Текст книги "Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное"

Глава 4. Прорезывание молочных зубов

В каком возрасте прорезываются молочные зубы?

У большинства детей прорезывание молочных зубов начинается в возрасте 6–10 месяцев. Вариантом нормы является и начало процесса в возрасте от 3 до 12 месяцев. Завершается прорезывание молочных зубов к возрасту 30 месяцев.

В каком порядке прорезываются молочные зубы?

Молочные зубы могут прорезываться в любом порядке, но последовательность чаще всего такая: нижние центральные резцы, верхние центральные резцы, боковые резцы, первые моляры, клыки, вторые моляры; зубы с левой и правой стороны обычно появляются примерно в одно и то же время.

Может ли прорезывание зубов приводить к повышенной температуре?

Результаты нескольких исследований показывают, что прорезывание зубов не было связано с клинически значимым повышением температуры тела.

Повышение температуры, приписываемое прорезыванию зубов, чаще всего было связано с вирусными инфекциями, характерными для детей этого возраста: инфекциями, вызванными вирусами герпеса 6-го и 7-го типов, энтеровирусными инфекциями, инфекциями, вызванными респираторными вирусами.

Какими симптомами может сопровождаться прорезывание зубов?

Симптомы, которые могут быть связаны с прорезыванием зубов: раздражительность и капризность, повышенное слюноотделение, незначительный насморк, снижение аппетита, разжижение стула, покраснение кожи щек и высыпания вокруг рта, нарушения сна.

Признаки, по которым в обычной клинической практике у ребенка с прорезыванием зубов можно достоверно определить, связаны ли эти симптомы непосредственно с прорезыванием зубов или с сопутствующими распространенными детскими инфекциями, неизвестны.

Чем можно помочь ребенку при беспокойстве, связанном с прорезыванием зубов?

Облегчить симптомы прорезывания зубов могут использование охлажденных резиновых или силиконовых колец с ребристой поверхностью или завязанных в узел охлажденных влажных тряпок, массаж десен, частое прикладывание к груди, ношение на руках.

При неэффективности этих мер возможно применение обезболивающих средств, содержащих парацетамол или ибупрофен.

Чем лучше не пользоваться для помощи ребенку с прорезыванием зубов?

Использование бус и браслетов для прорезывания зубов было связано с риском удушья.

Гомеопатические средства «для прорезывания зубов» содержали небезопасные незаявленные ингредиенты в фармакологических и токсических дозах.

Применение местных обезболивающих средств, содержащих лидокаин или бензокаин, было связано с развитием серьезных нежелательных реакций и осложнений, в том числе смерти.

Глава 5. Пустышки

Почему младенцы сосут пустышки?

Ненутритивное сосание, или сосание, не связанное с получением пищи, – нормальная часть раннего развития ребенка; у маленьких детей оно ассоциируется с ощущением комфорта и безопасности. Использование пустышек младенцами может подарить многим семьям ценные минуты спокойствия.

Насколько распространено использование пустышек?

Использование пустышек для успокоения младенцев стало культурной нормой во многих регионах мира, однако распространенность применения пустышек сильно варьирует: от 12,5 % (Япония) до 71 % (страны СНГ) детей в возрасте 3 месяцев регулярно сосали пустышки.

В чем польза и вред от использования пустышек?

Сосание пальца

Сосание пустышек было связано с меньшим риском сосания пальца, сохраняющимся до возраста старше 4 лет и расцениваемым как более проблематичное по сравнению с сосанием пустышки.

Кариес

Использование пустышек не было связано с повышением риска кариеса, если родители не макали ее в сахар или сладкие жидкости.

Прикус

Сосание пустышки не оказывало значимого влияния на развитие прикуса, если завершалось до возраста 2–3 лет. Сосание пустышек в возрасте 3 лет и старше было связано со значительным повышением риска развития нарушений прикуса. Убедительных данных, что применение так называемых ортодонтических пустышек лучше обычных, нет.

Острый средний отит

Сосание пустышек было связано с небольшим повышением риска острого среднего отита.

Молочница

Сосание пустышки было связано с повышением риска молочницы полости рта и увеличением количества грибов рода Candida в ротовой полости.

Грудное кормление

В наблюдательных исследованиях использование пустышек в первые недели жизни было связано с более высоким риском отказа от грудного кормления. Однако в рандомизированных исследованиях, в которых женщины случайным образом были распределены в группы, получающие рекомендации по использованию или неиспользованию пустышек, такой связи обнаружено не было.

Buccini, 2017: систематический обзор и метаанализ 44 наблюдательных и 2 рандомизированных исследований о влиянии использования пустышек на установление грудного кормления. Использование пустышек было связано с более высоким риском раннего завершения грудного кормления.

Tolppola, 2022: систематический обзор и метаанализ 10 рандомизированных исследований о влиянии использования пустышек на установление грудного кормления. Ограничение применения пустышек или свободное применение пустышек значимо не влияло на частоту продолжения грудного кормления в возрасте 2, 3, 4 и 6 месяцев.

По всей видимости, применение пустышек на первом месяце жизни является скорее маркером уже имеющихся трудностей или невысокой мотивации на грудное кормление, чем непосредственной причиной повышения риска прекращения грудного кормления.

• Женщины, которые уже имели трудности с грудным кормлением, были более склонны пользоваться пустышками в сравнении с женщинами, у которых таких трудностей не было, и использование пустышки – это возможный маркер уже имеющихся трудностей с грудным кормлением, а не его причина.

• Женщины с высокой мотивацией на грудное кормление читали и узнавали из доступных им источников, что использование пустышек связано с преждевременным завершением грудного кормления, и чаще других старались избегать ими пользоваться. Таким образом, отказ от использования пустышек – это возможный маркер высокой мотивации на грудное кормление и, следовательно, более высокой вероятности его сохранения.

Синдром внезапной смерти младенца

Сосание пустышки было связано со снижением риска синдрома внезапной смерти младенцев, даже если пустышка выпадала изо рта во время сна. Приводит ли использование пустышек к снижению риска синдрома внезапной смерти младенцев, или родители детей с уже сниженным риском этого состояния были более склонны к применению пустышек, неизвестно.

Какие существуют рекомендации по применению пустышек?

Рекомендации от педиатрических и стоматологических организаций, а также от ассоциаций специалистов по грудному кормлению в части использования пустышек могут значительно различаться.

В целом соотношение возможного вреда и потенциальной пользы от использования пустышек не очевидно, и, вполне возможно, они примерно равны, поэтому решение об использовании пустышек зависит прежде всего от предпочтений конкретной семьи и ребенка.

При выборе пустышек стоит снижать частоту и длительность их применения у детей старше 6 месяцев для уменьшения риска возникновения острого среднего отита и завершить использование к возрасту 2–3 лет для снижения риска развития нарушений прикуса.

Глава 6. Сон здоровых детей

Сколько спят здоровые дети?

Iglowstein, 2003: одно из самых крупных и качественных исследований, в котором оценивали продолжительность сна у детей; 16-летнее наблюдение за 493 детьми, рожденными в Швейцарии между 1978 и 1993 годами.

Были получены значения продолжительности сна от 2 до 98 перцентиля (такую продолжительность сна имели 96 % детей).

Общая продолжительность сна за сутки в зависимости от возраста:

1 месяц: 9,0–19,0 часа

3 месяца: 10,0–19,0 часа

6 месяцев: 10,4–18,1 часа

9 месяцев: 10,5–17,4 часа

12 месяцев: 11,4–16,5 часов

18 месяцев: 11,1–16,0 часов

24 месяца: 10,8–15,6 часа

Продолжительность ночного сна в зависимости от возраста:

1 месяц: 6,0–13,3 часа

3 месяца: 6,8–13,1 часа

6 месяцев: 8,8–13,2 часа

9 месяцев: 9,2–13,3 часа

12 месяцев: 9,7–13,6 часа

18 месяцев: 9,7–13,5 часа

24 месяца: 9,7–13,4 часа

Продолжительность дневного сна за сутки в зависимости от возраста:

1 месяц: 2,0–9,0 часа

3 месяца: 1,0–8,0 часа

6 месяцев: 0,4–6,4 часа

9 месяцев: 0,2–5,3 часа

12 месяцев: 0,2–4,6 часа

18 месяцев: 0,5–3,6 часа

24 месяца: 0,7–2,9 часа

Отмечена широкая вариабельность в продолжительности сна у детей. Все эти значения являются описанием, а не предписанием – они описывают продолжительность сна у большинства здоровых детей, но не предписывают, какую продолжительность сна должен иметь конкретный ребенок.

Galland, 2012: систематический обзор 34 исследований особенностей детского сна.

Общая продолжительность сна за сутки в зависимости от возраста:

0–2 месяца: 9,3–20,0 часа (в среднем 14,6 часа)

3 месяца: 9,4–17,8 часа (в среднем 13,6 часа)

6 месяцев: 8,8–17,0 часа (в среднем 12,9 часа)

9 месяцев: 9,4–15,8 часа (в среднем 12,6 часа)

12 месяцев: 10,1–15,8 часа (в среднем 12,9 часа)

2–3 года: 9,7–14,2 часа (в среднем 12,0 часа)

4–5 лет: 9,1–13,9 часа (в среднем 11,5 часа)

6 лет: 8,1–11,4 часа (в среднем 9,7 часа)

9 лет: 7,8–10,8 часа (в среднем 9,3 часа)

12 лет: 7,3–10,4 часа (в среднем 8,9 часа)

Время укладывания на ночной сон (от начала укладывания до засыпания)

0–2 года: от 0 до 43 минут (в среднем 19 минут)

Какую роль в продолжительности сна могут играть стимуляция ребенка и режим?

Super, 1996: младенцы в возрасте 3 месяцев в Нидерландах спали в среднем на 2 часа в сутки больше, чем их сверстники в США. Авторы исследовательской работы полагают, что это может быть объяснено различиями в культуре отношений родителей к своим детям: в США многие родители считают, что очень важно предоставлять детям как можно больше сенсорной стимуляции (игры с яркими игрушками, погремушками, предложение ребенку потрогать и пожевать предметы разной текстуры, воспроизведение различных звуков, развивающие занятия и т. д. Т. е. все то, что направлено на зрительное, слуховое и тактильное восприятие), а в Нидерландах родители большое внимание уделяют отдыху, режиму и регулярности.

Отличается ли продолжительность сна у детей на грудном и искусственном кормлении?

Quillin, 2004: дети в возрасте 4 недель на искусственном кормлении имели в среднем на 1,3 часа большую продолжительность сна в сравнении с детьми на грудном кормлении. При этом мамы этих детей имели одинаковую продолжительность сна – в среднем по 7,5 часа в сутки, из них около 5,8 часа в ночное время.

Какую роль в продолжительности сна может играть совместный сон с родителями?

Jenni, 2005: дети в возрасте 9–18 месяцев, которые спали совместно с родителями, имели продолжительность сна в среднем на 0,74–1,04 часа меньше в сравнении с детьми, которые спали отдельно.

В какой мере генетические особенности влияют на различия в продолжительности сна у разных детей?

Gottlieb, 2007: по меньшей мере около 17 % вариабельности в продолжительности сна у разных детей может быть связано с генетическими особенностями.

Глава 7. Ночные терроры

Что такое ночные терроры?

Ночные терроры – распространенное доброкачественное расстройство сна детского возраста, одна из самых частых причин плача или крика во сне у детей старше одного года.

Как выглядит эпизод ночного террора?

Внезапный крик или плач у спящего ребенка, во время которых у родителей обычно создается впечатление, что ребенку снится кошмар или он испытывает интенсивную боль. В это время обычно бывает частое сердцебиение и дыхание, покраснение кожи лица, потение ладоней и ступней.

Ребенок при этом состоянии обычно не откликается на внешние раздражители. При открытых глазах зрачки расширены и не реагируют на свет, родители часто описывают «стеклянный взгляд». Ребенка бывает трудно разбудить, а если это удается, он дезориентирован и не понимает, что происходит.

Обычно эти эпизоды возникают в первую половину ночи, чаще всего через 1–2 часа после засыпания, во время 3-й фазы сна, могут повторяться на протяжении ночи.

Большинство таких эпизодов длится несколько минут, но у некоторых детей они могут продолжаться до 30–40 минут. После утреннего пробуждения дети ничего не помнят о происходящем ночью.

Такие эпизоды могут случаться периодами по несколько недель, проходить, затем возникать вновь.

Почему возникают ночные терроры?

Причина этого состояния неизвестна.

Многие случаи носят семейный характер. Встречается в примерно у 3 % детей старше 1 года, наиболее часто в возрасте 4–12 лет. Ночные терроры обычно проходят в подростковом возрасте, сохраняясь лишь у менее чем 1 % взрослых людей. Встречаясь несколько чаще у мальчиков, эти состояния обычно не приносят вреда.

Каким образом врачи устанавливают диагноз?

Для постановки диагноза в большинстве случаев достаточно подробного анамнеза и осмотра ребенка. Дополнительного обследования обычно не требуется. Полезной может быть видеозапись таких эпизодов.

Если во время таких эпизодов возникают повторяющиеся стереотипные движения или ребенок принимает необычную для него позу, может потребоваться проведение ЭЭГ для исключения ночной лобной эпилепсии.

Как отличить ночные терроры от ночных кошмаров?

Ночные кошмары, в отличие от ночных терроров, возникают чаще во второй половине ночи, во время фазы сна с быстрыми движениями глаз. При пробуждении от кошмара ребенок нормально функционирует, сохраняя память о кошмаре еще некоторое время.

Чем можно помочь ребенку с ночными террорами?

Самое простое и одновременно самое сложное – это принять, что наблюдаемые симптомы не вредят ребенку и такие эпизоды лучше всего терпеливо переждать, так как беспокойство, скорее всего, пройдет самостоятельно в течение нескольких минут и ребенок продолжит спать. Не стоит будить ребенка или брать его на руки во время эпизода этого состояния, поскольку это может увеличивать длительность возбуждения.

Обычные рекомендации по гигиене сна, включая расслабляющий ритуал отхода ко сну, иногда позволяют уменьшить количество таких эпизодов.

В случае если это состояние нарушает качество жизни семьи, многим детям помогает следующая процедура: разбудить ребенка за 10–30 минут до ожидаемого эпизода и через несколько минут снова позволить ему спать. Проведение такого мероприятия в течение недели способно убрать негативные симптомы, но они могут вернуться через несколько недель.

Часть вторая. Некоторые вопросы детского стула, дефекации и их расстройств

Глава 8. Нормальный и ненормальный стул у маленьких детей

Как меняется цвет стула у детей?

В первые дни после рождения у детей отходит слизистый, вязкий, липкий стул черно-зеленого цвета, который называется меконием.

Через несколько дней цвет стула меняется на зеленовато-коричневый, а в дальнейшем стул окрашивается в любые оттенки желтого, коричневого, оранжевого или зеленого цвета, цвет может многократно меняться без всяких видимых на то причин.

Стул зеленого цвета очень часто встречается у здоровых младенцев и нередко вызывает переживания у родителей.

Белый или светло-серый стул называется ахоличным, обычно не встречается у здоровых детей и может быть связан с заболеванием печени или желчных путей, но нередко за такой стул родителями принимается стул светло-желтого цвета у детей с кишечными инфекциями.

Стул черного цвета может быть у детей, которые принимают препараты железа или употребляют большое количество голубики.

Полужидкий стул черного цвета называется меленой и бывает у детей с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Стул красного или синего цвета в большинстве случаев связан с употреблением пищевых красителей.

Одновременный прием антибиотика цефдинир с препаратами железа может окрашивать стул в кроваво-красный цвет, что может сильно напугать родителей и врачей.

Как меняется частота стула у детей?

Частота стула очень вариабельна как у разных детей, так и у одного и того же ребенка в разные периоды его детства.

Большинство детей первых 6 недель жизни имеют в среднем от 1 до 7, а иногда и до 12 дефекаций в сутки. Стул с частотой менее 1 раза в сутки у детей первого месяца жизни часто бывает при недоедании, но иногда и без всяких видимых на то причин.

Дети на грудном кормлении в среднем имеют более частый стул небольшими порциями, а на искусственном – более редкий стул бо́льшими объемами.

После возраста 6 недель стул нередко становится более редким, и некоторые младенцы, особенно на грудном кормлении, могут иметь стул раз в неделю и реже. Мягкий стул не является запором, хотя многие родители склонны так считать. Также родители часто отмечают, что чем дольше нет стула, тем более капризным становится ребенок, а дефекация обычно улучшает настроение у всех членов семьи.

После введения прикорма большинство младенцев имеют стул от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю. Такая же частота стула присуща и большинству более старших детей.

Как меняется консистенция стула у детей?

Стул большинства младенцев имеет жидкую, кашицеобразную, замазкообразную или подобную густой сметане консистенцию. После введения прикорма консистенция стула постепенно становится все более похожей на стул взрослых.

Плотный, твердый и сухой стул в виде отдельных твердых комков, «козий» или «овечий» стул, стул, составленный из отдельных плотных комков, стул с ребристой поверхностью бывает проявлением запора.

Поносом у младенцев до введения прикорма считается стул, который становится все более водянистым, а его частота превышает частоту кормлений.

У более старших детей поносом обычно называют жидкий или водянистый стул с частотой 3 и более раз в сутки или с частотой на 2 раза в сутки превышающей привычную частоту. Среди наиболее частых причин поносов у детей – кишечные инфекции, функциональная диарея и пищевая непереносимость.

Как меняется запах стула у детей?

Запах стула обычно не имеет клинического значения.

Стул детей первых дней жизни обычно не имеет запаха.

Запах стула у детей на грудном кормлении часто описывается родителями как сладкий, напоминающий попкорн, овсяную кашу, солому, персики или кисломолочные продукты.

Стул у детей на искусственном кормлении и у детей после введения прикорма имеет запах, более похожий на запах стула взрослых людей.

Какие примеси бывают в стуле у детей?

Стул многих здоровых младенцев первых месяцев жизни содержит большое количество белых хлопьев.

Стул многих здоровых младенцев, особенно во время интенсивного слюнотечения, может содержать слизь.

Стул здоровых детей может содержать непереваренные кусочки пищи.

В стуле младенцев, которые употребляют бананы и некоторые другие фрукты, часто присутствуют множественные мелкие непереваренные волокна коричневого, красноватого или темно-синего цвета. Родители часто принимают эти волокна за кровь или гельминтов.

При внимательном разглядывании стула младенцев часто можно заметить мелкие точечные или в виде тонких ниточек прожилки крови. Они чаще всего не имеют клинического значения.

Регулярное обнаружение прожилок крови, видимых без тщательного разглядывания стула, у в остальном здоровых младенцев первых месяцев жизни часто является симптомом младенческого аллергического проктоколита, связанного с реакцией на белки коровьего молока и молока других млекопитающих. У более старших детей самая частая причина видимой крови в стуле – анальные трещины. Также существует большое количество других, более редких причин регулярной крови в стуле.

Понос с кровью часто бывает у детей при кишечных инфекциях, чаще при бактериальных и паразитарных, чем при вирусных. Длительный понос с кровью бывает у детей с воспалительными заболеваниями кишечника.

Стул в виде «малинового желе» у ребенка первых лет жизни с выраженным беспокойством, особенно вместе со рвотой, бывает при инвагинации кишечника.

Что означает результат копрологического исследования кала?

Копрограмма, или копрологическое исследование, – малоинформативное исследование, широко применяемое в прошлом за неимением более точных методов обследования.

В большинстве случаев по результатам этого анализа можно только сказать, что ребенок ел еду и какал какашками, но это обычно понятно и без анализа.

В настоящее время при необходимости исследования кала применяются более чувствительные и специфичные методы исследования. Наиболее распространенными исследованиями кала в педиатрической практике являются определение яиц гельминтов и цист паразитов, антигенов, РНК или ДНК возбудителей кишечных инфекций и инвазий, бактериологическое исследование, определение в кале кальпротектина, эластазы-1 и скрытой крови.

Что означает результат анализа кала на дисбактериоз?

Анализ кала на дисбактериоз – метод бактериологического исследования микрофлоры кишечника. Что означают результаты этого анализа и что с ними делать, неизвестно.

Изучение кишечной микробиоты и ее связи со здоровьем человека сегодня является активной областью научных исследований. Известно, что существует значительная вариабельность в количестве тех или иных ее представителей у разных людей и у одного и того же человека в разные периоды жизни, а также что микрофлора кала мало совпадает с пристеночной микрофлорой в кишечнике. Как применять информацию о количестве пары десятков из сотен или тысяч ее представителей в стуле конкретного человека, неясно.