Текст книги "Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное"

Глава 21. Передний (большой) родничок

Что такое роднички?

Роднички – неокостеневшие части черепа маленьких детей, которые представляют собой очень плотную соединительно-тканную мембрану.

Сколько родничков у новорожденного ребенка?

Ребенок при рождении имеет 6 родничков.

• Самый крупный – передний (большой) родничок – располагается между теменными и лобными костями, обычно хорошо заметен и вызывает самый большой интерес у родителей.

• Задний (малый) родничок располагается между теменными и затылочной костями.

• По паре боковых родничков (клиновидный и сосцевидный) с каждой стороны.

Каких размеров бывает передний (большой) родничок?

Размер переднего (большого) родничка у большинства новорожденных бывает от 0,6 до 3,6 см (в среднем 2,1 см) и может увеличиваться в первые месяцы жизни.

Роднички у новорожденного ребенка (вид сверху)

Роднички у новорожденного ребенка (вид сбоку)

Когда происходит закрытие переднего (большого) родничка?

Закрытие переднего (большого) родничка у большинства детей происходит в возрасте от 3 до 24 месяцев. Он закрыт к возрасту 3 месяцев у 1 % детей, к 12 месяцам у 38 % детей, к 24 месяцам у 96 % детей. У мальчиков передний (большой) родничок закрывается в среднем несколько раньше, чем у девочек. Размер переднего (большого) родничка и окружность головы не влияют на сроки его закрытия.

От чего зависит срок закрытия переднего (большого) родничка?

Размеры и время закрытия родничков определяются в основном генетически. Причинами большого размера (более 4 см) или позднего закрытия (после 24 месяцев) переднего (большого) родничка могут быть:

• индивидуальные особенности ребенка – самая частая причина;

• генетические нарушения, гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы), рахит и некоторые другие состояния – при этом изменения родничка обычно не являются единственным симптомом.

Почему передний (большой) родничок может пульсировать, выбухать или западать?

В норме может определяться пульсация переднего (большого) родничка. В покое, особенно во время сна, передний (большой) родничок может быть несколько запавшим, а при беспокойстве и натуживании может выбухать.

Выраженное выбухание переднего (большого) родничка может быть при заболеваниях с повышением внутричерепного давления, а выраженное его западание бывает при обезвоживании ребенка – при этом такие изменения родничка обычно не являются единственными симптомами болезни.

Часть четвертая. Некоторые вопросы питания и кормления

Глава 22. Фолиевая кислота и профилактика дефектов нервной трубки у детей

Что такое дефекты нервной трубки?

Дефекты нервной трубки – пороки развития, которые возникают вследствие нарушения закрытия нервной трубки[3]3
  Сначала зачаток нервной системы у эмбриона имеет вид пластины, края которой постепенно сближаются и в конце концов сливаются – нервная трубка закрывается. – Примеч. ред.


[Закрыть]. В норме оно происходит с 21-го по 28-й день эмбрионального развития.

Нарушение закрытия головного конца нервной трубки приводит к формированию анэнцефалии – отсутствию части головного мозга и черепа. Во времена, когда профилактика дефектов нервной трубки не проводилась, анэнцефалия встречалась с частотой около одного случая на одну-две тысячи живорожденных детей. Дети с анэнцефалией нежизнеспособны и обычно погибают в первые недели постнатальной[4]4
  Постнатальный (внеутробный) период – это период жизни человека, который начинается сразу после рождения и продолжается до смерти. – Примеч. ред.


[Закрыть] жизни или внутриутробно.

Нарушение закрытия хвостового конца нервной трубки приводит к формированию spina bifida (спина бифида) – широкого спектра дефектов развития спинного мозга и позвоночника, которые могут быть причиной мышечной слабости, параличей, нарушения чувствительности и ортопедических нарушений в нижних конечностях, а также нарушений контроля дефекации и мочеиспускания. В разных популяциях спина бифида встречалась с частотой от 1 до 8 случаев на тысячу живорожденных детей.

Закрытие нервной трубки

Что такое фолиевая кислота?

Фолиевая кислота, или витамин В₉, встречается в большом количестве пищевых продуктов, таких как зеленые листовые овощи, фрукты, орехи, бобы, яйца, молочные продукты, морепродукты, мясо. Разные люди могут значительно отличаться по способности усваивать и метаболизировать фолиевую кислоту и иметь различную потребность в ней.

Результаты исследований показывают, что профилактический прием фолиевой кислоты женщинами до наступления беременности может предотвращать около половины случаев дефектов нервной трубки.

Какие существуют рекомендации по профилактике дефектов нервной трубки у детей?

Так как закрытие нервной трубки происходит на 4-й неделе эмбрионального развития, в срок, когда многие женщины еще не знают о наступлении беременности, профилактика должна начинаться на этапе планирования беременности.

Ранее здоровым женщинам, которые планируют беременность или могут внезапно забеременеть, рекомендуется ежедневный профилактический прием фолиевой кислоты в дозе 400–800 мкг (0,4–0,8 мг) в сутки до наступления беременности и в первый ее триместр.

Женщинам, в семьях которых уже были дети с дефектами нервной трубки, а также женщинам, которые принимают противоэпилептические средства или имеют известные клинически значимые генетические нарушения обмена фолиевой кислоты, показаны более высокие профилактические дозы фолиевой кислоты. Кроме того, так как сахарный диабет и ожирение у мамы являются факторами риска дефектов нервной трубки у детей, некоторые руководства предлагают более высокие дозы и для женщин с этими состояниями.

Глава 23. Витамин D и рахит

Почему может возникать дефицит витамина D?

Основной естественный источник витамина D для человека – его синтез в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей солнечного света.

Длительность необходимого воздействия солнечного света для синтеза нужного количества витамина D сложно предсказать, так как она зависит от множества факторов: географической широты, сезона года, времени суток, облачности, выраженности пигментации кожи, индивидуальных генетических особенностей.

Условия современной жизни, такие как использование одежды, увеличение количества времени, проводимого в помещении, рекомендации по ограничению воздействия солнечного света для снижения риска развития солнечных ожогов, рака кожи и меланомы, способствуют увеличению распространенности дефицита витамина D.

В среднем только около 10 % потребности в витамине D покрывается с питанием.

Зачем нужен витамин D?

Одна из основных функций витамина D – регуляция всасывания кальция, фосфора и минерализации костей.

Кроме того, рецепторы витамина D присутствуют практически во всех клетках организма человека, поэтому его функции очень многообразны и в настоящее время изучены недостаточно.

К чему может приводить дефицит витамина D у маленьких детей?

Значительный дефицит витамина D у маленьких детей может приводить к развитию рахита.

Как проявляется рахит у детей?

Основные симптомы рахита:

• задержка моторного развития, мышечная слабость, боли в костях (у маленьких детей костные боли могут проявляться повышенной раздражительностью в сочетании с выраженной потливостью);

• утолщение запястий и лодыжек, Х-образная или О-образная деформация нижних конечностей, размягчение костей черепа, выбухание лобных бугров, «рахитические четки» (утолщения реберных хрящей в месте их соединения с костными частями ребер), отсроченное закрытие большого родничка (обычно закрывается к возрасту двух лет) и отсроченное прорезывание зубов (отсутствие резцов к возрасту 10 месяцев и моляров к 18 месяцам).

Как врачи устанавливают диагноз рахита?

Клинические (подробный анамнез и осмотр) и лабораторные (результаты исследований кальция, фосфора, витамина D, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона в крови) данные позволяют предположить развитие рахита.

Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование.

Какие еще могут быть последствия, связанные с дефицитом витамина D?

Многочисленные наблюдательные исследования показывают связь между низким уровнем витамина D и повышением риска развития злокачественных новообразований, инфекционных, аутоиммунных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Однако данные большинства клинических испытаний показывают, что дополнительный прием витамина D и повышение его уровня в крови не приводят к снижению риска этих состояний.

Поэтому вероятно, что снижение уровня витамина D является не причиной повышения риска развития этих заболеваний, а одним из их ранних проявлений, своего рода маркером.

Кроме того, известно, что значительная вариабельность уровней витамина D у разных людей во многом определяется генетическими факторами.

Какие уровни витамина D в крови являются оптимальными?

Оптимальный уровень витамина D в крови неизвестен. Его количество в крови коррелирует с его запасами в организме очень приблизительно, эти показатели вариабельны у разных людей, и существующие «нормы» основаны на соглашении экспертов.

Согласно всемирному консенсусу по профилактике и лечению рахита, уровни 25(ОН) – витамина D в крови интерпретируются следующим образом.

Риск рахита при уровнях 25(ОН) – витамина D выше 16–18 нг/мл очень низкий, и при этом большинство детей с дефицитом витамина D могут не иметь симптомов рахита. Согласно национальной программе «Недостаточность витамина D у детей и подростков», принятой в России, уровни 25(ОН) – витамина D интерпретируются следующим образом:

Кому проверяют уровень витамина D?

Рутинный скрининг дефицита витамина D с использованием определения его уровня в крови обычно не проводится, так как его польза не доказана.

Анализ крови для определения количества 25(ОН) – витамина D обычно проводят детям с факторами риска его дефицита:

• младенцам с подозрением на рахит, в том числе младенцам с задержкой роста и моторного развития;

• младенцам на грудном кормлении и недоношенным детям, которые не принимают профилактический витамин D;

• детям, которые принимают противосудорожные средства, глюкокортикостероиды, лекарственные средства для лечения ВИЧ-инфекции;

• детям, которые страдают муковисцидозом, воспалительными заболеваниями кишечника, хроническими заболеваниями печени и почек.

Какие существуют рекомендации по профилактике дефицита витамина D и рахита у детей в России?

Согласно национальной программе «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации», рекомендован ежедневный прием витамина D всем детям вне зависимости от характера вскармливания и сезона года.

Для всех регионов России, кроме Европейского Севера

Для Европейского Севера России

В каких продуктах много витамина D?

Содержание витамина D в некоторых продуктах (на 100 г)

Глава 24. Грудное кормление и инфекционная заболеваемость маленьких детей

В целом грудное кормление связано со снижением риска заболевания маленьких детей многими инфекционными болезнями. Сильнее всего этот эффект заметен в регионах с низким уровнем санитарии.

Влияние способа кормления на инфекционную заболеваемость невозможно увидеть на примере одного конкретного ребенка. Такие эффекты заметны на уровне популяции за счет суммирования эффектов у многих детей. Кроме того, так как способ кормления маленьких детей является далеко не единственным фактором, который влияет на инфекционную заболеваемость, то, вопреки общим закономерностям, запросто можно найти ребенка, которого кормили грудью и он болел больше другого ребенка, которого грудью не кормили.

Посмотрим на результаты нескольких научных исследований последних лет на тему связи грудного кормления и его длительности со снижением риска инфекционных болезней у маленьких детей.

Christensen, 2020: Дания, 815 маленьких детей. Наблюдение в течение 3 лет.

За период наблюдения около 25 % детей были госпитализированы в связи с инфекционным заболеванием по меньшей мере один раз.

Каждый месяц грудного кормления был связан со снижением риска госпитализации в связи с любым инфекционным заболеванием на 4 % в течение первых 11 месяцев жизни.

Исключительное грудное кормление в течение по меньшей мере 4 месяцев было связано со снижением риска госпитализации в связи с любым инфекционным заболеванием в течение первых 3 лет жизни в сравнении с неисключительным грудным кормлением или отсутствием грудного кормления.

Не было обнаружено значимых различий в количестве инфекционных заболеваний с насморком, заложенностью носа, повышением температуры или поносом, которые не приводили к госпитализации.

Horta, 2013: систематический обзор исследований из разных регионов мира, в том числе с низким уровнем санитарии.

Грудное кормление было связано со снижением риска заболевания кишечными инфекциями и госпитализациями в связи с ними более чем в 2 раза в сравнении с отсутствием грудного кормления, в основном среди младенцев первых 6 месяцев жизни.

Quigley, 2016: Великобритания, более 15 тысяч детей. Наблюдение до возраста 9 месяцев.

За период наблюдения по меньшей мере один эпизод острого среднего отита имели около 10 % младенцев, инфекции нижних дыхательных путей, около 30 %, а кишечной инфекции – около 10 %. Около 3,5 % младенцев были госпитализированы по меньшей мере один раз в связи с инфекцией нижних дыхательных путей и около 1,5 % младенцев – в связи с кишечной инфекцией.

Связи частоты острого среднего отита с длительностью грудного кормления обнаружено не было. Исключительное грудное кормление в течение 6 месяцев и более было связано с умеренным снижением риска инфекций нижних дыхательных путей (примерно на 20 %) и кишечных инфекций (примерно на 35 %) в сравнении с исключительным грудным кормлением длительностью менее 4 месяцев.

Frank, 2019: США, Германия, Швеция, Финляндия, около 7 тысяч детей. Наблюдение до возраста 4 лет.

В возрасте 3–6 месяцев грудное кормление было связано с несколько более низкими шансами заболевания респираторными инфекциями с лихорадкой и острым средним отитом и значительно более низкими шансами заболевания кишечными инфекциями. При этом связь с уменьшением заболеваемости респираторными инфекциями была отмечена только для девочек и только в зимние месяцы.

В возрасте 6–18 месяцев грудное кормление было связано с несколько более низкими шансами заболевания острым средним отитом, кишечными инфекциями, конъюнктивитом и крупом, но с несколько более высокими шансами заболевания ОРВИ.

Каждый дополнительный месяц грудного кормления был связан с несколько более низкими шансами заболевания острым средним отитом, и эффект сохранялся до возраста 4 лет.

Bowatte, 2015: систематический обзор и метаанализ 24 исследований из Европы и Северной Америки о влиянии грудного кормления на риск острого среднего отита.

Исключительное грудное кормление до возраста 6 месяцев было связано со снижением риска заболевания острым средним отитом в первые 2 года жизни почти в 2 раза. Большая длительность грудного кормления была связана с большим снижением риска.

Dewey, 1995: США, 87 детей, наблюдение до возраста 2 лет.

На первом году жизни дети, которых кормили грудью, болели кишечными инфекциями примерно в 2 раза меньше, острым средним отитом – примерно на 20 % реже в сравнении с детьми, которых грудью не кормили. Различий в заболеваемости респираторными инфекциями отмечено не было.

На втором году жизни не было отмечено различий в заболеваемости, но средняя длительность симптомов при заболевании острым средним отитом была в среднем на 3 дня больше у детей, которых не кормили грудью.

Mårild, 2004: Швеция, 536 детей. Большая длительность исключительного грудного кормления была связана с большим снижением риска инфекции мочевых путей, в основном у девочек возраста младше 7 месяцев.

Sankar, 2015: систематический обзор исследований о связи грудного кормления с младенческой и детской смертностью в регионах с низким уровнем санитарии.

В возрасте младше 2 лет дети, которых кормили грудью, имели в 2 раза более низкий риск смерти от инфекционных заболеваний.

Duncan, 1993: США, около тысячи младенцев, наблюдение в течение первого года жизни.

За время наблюдения 47 % младенцев имели по меньшей мере один эпизод острого среднего отита и 17 % имели рецидивирующий средний отит – 3 и более эпизодов за период 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев.

Исключительное грудное кормление до возраста по меньшей мере 4 месяцев было связано со снижением риска острого среднего отита примерно в 2 раза в сравнении с отсутствием грудного кормления и примерно на 40 % в сравнении со смешанным кормлением.

Рецидивирующий средний отит имели около 10 % детей, которые получали исключительное грудное кормление до возраста 6 месяцев, и около 20 % детей, которые получали грудное кормление до возраста менее 4 месяцев.

Paricio Talayero, 2006: Испания, 1385 детей. Наблюдение до возраста 12 месяцев.

За период наблюдения 5,6 % детей были госпитализированы по меньшей мере один раз в связи с инфекционным заболеванием. Основными факторами, связанными со снижением риска госпитализации, были исключительное грудное кормление до возраста 6 месяцев, масса тела более 3 кг при рождении и отсутствие братьев или сестер.

Исключительное грудное кормление по меньшей мере до возраста 4 месяцев было связано со снижением риска госпитализации по поводу инфекционного заболевания примерно в 2 раза и сохранялось до возраста 12 месяцев.

Глава 25. Грудное кормление и здоровье мамы

Все данные о долгосрочном влиянии грудного кормления на здоровье женщин основаны на наблюдательных исследованиях, которые способны определять факторы риска, но не способны устанавливать наличие причинно-следственных связей.

Грудное кормление и риск рака молочных желез

Beral, 2002: анализ 47 исследований из 30 стран – каждые 12 месяцев грудного кормления были связаны со снижением риска рака молочных желез на 4,3 % в дополнение к 7 %-му снижению риска на каждого рожденного ребенка.

Islami, 2015: метаанализ 27 исследований – грудное кормление было связано прежде всего со снижением риска трижды негативного рака молочных желез – не имеющего рецепторов эстрогена, прогестерона и амплификации гена HER2, имеющего более неблагоприятный прогноз и чаще встречающегося среди женщин молодого возраста.

Грудное кормление и риск рака яичников

Luan, 2013: метаанализ 35 исследований: каждые 5 месяцев грудного кормления были связаны со снижением риска эпителиального рака яичников на 8 %.

Li, 2014: метаанализ 40 исследований – грудное кормление длительностью до 6 месяцев было связано со снижением риска рака яичников на 15 %, от 6 до 12 месяцев – на 27 %, более 12 месяцев – на 36 %.

Грудное кормление и риск рака эндометрия

Jordan, 2017: метаанализ 17 исследований: грудное кормление в течение по крайней мере 3 месяцев было связано со снижением риска рака эндометрия на 11 %.

Грудное кормление и риск сахарного диабета II типа и артериальной гипертензии

Rameez, 2018: метаанализ 4 исследований – грудное вскармливание в течение по крайней мере 12 месяцев было связано со снижением риска сахарного диабета II типа на 30 % и артериальной гипертензии на 13 %.

Какая продолжительность грудного кормления является оптимальной?

Оптимальная продолжительность грудного кормления неизвестна и определяется прежде всего желаниями и возможностями мамы и ребенка.

Глава 26. Грудное кормление во время новой беременности

Научные данные о кормлении грудью во время новой беременности очень ограниченны.

До 30–40 % женщин способны продолжать грудное вскармливание на протяжении всей беременности.

Самая частая причина прекращения кормления грудью во время беременности по инициативе женщины – болезненность сосков и боли в груди. Самая частая причина прекращения кормления грудью во время беременности по инициативе ребенка – снижение объема молока и значительное изменение его вкуса во втором триместре беременности.

López-Fernández, 2017: систематический обзор научных исследований о грудном вскармливании во время беременности.

• Найдено 7 небольших исследований, в которых оценивалась частота самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов у кормящих и некормящих женщин во время беременности; во всех исследованиях, кроме одного, не обнаружено значимых различий между группами по частоте этих событий, в одном исследовании риск самопроизвольного выкидыша среди кормящих женщин был несколько ниже.

• Найдено 8 небольших исследований, в которых оценивалась масса тела новорожденных у женщин, которые кормили и не кормили грудью во время беременности; средняя масса тела новорожденных не имела значительных различий между группами.

Molitoris, 2019: ретроспективный анализ данных об исходах 10 661 беременностей, из которых 0,4 % сопровождались исключительным грудным кормлением и 5,7 % – неисключительным, показал связь между некоторым повышением риска самопроизвольного выкидыша и исключительным грудным кормлением во время беременности.

В целом продолжение грудного вскармливания во время новой беременности возможно у женщин c отсутствием изначально повышенного риска самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов; решение о продолжении грудного кормления во время беременности зависит прежде всего от предпочтений женщины и принимается после обсуждения возможной пользы и потенциального вреда с врачом в каждом конкретном случае.