцев.

Младенцы в этих племенах находятся в практически постоянном физическом контакте со своими мамами и кормятся почти непрерывно, а младенцы американцев и голландцев проводят в физическом контакте с родителями не более трети всего времени и имеют отдельные, разобщенные во времени кормления.

Чем плач младенцев человека отличается от плача других приматов?

Плач является неотъемлемой частью младенчества всех приматов, включая человека.

Уникальность младенцев человека в первые месяцы жизни в том, что они часто продолжают безутешно плакать и после того, как внешняя причина плача устранена, в отличие от других приматов, плач у которых прекращается после устранения внешней причины (отсутствия физического контакта с родителем, голода, дискомфорта).

По всей видимости, эти различия связаны с тем, что человеческие младенцы рождаются с более незрелой нервной системой и неспособны до возраста 3–4 месяцев регулировать цикл плач – спокойствие в такой же мере, как младенцы других приматов.

Глава 2. Трудности с отделением газов у младенцев

Насколько распространены трудности с отделением газов у младенцев?

Редкую семью обходит стороной беспокойство младенца в первые месяцы жизни, связанное с выделением газов.

Отделение газов у младенцев может выглядеть очень драматично – ребенок пыхтит, кряхтит, краснеет, кричит, поджимает ножки к животу или выгибается.

Это состояние является нормальным на данном этапе развития ребенка, не приносит вреда здоровью и проходит самостоятельно. Поэтому оно практически не изучается, и количество медицинской литературы на эту тему очень ограниченно.

Почему младенцы испытывают трудности с отделением газов?

Точная причина беспокойства младенцев при выделении газов неизвестна. Кишечные газы являются нормальным этапом пищеварения.

Беспокойство связано не столько с количеством газов у младенца, сколько с несовершенством координации его тела – для отделения газов нужно одновременно напрячь мышца живота, чтобы увеличить внутрибрюшное давление, и расслабить мышцы тазового дна и сфинктеры.

Координировать эти действия младенцам бывает непросто, и, чтобы увеличить внутрибрюшное давление, они могут кряхтеть и тужиться, пока не наступит утомление мышц тазового дна и появится возможность отделить газы или не утомится сам младенец и отделение газов отложится до следующей попытки.

Со временем младенец научится координировать эти действия, и беспокойство, связанное с отделением газов, пройдет.

Младенцы плачут. В это время происходит частое заглатывание воздуха, что при длительном плаче может приводить к вздутию живота. У родителей может возникнуть ложное впечатление, что ребенок плачет от вздутия живота и газов, а не наоборот.

Как влияет питание мамы на трудности с отделением газов у младенцев?

Во многих культурах мира трудности с отделением газов у младенцев связывают с питанием кормящей матери, но в разных культурах в немилость попадают разные продукты.

В постсоветском пространстве это обычно свежие овощи; во многих азиатских культурах виновником считают холодную пищу, а в латиноамериканских – свинину и томаты.

Научного подтверждения связи между употреблением этих продуктов кормящей мамой и беспокойством при выделении газов у младенцев нет.

Чем можно помочь младенцу с отделением газов?

Многие семьи пробуют поочередно несколько методов для облегчения беспокойства, связанного с отделением газов: применение различных лекарственных средств от газов и колик, пробиотиков, препаратов лактазы, гомеопатических средств, укропной воды, растительных чаев. Также используют газоотводные трубки, клизмы, свечи, замену одной молочной смеси на другую, различные диеты для кормящей мамы и многое другое. «Помогает» обычно то, что родители применяют последним перед тем, как это состояние проходит. От этого у них может сложиться впечатление, что им теперь известно самое эффективное средство и они могут предлагать его другим семьям.

Если поспрашивать знакомых и родственников, что лучше всего помогает от беспокойства, связанного с отделением газов у младенцев, можно услышать большое количество различных советов, и каждый советчик будет убежден, что именно его способ самый эффективный. Зачастую наличие большого количества способов облегчения самопроходящего состояния говорит о том, что никакой из них не является эффективным.

Трудности с отделением газов у младенца – нормальный этап развития ребенка, беспокойство не связано с болью, и это состояние обычно проходит самостоятельно в период от нескольких недель до нескольких месяцев.

Предпочтительно использовать методы, которые с наименьшей вероятностью принесут ребенку вред – ношение малыша на своей руке в позиции «тигр на ветке», приведение ножек к животу, «велосипед» ножками, массаж живота по часовой стрелке, выкладывание на живот во время бодрствования.

Глава 3. Младенческие колики

Что такое младенческие колики?

Младенческими коликами обычно обозначают безутешный плач без видимой причины общей длительностью от 3 часов в сутки и более, возникающий в течение 3 дней в неделю и более у здорового в остальном младенца возраста младше 3–5 месяцев.

Насколько распространены младенческие колики?

Младенческие колики бывают у 8–40 % всех младенцев.

Чаще они бывают у детей европейского происхождения, в индустриальных странах, а распространенность увеличивается по мере удаления от экватора.

Колики наблюдаются с примерно одинаковой частотой у мальчиков и девочек, у доношенных и недоношенных детей, у детей на грудном и искусственном кормлении.

Чаще всего колики начинаются в возрасте 2–4 недель и достигают пика к 6-й неделе.

После 8-й недели обычно наступает постепенное улучшение, и у большинства детей колики прекращаются к возрасту 3–4 месяцев, однако могут длиться и до 6–7 месяцев.

Как выглядит типичный эпизод младенческих колик?

Эпизоды колик часто имеют четкое начало и окончание, чаще возникают в вечернее время и первую половину ночи. Плач обычно громкий и высокий и часто описывается как крик. При этом на лице ребенка заметно выражение боли.

Плач часто сопровождается покраснением лица, посинением кожи носогубного треугольника, напряжением и вздутием живота, поджиманием ножек к животу, сжиманием кулачков, напряжением конечностей или выгибанием спины дугой.

Ребенка практически невозможно успокоить. Периоды плача и крика могут чередоваться с беспокойством и капризностью. Эпизод колик обычно заканчивается внезапно, и у родителей часто создается впечатление, будто ребенок устал кричать, успокоился и уснул.

Вне эпизодов колик ребенок активный, хорошо растет и развивается.

Важно помнить, что практически любое острое заболевание младенца может проявляться плачем и криком.

Почему возникают младенческие колики?

Точная причина колик неизвестна. По всей видимости, колики являются следствием сочетания большого количества различных факторов, и у разных детей эти причины могут быть разными.

Важный фактор возникновения колик – недостаточно развитая способность детей первых 3–4 месяцев жизни к самоуспокоению, что приводит к продолжению плача даже после устранения причины, которая к нему привела. Описано большое количество факторов, которые потенциально могут быть связанными с младенческими коликами.

«Кишечные факторы»

Младенческие колики могут быть связаны с особенностями регуляции кишечной моторики. У детей с коликами чаще обнаруживаются повышенные уровни гормонов, участвующих в этих процессах – мотилина и серотонина.

Также колики могут быть связаны с особенностями кишечной микробиоты – обнаружены различия в ее составе у детей с коликами и без.

У части детей младенческие колики связаны с аллергией на белки коровьего молока и молока других млекопитающих. Исключение белков коровьего молока из питания кормящих мам или перевод детей на молочную смесь на основе гидролизата молочных белков у некоторых детей приводило к значительному облегчению колик.

Вообще длительное время младенческие колики считались прежде всего кишечным расстройством, однако вмешательства, действующие на желудочно-кишечный тракт, оказываются довольно малоэффективными.

«Психосоциальные факторы»

Более высокая частота младенческих колик была связана с повышенной тревожностью мамы, эмоциональным напряжением и депрессией на ранних сроках беременности, симптомами депрессии у папы во время беременности мамы.

«Биологические факторы»

В последнее время накапливается все больше данных, которые поддерживают представление, что младенческие колики являются расстройством, очень похожим на мигрень у старших детей и взрослых, или являются ранним ее проявлением.

Gelfand, 2014: систематический обзор и метаанализ исследований о связи младенческих колик с мигренью. Мигрень без ауры у подростков, которые в младенческом возрасте имели колики, встречалась в 5,6 раза чаще в сравнении с детьми, не имевшими колик в младенчестве.

Являются ли младенческие колики ранним проявлением мигрени либо предрасположенность к обоим состояниям связана с одними и теми же генами, неизвестно.

Для обоих состояний характерны периодичность симптомов, четкое начало и окончание эпизодов, сложность прекращения уже развившихся эпизодов во время их разгара, довольно высокая эффективность плацебо для профилактики эпизодов, большое количество потенциальных триггеров, способных запускать эти эпизоды.

Другие предполагаемые причины младенческих колик, такие как кишечные газы, заглатывание воздуха, повышенная активность кишечника, особенности кишечной микробиоты, пищевая аллергия, избыточная или недостаточная внешняя стимуляция, усталость, особенности отношений внутри семьи, реакция родителей на плач ребенка, являются скорее триггерами эпизодов колик, а не их непосредственной причиной.

По всей видимости, после некоторого момента плач младенца по любой причине способен запускать в головном мозге ребенка процесс, который будет проявляться эпизодом безутешного плача и крика, который практически невозможно остановить, пока он не завершится сам, даже после того, как причина плача уже устранена.

Одни дети более склонны к развитию таких эпизодов, чем другие.

Начало младенческих колик в возрасте 2–4 недель, вероятно, связано с развитием достаточной способности органов чувств и чувствительных анализаторов к восприятию внешних стимулов, которые могут запускать эпизоды колик.

Завершение младенческих колик к возрасту 3–4 месяцев может быть связано с развитием способности нервной системы к регулированию циклических процессов, в том числе плач – спокойствие и сон – бодрствование.

Как успокоить ребенка во время эпизода младенческих колик?

Описано много способов успокоения младенцев, хотя универсального среди них не существует. Методы успокоения могут быть испробованы в любом порядке и в любой комбинации. При каждом эпизоде колик эффективность методов может быть различной.

Не существует научных исследований, подтверждающих действенность любого из этих способов, однако они безопасны, требуют участия родителей и могут уменьшать уровень тревоги и чувство беспомощности у взрослых.

• Возьмите ребенка на руки, покачивайте или поглаживайте его, пойте ему песни, танцуйте вместе с ним.

• Многих детей успокаивают звуки фена, пылесоса, вытяжки, стиральной или посудомоечной машины, генератора белого шума; другие дети, наоборот, могут лучше успокаиваться в полной темноте и тишине.

• Может помочь использование пустышки или теплая ванна.

• Прокатите малыша на автомобиле или в коляске по улице. Если это эффективно и эпизоды колик возникают в одно и то же время, выходите на прогулку за 30 минут до предполагаемого начала нового эпизода.

• Если вы пытаетесь успокоить ребенка, но ничего не помогает, вы чувствуете, что уже сами готовы кричать, положите ребенка в кроватку, покиньте комнату и позвольте ребенку поплакать одному 10–15 минут; попробуйте успокоиться сами – послушайте музыку, поговорите с друзьями или родственниками, сделайте хозяйственные дела. Если успокоиться не получилось, проверьте ребенка, но не берите на руки. Как только вы успокоились, попробуйте повторить меры по успокоению малыша. Никогда не трясите, не бросайте и не ударяйте ребенка – это очень опасно и никогда не решает проблему.

Насколько эффективны лекарства при младенческих коликах?

Эффективных лекарств для лечения младенческих колик не существует, однако многие исследования показывают высокую результативность плацебо при этом состоянии. Эффективность плацебо при младенческих коликах достигает 30–40 %.

Препараты симетикона

Симетикон – средство, которое должно облегчать выделение кишечных газов.

Metcalf, 1994: 83 младенца с коликами, 166 периодов вмешательства длительностью от 3 до 10 дней, в среднем 7 дней.

Дети были случайным образом поделены на две группы: одни получали сначала симетикон, затем плацебо; другие – сначала плацебо, затем симетикон.

• У 28 % младенцев отмечалось улучшение только во время приема симетикона.

• У 37 % младенцев отмечалось улучшение только во время приема плацебо.

• У 20 % младенцев отмечалось улучшение и во время приема симетикона, и во время приема плацебо.

Значимых различий в эффективности симетикона и плацебо обнаружено не было, в том числе отсутствие различий при приеме симетикона и плацебо было и среди детей, чьи родители считали, что колики у их младенцев связаны именно с кишечными газами.

Применение симетикона в целом было безопасным. Так как и симетикон, и плацебо помогали примерно каждому третьему ребенку, семьям, которые видят эффект от применения симетикона, вполне возможно продолжать им пользоваться, а тем, кто положительного эффекта не видит, нет необходимости в его применении.

Пробиотики

Данные об эффективности пробиотиков очень ограниченны, основаны на результатах исследований невысокого качества с высоким риском искажений и в лучшем случае показывают очень умеренную эффективность.

Применение пробиотиков, которые содержали бактерии Lactobacillus reuteri, по данным нескольких небольших исследований с высоким риском искажений, было связано с сокращением длительности плача в среднем на 25 минут в сутки в сравнении с плацебо через 21 день от начала их применения у младенцев на грудном вскармливании.

Кроме того, анализ ДНК пробиотиков в США показывал, что штаммы бактерий в таких препаратах зачастую не соответствовали штаммам бактерий, указанным на упаковке.

Растительные и гомеопатические средства

Убедительных данных об эффективности различных растительных и гомеопатических препаратов для облегчения симптомов младенческих колик нет. Результаты исследований содержимого таких препаратов неоднократно показывали, что в них могли присутствовать не заявленные ингредиенты в фармакологических, а порой и в токсических дозах.

Насколько эффективны остеопатия и хиропрактика при младенческих коликах?

Cabanillas-Barea, 2023: систематический обзор и метаанализ исследований эффективности остеопатии и хиропрактики при младенческих коликах. Найдено 5 рандомизированных исследований с участием 422 детей с младенческими коликами. Не обнаружено подтверждения, что применение этих методов приводило к значимому сокращению длительности плача или увеличению продолжительности сна в сравнении с отсутствием вмешательств.

Может ли помочь диета мамы или замена молочной смеси при младенческих коликах?

Поскольку у некоторых детей колики могут быть связаны с аллергией на белки коровьего молока и молока других млекопитающих, в случаях выраженных младенческих колик и неэффективности других методов возможно использование пробной диеты для кормящей мамы с полным исключением продуктов, содержащих вышеупомянутые белки (для детей на грудном кормлении), или пробная замена обычной молочной смеси на смесь на основе гидролизата белков (для детей на искусственном кормлении). При неэффективности вмешательств по изменению питания в течение 1–2 недель смысла в продолжении этих ограничений нет.

Taubman, 1988: 21 младенец с коликами. Дети случайным образом поделены на две группы: родители детей из первой группы получили консультацию о реагировании на плач ребенка; родители детей из второй группы получили рекомендации об изменении питания – исключении продуктов, содержащих белки коровьего молока и соевого белка, из питания кормящей мамы или о замене обычной молочной смеси на смесь на основе гидролизата белков.

Через 7–9 дней длительность плача у детей в первой группе (в которой родителей консультировали о реагировании на плач ребенка) снизилась с 3,21 часа в сутки до 1,08 часа в сутки, а во второй группе (группа изменения питания) с 3,19 часа в сутки до 2,03 часа в сутки (изменения во второй группе не были статистически значимыми).

Затем детям из второй группы отменили все изменения в питании, и ухудшения не было ни у одного ребенка.

Рекомендации, которые получали родители из первой группы:

• Попробуйте не давать ребенку плакать.

• При попытках определить, почему ребенок плачет, учитывайте следующие возможные причины:

а) ребенок голоден и хочет, чтобы его покормили;

б) ребенок хочет сосать, хотя он и не голоден;

в) ребенок хочет, чтобы его носили на ручках;

г) ребенку скучно, и он хочет общения;

д) ребенок устал и хочет спать.

• Если плач продолжается более 5 минут с одним способом успокоения, попробуйте другой.

• Сами решайте, в какой последовательности пробовать способы успокоения.

• Не переживайте на счет перекармливания, этого не случится.

• Не переживайте, что избалуете ребенка, этого не случится.

Что будет с детьми, у которых были колики в младенческом возрасте?

Младенческие колики – доброкачественное, самопроходящее состояние.

В более старшем возрасте «истерики» несколько чаще встречались у детей, которые имели колики в младенчестве, а в подростковом возрасте чаще отмечались мигренозные головные боли.

Про детей, которые в младенческом возрасте имели выраженные колики, в более старшем возрасте родители чаще сообщали о таких психологических особенностях, как раздражительность, агрессивность и чувство превосходства над другими, в сравнении с детьми, у которых колик не было.

Родители детей с выраженными младенческими коликами чаще имели трудности коммуникации, нерешенные конфликты, неудовлетворенность браком, недостаток эмпатии и гибкости по отношению друг к другу в первые годы после младенческих колик. Однако к трем годам психологические характеристики таких семей не отличались от семей, в которых не было детей с выраженными коликами.