Текст книги "Современные родители. Все, что должны знать папа и мама о здоровье ребенка от рождения до 10 лет"

Глава о воронкообразном искривлении грудной клетки

Воронкообразное искривление грудной клетки (Pectus excavatum) – это патологическое состояние, при котором грудина человека глубоко вдавлена в грудную клетку.

Воронкообразная деформация грудной клетки выглядит как глубокая ямка в центре груди и нередко сочетается со сколиозом и грубой деформацией ребер.

Старые врачи называли эту деформацию термином «грудь сапожника», потому что мальчишки того времени, с малолетства работавшие сапожниками, иногда искусственно вызывали у себя это вдавление, длительно и часто прижимая пятку перевернутого сапога к своей грудине во время работы (так удобнее забивать гвоздики в подметки).

Несмотря на то что она бывает заметна вскоре после рождения, глубина воронки и тяжесть деформации в раннем детском возрасте обычно невелики; однако в ряде случаев дефект заметно усиливается во время подросткового скачка роста.

Заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. В тяжелых случаях pectus excavatum может сдавливать сердце и легкие и со временем оказывать негативное влияние на их функцию. Малые степени воронкообразной деформации не опасны и могут вызывать лишь застенчивость и тревогу у ребенка из-за своей внешности.

Воронкообразное искривление грудной клетки в легких формах не лечится, в тяжелых – подлежит обязательной хирургической коррекции.

У большинства детей с pectus excavatum до подросткового возраста есть лишь минимальное углубление в середине грудной клетки. Однако у некоторых из них в подростковом возрасте глубина дефекта резко возрастает и продолжает нарастать в зрелом возрасте.

В тяжелых случаях деформация грудины может сдавливать легкие и сердце. Это приводит к следующим симптомам:

✗ снижению устойчивости к физической нагрузке;

✗ учащенному сердцебиению;

✗ рецидивирующим инфекциям дыхательных путей;

✗ одышке или кашлю;

✗ боли в груди;

✗ шумам в сердце;

✗ хронической усталости.

Хотя точная причина воронкообразной деформации неизвестна, считается, что заболевание связано с дефектом некоторых генов, поскольку существует явная семейная предрасположенность.

Если глубина вдавления грудины значительная и мешает легким полностью расправляться при вдохе, это может провоцировать респираторные заболевания.

Вогнутые внутрь кости сдавливают сердце, отталкивая его назад и влево, и мешают ему эффективно перекачивать кровь.

Дети, имеющие воронкообразную деформацию, нередко имеют и искривление осанки (обычно по типу сутулости) с расширением ребер и лопаток. Это приводит к выраженной застенчивости, низкой самооценке, отказу ребенка от плавания в бассейне и других занятий, требующих раздевания.

Диагноз Pectus excavatum, как правило, можно верифицировать обычным осмотром грудной клетки.

Помимо этого, ваш врач может предложить различные дополнительные исследования, чтобы выявить сопутствующие проблемы с сердцем и легкими, например:

✗ Рентгенограмма грудной клетки. С помощью рентгеновского снимка врач может оценить степень смещения сердца и некоторые проблемы с легкими.

✗ Компьютерная томография (КТ). КТ может быть использована для определения степени тяжести воронкообразной деформации, а также определения степени сдавления сердца и легких.

✗ Электрокардиограмма (ЭКГ) может показать нормальный ли сердечный ритм, нет ли нарушений в проводящей системе сердца, вызванных его сдавлением.

✗ Эхокардиография (ЭхоКГ) – это ультразвуковое исследование сердца. Она может показать качество работы сердца и клапанов, обнаружить структурные дефекты в сердце и неправильный ток крови.

✗ Функциональные легочные тесты (измерение функции внешнего дыхания). Эти тесты измеряют количество воздуха, которое способны вместить ваши легкие, а также скорость и другие характеристики выдоха.

✗ Тесты на физическую выносливость. Выполняются, как правило, на беговой дорожке. Отображают качество работы сердца и легких во время физической нагрузки.

Воронкообразная деформация лечится только хирургически, но операция обычно показана лишь тем людям, которые имеют средней тяжести или тяжелую деформацию. Людям с легкой деформацией показана терапия физическими упражнениями. Некоторые упражнения могут улучшить осанку, чуть уменьшить глубину вдавления или хотя бы облегчить работу хирургу и сделать более оптимальными результаты предстоящей операции.

Если у ребенка среднетяжелая или тяжелая воронкообразная деформация, врач может предложить операцию. Два наиболее распространенных типа операций, применяемых для коррекции воронкообразной деформации, отличаются по размеру разрезов:

✗ Большой центральный доступ. В центре груди делается крупный разрез так, чтобы хирург мог открыть непосредственно грудину. Деформированные хрящи, крепящие ребра к нижней части грудины, удаляются и грудина фиксируется в более физиологичном положении с помощью специального хирургического оборудования, например металлической сетки или специальных распорок. Через определенное время (через 6-12 месяцев), когда все заживет и грудная клетка станет приемлемой формы, проводится вторая операция, и все искусственные конструкции удаляются.

✗ Доступ через малые боковые разрезы. Менее инвазивной является операция, при которой делается два разреза с обеих сторон грудной клетки, по бокам. В эти разрезы вводится торакоскопический инструмент (маленькие хирургические инструменты на длинных стержнях и маленькая узкая оптоволоконная видеокамера). С помощью этих инструментов изогнутая металлическая пластина заводится под грудину и поднимает ее в нормальное положение. В некоторых случаях используется более одной пластины. Их удаляют спустя несколько лет в ходе второй операции.

Наилучшие результаты достигаются при проведении коррекционной операции в подростковом возрасте сразу после скачка бурного роста в период полового созревания (около 14 лет); в более юном возрасте процент рецидивов болезни заметно выше, а в более старшем операция переносится тяжелее. Но она может быть показана и взрослым людям.

Второй вид операции теоретически является менее травматичным, но на сегодняшний день данные исследований говорят о приблизительно равной степени эффективности и равной частоте осложнений от обоих методов.

Иногда подростки, которые перенесли хирургическую коррекцию воронкообразной деформации, и их родители недовольны полученным внешним видом грудной клетки (идеального косметического эффекта не наступает). Однако это позволяет сердцу и легким вернуться в свое нормальное положение и работать в оптимальном режиме, а это – главная цель и главный критерий эффективности хирургического вмешательства.

Если подросток имеет воронкообразную деформацию и это мешает его социализации в среде сверстников, ему может понадобиться консультация психотерапевта или участие в группах поддержки людей с подобными проблемами. Спросите своего врача, есть ли такие в вашем городе, если нет, поищите интернет-форумы, посвященные этой проблеме. Общение с людьми, перенесшими операцию или страдающими той же проблемой, может поддержать и успокоить вас и вашего ребенка.

Когда желтый цвет кожи – безопасное явление

Что-то зачастили у меня на приеме дети с синдромом Жильбера, причем с симптомами и жалобами, снижающими качество жизни. Правда, чуть менее чем все эти симптомы/жалобы в основном психосоматика, вызванная тем, что врачи не могут внятно объяснить, что это за синдром, чем он грозит для жизни и здоровья ребенка (спойлер – ничем), как его теперь лечить (спойлер – никак), и ответить на остальные вопросы родителей. Более того, российские врачи склонны госпитализировать такого ребенка один-два раза в год в стационар для торжественного ритуального введения «капельниц, снижающих билирубин», что, во-первых, бессмысленно, а во-вторых, тоже не способствует спокойной обстановке в семье. То есть родители напуганы, часто сдают кровь ребенка на анализы, видят высокий билирубин и волнуются. Ребенок заражается от них тревогой и ипохондрией, у него нарастают бесконечные жалобы. Давайте попробуем разобраться, есть ли основания для этой тревоги.

Синдром Жильбера (иногда произносят как Жильберта, Гильбера и даже Гильберта), также известный как конституциональная печеночная дисфункция или семейная негемолитическая желтуха, является наследственным доброкачественным заболеванием печени и проявляется хроническим увеличением содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина.

У части людей с синдромом Жильбера наблюдается периодическое или постоянное пожелтение кожи и склер, но у большинства больных нет никаких симптомов, и синдром Жильбера является случайной находкой при сдаче биохимического анализа крови по другому поводу. Он не опасен для жизни и здоровья и не вызывает длительных проблем, поэтому его не стоит лечить. Собственно, верифицировать этот диагноз нужно только для того, чтобы не пропустить за повышенными цифрами билирубина более серьезные болезни: гепатиты, гемолиз, механическую желтуху, синдром Криглера – Найяра, синдром Дабина – Джонсона, синдром Ротора и т. д.

Билирубин – это вещество, которое в норме присутствует в крови в небольших количествах. Это продукт частичного распада гемоглобина после гибели старых эритроцитов; печень преобразует билирубин из непрямого в прямой для дальнейшей переработки или выведения из организма. При нарушениях этого процесса (слишком много эритроцитов разрушается – слишком много билирубина поступает в кровь, или нарушен переход непрямого билирубина в прямой, или нарушено выведение желчи – прямого билирубина из печени и т. д.) уровень билирубина (общего, или только непрямого, или только прямого) в крови поднимается выше нормальных значений, что является сигналом для врача к поиску причин.

Увеличение билирубина в 3–4 раза выше нормы приводит к окрашиванию кожи в желтый цвет (желтухе), поскольку его излишки начинают откладываться в подкожную клетчатку.

Это генетическое заболевание, то есть причина болезни – в поломке определенного гена. Соответственно, синдром Жильбера часто передается по наследству. Если поломанный ген получен только от одного родителя, уровни увеличения билирубина невелики; если же и в материнской, и в отцовской хромосоме присутствовал дефектный ген, уровни подъема билирубина у такого пациента довольно значительны.

Большинство людей с синдромом Жильбера испытывают эпизодические и кратковременные эпизоды желтухи (пожелтения кожи и склер глаз) из-за накопления избытков билирубина в крови.

Примерно каждый третий человек с синдромом Жильбера никогда не испытывает никаких симптомов. Таким образом, вы можете не догадываться об этом заболевании до тех пор, пока по какой-то причине не сдадите анализ крови на общий и прямой билирубин.

Поскольку синдром Жильбера обычно приводит лишь к незначительному увеличению уровня билирубина (в 4–5 раз выше его верхней границы), желтуха бывает едва заметной. Чаще всего она видна на склерах глаз.

Некоторые люди также сообщают о других симптомах во время эпизодов желтухи, в частности:

✗ боли в животе;

✗ чувстве усталости;

✗ потере аппетита;

✗ недомогании, разбитости;

✗ головокружении;

✗ обострении синдрома раздраженного кишечника (спазмы кишечника, вздутие живота, диареи с неудержимыми позывами на дефекацию или запор);

✗ проблемах с концентрацией внимания (затуманенное сознание);

✗ значительном ухудшении самочувствия.

Однако эти проблемы не обязательно непосредственно связаны с увеличением уровня билирубина и могут указывать на сопутствующие болезни или иметь психосоматическую природу.

Обратитесь к своему врачу, если вы впервые заметили у ребенка желтуху.

Она при синдроме Жильбера обычно легкая, но даже небольшая желтуха может указывать на серьезные заболевания, такие как цирроз печени или гепатитС.

Если же ребенку уже поставили диагноз синдрома Жильбера, вам обычно не нужно обращаться за медицинской помощью во время каждого эпизода желтухи, а только если вы заметили дополнительные или необычные симптомы или «красные флаги», которым вас обучил врач.

Помимо риска передать дефектный ген своим детям, современной медицине неизвестны какие-либо риски для здоровья, связанные с синдромом Жильбера.

Он не связан с серьезными заболеваниями печени, не увеличивает риск печеночной недостаточности или риск преждевременной смерти. Поэтому его смело можно считать доброкачественным заболеванием.

Да, пациенты отмечают, что есть некоторые триггеры, способные вызвать эпизод желтухи.

Вот некоторые из них:

✗ обезвоживание (например, из-за гастроэнтерита);

✗ голодание;

✗ инфекционные заболевания;

✗ стресс;

✗ физическая нагрузка;

✗ недостаточный сон;

✗ хирургические вмешательства;

✗ определенная фаза менструального цикла у женщин.

По возможности избегая известных вам триггеров, вы можете уменьшить вероятность возникновения эпизодов желтухи.

Нет, довольно частая. Считается, что около 5 % людей имеют этот дефектный ген. Однако далеко не у всех носителей развиваются очевидные симптомы или выявляются отклонения в анализах, поэтому точную частоту заболевания трудно подсчитать.

Проявления синдрома Жильбера чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

Обычно синдром диагностируется во время позднего подросткового возраста или около двадцати лет, но может выявляться почти в любом возрасте.

Косвенно его можно заподозрить по стойкому умеренному повышению билирубина в крови, преимущественно за счет непрямой фракции; при этом другие печеночные показатели будут в норме (см. алгоритм в картинках к посту). В типичных случаях врачу будет достаточно только этих данных, чтобы верифицировать синдром.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза «синдром Жильбера» может потребоваться генетический анализ.

Нет, это пожизненное расстройство. Однако оно не требует лечения, потому что не представляет угрозы здоровью и не вызывает осложнений или повышенного риска других заболеваний печени.

При синдроме Жильбера эпизоды желтухи и любые связанные с ними симптомы обычно краткосрочны, они быстро и самопроизвольно проходят.

Если у вашего ребенка выявлен синдром Жильбера, это не требует изменений диеты, количества физических упражнений и других перемен в образе жизни.

Список нежелательных препаратов при синдроме Жильбера включает в себя, например, некоторые виды лекарств от ВИЧ, некоторые виды лекарств для снижения уровня холестерина и некоторые препараты для химиотерапии. Это не означает, что они абсолютно противопоказаны, но это говорит о том, что врач будет тщательнее взвешивать соотношение польза/риск и тщательнее следить за побочными эффектами у вашего ребенка по сравнению с другими пациентами, у которых нет синдрома Жильбера.

Тем не менее будет неплохо, если он сможет воздержаться от триггеров, запускающих приступ желтухи, таких как обезвоживание и стресс.

Кроме того, ряд лекарственных средств может провоцировать приступ желтухи или даже чаще демонстрировать свои побочные эффекты, если их принимает человек с синдромом Жильбера, поэтому вам следует напоминать о наличии его у ребенка любому врачу, к которому вы обращаетесь за помощью.

Почему «красные глаза» на фото – это хорошо! Симптомы лейкокории

В российских рекомендациях нигде не встречал указаний для педиатров проверять красный зрачковый рефлекс при рутинном осмотре ребенка, этому не учат в медицинских институтах на занятиях по пропедевтике, разве что на курсе глазных болезней упоминают. Соответственно, мало кто из наших педиатров это делает.

В то же время, например, американские детские врачи считают эту процедуру рутинной и выполняют всем детям, на это есть прямые рекомендации Американской академии педиатрии. При чтении англоязычных статей, просмотре видеороликов по технике педиатрического осмотра ребенка почти везде встречается указание о скрининге на лейкокорию (белое отражение в зрачке вместо красного). Почему это важно? Давайте разберемся.

Красный рефлекс – это отражение яркого пучка света от сосудистой оболочки глаза, которое вызывает тот самый эффект красных глаз на фотографиях со вспышкой.

Красные зрачки (когда объект съемки смотрит в камеру) – это норма, черного цвета зрачки (когда смотрит не в камеру) – тоже норма. А вот один зрачок красный, а второй белый – это не норма, особенно если это не случайность, а четко видно на разных снимках.

Есть ряд заболеваний глаз, которые мешают нормальному прохождению света и дают лейкокорию (так называемый белый зрачок, хотя пытались получить красный). Некоторые из них относительно безопасны (как катаракта), другие могут угрожать полной слепотой (как глазной токсокароз), а есть и те, которые могут даже угрожать жизни ребенка (как ретинобластома). Эти болезни бывают довольно редко (мне, например, пока ни разу не удалось выявить лейкокорию при рутинном осмотре без указаний в анамнезе) и все же бывают. Вот почему эта простая манипуляция, которая занимает всего несколько секунд у врача, так важна.

Разумеется, есть ряд оговорок, например при косоглазии (даже легком) зрачки могут быть красными с разных ракурсов (а в одном ракурсе будет ложная лейко-кория в одном из глаз на фото) или наоборот лейкокория может быть на обоих глазах одновременно, поэтому правило «разные зрачки – не норма» не всегда работает. Но уж когда четко один красный, другой белый, следует это заметить и отреагировать сразу.

Вот этот красный рефлекс детский доктор и выявляет при осмотре. Он светит в глаз офтальмоскопом (я чаще отоскопом свечу и в рот, и в уши, просто он всегда под рукой; но отоскоп дает слабый свет, и если красный зрачок не получается высмотреть, лучше затемнить кабинет и взять в руки офтальмоскоп) и пытается увидеть красный рефлекс; если вдруг не увидит, скорее всего, это потребует направления ребенка к окулисту.

Если вы педиатр, пожалуйста, заведите себе привычку смотреть всем детям красный рефлекс глаз (особенно важно в первые месяцы жизни), делайте это автоматически, как отоскопию или осмотр зева.

Если вы родитель, имейте настороженность на «разноцветные глаза на фотографиях» и, если замечаете такое, сообщите об этом вашему врачу и покажите подозрительные фотографии. Есть даже программы для смартфонов, которые делают это автоматически и напоминают родителям.

Обморозил щечки: когда лечение не требуется

Есть такие болезни, о которых надо знать только одно: их НЕ НАДО лечить, они пройдут сами. И я ни за что не стал бы о них писать (есть более важные и интересные темы), если бы не видел, как часто коллеги не могут поставить верный диагноз и пугают родителей там, где должны успокаивать, и как часто нарушается принцип «Лечение не должно быть тяжелее болезни».

Вот к таким болезням и относится холодовой панникулит. Он обычно возникает у пухлых малышей от одного до четырех лет чаще всего в подкожной жировой клетчатке щек после прогулки на морозе, и в народе называется «обморозил щечки». Но его запросто можно вызвать и в любом другом месте, где есть скопление подкожного жира, у ребенка любого возраста или у женщин с ожирением (у мужчин бывает редко), например чрезмерно долгим прикладыванием пузыря со льдом.

Суть болезни «холодовой панникулит» – в плотном слабоболезненном инфильтрате в глубине жировой клетчатки, а также в гиперемии (покраснении) и/или синяке (посинении) кожи строго над этим инфильтратом.

В большинстве случаев проходит сам за пару недель, реже – за несколько месяцев. Все это время его можно героически «лечить» чем угодно, и когда он сам пройдет, смело и торжественно приписывать выздоровление применявшемуся лекарству/методу (сарказм).

Вообще, панникулиты – это разнородная группа заболеваний с очень разными причинами, но одинаковыми проявлениями в виде узлов асептического воспаления в подкожной клетчатке. Наиболее известным и распространенным панникулитом является узловатая эритема (см. соответствующую главу в этой книге). Любой панникулит может потребовать дообследования и исключения опасных причин и сочетанных заболеваний; любой, кроме холодового, так как короткий сбор анамнеза позволяет быстро и недвусмысленно определить причину этого панникулита.

…Недавно приходил маленький ребенок, который заболел чуть более недели назад. В глубине «второго подбородка» у него образовалось локальное крупное (более 3–4 см в длину) уплотнение, а над ним – яркая, стойкая, насыщенно-бордового цвета гиперемия. На этом месте кожа не прикрывалась одеждой во время прогулок. Мама связала это с погрешностью в диете малыша и аллергией. Вызванная скорая (!), не собрав толком анамнез, назвала это отеком Квинке и вкатила преднизолон в попу (!!), а наблюдавший ребенка эту неделю (!!!) участковый педиатр подтвердил диагноз (маме такая ошибка простительна, сотрудникам скорой, в целом, тоже: у них не было возможности оценить динамику, но для педиатра это грубая и глупая ошибка), назначил гипоаллергенную диету, адвантан местно, антигистаминные внутрь и запугал мать последствиями и рецидивами отека Квинке. Уплотнение и гиперемия держались без динамики пять дней, ничем не беспокоили малыша, но сильно пугали маму, а от проводимого лечения не было никакого эффекта. Затем началась медленная положительная динамика, и к моменту моего осмотра (восьмой день болезни) гиперемия прошла, инфильтрат оставался менее 1 см в диаметре.

Теперь не только мама, но и вы знаете, что все проведенное «лечение» было неверным и напрасным, ребенок скоро поправится, и единственный совет, который должна была услышать мама: прикрывать впредь этот участок тела теплой тканью.