Текст книги "Кости: внутри и снаружи"

Глава 4. Другие проблемы кости и способы их решения

В предыдущих главах я рассказал, какие нарушения возникают, если кости растут неправильно или ломаются. Что еще может пойти не так? Давайте пройдемся по категориям заболеваний комплексно, как это делают студенты-медики. Всего существует восемь типов заболеваний: врожденные, травматические, инфекционные, опухолевые, дегенеративные, сосудистые, психологические, а также группа иммунологических и метаболических расстройств. Я не знаю, какие психические нарушения прямо отражаются на костной ткани, а переломы мы уже обсудили, поэтому рассмотрим некоторые примеры других категорий заболеваний, а также имеющиеся методы их лечения.

Болезни, очевидные уже при рождении, могут иметь генетическую основу. Один из примеров – несовершенный остеогенез[17]17
  Это наследственное заболевание также называют болезнью хрустального человека.


[Закрыть], при котором у ребенка ломаются кости, даже если он переворачивается в кроватке или чихает. Состояние связано с генетической мутацией, вызывающей либо недостаточную, либо неправильную выработку коллагена. Без этого каркаса кость становится похожа на кусок мела, который можно сломать без особых усилий. Выделяют несколько типов этого заболевания. Самые тяжелые случаи летальны – во время родов возникают множественные переломы черепа, ребер и конечностей. Менее тяжелые формы не приводят к смерти, но тоже создают проблемы. Хирурги-ортопеды, специализирующиеся в педиатрии, вставляют в центральные каналы трубчатых костей ребенка штифты, чтобы укрепить их и предотвратить переломы или стабилизировать кости, если перелом все же произошел. Ребенок растет, и штифты приходится менять на более длинные, правда, сейчас появились новые хитрые устройства, которые удлиняются сами, когда снаружи к конечности прикладывают магнит.

При другом генетическом заболевании – карликовости – кости обычно прочные, но короткие. Существует как минимум двести видов этого заболевания. Самый распространенный связан с тем, что кости при взрослении плохо растут в длину, поэтому голова и туловище у человека почти нормального размера, а конечности – укороченные. (Нечто подобное наблюдается у собак пород вельш-корги и такса.) Хотите верьте, хотите нет, но ортопеды знают, как помочь детям с такой формой низкорослости. Чуть позже я расскажу об этом методе.

Другие состояния, очевидные на момент родов, не имеют генетических причин и являются скорее реакцией на какое-то негативное воздействие во время беременности – например, на употребление алкоголя. Если мать пьет, спирт легко проходит через плаценту и начинает разрушать плод. Кости конечностей плода могут срастись – и это еще не самая большая проблема по сравнению с умственной отсталостью и поведенческими расстройствами. Причины многих аномалий скелета, возникающих при беременности, неизвестны: к ним относятся синдактилия (сращение пальцев), гипоплазия (отсутствие) больших пальцев и косолапость. Тем не менее ортопедическое лечение может помочь даже в таких случаях.

Несовершенный остеогенез стал причиной множественных переломов предплечья, которые зажили с явными деформациями (a). Металлический штифт, вставленный в центральный канал кости, снижает риск перелома и помогает сохранить правильное расположение отломков, если перелом все же произойдет (b)

Benjamin Plotkin, MD (a); Richard E. Bowen, MD (b)

Следующая категория болезней – инфекции, вызванные бактериями. Костная ткань особенно уязвима для заражения, так как относительно слабое кровоснабжение мешает лейкоцитам, антителам и антибиотикам прибыть на место происшествия. К счастью, кости надежно защищены неповрежденной кожей. Организм вообще можно упрощенно представить в виде бурдюка, наполненного солоноватой жидкостью: стенки этого мешка (наша кожа) не дают организму высохнуть и предохраняют от других средовых угроз, в том числе от бактерий.

Может быть, на уроках биологии или в туристическом клубе вам рассказывали, что концы сломанных костей иногда пробивают кожу. Такой перелом называется открытым и требует неотложной медицинской помощи: костная ткань, несмотря на свои многочисленные достоинства, не способна бороться с инфекцией.

Кость твердая и выдерживает значительное давление – такова основная мысль моей книги, – однако ради этих восхитительных свойств приходится жертвовать хорошим кровоснабжением: для артерий и вен, по которым в кость поступало бы усиленное питание, потребовались бы многочисленные отверстия внушительных размеров. Кровь доставляет лейкоциты и антитела для борьбы с инфекцией в любую поврежденную ткань. С кровотоком также поступает кислород и другие вещества, помогающие ране заживать. По тому же пути следуют антибиотики. Таким образом, для эффективного восстановления тканей всегда необходим приток крови.

Раны прекрасно заживают на коже: там отличное кровоснабжение и множество средств защиты от бактерий. Но если окажется, что затронута кость, бактерии закрепятся в костной ткани и примутся заражать все вокруг.

К сожалению, костная ткань может пострадать от атаки бактерий, даже если не контактирует напрямую с внешним миром через разрыв кожного покрова: эти разбойники приплывают из отдаленных мест по сосудам вместе с кровью. Например, в костной ткани иногда селятся и процветают возбудители туберкулеза, жившие в легких и попавшие оттуда в кровоток. Позор тебе, сердце, что ты не бережешь своего верного хранителя запасов кальция!

До появления антибиотиков бактерии туберкулеза могли беспрепятственно проникать из легких в кости и суставы, вызывая их разрушение. При поражении позвонков происходит компрессионный перелом (сплющивание тела позвонка), отчего позвоночник сильно искривляется, как видно на этих снимках начала 1900-х годов

Robert Tunstall Taylor, Orthopaedic Surgery for Students and General Practitioners: Preliminary Considerations and Diseases of the Spine; 114 original illustrations (Baltimore: Williams & Wilkins, 1907) (a); William F. Whitney, Bulletin of the Warren Anatomical Museum (Boston: Harvard Medical School, 1910) (b)

Хрящ тоже уязвим для инфекций: он вообще лишен кровоснабжения, а его клетки получают питательные вещества из суставной жидкости. Бактерии, попавшие в сустав напрямую через рану в коже или с кровотоком, могут быстро разрушить хрящевой слой, после чего кости начнут стачивать друг друга.

Как вы уже знаете, кость состоит преимущественно из остеобластов, остеоцитов и остеокластов. Эти клетки, как и другие клетки организма, могут мутировать и образовывать опухоли. К счастью, это происходит относительно редко. Костей в организме много – целый чемодан на колесиках, – но клетки костной ткани обновляются медленно по сравнению с клетками кишечника, молочных желез, простаты и кожи, поэтому сбои при делении клеток костной ткани случаются не так часто. И все же опухоли кости периодически встречаются и бывают как доброкачественными, так и злокачественными. Доброкачественные опухоли возникают в самой кости и требуют лечения, только если причиняют боль, нарушают прочность кости, мешают функционированию организма или портят внешний вид. Злокачественная опухоль развивается в кости из ее собственных клеток или попадает в кость из какого-нибудь другого места организма. Чтобы запомнить, какие виды рака чаще всего дают метастазы в кость, американские студенты-медики пользуются мнемонической фразой BLT with a Kosher Pickle[18]18
  Акроним BLT – это название одного из самых популярных в США типов сэндвичей, образованное начальными буквами трех основных ингредиентов: bacon («бекон»), lettuce («салат») и tomato («помидор»); а kosher pickle – «маринованные огурцы». Шутливая мнемоническая фраза звучит примерно так: сэндвич с маринованными огурчиками.


[Закрыть] (breast, lung, thyroid, kidney, prostate – грудь, легкое, щитовидная железа, почки, предстательная железа).

Следующая категория заболеваний – дегенеративные. Люди живут все дольше, поэтому врачи чаще сталкиваются с проявлениями остеоартроза (или деформирующего артроза) – это заболевание обусловлено износом суставов. Если болезнь не провоцировать (прямохождение не в счет), примерно к сорока годам у человека уменьшается гибкость позвоночника и возникают боли. Хрящ, покрывающий поверхности суставов, постепенно изнашивается, и лежащие под ним кости начинают тереться друг о друга. По краям сустава образуются костные шпоры. На пальцах рук они вызывают беспокойство скорее с эстетической точки зрения, а в шее и поясничном отделе позвоночника все намного хуже: костные шпоры могут сжимать нервы, выходящие из спинного мозга, и причинять боль. Артроз развивается быстрее, если сустав неправильно двигается или его поверхность по какой-либо причине неровная.

Иногда смещение возникает из-за того, что сустав изначально был деформирован – например, в младенчестве головка кости не вошла полностью в ячейку тазобедренного сустава, – и к тридцати годам конечности начинают болеть. В других случаях из-за слабости связок здоровый сустав выходит из нормального положения и болтается, в результате хрящ изнашивается быстрее – такая картина характерна для коленных суставов. Представьте, что у автомобиля плохо отбалансированы колеса: ездить можно, но протектор сотрется раньше времени.

Как вы уже поняли, кровоснабжение кости не слишком обильное. В нормальных условиях ее невысокие запросы удовлетворить легко. Однако сердце (при всей нашей любви к нему) не способно закачать кровь туда, где нет артерий и вен. Потеря необходимых кровеносных сосудов в костной ткани происходит двумя путями: один из них очевиден, другой не вполне ясен.

При переломе прилегающие кровеносные сосуды разрываются и вытягиваются из концов кости. Серьезная травма с сильным смещением отломков нарушает кровоснабжение кости. Иногда кость раскалывается на множество фрагментов, и к некоторым из них кровь вообще перестает поступать. Мастерство фиксации перелома – это умение стабилизировать кость и сохранить кровоснабжение.

Остеоартроз привел к образованию костных шпор вокруг суставов пальцев, и они выглядят узловатыми (а). Заболевание встречается не только у человека. Это видно, например, по вертлужной впадине саблезубого тигра: она мелкая, неровная и с выраженно утолщенным краем (b). Изменения особенно заметны, если сравнить пораженную артрозом кость с нормальной вертлужной впадиной другого представителя того же вида (c)

Музей естественной истории округа Лос-Анджелес (b, c)

Бывает, кровоснабжение кости полностью или частично прекращается без видимых на то причин. Омертвение кости из-за нарушения ее кровоснабжения специалисты называют аваскулярным некрозом – дословно «отмирание без сосудов». Существенное ухудшение питания кости приводит к исчезновению режущих конусов, после чего кость становится слабой, сплющивается и деформируется – развивается артроз. Особенно уязвима в этом отношении бедренная кость. Когда ее головка, входящая в крупный, несущий массу тела тазобедренный сустав, отказывает, начинают болеть ноги. Облегчить состояние пациента поможет полная замена тазобедренного сустава на протез. Недостаточное кровоснабжение костей запястья, плеч и лодыжек также становится причиной весьма неприятных повреждений, однако это бывает не так часто. Иногда аваскулярный некроз возникает буквально на пустом месте. В ряде случаев его причиной служат высокие дозы кортикостероидов, которые назначают больным с тяжелой формой бронхиальной астмы, но и здесь механизм не совсем ясен.

Чтобы разобраться со следующей категорией заболеваний, которые поражают кости, вспомним, что скелет для сердца – банк кальция. Всякий раз, когда у нашего насоса появляются спазмы, подключаются кости и вносят пожертвование. У женщин потребность в таком вкладе увеличивается в менопаузе: уровень эстрогена падает, кости слабеют, и риск переломов позвонков и шейки бедра серьезно повышается.

В настоящее время почти всем космонавтам до климакса еще далеко, однако костям этих покорителей Вселенной тоже приходится делать огромные пожертвования. Коротая время на Международной космической станции, астронавты плавают в невесомости и не имеют возможности сопротивляться гравитации. Без пьезоэлектрической стимуляции режущие конусы уходят в отпуск, поэтому на орбите кости теряют кальций в десять раз быстрее, чем это происходит у прикованных к земле постменопаузальных дам. И у тех, и у других потеря этого элемента вызывает остеопороз – пористость костной ткани. Истощенная кость хрупка и подвержена переломам. Давай, сердце, бери драгоценный кальций из большого костного ящика, который тебя защищает!

На микрофотографиях, сделанных с помощью сканирующего электронного микроскопа, видна губчатая кость из поясничных позвонков. В норме ее структура представляет собой прочную упорядоченную сеть (a). Гормональные изменения и отсутствие механической нагрузки приводят к истончению и ослаблению губчатой кости – это указывает на остеопороз (b). Увеличение позволяет увидеть в пораженной остеопорозом кости воронки и рытвины, образованные разрушающими кость остеокластами (c)

Prof. Tim Arnett, Университетский колледж Лондона

На Земле мы часто ходим, поэтому пьезоэлектрические заряды заставляют режущие конусы поддерживать плотность кости или хотя бы замедлять ее разрушение в позвоночнике и тазобедренных суставах. На орбите космонавтам приходится регулярно тренироваться с эспандерами, чтобы имитировать гравитацию и активировать конусы пьезоэлектричеством. Езда на велосипеде – отличное упражнение для сердца и легких – ни на Земле, ни в космосе не влияет на плотность кости. Кристаллам гидроксиапатита нужен определенный толчок.

Для поддержания баланса кальция и здоровья кости важна не только механическая стимуляция, но и витамин D и гормоны, вырабатываемые в паращитовидных железах. Дефицит витамина D относится к метаболическим заболеваниям. Причиной дефицита витамина D может стать неполноценное питание или недостаток солнечного света, из-за чего снижается выработка этого витамина в коже. Бывает, что организм «заносит» из-за гормонального дисбаланса: например, если при тиреоидэктомии[19]19
  Тиреоидэктомия – хирургическая операция по удалению щитовидной железы.


[Закрыть] по неосторожности удалили паращитовидные железы, возникает дефицит паратиреоидных гормонов. Курение и, возможно, загрязнение воздуха тоже способствуют ослаблению кости.

В следующих главах я опишу методы лечения врожденных, травматических, инфекционных, опухолевых, дегенеративных и сосудистых заболеваний. А сейчас самое время рассказать о некоторых видах лекарственных средств, используемых для профилактики и лечения остеопороза. По распространенности остеопороз намного опережает другие болезни метаболического характера. Это будет лишь беглый обзор постоянно совершенствующейся области знаний, связанной со сложным химическим балансом формирования и оборота костной ткани. Мой краткий экскурс поможет вам лучше понять кости, но он не является медицинской рекомендацией – лечение должен назначить доктор после тщательной оценки состояния пациента и обсуждения всех возможных вариантов.

Существует две стратегии лекарственной терапии остеопороза. Прежде всего, можно снизить активность остеокластов и замедлить костную резорбцию (то есть рассасывание костного вещества). Самый большой класс таких препаратов – бисфосфонаты. Пусть это слово вас не смущает: эти химические вещества довольно просты и содержат два атома фосфора (отсюда приставка «бис» – «два»). В продаже под разными торговыми названиями встречаются ризедроновая, ибандроновая, алендроновая и золедроновая кислоты. Первые три вида препаратов нужно принимать перорально раз в неделю или раз в месяц. Препараты, содержащие золедроновую кислоту, вводятся внутривенно раз в год. Независимо от пути попадания в организм – через стенку кишечника или через вену – бисфосфонаты прочно связываются с гидроксиапатитом и ингибируют остеокласты, не давая им разрушать кость. Чем ниже активность остеокластов, тем целее будет кость. Деносумаб работает аналогичным образом и тоже деактивирует остеокласты. Препарат представляет собой антитело – это совершенно другая, намного более сложная белковая молекула, поэтому деносумаб стоит значительно дороже.

У женщин в возрасте можно имитировать предменопаузальное состояние и замедлить костную резорбцию с помощью заместительной терапии эстрогенами. Однако применение гормональной терапии повышает риск рака молочной железы и матки – не самая лучшая альтернатива остеопорозу. Ралоксифен – синтетический аналог эстрогенов. Он работает так же, как эти гормоны, поддерживает костную массу и не вызывает явного повышения риска раковых заболеваний, но может спровоцировать другие осложнения, в том числе тромбообразование и приливы жара.

Другая стратегия профилактики и лечения остеопороза – облегчить образование костной ткани. Терипаратид и абалопаратид – синтетические аналоги паратиреоидного гормона. При ежедневном подкожном введении они стимулируют всасывание кальция из пищи. Кальций, в свою очередь, улучшает состояние кости и радует наше избалованное сердце.

Чтобы лучше изучить остеопороз, возникающий в результате гиподинамии, можно пойти на хитрость – заглянуть в берлогу. Медведи всю зиму спят, ничуть не беспокоясь о своем скелете, хотя у человека от такого продолжительного бездействия кости стали бы мягкими. Отважные исследователи стреляли дротиками в медведей гризли и брали у них пробы костей и крови до спячки, во время и после нее. Выяснилось, что зимой метаболизм костной ткани медведя приостанавливается, как и другие функции организма этого животного. В норме остеобласты, формируя новую кость, посылают сигналы остеокластам, побуждая их перестраивать свое творение. Если остеобласты неактивны, то отдыхают и остеокласты. Спячка – очень сложный мультисистемный процесс, затрагивающий головной мозг, сердце, почки, мышцы и кости. Ученые не до конца его понимают, и лишь время покажет, помогут ли медведи избежать остеопороза людям.

Решить проблему остеопороза пытаются не только смельчаки, которые лезут в берлогу, но и те, кто регулярно заглядывает к нам в рот, – стоматологи. Они задались целью определить, способны ли небольшие дозы фтора предотвратить развитие остеопороза. Если добавлять этот элемент в питьевую воду в пропорции один к миллиону, можно укрепить зубы и избежать кариеса. Ученые предположили, что такая концентрация усиливает одни кости и ослабляет другие. Увеличенная доза фтора (четыре к миллиону) повышает плотность скелета, но уменьшает его прочность и эластичность. Высокие концентрации фтора – пятьдесят к миллиону – иногда встречаются в грунтовых водах, особенно в регионах с вулканической активностью. Пить такую воду не рекомендуется: она поражает зубную эмаль, приводит к образованию костных шпор и снижает гибкость позвоночника. Эти факты свидетельствуют о сложности метаболизма кости, а еще о том, что пить воду из-под крана – хорошо, если только не живешь рядом с вулканом, а вот глотать фторированную зубную пасту (концентрация фтора в ней – тысяча частей на миллион) – плохо.

Кость может попасть в беду по множеству разных причин – от ошибок в генетическом коде до избытка или недостатка фтора. Стоит ли удивляться, что врачи одного профиля не в состоянии за всем этим уследить. Мы, ортопеды, любим называть себя специалистами по костям, но не менее важную роль играют и другие медики: кто-то занимается определенными частями тела, кто-то – конкретными типами заболеваний. Давайте познакомимся с этими докторами. Кстати, те же самые специализации обычно имеются в ветеринарии, так что наши покрытые чешуей, мехом и перьями друзья тоже не останутся без помощи.

Врачи первичного звена, среди которых есть специалисты по внутренним болезням, семейные врачи и гинекологи, одними из первых сталкиваются с проявлениями остеопороза и занимаются его лечением и профилактикой. В нехирургическом лечении заболеваний кости участвуют также ревматологи, эндокринологи и физические терапевты.

Ревматологи проходят подготовку по внутренним болезням, а затем два года учатся диагностике и неоперативному лечению заболеваний, поражающих суставы от головы до пяток. Семейный врач, скорее всего, направит вас именно к такому специалисту, если несколько суставов воспалилось, опухло и это нельзя объяснить травмой.

Еще одна узкая специализация в рамках медицины внутренних болезней – эндокринология. Она тоже требует многолетней стажировки: врач учится диагностировать и лечить всевозможные нарушения в работе эндокринных желез, к которым относится гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, поджелудочная железа и надпочечники, а также половые железы – семенники и яичники. Все эти железы внутренней секреции в той или иной степени влияют на рост кости и поддержание костной массы. К эндокринологу пациент обращается, если возникают проблемы, связанные с дисбалансом кальция, – прежде всего, остеопороз и заболевания паращитовидных желез.

Специалисты по физической терапии и медицинской реабилитации проходят длительную подготовку, чтобы корректировать нарушения работы мышц, костей и суставов без хирургического вмешательства. Они занимаются лечением болей в спине и восстановлением после инсультов и тяжелых ожогов. В то время как ревматологи и эндокринологи стараются вернуть организм в норму с помощью лекарств (таблетками и уколами), в арсенале физических терапевтов и реабилитологов имеются стабилизаторы, трости, ходунки и прочие средства физической поддержки, облегчающие человеку жизнь. Врачи-реабилитологи и физические терапевты часто руководят программами реабилитации, которые проводят люди без медицинского образования: специалисты по физической реабилитации и эрготерапии, психологи, социальные работники[20]20
  Здесь и далее описывается система реабилитации и взаимодействия специалистов, принятая в США. Физическая терапия (англ. physical therapy) – медико-социальная специальность, направленная на помощь людям с различными состояниями, при которых ограничены двигательные возможности. Пациентов обучают правильно двигаться, обслуживать себя, трудиться в рамках своего двигательного потенциала и жизненных обстоятельств согласно индивидуальному плану. Именно движение – основа такой реабилитации. В России эту функцию в общих чертах выполняет специалист по физической и реабилитационной медицине, однако подходы все же различаются. Физиотерапией в России и странах СНГ называется область клинической медицины, изучающая физиологическое и лечебное действие естественных и искусственных физических факторов на организм человека (электрофорез, ультразвук, тепловые процедуры и т. д.), которые являются вспомогательными при различных состояниях. Прим. науч. ред.


[Закрыть].

Врачи-онкологи лечат опухоли. Гематологи специализируются на медицине внутренних болезней и проходят подготовку в области заболеваний крови. Они могут побороть злокачественные заболевания крови, например лейкоз, при помощи одних лишь лекарств (химиотерапии). Гематологи также контролируют пересадку костного мозга. Чтобы нанести по опухоли кости тройной удар, гематологи объединяют усилия с радиологами и онкохирургами. Радиологи – специалисты по лучевой терапии – лечат опухоли рентгеновскими лучами и радиоактивными изотопами, а хирурги-ортопеды удаляют опухоли кости.

В слове «патология» соединились греческие слова, означающие «страдание» и «учение». Следовательно, специалисты по патологической анатомии изучают болезни. Они не лечат заболевания, а ставят диагноз на основе микроскопических исследований и химических анализов и считаются важнейшими членами лечебной команды. Некоторые патологоанатомы занимаются диагностикой заболеваний кости. Это требует особого терпения, ведь образцы материала, взятые путем биопсии[21]21
  Биопсия – прижизненное взятие тканей или органов для ряда исследований, чтобы установить диагноз или патологический процесс в организме.


[Закрыть] или во время операции, очень твердые, и их нельзя сразу нарезать тонкими слоями, окрасить и изучить под микроскопом. На подготовку образцов к исследованию может уйти от нескольких дней до нескольких недель.

Специалисты по лучевой диагностике анализируют состояние кости с помощью рентгеновского, ультразвукового, радиоизотопного исследования, компьютерной томографии (КТ) и МРТ. Специалисты по интервенционной радиологии[22]22
  Интервенционная радиология – включает в себя комплекс лечебных и диагностических манипуляций и оперативных вмешательств, осуществляемых под контролем лучевых методов: ультразвука, КТ, МРТ и рентгена.


[Закрыть] проходят пятилетнюю резидентуру[23]23
  Резидентура – стандартная форма обучения врачей после медицинской школы, принятая в западных странах, ее длительность составляет от трех до семи лет. В США это обязательный компонент получения медицинского образования, обучение проходит на базе крупных клиник и больниц.


[Закрыть] в области лучевой диагностики, а затем дополнительную стажировку, которая длится один-два года. Под контролем рентгеноскопа они могут направить иглу в проблемную область кости, например в болезненный позвонок, разрушенный остеопорозом, и ввести в это место жидкую акриловую массу. Когда она затвердеет, боль исчезнет, а кость перестанет разрушаться. Перед инъекцией в позвонок вводят небольшую трубку в виде иглы, на конце которой находится сдутый шарик – баллон. Баллон накачивают специальной жидкостью, под давлением он расправляется и начинает восстанавливать анатомическую форму позвонка. Затем жидкость выкачивают из баллона и удаляют его, а в образовавшуюся в позвонке полость вводят костный цемент, который заполняет пространство. Это позволяет скорректировать высоту сплющенного позвонка и исправить характерную для тяжелой формы остеопороза позвоночника сгорбленную осанку. При лечении некоторых видов опухолей кости используют специальные иглы, которые воздействуют на клетки злокачественной опухоли теплом, холодом, радиоволнами, лазером или радиоактивным излучением. Во всех этих случаях специалист не видит кость непосредственно.

А есть ли доктора, которые имеют счастье любоваться живой костью и дотрагиваться до нее? Да, и таких специалистов больше, чем вы можете себе представить. Начнем с головы. Череп делят между собой пластические хирурги, оториноларингологи и нейрохирурги. Первые операции на кости, вероятно, проводили именно доисторические нейрохирурги, так как в черепах некоторых людей, умерших целых восемь с половиной тысяч лет назад, были обнаружены отверстия диаметром до пяти сантиметров. Примечательно, что края этих отверстий гладкие и закругленные: пациенты явно пережили хирургическое вмешательство, и остеобласты и остеокласты пытались залечить рану. Такая практика имела место в очень разных, удаленных друг от друга культурах задолго до изобретения письменности и информированного добровольного согласия. Ученые спорят о предназначении этой процедуры. Не исключено, что это был некий ритуал или так пытались устранить давление, вызванное вдавленными переломами черепа, которые без лечения спровоцировало бы судорогу и кому. Возможно, когда древние лекари (а возможно, и лекарши) поняли это, они начали сверлить черепа своих пациентов. Нейрохирурги и сегодня получают доступ к головному мозгу, просверливая отверстия и вырезая «окна» в черепе, правда, уже не заостренными камнями.

Три кости среднего уха всецело отданы заботе оториноларингологов. Эти кости входят в число традиционных двухсот шести костей организма, однако они настолько малы, что их можно проглотить, не заметив, так что хирурги не ведут за них баталии.

За лицевой скелет (скулы, глазницы, нос и челюсть) отвечают и пластические хирурги, и оториноларингологи. Костями, из которых выходят зубы, занимаются дантисты, прошедшие специальную подготовку в области хирургической стоматологии.

Кардиохирурги и торакальные хирурги[24]24
  Торакальный хирург – врач-специалист, получивший подготовку по методам диагностики и хирургического лечения болезней и травм грудной клетки и органов грудной полости.


[Закрыть] поделили между собой грудину и ребра, но обычно они проходят мимо этих костей, предпочитая лечить болезни сердца и легких. Хирург общего профиля или специалист по торакальной хирургии поможет, если вам крупно не повезло и вы сломали ребра или грудину, например, при жестком падении или в автокатастрофе. Такие травмы иногда сложно вылечить – не из-за перелома как такового, а потому, что в непосредственной близости расположены нежные, мягкие органы грудной полости, которые тоже могут быть повреждены.

Позвоночник относится к сфере деятельности нейрохирургов и хирургов-ортопедов. Они выбирают разные направления и во время резидентуры фокусируются на определенных аспектах. Если поговорить с представителем одной из этих специальностей, он скажет, что справится и с защемлением нервов, и с проблемами костей и суставов. Если бы я готовился к операции на позвоночнике, я бы поинтересовался мнением и ортопеда, и нейрохирурга и надеялся бы – особенно если проблема сложная, – что эти специалисты будут действовать сообща. Это позволит не только уменьшить давление на нервы, но и стабилизировать кости, чтобы предотвратить раздражение нервных корешков в дальнейшем.

Проблемы кисти и запястья привлекают и некоторых пластических хирургов, а врачи-подиатры[25]25
  Подиатрия – раздел медицины, который изучает заболевания стоп и голеней и объединяет знания по ортопедии, нейрохирургии, а также гнойной и сосудистой хирургии.


[Закрыть] разделяют с хирургами-ортопедами интерес к стопе и лодыжке. Но когда речь заходит о руках, ногах и тазе, хирурги-ортопеды властвуют безраздельно. Некоторые шутят, что ортопеды занимаются теми костями, которые было бы сложно проглотить. Это придает ортопедам звероподобный облик, и, учитывая историю нашей специальности, здесь есть доля истины.