Текст книги "Современные родители. Все, что должны знать папа и мама о здоровье ребенка от рождения до 10 лет"

Пузырьки на ладонях и ступнях: как лечат дисгидротическую экзему

Я часто ставлю этот диагноз. От одного до пяти таких детей в месяц ко мне приходят. Причем после дерматологов, что самое неприятное; заболевание довольно устойчиво к терапии, в том числе стероидными мазями, и, не получив ни облегчения, ни вразумительных объяснений на вопрос «что это?» от дерматолога, пациенты ищут врача дальше.

Сегодня опять такие приходили, дисгидротическая экзема (ДЭ) + эксфолиативный кератолиз (ЭК) (эти две кожные болезни – лучшие друзья; по моим ощущениям, не менее чем в трети случаев они возникают у пациента одновременно). Полез искать печатные образовательные материалы родителям на руки про ЭК, быстро нашел (распечатал свой старый пост из блога), а вот про ДЭ не нашел на русском ничего, даже в трех моих кожных атласах нет ни слова, пришлось распечатывать англоязычную статью, благо мама знает язык. Короче, необходимость в главе о ДЭ назрела.

Dyshidrotic eczema, или vesicular hand dermatitis (пузырьковый дерматит рук/ног) – это особый вид дерматита, проявляющийся образованием везикул (мелких пузырьков) или пузырей/булл (крупных пузырьков) под толстым эпидермисом кистей или стоп.

ДЭ поражает чаще всего молодых взрослых, чаще женщин, чем мужчин. Однако болезнь может проявляться почти в любом возрасте. Многие пациенты сообщают о наличии у себя врожденной особенности: повышенной потливости ладоней и стоп. В половине случаев у заболевших или у их ближайших родственников есть атопический дерматит.

Дисгидротическая экзема имеет множество причин, для ее возникновения необходима их комбинация. Чаще других провоцирующим фактором является повышенное потоотделение, поэтому вспышки часто возникают во время жаркой погоды, при избыточном контакте конечностей с влагой или после эмоционального стресса. К другим триггерам относятся:

✗ генетическая предрасположенность;

✗ контакт с раздражителями (моющие средства, грязная вода, растворители для красок и т. д.) и трение;

✗ контактная аллергия на никель и другие аллергены;

✗ кожные грибковые инфекции;

✗ побочные реакции на лекарственные препараты, чаще всего на терапию иммуноглобулинами.

Дисгидротическая экзема проявляет себя образованием глубоких пузырьков с плотной покрышкой на ладонях и подошвах. Они вызывают сильный зуд и/или ощущение жжения. Со временем они вскрываются, мокнут, подсыхают с или без образования корочек, а затем на этом месте кожа становится красной, сухой и может покрываться болезненными трещинами.

Основным осложнением ДЭ является вторичная бактериальная инфекция кожи, вызванная золотистым стафилококком и/или пиогенными стрептококками; она проявляется резким усилением боли, отека и образованием гнойничковых элементов на тех местах, где ранее были пузырьки ДЭ. Это выглядит и лечится почти так же, как импетиго.

Если такие поражения возникают на дистальной (самой дальней) фаланге пальца, рядом с ногтем, это может привести к паронихии и его дистрофическим изменениям.

Чаще всего врачу достаточно осмотра сыпи и сбора анамнеза.

В сомнительных случаях он дополнительно может выполнить:

✗ соскоб на грибковую инфекцию;

✗ посев содержимого пузырьков или отделяемого раны;

✗ биопсию кожи.

Прежде всего следует ограничить воздействие триггеров, которые могли вызвать или усугубить течение ДЭ: длительный контакт с водой, моющими средствами, растворителями. Следует избегать их как можно тщательнее и пользоваться защитными перчатками (при отсутствии аллергии на латекс). Если подозревается аллергия на никель, исключите любое соприкосновение кожи с ним (бижутерия, пряжки, застежки на джинсах и т. д.).

Дисгидротическая экзема часто бывает чрезвычайно устойчивой к лечению и проходит скорее самопроизвольно, чем под воздействием терапии. Топические (местные) препараты малоэффективны из-за толстого рогового слоя кожи ладоней и подошв.

Общий уход за кожей.

✗ На мокнущие элементы сыпи можно накладывать влажные повязки со слабым раствором перманганата калия или уксусной кислоты.

✗ Прикладывание льда облегчает зуд.

✗ Успокаивающее действие могут оказывать смягчающие лосьоны и кремы (эмоленты). Однако эмоленты на обострение наносить не следует ни при атопическом дерматите, ни при ДЭ. Эмоленты – средства для профилактики обострения (в том числе начинающегося) и для лечения после пика. Но во время обострения они вызывают жжение, дискомфорт и могут даже несколько ухудшать течение болезни. Во время пике сбиваем симптомы гормонами и др., а уже после того, как началось улучшение, подключаем эмоленты.

✗ Мощные антиперспиранты могут снизить потоотделение и облегчить симптомы ДЭ; их следует наносить на ладони и подошвы, в том числе на ночное время (осторожно, иногда они сами могут быть причиной ДЭ).

✗ При выполнении влажной или грязной работы – надевать защитные перчатки.

✗ Следует выбирать хорошо облегающую обувь, надевать две пары носков для поглощения пота и уменьшения трения.

Лекарственные препараты.

✗ Самые мощные топические кортикостероиды могут быть назначены врачом во время пика воспаления; для усиления эффекта такие кремы иногда наносят под окклюзионные повязки.

✗ Короткие курсы системных (принимаемых через рот или в инъекциях) кортикостероидов, обычно преднизолона, могут назначаться для быстрого прерывания обострения.

✗ Для лечения вторичной бактериальной инфекции назначают пероральные антистафилококковые антибиотики (местная терапия почти всегда малоэффективна в отличие от классического импетиго).

✗ Местные и пероральные противогрибковые средства назначаются при подтвержденной дерматофитной инфекции.

✗ у пациентов с гипергидрозом врач может попробовать антихолинергические препараты: Probanthine (не зарегистрирован в РФ) или Oxybutynin («Дриптан» и др.).

✗ В самых тяжелых случаях врач может назначить иммуноподавляющие препараты: «Метотрексат», «Микофенолата мофетил», «Азатиоприн» или «Циклоспорин».

Немедикаментозная терапия:

✗ поверхностная лучевая терапия;

✗ инъекции ботулинического токсина (для блокирования потоотделения);

✗ фототерапия и фотохимиотерапия (ПУВА).

Почти всегда дисгидротическая экзема постепенно стихает и спонтанно разрешается. Выздоровление обычно занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Заболевание может повторяться в жаркую погоду или в периоды стресса. У некоторых пациентов может протекать круглогодично, непрерывно и крайне трудно поддаваться даже самой агрессивной терапии; к счастью, таких пациентов меньшинство.

Глава о детских запорах

Самые сложные собеседники для педиатра – это не матери в истерике и отрицании и даже не отцы с обвинениями и агрессией, нет. Самые сложные – это бабушки в глухой оппозиции, смотрящие на молодого врача с высокомерной улыбкой, говорящей: «Ну давай, бухти мне тут…» Это настоящие бойцы, их не убедить гайдами или аристотелевской логикой, к ним нужен особый подход.

Ох уж мне эти паралогичные диалоги с некоторыми бабушками!

– Я не согласна с вашим диагнозом.

– Почему?

– Потому что причина не в этом.

– А в чем? Что еще, по-вашему, могло бы объяснить все эти симптомы?

– Не знаю, вы здесь врач!

…Приходит недавно бабушка с трехлетним малышом; жалобы на периодические боли в животе и панический страх горшка, дефекация строго стоя, с ритуалами (спрятавшись за штору, и/или держась за руку взрослого, и т. д.).

Все, дальше можно ничего не спрашивать, диагноз очевиден – это запор. Ребенок периодически испытывает боль при испражнении (от плотного и чрезмерно толстого калового комка), поэтому боится дефекации, а уж горшок и вовсе ассоциируется у него с дыбой. При любой возможности он предпочтет удержать стул в себе, отказаться от туалета. А уж если сдерживаться невмоготу, опорожнит кишечник ровно столько, чтоб сильно хотеться перестало, и снова продолжит сдерживаться.

…Дорогие мои, запор – это не только задержки стула и кал «орехами». Это состояние протекает у всех по-разному. Некоторые дети годами какают «кирпичами» раз в две недели, а кто-то ходит каждый день, но всегда не полностью, не до конца. И то, и другое – запор. И если взрослый человек еще сможет объяснить врачу, что у него есть чувство неполного опорожнения кишечника, то ребенок ввиду малого словарного запаса и жизненного опыта точно не сумеет, это надо активно выявлять. Поэтому и придуманы всякие там римские критерии для клинического подтверждения диагноза «функциональный запор».

Но даже когда диагноз ясен с порога, положено собрать анамнез до конца у каждого пациента, и осмотр провести целиком. ОК, делаю. Стул вроде даже мягкий иногда, но всегда с «каловой пробкой» (первая порция очень плотная), регулярный вроде, но раз в неделю все же бывают какие-то задержки. При пальпации живота чувствуется, что каловыми массами толстая кишка забита почти до селезеночного угла.

Если ваш ребенок начал какать со сложными ритуалами: только стоя или держа вас за руку, лежа, забившись в самый дальний угол под диван, или сидя в наполненной теплой ванне (у меня десятки таких, а еще больше тех, кто постеснялся мне рассказать), или только во сне (такие дети даже просят уложить их спать в необычное время, если чувствуют позывы к дефекации) – все, дальше ждать некуда, «само как-нибудь» уже не наладится!

Начинаю объяснять, что это запор, что ребенку больно какать, отсюда все эти ритуалы и отказы. Нет, каменная стена несогласия от бабушки. «Причина не в этом.

Если бы было больно какать, он бы мне сказал. Слабительное вызывает привыкание, мы его давать не будем».

Долгий разговор, описание подобных случаев у меня в практике с выздоровлением на Макроголе, активное слушание и проч. Вопрос в конце: «А слабительное-то ваше, оно хоть натуральное?» Вряд ли убедил, но хотя бы задумалась над этим вариантом.

Запоры – очень частая проблема, которая иногда развивается нетипично, исподволь, с эпизодами спонтанных улучшений и внезапных ухудшений.

Это приводит к тому, что диагноз совершенно неочевиден родителям, и я не раз видел семьи, где родители заявляли:

«Доктор, у нашего ребенка есть такая особенность – он какает раз в 10–14 дней, плотно. Ой, не делайте большие глаза, все вот так удивляются, но я вам говорю, это для нее – норма, она так уже десять лет подряд какает, и все было хорошо.

Но тут, знаете, какая проблема началась, у нее, простите, жидкий кал начал по ногам течь часто, в самых неподходящих местах, и она не может его удержать никак. Как это вылечить?»

Вы поняли, что произошло? Плотный и огромный каловый комок настолько распирает прямую кишку изнутри, что анус уже перестал полностью смыкаться, и свежие порции, обтекая каловый камень, вытекают на трусики с большой перистальтической волной, вызывая каломазание – типичнейший поздний симптом запора.

Не доводите проблему запоров до такой степени, не откладывайте визит к педиатру или гастроэнтерологу, не уходите в это опасное отрицание, как в примере с бабушкой выше.

Почти наверняка у подростка, который «всегда ходит раз в 10–14 дней» тоже начиналось все с «безобидной» боязни горшка и ритуалов, ведь если бы «кирпичи» с кровью начались сразу, родители прибежали бы к педиатру немедленно, а исподволь начинающиеся запоры неочевидны, поэтому коварны.

Перечитайте мой старый пост о запорах в блоге (или главу о запорах в первой книге), держите ситуацию под контролем и своевременно обращайтесь за помощью к врачу.

Р. S. Коллеги-педиатры, очень прошу, хватит уже лечить запоры креонами, желчегонными и пробиотиками. Почитайте уже международные рекомендации по лечению запоров или хотя бы мои скромные посты.

P. P. S. Я все чаще слышу от родителей и коллег словосочетание «психологический запор». Этим термином называют те самые детские ритуалы, которые ребенок повторяет, чтобы снизить страх перед дефекацией, а также сам упорный страх дефекации и сопротивление ей. Я считаю, что этот термин вносит путаницу, ничем не помогает родителям и не имеет права на существование. Я слышал также о таком явлении, как «запоровые психологи», то есть те, которые специализируются на лечении детей с запорами. Не могу сказать, что это совершенно нелепый подход, полагаю, иногда психолог может быть полезен. Но вот что я точно знаю, так это то, что он ВТОРИЧЕН, сперва нужны педиатр, нормализация рациона и слабительные. Перво-наперво нужно УБРАТЬ БОЛЬ ПРИ ДЕФЕКАЦИИ и только потом бороться со страхами с помощью психолога, который не может быть заменой врачу в этой ситуации.

Родовая травма плечевого нервного сплетения у новорожденного

Травмы плечевого нервного сплетения (brachial plexus injury, далее ТПНС), также называемые неонатальным параличом плечевого сплетения (neonatal brachial plexus palsy), поражают в среднем одного-двоих из каждой 1000 новорожденных детей и являются одной из самых частых родовых травм.

Плечевое сплетение – это группа нервных стволов, которые проходят от позвоночника – под ключицей – через подмышечную впадину – по внутренней стороне плеча – и дальше в руку.

Одной из наиболее распространенных причин развития ТПНС у младенцев является чрезмерное растяжение и/или сдавление плечевого сплетения во время родов. В большинстве случаев речь идет о стрессовых и сложных родах, особенно тех, в которых используется наложение акушерских щипцов или вакуумного инструмента.

Это очень инфантильная и несправедливая позиция. Акушеры не от хорошей жизни иногда выбирают агрессивные методики экстренного родоразрешения, а по очень серьезным или даже жизненным показаниям (выбор может стоять между жизнью плода/матери и щипцами); кесарево сечение – это тоже не молнию на сумке расстегнуть, это ответственная операция со своими рисками.

Опасайтесь примитивных суждений и категоричных выводов, они почти всегда несправедливы.

Помимо травматичных методик родоразрешения, факторами риска травм плечевого сплетения являются:

✗ роды в ягодичном предлежании;

✗ большой вес и длина ребенка (макросомия плода);

✗ вклинение и застревание плеч младенца в тазовой области матери более одной минуты (дистоция плечиков);

✗ диабет у матери;

✗ недоразвитие мышц шеи;

✗ ожирение у матери.

В некоторых случаях чрезмерно интенсивные схватки могут стать причиной травм плечевого сплетения. Если роды затягиваются и ребенок застрял в родовом канале, схватки матери могут вызвать чрезмерное давление на его голову и плечи, что также может вести к синякам, разрывам и переломам.

Травма плечевого сплетения может возникнуть, если врач применит чрезмерное давление или вытягивание ребенка во время самопроизвольных родов. Например, когда головка ребенка уже вышла, но плечи вклинились в тазовую область матери. В таком случае возникает угроза асфиксии ребенка или развития другого опасного медицинского осложнения, и врачу приходится выводить плечико, прикладывая чрезмерное усилие. Это может привести к разрыву или растяжению плечевого сплетения, перелому ключицы и другим травмам, однако у врача в такой ситуации нет другого выбора кроме как «из двух зол – меньшее».

Есть несколько типов травм плечевого сплетения, одни из них более распространены и менее опасны, другие встречаются реже, но часто оставляют стойкие неврологические дефекты.

∬ Нейрапраксия

Нейрапраксия – наиболее распространенный и наименее тяжелый тип травмы плечевого сплетения, он характеризуется незначительными сдавлениями или разрывами в нервах.

Повреждения при нейрапраксии затрагивают только оболочку нерва, а сами проводящие пути не поражаются. Тем не менее нейрапраксия может причинять боль и дискомфорт, пока не разрешится.

Симптомы нейрапраксии могут включать:

✗ мышечную слабость в зоне поражения;

✗ жжение, покалывание и/или онемение в пораженной области;

✗ повышенную чувствительность (гиперестезию) в пораженной области;

✗ ложные ощущения (парестезии).

Поскольку это самая легкая травма плечевого сплетения, она обычно самопроизвольно разрешается в течение нескольких месяцев.

∬ Паралич Дюшена – Эрба

Паралич Дюшена – Эрба (ПДЭ) является классическим проявлением травмы плечевого сплетения. Он возникает при поражении верхних стволов нервов.

Проявления ПДЭ:

✗ полный или частичный паралич в пораженной руке, возникающий сразу после рождения;

✗ потеря чувствительной и/или двигательной функции в пораженной руке;

✗ пораженная рука младенца приведена к туловищу в полусогнутом положении либо атонично лежит вдоль тела.

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений зависят от глубины травмы. Часто ПДЭ проходит сам в течение одного-трех месяцев, но восстановление иногда бывает неполным или вовсе не наступает. Хорошим прогностическим признаком является положительная динамика в первые две недели жизни.

∬ Паралич Клумпке

Паралич Клумпке возникает при травме нижних стволов плечевого сплетения и проявляется примерно теми же симптомами, что и паралич Дюшена-Эрба, но поражает другие группы мышц и имеет свои клинические особенности.

Паралич Клюмпке встречается на два-три порядка реже, чем паралич Дюшена-Эрба, и почти обязательным условием его возникновения являются роды в ягодичном предлежании.

Обычно паралич Клюмпке проходит сам в течение одного-трех месяцев, но восстановление иногда бывает неполным или вовсе не наступает. Хорошим прогностическим признаком является положительная динамика в первые две недели жизни.

Если для паралича Дюшена – Эрба характерно положение руки как у «официанта, просящего чаевые», то при параличе Клюмпке кисть сведена в форме «когтистой лапки». Оба признака являются частыми, но не обязательными.

∬ Неврома

Неврома возникает, когда после травмы плечевого сплетения в окружающих его тканях развивается рубцовая ткань, вызывая чрезмерное давление на поврежденный нерв. Это затрудняет прохождение нервных импульсов к мышцам и обратно.

Неврома может пройти бесследно сама по себе, если рубцовая ткань скудная и негрубая. Однако если рубец крупный, может потребоваться операция для удаления рубцовой ткани и освобождения нервных стволов.

Помимо обычного наблюдения за лежащим младенцем, при котором видно отсутствие спонтанных движений в пораженной руке и/или спастическое вынужденное положение кисти, врач проверит рефлекс Моро:

Если младенца напугать (хлопком в ладоши или ударом по пеленальному столику), он обычно симметрично раскидывает руки в стороны, а затем обнимает сам себя.

При ТПНС он будет это делать только здоровой рукой, вторая не среагирует или будет грубая асимметрия и скудность движений в больной руке по сравнению со здоровой.

У врача есть целый набор подобных клинических приемов, чтобы определить степень подвижности пораженной руки. Кроме того, педиатр проведет физикальный осмотр, может назначить дополнительные тесты, например рентгенографическое исследование, исключающее перелом ключицы. Сравнит размеры рук, чтобы убедиться, что травма произошла именно в родах, а не во время беременности (во втором случае пораженная рука отстает в размерах от здоровой). Все это влияет на выбор терапии и прогноз.

Да, именно так. Как опытный грибник, найдя один гриб, не сразу уходит с этого места, а сперва проверяет ближайшие окрестности, так опытный неонатолог или педиатр, найдя паралич руки, прицельно проверяет симптомы самых частых сочетанных травм:

✗ перелома ключицы и плеча;

✗ кривошеи;

✗ кефалогематомы;

✗ паралича лицевого нерва;

✗ паралича диафрагмы.

Как сказано выше, вид и объем терапии будет зависеть от типа и тяжести травмы.

Большинство детей излечиваются и полностью восстанавливают подвижность руки без всякого лечения или с помощью физических упражнений.

В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство для освобождения нервов из невромы. Иногда при полном разрушении нерва и строго в раннем возрасте может быть полезной микрохирургическая операция по трансплантации нерва: когда нерв от здоровой и менее значимой мышцы выделяют и пересаживают на место разрушенного нерва в плечевом сплетении. Этот метод терапии не способен сделать руку здоровой, однако во многих случаях такое хирургическое вмешательство позволяет увеличить объем движений и хотя бы частично использовать руку в дальнейшей жизни.

Операция обычно откладывается до трех месяцев жизни, так как высока вероятность того, что паралич пройдет сам, хотя бы частично.

Большинство младенцев, перенесших травмы плечевого сплетения, восстанавливаются в течение первых трех месяцев. Во многих случаях врач может порекомендовать терапию физическими упражнениями и ежедневный массаж поврежденной области.