Текст книги "Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное"

Глава 9. Младенческая дисхезия

Что такое младенческая дисхезия?

Младенческой дисхезией обозначают распространенное расстройство у младенцев, связанное с нарушением способности координировать действия, необходимые для отделения стула.

Почему возникает и как выглядит младенческая дисхезия?

Для отделения стула младенцу нужно одновременно напрягать мышцы живота и расслаблять мышцы тазового дна и сфинктеры.

Расстройства этого процесса могут проявляться эпизодами натуживания, плача или крика перед отделением стула, которые длятся около 10–20 минут; цвет лица в это время может становиться насыщенно, красным или бордовым. Такой эпизод заканчивается или отделением мягкого стула, или ничем.

Тужится и беспокоится младенец при этом не от боли, как может казаться родителям, а в надежде увеличить внутрибрюшное давление. Длиться такой эпизод может до тех пор, пока не произойдет утомления мышц тазового дна с их последующим расслаблением и выделением стула либо до утомления ребенка.

Симптомы расстройства могут возникать в любом возрасте у младенцев младше 9 месяцев; причины, по которым младенец вдруг «разучился» координировать акт дефекации, неизвестны.

Как протекает младенческая дисхезия?

Это состояние обычно проходит самостоятельно в течение нескольких недель, реже месяцев – со временем ребенок научится координировать акт дефекации.

Нередко при этом состоянии родители применяют различные микроклизмы, газоотводные трубки или свечи. Они могут облегчить внешние проявления текущего эпизода младенческой дисхезии, но существуют опасения, что это может помешать ребенку учиться формировать навык дефекации самостоятельно, а нежелательные симптомы могут длиться дольше.

Как врачи устанавливают диагноз младенческой дисхезии?

Симптомы, которые могут указывать на наличие другой причины таких эпизодов, – твердый стул, кровь в стуле, понос, рвота, нарушенное самочувствие вне таких эпизодов.

Родители нередко называют младенческую дисхезию запорами, но в отличие от запоров стул при младенческой дисхезии мягкий. Убедительных данных, что у детей с младенческой дисхезией запоры бывают чаще, чем у детей без нее, нет.

Врачи устанавливают диагноз младенческой дисхезии на основе римских критериев 4-го пересмотра:

• возраст ребенка младше 9 месяцев;

• по меньшей мере 10 минут натуживания и плача перед успешным или неуспешным отхождением мягкого стула;

• отсутствие данных о других состояниях, которые могли бы объяснять эти симптомы.

Глава 10. Младенческий проктоколит

Что такое младенческий проктоколит?

Младенческий проктоколит – одна из самых частых причин регулярного появления видимой крови в стуле у младенцев первых месяцев жизни.

Почему возникает младенческий проктоколит?

Самая частая из устанавливаемых причин регулярных прожилок крови в стуле младенцев первых месяцев жизни – младенческий аллергический проктоколит. Считается, что это состояние объясняется воспалением слизистой оболочки прямой кишки, которое связано с аллергической реакцией замедленного типа на белки пищи. Почему из всех отделов желудочно-кишечного тракта поражается именно прямая кишка, неизвестно.

Однако в большинстве случаев прожилки крови в стуле младенца проходят самостоятельно, и причина остается невыясненной. Возможно, воспаление слизистой оболочки прямой кишки связано с временными нарушениями кишечной микробиоты.

Philipp, 2023: у в остальном здоровых младенцев первых месяцев жизни с прожилками крови в стуле, которые прошли в течение 4 недель пробной элиминационной диеты и больше не повторялись, обнаруживалось обеднение кишечной микробиоты бифидобактериями (Bifidobacterium) и обогащение ее клостридиями (Clostridium). Среди детей, у которых прожилки крови перестали появляться в стуле и больше не повторялись, через 4 недели отмечалось восстановление потери бифидобактерий. Восстановления бифидобактерий не произошло у детей, которым в дальнейшем был установлен диагноз младенческого аллергического проктоколита.

Насколько распространен младенческий проктоколит?

В зависимости от использованных критериев этого состояния, заболевание встречалось примерно у 2–17 % младенцев.

Среди в остальном здоровых младенцев первых месяцев жизни, которые имели прожилки крови, 15–40 % получали диагноз младенческого аллергического проктоколита, а у 60–85 % детей они проходили самостоятельно, больше не повторялись, и причина оставалась невыясненной.

С какими пищевыми факторами обычно связан младенческий аллергический проктоколит?

Самым частым пищевым фактором являются белки коровьего молока и других млекопитающих, реже – белки куриных яиц, сои, кукурузы, пшеницы.

Как проявляется младенческий аллергический проктоколит?

Заболевание обычно начинается в первые недели или месяцы жизни ребенка.

Основным симптомом является регулярное появление прожилок крови в стуле младенца, видимой без тщательного разглядывания. Кровь часто обнаруживается вместе со слизью или находится в ней. В остальном младенцы обычно выглядят здоровыми, активными и веселыми, хорошо растут и развиваются.

Какие симптомы могут указывать на возможное наличие другой причины крови в стуле у младенца?

Сопутствующими симптомами, которые указывают на наличие других причин крови в стуле у младенца, могут быть нарушение самочувствия, повышение температуры тела, низкие прибавки массы тела, дефицит веса, выраженная диарея, рвота, анальные трещины.

Как врачи устанавливают диагноз младенческого аллергического проктоколита?

Младенческий аллергический проктоколит в большинстве случаев предполагается на основании данных анамнеза и осмотра ребенка. Положительный ответ на пробную элиминационную диету в течение 2–6 недель и возвращение симптомов после прекращения диеты «подтверждают» диагноз.

Какую роль играет дополнительное обследование для постановки диагноза младенческого аллергического проктоколита?

Дополнительное обследование обычно не требуется.

Аллергопробы, такие как определение специфических иммуноглобулинов класса IgE или кожные тесты, неинформативны при этом состоянии, поскольку младенческий проктоколит связан с гиперчувствительностью замедленного типа, а не с IgE-опосредованной гиперчувствительностью немедленного типа, которую такие пробы определяют.

Анализ кала на скрытую кровь обычно не имеет клинического значения для диагностики младенческого аллергического проктоколита, – результат такого исследования бывает положительным более чем у трети здоровых младенцев.

Что доступно для лечения детей с младенческим аллергическим проктоколитом?

Основа ведения детей с младенческим аллергическим проктоколитом – элиминационная диета. Для детей на грудном кормлении предлагают полное исключение из питания мамы всех продуктов, содержащих белки коровьего молока и молока других млекопитающих, включая кефир, йогурт, сметану, творог, сыр, сливочное масло.

Для детей на искусственном кормлении предлагают перевод на лечебную молочную смесь на основе гидролизата белка.

Симптомы при соблюдении элиминационной диеты обычно проходят в течение 2–6 недель.

При отсутствии эффекта от изменений питания мамы, несмотря на строгое соблюдение элиминационной диеты, врачи рассматривают другие возможные причины симптомов ребенка или другие пищевые продукты в качестве причины этого состояния. При отсутствии других видимых причин для продолжающегося проктоколита вторым этапом возможна элиминационная диета с исключением сои и яиц из питания мамы для детей на грудном кормлении.

Около 5 % детей с младенческим аллергическим проктоколитом могут не отвечать на лечебную молочную смесь на основе гидролизата белка. В таких случаях обычно предлагают аминокислотную молочную смесь.

Liu, 2017: в небольшом исследовании было показано быстрое разрешение младенческого аллергического проктоколита после фекальной трансплантации. Однако в обычной клинической практике такой метод не применяется.

Когда можно будет завершить элиминационную диету?

Младенческий аллергический проктоколит – доброкачественное самопроходящее заболевание. Примерно у половины детей это состояние проходит к возрасту 6 месяцев и почти у всех детей – к возрасту 1 года.

Повторное введение продуктов, содержащих белки коровьего молока и других млекопитающих или другие исключенные продукты, обычно проводится через 6 месяцев от начала ограничений или в возрасте 1 года.

Глава 11. «Высаживание» младенцев

Что такое практика «высаживания» младенцев?

«Высаживание», также известное как «естественная гигиена младенцев» или «коммуникация элиминации», – практика, направленная на помощь младенцу в дефекации и мочеиспускании, при котором родители высаживают его в комфортную для этого позу в удобное для него время с первых месяцев жизни.

Родители учатся распознавать сигналы ребенка о его готовности к мочеиспусканию или дефекации, используют тайминг и интуицию, пытаются выработать у ребенка ассоциацию этих процессов с различными подсказками.

Сигналами от ребенка могут быть выражение его лица, особенности плача, беспокойства, изменение активности, натуживание, кряхтение, поведение во время кормления. Подсказками от родителей для выработки ассоциации у ребенка могут быть вербальные сигналы типа «псс-псс-псс» или «кхм-кхм-кхм» и принятие удобной для мочеиспускания или дефекации позы, обычно удерживая младенца под бедрами с разведенными ножками.

Такая практика широко распространена во многих странах Азии и Африки, набирает популярность в западных странах, особенно среди семей, которые стремятся к «естественному родительству» и отказу от использования одноразовых подгузников.

Что известно о «высаживании» младенцев?

Медицинская литература на эту тему очень ограниченна и не позволяет делать далеко идущие выводы.

Существуют работы китайских авторов, в которых показано некоторое снижение частоты сочетанной дисфункции мочевого пузыря и кишечника (нарушение мочеиспускания, запоры и/или недержание кала) у детей в возрасте 4–10 лет и первичного ночного энуреза у детей в возрасте старше 5 лет при использовании «высаживания» в младенческом возрасте.

Среди сторонников этой практики распространены предположения, что «высаживание» может быть связано с уменьшением длительности беспричинного плача у младенцев первых месяцев жизни.

Возможно ли с помощью этого метода обучить младенца контролю над дефекацией и мочеиспусканием?

Существует описание младенца, который достиг полного контроля над дефекацией к возрасту 5 месяцев с использованием «высаживания» в условиях западного образа жизни его семьи.

Наблюдение за 85 западными семьями, практикующими «высаживание», показало, что «сухих дней» на первом году жизни удавалось достичь в 12–14 % случаев.

Какой возможен вред при применении практики «высаживания»?

Существуют опасения, что практика «высаживания» может не позволять некоторым младенцам обучиться самостоятельной дефекации или мочеиспусканию, способствовать развитию гиперактивного тазового дна и гиперчувствительного мочевого пузыря.

Эти опасения я во многом разделяю, так как время от времени вижу на приеме младенцев второго полугодия жизни, родители которых практикуют «высаживание», с жалобами на значительные трудности с дефекацией или мочеиспусканияем у детей при отсутствии участия родителей.

Принимая во внимание ограниченность данных по этому вопросу на момент написания этих строк, своим пациентам я обычно предлагаю смотреть на него не как на медицинский аспект, а с позиции культурных традиций, мировоззрения и семейных предпочтений. Ребенка можно вырастить здоровым и счастливым как с «высаживанием», так и без него.

Из своей практики могу сказать, что существуют семьи, которые практикуют «высаживание», очень этим довольны и всем его рекомендуют, но также существуют и семьи, которые считают себя пострадавшими от «высаживания», недовольны им и никому его не рекомендуют.

Глава 12. Функциональные запоры

Что такое функциональные запоры и насколько они распространены?

Запорами обозначают отделение плотного стула с болью или значительным натуживанием. Функциональные запоры – самая частая причина запоров у детей. Они являются причиной более 95 % всех случаев запоров.

В целом около 12 % детей имеют функциональные запоры. Около 30 % детей имели функциональные запоры в те или иные периоды своей жизни.

Что приводит к развитию функциональных запоров?

Во многих случаях запоры впервые возникают после начала введения прикорма, туалетного тренинга, начала посещения детского сада, школы или во время путешествия.

Выделение плотного твердого стула приводит к болезненным ощущениям во время дефекации, что мотивирует ребенка удерживать стул. Удержание стула приводит к всасыванию воды из каловых масс, делая их еще более твердыми.

Чтобы избежать болезненности при дефекации, ребенок сокращает анальный сфинктер, мышцы тазового дна, ягодичные мышцы. Родители нечасто могут определить поведение ребенка, связанное с удержанием стула или избеганием болезненности при дефекации, и нередко интерпретируют его, наоборот, как натуживание для дефекации. Со временем длительное скопление плотных каловых масс в прямой кишке приводит к ее растяжению и уменьшению позывов на дефекацию. Маленькие дети чаще всего удерживают стул в ответ на опыт болезненной дефекации, а подростки – в качестве выученного поведения. Среди факторов, которые предрасполагают к развитию функциональных запоров, играют роль психосоциальные и культурные особенности, питание с низким потреблением растительной клетчатки, низкое разнообразие кишечной микрофлоры, генетическая предрасположенность.

Какими симптомами могут сопровождаться запоры?

Сопутствующими симптомами могут быть боли в животе, тошнота, снижение аппетита. Нередко запоры сопровождаются нарушениями мочеиспускания. При возникновении каловых завалов возможно подтекание стула и пачканье белья.

Каким образом врачи устанавливают диагноз функциональных запоров?

В большинстве случаев для постановки диагноза функциональных запоров достаточно подробного анамнеза и осмотра.

Диагноз функциональных запоров устанавливается на основании римских критериев 4-го пересмотра.

• Два и более признака, которые возникают по меньшей мере 1 раз в неделю в течение как минимум 1 месяца:

а) две или менее дефекации в неделю;

б) по меньшей мере один эпизод недержания стула в неделю у детей с уже приобретенными туалетными навыками;

в) поведение, связанное с удержанием стула;

г) твердый стул или болезненные дефекации;

д) наличие плотных каловых масс в прямой кишке;

е) крупный стул большого диаметра.

• Отсутствие другого объяснения симптомам.

В чем заключается лечение функциональных запоров?

Основа лечения запоров – восстановление нормальной дефекации с помощью обеспечения регулярного мягкого стула и тренировка поведения, связанного с регулярной дефекацией.

Изменение питания

Изменение питания в качестве единственного вмешательства допустимо только у детей младенческого возраста. Размягчение стула возможно при включении в рацион продуктов с большим количеством неперевариваемых углеводов:

• грушевый, яблочный, черносливовый компот;

• прикорм с включением киви, чернослива, ягод.

У более старших детей низкое потребление клетчатки и жидкости может вносить вклад в развитие запоров, но только лишь увеличение их потребления само по себе редко приводит к разрешению запоров.

Старшим детям и подросткам обычно рекомендуют получение достаточного количества клетчатки из пищи и достаточное потребление жидкости, что обеспечивается потреблением пяти порций фруктов и овощей в сутки и около 950 мл жидкости в сутки для детей 1–3 лет, около 1200 мл для детей 4–8 лет и около 1800 мл для детей 9 лет и старше.

В целом выполнение рекомендаций по изменению питания далеко не всегда легко реализуемо практически.

Поведенческие вмешательства

У детей с 2–3 лет возможно применение туалетного тренинга с системой мотивации: высаживание на горшок два раза в день после приема пищи, мотивация сидения на горшке, расслабления и дефекации – надувание мыльных пузырей, похвала, материальная мотивация (наклейки, игрушки).

Родителям не следует обвинять, стыдить или торопить ребенка в связи с трудностями с отделением стула.

В части случаев может быть полезно участие психолога или психотерапевта.

Дезимпакция

Дезимпакция является первым вмешательством для детей с каловыми завалами, которые могут проявляться регулярным пачканьем белья, определением твердых каловых масс при пальпации живота или определением твердого стула в расширенной прямой кишке при проведении пальцевого ректального исследования (при наличии необходимости в нем).

Для дезимпакции в качестве вмешательства первой линии обычно используют осмотическое слабительное макрогол внутрь в высоких дозах в течение 2–6 дней. При неэффективности или невозможности вмешательства первой линии у старших детей могут быть использованы очистительные клизмы. Для младенцев с этой целью часто применяются ректальные свечи с глицерином.

Поддерживающее лечение

Поддерживающее лечение начинается после разрешения каловых завалов или сразу после установления диагноза у детей без каловых завалов.

Цель поддерживающего лечения – обеспечение ежедневного мягкого стула в течение по меньшей мере 2–3 месяцев. Это обычно минимальное время, за которое может произойти устранение выученного поведения по удержанию стула, выработка нормального паттерна дефекации, заживление болезненных анальных трещин.

Детям, у которых запоры развились до туалетного тренинга, поддерживающее лечение часто необходимо по меньшей мере до его достижения.

Лекарственные средства первого выбора – осмотические слабительные макрогол или лактулоза. Они представляют собой практически неперевариваемые и невсасывающиеся из кишечника соединения, которые остаются в каловых массах, задерживают в них жидкость, тем самым размягчая стул.

Разным детям требуются различные дозы осмотических слабительных для достижения эффекта. Начинают с начальной дозы, далее постепенно увеличивают ее до достижения ежедневного мягкого стула. При возникновении водянистого стула дозу слабительного уменьшают.

Страх родителей перед увеличением дозы осмотического слабительного – частая причина неуспешности лечения функциональных запоров.

Макрогол является более предпочтительным средством для большинства детей, так как в сравнении с лактулозой реже вызывает такие нежелательные реакции, как повышенное газообразование, вздутие живота или режущие боли в животе; его доза обычно более стабильна с течением времени. Однако маленькие дети нередко отказываются от приема макрогола и предпочитают лактулозу.

Через 2–3 месяца от начала поддерживающего лечения возможна попытка постепенной его отмены. В случае неуспеха отмены поддерживающее лечение продолжают.

Привыкание к осмотическим слабительным неизвестно, но хорошо известно «привыкание» к запорам, и чем дольше ребенок живет с запорами, тем обычно больше времени и усилий требуется для их разрешения.

При неэффективности и невозможности поддерживающего лечения с применением лекарственных средств первого выбора применяются лекарственные средства второго выбора, например стимулирующее слабительные.

Какие врачи лечат функциональные запоры?

Функциональные запоры, которые поддаются лечению, обычно лечат педиатры. Функциональные запоры, которые не отвечают на лечение, или запоры, связанные с другими причинами, педиатры лечат обычно совместно с гастроэнтерологами.

Во многих случаях требуются многочисленные повторные приемы и консультации для разрешения возникающих трудностей, замены одних вмешательств на другие.

Функциональные запоры – это надолго?

Рецидивы встречаются очень часто. Многие дети, у которых были запоры, остаются склонными к запорам. Нередко бывает достаточно одной болезненной дефекации плотным стулом для возобновления запоров и необходимости лечения.

Через год после постановки диагноза и начала лечения около 50–60 % детей достигают полной ремиссии, и необходимость в поддерживающем лечении отсутствует. Примерно у 25 % детей с функциональными запорами необходимость поддерживающего лечения сохраняется и во взрослом возрасте.

Глава 13. Функциональная диарея у детей

Как часто бывает дефекация у здоровых детей раннего возраста?

Около 97 % здоровых детей в возрасте от 1 года до 4 лет имеют стул от 3 раз в неделю до 3 раз в день.

Что такое хронический понос?

Хронический понос у детей старше 6 месяцев – 4 и более неоформленных стула в сутки на протяжении 4 недель и более.

Что такое функциональная диарея?

Функциональная диарея – самая частая причина хронического поноса у детей младенческого и дошкольного возраста в индустриальных странах.

Критерии функциональной диареи:

• повторяющиеся эпизоды ежедневного безболезненного неоформленного стула 4 раза в сутки и более;

• длительность 4 недели и более;

• начало в возрасте от 6 до 60 месяцев;

• нормальные прибавки массы тела при адекватном питании.

Какие симптомы могут указывать на наличие другой причины хронического поноса?

Понос в ночное время может отмечаться у 25 % детей с функциональной диареей, однако этот симптом должен наводить на мысль о возможном наличии органической причины диареи.

Кровь в стуле, недостаточные прибавки или потеря массы тела, боли в животе, рвота, частые инфекционные заболевания и семейная история заболеваний могут указывать на наличие других причин хронического поноса, таких как целиакия, воспалительные заболевания кишечника, пищевая непереносимость, хроническая кишечная инфекция, иммунодефицит и другие.

Какое обследование может потребоваться для исключения других причин хронического поноса?

Для исключения других причин хронического поноса в зависимости от клинической ситуации могут потребоваться следующие лабораторные исследования:

• определение антител класса IgA против тканевой трансглутаминазы и общего количества IgA в крови для скрининга целиакии;

• анализ кала на антиген лямблий (Giardia lamblia) для скрининга лямблиоза;

• бактериологическое исследование (посев) кала, анализ кала на яйца гельминтов и цисты простейших, определение токсинов А и В Clostridioides difficile, определение ДНК или РНК возбудителей кишечных инфекций и инвазий методом ПЦР для скрининга кишечных инфекций и инвазий;

• анализ кала на скрытую кровь или на кальпротектин для скрининга воспалительных заболеваний кишечника.

Каким образом врачи устанавливают диагноз функциональной диареи?

При наличии критериев функциональной диареи и отсутствии другого объяснения хронической диареи по данным истории заболевания, результатов осмотра и дополнительного обследования ребенку может быть поставлен диагноз функциональной диареи.

Почему возникает функциональная диарея?

Считается, что основными факторами, играющими роль в развитии функциональной диареи, могут стать особенности питания:

• переедание;

• потребление фруктовых соков, морсов или компотов;

• потребление продуктов с повышенным содержанием сорбита или фруктозы;

• избыточное потребление углеводов при недостаточном потреблении жиров.

Что доступно для лечения функциональной диареи?

Функциональная диарея – доброкачественное, самопроходящее с возрастом состояние.

Для уменьшения частоты стула могут быть испробованы следующие вмешательства:

• ограничение употребления фруктовых соков, морсов, компотов и продуктов, содержащих большое количество фруктозы или сорбита;

• увеличение потребления жиров и сокращение потребления углеводов.