Текст книги "Энциклопедия клинической дерматовенерологии"

Кандидоз (син. кандидамикоз, монилиаз) – заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida.

Этиология и патогенез. Грибы рода кандида широко распространены в природе. Они обнаруживаются на овощах, фруктах, ягодах, в молочных продуктах и постоянно как сапрофиты обитают на коже и слизистых оболочках человека и животных, лишь при известных условиях вызывая кандидозы. Наиболее частым возбудителем является Candida albicans. Дрожжеподобные грибы рода Candida являются одноклеточными растительными микроорганизмами округлой, овальной или удлиненной формы диаметром от 2 до 5 мкм, не имеют истинного мицелия, а образуют псевдомицелий, нити которого лишены общей оболочки и перегородок, и состоят из тонких клеток. Клетки С. albicans имеют шестислойную стенку, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей, ограниченных мембраной, митохондрии, крупное ядро, ограниченное ядерной мембраной.

Клиническая картина. Различают следующие формы кандидоза: кандидоз полости рта, кандидоз урогенитальный, кандидоз углов рта, кандидозный хейлит, кандидоз складок кожи, гладкой кожи, кандидозные онихия и паронихия, хронический генерализованный кандидоз.

Кандидоз полости рта. Процесс начинается с появления на фоне гиперемии белого крошковатого налета, напоминающего манную крупу. Постепенно образуется сплошная белая пленка, которая сначала легко снимается, а затем уплотняется, приобретает грязно-серый цвет и прочно удерживается на поверхности слизистой оболочки (после ее удаления остается кровоточащая эрозия). Язык может увеличиваться в размерах и, по выражению больных, «заполняет весь рот». Субъективно отмечаются сухость во рту, жжение, усиливающееся при приеме острой и горячей пищи. Молочница часто встречается у новорожденных. У взрослых кандидоз слизистой оболочки рта встречается значительно реже, возникает нередко под влиянием травмирования зубными протезами.

Кандидоз урогенитальный проявляется чаще в виде кандидозного баланита или вульвовагинита (острого или хронического). Вульвовагинит сопровождается мучительным зудом и крошковатыми выделениями из влагалища. Дрожжеподобные грибы могут передаваться половым путем. Кандидозный баланопостит характеризуется мацерацией ограниченных участков головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти с последующим отторжением набухшего рогового слоя, после чего остаются небольшие эрозии или очаги сухой блестящей гиперемированной кожи. Субъективно отмечается сильный зуд.

Кандидоз углов рта (заеда кандидозная) возникает в результате распространения заболевания со слизистой оболочки рта, однако может быть изолированным; в развитии заболевания значительную роль играет недостаточность витаминов, особенно рибофлавина. Поражаются, как правило, оба угла рта.

Слизистая оболочка в области переходной складки незначительно инфильтрирована, имеет серовато-белую окраску, в глубине складки возникает трещина. Границы четкие. Медово-желтые корочки, образующиеся вокруг стрептококковой эрозии, при дрожжевом поражении отсутствуют. Поражение может распространяться на участки кожи, прилежащие к углам рта, что приводит к их инфильтрации, розово-красному окрашиванию и шелушению. При длительном существовании кандидозной заеды развивается незначительная инфильтрация, что может симулировать одну из форм папулоэрозивного сифилида.

Хейлит кандидозный (кандидоз губ) характеризуется отечностью и синюшностью красной каймы губ и скудным ее шелушением, тонкими пластинчатыми чешуйками сероватого цвета со свободно приподнятыми краями. Кожа губ истончается и собирается в нежные радиарные складки. Субъективно отмечаются небольшое жжение, иногда болезненность. Кандидозный хейлит имеет хроническое рецидивирующее течение, встречается, как правило, у детей старшего возраста и взрослых; нередко сочетается с заедами.

Кандидоз складок кожи характеризуется появлением в глубине складок мелких пузырьков с тонкой дряблой покрышкой; вскоре они вскрываются с предварительной пустулизацией или без нее. Образовавшиеся эрозии стремительно увеличиваются в размерах и, сливаясь, формируют обширные эрозивные участки, которые могут полностью занимать соприкасающиеся поверхности складок. Клиническая картина кандидоза складок в этой стадии весьма типична: эрозивные участки имеют малиновый цвет с синюшным или ливидным оттенком; их влажная поверхность отличается характерным лаковым блеском. Эрозии четко отграничены от окружающей здоровой кожи, проходящей по их периферии – узкой бахромой отслаивающегося эпидермиса белого цвета. В крупных кожных складках (межъягодичной, пахово-бедренных и др.) эрозивные участки нередко чередуются с участками мацерированного эпидермиса, отличающегося белым цветом и заметным утолщением. Эрозирование и мацерация эпидермиса ограничиваются, как правило, соприкасающимися поверхностями складок. На прилежащей к основным очагам поражения здоровой коже почти всегда можно обнаружить в том или ином количестве отсевы в виде мелких пузырьков, пустул или эритематозно-сквамозных высыпаний. Часто поражаются межпальцевые складки кистей. Эта разновидность кандидоза встречается, за редким исключением, у взрослых, причем, как правило, у женщин, много занимающихся домашним хозяйством или работающих на пищевых предприятиях по переработке овощей и фруктов, а также на кондитерских предприятиях. Обычно поражается одна межпальцевая складка, чаще на правой руке. У женщин кандидоз межъягодичной и пахово-бедренных складок обычно сочетается с поражением гениталий и сопровождается мучительным зудом.

Паронихия и онихия кандидозная (кандидоз ногтевых валиков и ногтей) возникают в результате местной травматизации, влажности и мацерации. Вначале поражается ногтевой валик. Начинаются с корня ногтя, переходят на латеральные края, а затем распространяются на весь ноготь. Валики становятся отечными, ярко-красными, резко болезненными. Надногтевая кожица исчезает. Нередко из-под ногтевого валика удается выдавить каплю гноя. Прилегающая часть ногтя мутнеет и может выкрашиваться с образованием лунки.

Кандидоз гладкой кожи развивается, как правило, вторично, при распространении процесса с кожных складок слизистых оболочек или околоногтевых валиков, отличается большим разнообразием клинических проявлений. При типичных вариантах заболевание начинается чаще всего с появления обильных мелких пузырьков с вялой покрышкой, отличающихся большей стойкостью, чем аналогичные пузырьки при локализации процесса в складках. В последние годы описаны многочисленные атипичные варианты кандидоза гладкой кожи. Его проявления носят совершенно необычный характер: фолликулиты, папиллярные папулы и др.

Кандидоз хронический генерализованный (гранулематозный) развивается в детском возрасте. Особое значение при этом имеют недостаточность иммунной защиты (особенно Т-клеточной, что в свою очередь связано с отсутствием или резким снижением антикандидозных IgA в слюне, а также с нарушением функции нейтрофилов и макрофагов, участвующих в фагоцитозе и уничтожении грибов рода Candida), эндокринные нарушения (гипо-паратиреоз, гипотиреоз, сахарный диабет), что приводит к генерализованному характеру поражения с развитием своеобразной реакции на кандидозную инфекцию типа гранулемы. Процесс начинается обычно с поражения кандидозом слизистой оболочки полости рта, затем в процесс вовлекаются губы, волосистая часть головы, половые органы, кожа бедер, область лобка, ногтевые валики, ногти и др. Характерно образование инфильтрированных эритематозно-сквамозных очагов, напоминающих псориаз или пиодермию. Возможно развитие висцерального кандидоза в виде кандидозной пневмонии, поражения почек, печени, глаз, сердца и кандидозного сепсиса с летальным исходом.

Лечение. В последнее время в связи с широким применением антибиотиков и отчасти кортикостероидов стало увеличиваться число случаев поражений кожи и слизистых оболочек, обусловленных дрожжеподобными грибками (в полости рта и вокруг рта, в ано– и бедренно-генитальной области и др.) участились случаи заражения мужей от жен, страдающих дрожжевым вульвовагинитом, и, наоборот, жен от мужей, болеющих кандидозным баланопоститом. Почти во всех таких случаях удается установить, что первоначально возникновение кандидоза было связано с лечением по какому-либо поводу (чаще по поводу какого-нибудь лихорадочного заболевания – ослабление организма) тем или другим антибиотиком широкого терапевтического действия или кортикостероидным препаратом. Кандидоз при этом иногда развивается не только на слизистой оболочке половых органов и полости рта, но и в гортани, глотке, пищеводе, прямой кишке, бронхах, легких, мозге и других органах. B отдельных случаях больные погибали.

При развитии кандидоза лечение антибиотиками и кортикальными стероидами должно быть прекращено. Исключение представляют те больные, которые получают кортикальные стероиды и антибиотики по витальным показаниям. В таких случаях следует по возможности уменьшить суточную дозу этих препаратов и одновременно проводить интенсивную противокандидозную терапию (нистатин и др.).

Следует также всегда помнить о предрасположении к кандидозу больных сахарной болезнью, у которых грибковый процесс развивается преимущественно в крупных кожных складках. O'Donovan указывает четыре группы факторов, предрасполагающих к монилиазу: упадок питания, диабет, хронические инфекции и гипопаратиреоз. Б. М. Прозоровский и Е. И. Теплова обращают внимание на частоту нарушенного обмена углеводов у больных кандидозом, развившимся при лечении антибиотиками, и на вредную роль проводившейся при этом терапии глюкозой.

В настоящее время лучшим средством общего лечения кандидозных поражений кожи и слизистых оболочек является антибиотик нистатин. Дозировка и длительность лечения нистатином зависит от характера и тяжести страдания. В тяжелых случаях приходится его применять в больших дозах длительно без перерывов. То же самое показано в случаях, когда лечение какого-либо тяжелого заболевания проводится «под прикрытием» нистатина. Между прочим, при этом в соответствующих случаях можно пользоваться таблетками, содержащими тетрациклин и нистатин.

Из средств общей терапии при кандидозе можно применять также препараты йода, но они значительно уступают по своей эффективности нистатину.

Во всех случаях кандидоза рекомендуется назначать витамины группы В, в особенности В₁ и рибофлавин.

Рассмотрим лечение отдельных клинических форм кандидоза кожи и слизистых оболочек.

Кандидозная межпальцевая эрозия (erosio interdigitalis candidomycetica). Лечение состоит в смазывании пораженных участков кожи 40%-ной пирогалловой мазью, 5–10%-ной серно-дегтярной мазью, 2%-ным водным раствором генцианвиолета или пиоктанина, жидкостью Castellani, нистатиновой мазью (100 000 ЕД в 1 г), 0,4%-ным спиртовым раствором соляной кислоты и др. В упорных случаях можно прибегнуть к салицилово-молочной мази, применив ее по методу «отслойки». Внутрь назначают йодистые препараты. В рецидивирующих случаях необходимо тщательное обследование больного и проведение общего лечения (как при онихии и паронихии). Основную роль в прогностическом отношении здесь играют профилактические мероприятия, заключающиеся в защите межпальцевых промежутков рук от вредного влияния жидкостей, а иногда в перемене работы, связанной с увлажнением рук.

Кандидозная заеда (angulus infectiosus oris candidomyceticus, perleche, bridou). Применяются смазывания 1–2%-ными спиртовыми растворами анилиновых красок. Можно смазывать также раствором Люголя, нистатиновой мазью. Внутрь назначают витамин B₁, рибофлавин, никотиновую кислоту, йодистые препараты, общеукрепляющие средства. В упорных случаях рекомендуются лучи Букки. Нужно иметь в виду, что причиной заеды может быть также гипорибофлавиноз и стрептококковая инфекция, причем этиологические факторы, естественно, могут комбинироваться в различных сочетаниях. Больные не должны облизывать углы рта. У ряда больных мы наблюдали связь возникновения заеды с ношением неудачно сделанного зубного протеза. В таких случаях рекомендуется снятие зубного протеза, хотя бы на время.

Поверхностный кандидоз интертригинозных участков кожи (candidosis cutis superficialis intertriginosa). Лечение при этой форме зависит от локализации (под грудными железами, в складках живота, у ануса, в бедренно-мошоночной и межъягодичной складках, на головке полового члена и на внутреннем листке крайней плоти и др.), характера клинической картины и от степени воспалительных явлений. Местная терапия состоит в применении смазываний 1%-ным спиртовым раствором анилиновых красок, жидкостью Castellani с последующим наложением салициловых паст и мазей, а также нистатиновых мазей и присыпок (3%). При острых воспалительных явлениях употребляют холодные примочки, цинковое масло, взбалтываемые взвеси и т. п. Общее лечение заключается в применении нистатина, хлористого кальция, йодистых препаратов, витаминов (B₁, B₂, никотиновой кислоты) и др. Всегда нужно иметь в виду возможность диабета как предрасполагающего фактора в отношении развития интертригинозного кандидоза. Профилактически следует рекомендовать больным стараться держать соответствующие участки кожи в сухом виде, для чего можно применять индифферентные присыпки с 3–5%-ной борной кислотой или с нистатином и первое время после излечения класть между соприкасающимися кожными поверхностями марлевые прослойки.

Кандидозное поражение слизистых оболочек (молочница; кандидозный стоматит, хейлит, вульвит) (soor, stomatitis et cheilitis candidomycetica; vulvitis candidomycetica). Местно применяются растворы щелочей. При этом смазывания пораженных участков производят 5–10%-ным раствором буры в глицерине или раствором Люголя, а для полосканий и обмываний употребляют 2–5%-ные растворы соды и буры, а также 1%-ный водный раствор нистатина. Нередко приносят успех смазывания 1–2%-ным водным или спиртовым (40°) раствором генцианвиолета или пиоктанина, 2–3%-ным спиртовым раствором метиленового синего. Внутрь назначают нистатин, йодистые препараты, рибофлавин, витамин B₁, никотиновую кислоту. Ослабленным больным показано общеукрепляющее лечение. При поражениях слизистой оболочки полости рта следует обращать внимание на состояние желудочно-кишечного тракта.

Гранулематозный кандидоз (oandidosis granulomatosa), или монилийная гранулема. Очень редкая форма микоза. Нистатин при ней обычно неэффективен. Есть сообщения о благоприятном влиянии амфотерицина.

Также применяют 50%ую пирогалловую мазь по А. М. Ариевичу. На ногтевой валик при этом накладывают 10%-ную пирогалловую мазь; окружающие мягкие ткани защищают цинковой мазью. Этот способ длителен и кропотлив, однако часто приводит к излечению.

Другим методом лечения является применение местно и внутрь йодистых препаратов. И. Э. Школьников рекомендует после содовых ванночек применять компрессы из следующей эмульсии: Jodi puri, Kalii jodati aa 1,0–1,5; Urotropini 6,0–8,0; Aq. destill. 18,0–24,0; 01. Helianthi 30,0. Иногда дает успех рентгенотерапия. Примерные условия: напряжение 150 кв, сила тока 3 ма, фокусное расстояние 30 см, дозировка 50–75 р через 5 дней до суммарной дозы 300 р. Мы наблюдали хорошие результаты при применении лучей Букки: 5 сеансов по 250 р с 7–10-дневными промежутками. Имеются сообщения об успешном лечении электрофорезом цинка (С Н. Потапова; О. П. Макарова).

При дрожжевой онихии и паронихии следует применять и общее лечение, причем кроме йодистого калия или йодистого натрия (в постепенно повышающихся дозах), целесообразно назначать в соответствующих случаях ту или иную патогенетическую терапию, подобно тому как мы это делаем при эпидермофитии стоп и при ряде других заболеваний, в том числе витамины B₁ и В₂. В упорных случаях этого заболевания, как и при других формах кандидоза, надо исследовать мочу и кровь на сахар.

Группа глубоких микозов включает заболевания, которые в основном распространены в странах Южной Америки, Африке, США, на территории Европы, в том числе и в России (встречаются лишь спорадические немногочисленные случаи заболеваний этой группы), за исключением актиномикоза, который в настоящее время отнесен к псевдомикрзам.

В группу глубоких микозов входят бластомикоз североамериканский, бластомикоз келоидный, споротрихоз, хромомикоз и целый ряд других. Характерной чертой глубоких микозов можно считать их слабую контагиозность, распространение возбудителей этих заболеваний в почве, на растениях как сапрофитов, преимущественно в тропическом климате.

Хромомикоз – глубокий микоз, вызываемый грибами рода Hormodendron, с относительно доброкачественным течением. Поражение локализуется почти исключительно на коже нижних конечностей (голени, бедра, ягодицы) и выражается в образовании резко ограниченных бляшек круглых, овальных или полициклических очертаний. На их поверхности развиваются мягкие папилломатозные разрастания серовато-белого или красного цвета, покрытые рыхлой коркой. Лишь самая периферическая часть бляшки свободна от этих разрастаний и имеет вид фиолетово-красной каймы с гладкой поверхностью. После удаления корок среди папилломатозных разрастаний выявляются трещинообразные изъязвления, из которых выделяется серозно-гнойный экссудат. Обращает на себя внимание значительная плотность инфильтратов; в отдельных случаях эта плотность распространяется за пределы видимых на коже изменений. Величина очагов от нескольких сантиметров в диаметре до размеров ладони взрослого человека и более. В последнем случае это обычно результат слияния нескольких очагов, о чем свидетельствуют их полициклические очертания.

Помимо папилломатозно-язвенной формы хромомикоза наблюдается бугорковая форма, характеризующаяся высыпанием плотных, величиной с чечевицу, буровато-красных бугорков. Постепенно увеличиваясь в размерах, они сливаются между собой и образуют разной величины плотные бляшки, поверхность которых покрыта небольшим количеством чешуек и мелких кровянистых корочек. У отдельных больных можно одновременно наблюдать обе формы хромомикоза. Заболевание длится годы и десятки лет без наклонности к самопроизвольному разрешению. Предполагается возможность лимфогенной и гематогенной диссеминации.

Диагноз. От бородавчатой формы туберкулеза кожи папилломатозно-язвенная форма хромомикоза отличается отсутствием гиперкератоза и плотностью инфильтрата. Бугорковая форма хромомикоза отличается от волчанки плотностью инфильтрата и отсутствием склонности к обратному развитию в центре.

Клинический диагноз подкрепляется микроскопическим исследованием. Возбудитель обнаруживают в корках, чешуйках, в соскобе с поверхности трещинообразных язв и папилломатозных разрастаний, а также в гистологических препаратах.

Эпидемиология. Хромомикоз развивается на фоне травмы, чаще всего гнилым деревом или ржавым металлом. Это заставляет предполагать, что гриб сапрофитирует во внешней среде и лишь при известных условиях, попадая в кожу человека, приобретает патогенные свойства. Передача заболевания от человека к человеку не установлена.

Лечение. Применяются различные методы разрушения патологически измененной ткани: диатермокоагуляция, криотерапия, выскабливание, хирургическое иссечение очагов поражения и др. Но все эти способы лечения не гарантируют от рецидивов.

Одновременно с местной терапией следует проводить общее лечение – длительное введение йодистого калия или натрия, общеукрепляющую терапию. Bonilla сообщил о благоприятном действии при хромомикозе больших доз кальциферола (витамина D₂) в комбинации с йодистым калием. Дальнейшие сообщения об успешном применении витамина D₂ принадлежат Ворр, А. М. Ариевичу и В. М. Ватолиной и др. В последние годы появился ряд сообщений об эффективности при хромомикозе местной инфекцией пенициллинотерапии, а также других способов (Krafcrmk; Gostello и др.).

Бластомикоз североамериканский (син. бластомикоз Гилкриста) – глубокий микоз, вызываемый Blastomyces dermatitidis, характеризуется торпидно текущими язвенно-гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек, реже костей и внутренних органов. Клиническая картина характеризуется вначале узелково-пустулезными элементами, которые быстро сливаются и изъязвляются с образованием вегетирующих язв ярко-красного цвета нередко с бородавчатым компонентом, язвы чаще локализуются на конечностях. Со дна язвы выделяется вязкий кровянисто-гнойный экссудат, который ссыхается в корки. На месте язв остаются глубокие рубцы.

Диагноз подтверждается бактериоскопически и культурально.

Лечение. Лучевая терапия, ионофорез йодистым калием (2%), могут быть хирургически удалены отдельные участки поражения, отличающиеся обычно большой мягкостью.

Бластомикоз келоидный (болезнь Лобо) – глубокий микоз, вызываемый Clenosporella loboi, характеризуется сравнительно доброкачественным течением с глубоким поражением кожи чаще в области стоп, голеней, реже лица. Вначале на месте внедрения инфекции возникают небольшие синюшно-красного цвета бугорковые элементы, превращающиеся постепенно в сливные узлы со склонностью к некрозу и изъязвлению. Язвы покрываются гнойным налетом и бородавчатыми разрастаниями. На месте них образуются болезненные грубые келоидные рубцы.

Диагноз подтверждается бактериологически и культурально.

Лечение – амфотерицин В, низорал, орунгал, флуконазол, хирургическое иссечение очагов.

Споротрихоз – глубокий микоз, вызываемый Sporotrichum schenckii и поражающий кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, лимфатическую систему, реже кости и внутренние органы. Встречается как профессиональное заболевание у рабочих растительных питомников. Входными воротами являются микротравмы кожи и слизистых оболочек, возможно инфицирование через дыхательные пути и пищеварительный тракт. Различают споротрихоз локализованный подкожный, диссеминированный гуммозно-язвенный, висцеральный (системный).

На месте внедрения гриба возникают плотные красно-коричневые бугорки, которые увеличиваются в размере, спаиваясь с окружающими тканями, и, изъязвляясь, формируют «споротрихозные шанкры» – язвы с неровными папилломатозными разрастаниями дном и подрытыми краями. Затем по ходу лимфатических сосудов возникают бугорки и гуммозные узлы, также склонные к распаду. Для диссеминированного споротрихоза характерно гематогенное метастазирование возбудителя с образованием холодных абсцессов со свищевыми ходами и длительно не заживающими язвами. Из висцеральных органов чаще поражаются почки, яички, реже легкие, пищеварительный тракт, печень, кости и суставы. Нарушается общее состояние, нарастает кахексия, септицемия.

Диагноз подтверждается бактериоскопически и культурально.

Лечение. Общее лечение при всех формах споротрихоза (диссеминированный гуммозный, локализованный подкожный или кожный, внекожный) состоит в применении постепенно увеличиваемых доз йодистого калия или натрия (как при бластомикозе). Во избежание рецидивов лечение препаратами йода следует продолжать в течение месяца после наступления клинического излечения. Если споротрихоз диагностируется, когда в процесс уже вовлечены кости или внутренние органы или когда заболевание приняло септический характер, лечение обычно не дает желательных результатов.

(При закрытых очагах местное лечение не требуется. Прибегать к хирургическим мероприятиям (разрезы, пункции и др.) не рекомендуется. На язвенные поверхности накладывают компрессы с раствором Люголя, мази с йодистыми препаратами, сухие повязки. Сообщения об эффективности при споротрихозе амфотерицина В разноречивы (Latapi; Loewenthal; Seabury; Tsubura и Schwartz и др.).

Актиномикоз – хроническое инфекционное неконтагиозное заболевание, поражающее человека и животных, вызываемое актиномицетами.

Заболевание наблюдается во всех странах мира. Больные актиномикозом составляют до 10% среди больных хроническими гнойными процессами. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин, возраст больных колеблется от 20 до 40 лет.

Этиология и патогенез. Возбудитель актиномикоза – анаэробные лучистые грибки – актиномицеты, чаще Actinomyces israeli. При микроскопическом исследовании гнойного отделяемого, а также при гистологическом исследовании пораженных тканей актиномицеты представляются в виде клубка тонких нитей, окруженного лучеобразно расходящимися нитями с булавовидными утолщениями (друзы).

Поражение кожи чаще возникает вторично, вследствие распространения патологического процесса с глубжележащих тканей и органов per continuitatem или путем метастазов, реже – первично, в результате экзогенного заражения. Наиболее часто встречается гуммозно-узловатая форма. Для нее характерно образование в подкожной клетчатке одного или нескольких плотных узлов, покрытых неизмененной кожей. Постепенно увеличиваясь в размерах, узлы сливаются между собой и образуют бугристый инфильтрат, отличающийся деревянистой плотностью. Кожа над ним приобретает синюшно-красный цвет. В дальнейшем инфильтрат на отдельных участках размягчается и вскрывается небольшими свищевыми отверстиями, из которых выделяется жидкий гной; в последнем иногда можно обнаружить желтоватые зернышки – друзы.

Реже наблюдается язвенная форма, развивающаяся вследствие распада крупных узлов. Чаще актиномикоз кожи локализуется в шейно-лицевой области, на ягодицах (при актиномикозных парапроктитах), груди (при первичном поражении легких) и животе (при первичном поражении кишечника). Течение хроническое с наклонностью к прогрессированию.

Диагноз. Принимают во внимание чрезвычайную плотность бугристого инфильтрата и наличие свищевых отверстий. Окончательный диагноз устанавливают при обнаружении возбудителя (друзы гриба) в гнойном отделяемом, получении культуры гриба, а также на основании кожно-аллергических проб с актинолизатом.

Лечение. С введением в терапию актиномикоза иммунотерапевтических методов лечения прогноз этого заболевания стал несравнимо лучшим, чем до этого. Согласно исследованиям советских авторов (С. Ф. Дмитриев, Г. О. Сутеев, Д. И. Аснин и др.) наиболее эффективным методом терапии актиномикоза в настоящее время должен считаться иммунобиологический, в частности впрыскивания актинолизата, представляющего фильтрат лизированных аэробных культур актиномицетов, выделенных из патологического материала при актиномикозе человека. При положительной кожной реакции с актинолизатом последний вводят внутримышечно, подкожно или внутрикожно. Видимо, лучшие результаты получаются при внутрикожном его введении по методике, разработанной Д. И. Лениным: 2 раза в неделю по 0,5–2 мл; дозы увеличиваются постепенно, причем в одно место вводится не более 0,5 мл; всего на курс лечения 20–25 впрыскиваний. Инъекции актинолизата несколько болезненны; могут возникнуть очаговая и общая реакции. Лечение актинолизатом проводится курсами с перерывами в 1–2 месяца, причем количество курсов зависит от тяжести заболевания, его формы, локализации, терапевтической эффективности средства и переносимости препарата. При позднем начале лечения, а также в упорных случаях рекомендуется после клинического излечения проводить профилактический курс впрыскиваний актинолизата. Д. И. Аснин уже имел 200 наблюдений актиномикоза головы, языка и шеи, успешно леченного внутрикожными инъекциями актинолизата и прослеженных от 1 года до 7 лет. Он же с успехом применил внутримышечную иммунотерапию актинолизатом в 150 случаях шейно-лицевого актиномикоза.

Менее эффективны другие способы иммунобиологической терапии, в частности впрыскивания актиномикотической вакцины.

Другим новым способом лечения актиномикоза является антибиотическая терапия. Ряд авторов с успехом применял при различных формах актиномикоза пенициллин (Б. Л. Осповат, А. И. Рыбаков и др.). Мы также отмечали успешное действие больших доз пенициллина в нескольких случаях шейно-лицевой формы актиномикоза, хотя до клинического излечения при этом дело не дошло. Гораздо лучшие результаты получаются при применении тетрациклинов – террамицина (Holtrichtern Rehrmann и др.), биомицина (Д. И. Аснин и Т. Г. Сутеева), а также эритромицина (Herrell, Balows и Dailey) и стрептомицина (Torrens и Wood). Вполне целесообразно, по-видимому, применять, особенно в тяжелых случаях актиномикоза, комбинированную иммуноантибиотическую терапию.

Некоторые авторы сообщали о благоприятных результатах лечения актиномикоза сульфаниламидными препаратами (В. П. Высоцкий, Dobson, Hobman, Cutting и др.). Имеется много сообщений об эффективности гидразида изоникотиновой кислоты (В. Ю. Борковская, Me Vay Leon и Sprunt, Kudejko, Simon, Zahejsky и др.).

В тяжелых случаях актиномикоза благоприятное влияние на течение процесса иногда оказывают трансфузии крови (Т. О. Сутеев).

Наиболее старым способом лечения актиномикоза является длительное применение йодистых препаратов в больших дозах (до 10–12 г йодистого калия внутрь в день). Этот метод не потерял своего значения до настоящего времени. Иногда хорошие результаты дает ионофорез с йодистым калием (4%). Нередко оказывается эффективной рентгенотерапия (П. С. Григорьев, С. И. Спасокукоцкий и др.), особенно в сочетании с йодистым лечением. Примерные условия рентгенотерапии: напряжение тока 150 кв, сила тока 3 ма, фильтр 3 мм алюминия, фокусное расстояние 30 см; дозировка по 100–150 р в неделю, всего 450–500 р.

При дерматологических формах актиномикоза иногда требуется хирургическое вмешательство, состоящее главным образом во вскрытии флюктуирующих очагов и выскабливании свищевых грануляций. Иногда при небольших очагах кожного актиномикоза или же при небольшом очаге на слизистой оболочке полости рта, в том числе и языка, показано хирургическое удаление всего участка поражения. Все эти способы во многих случаях приходится так или иначе комбинировать или применять последовательно.

Профилактика рецидивов актиномикоза состоит в полном излечении микоза и, как уже было отмечено выше, в проведении в соответствующих случаях профилактического курса лечения актинолизатом.

Профилактика актиномикоза до недавнего времени сводилась к тому, что рекомендовалось избегать соприкосновения слизистой оболочки полости рта с растениями, главным образом со злаками. В последнее время точка зрения на способы заражения лучистым грибком подвергается существенному пересмотру. Имеются все основания считать правильным взгляд Naeslund о преобладании эндогенного способа заражения этим грибком над экзогенным. Лучистый грибок может до поры до времени сапрофитировать в полости рта (в зубном налете и полостях кариозных зубов). Отсюда и профилактика – санация полости рта.