Текст книги "Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов"

Гепатит и гепатопротекторы

Уже упоминалось о том, что слово гепатит не означает наличие вирусов. Суффикс – ит обозначает воспаление. Причиной развития заболеваний печени может быть не только инфицирование гепатотропными вирусами, но и злоупотребление алкоголем, лекарствами, избыток меди и железа в организме, аутоиммунные нарушения и масса других состояний. Гепатит нельзя правильно лечить, не понимая, чем он вызван. Самое главное в гепатологии – это поиск того этиологического (причинного) фактора, который привел к развитию заболевания печени. И правильное лечение заключается в воздействии на причину. Если у больного вирус гепатита С, мы будем лечить гепатит С. Если у больного вирус В, будем лечить гепатит В. Если у больного аутоиммунный гепатит, мы будем подавлять иммунную систему, которая уничтожает собственные печеночные клетки. Лечение всегда должно быть направлено на устранение причины поражения печени либо, если это невозможно, на воздействие на те звенья так называемого патогенеза, которые позволяют снизить активность воспаления в печени.

В нашей стране существует распространенный миф, который мешает грамотному лечению. Это употребление так называемых гепатопротекторов. Эти препараты не способны улучшать прогноз пациентов, не признаны мировым медицинским сообществом, не входят ни в европейские, ни в американские, ни в какие бы то ни было цивилизованные рекомендации по лечению заболеваний печени. Вообще, слово «гепатопротектор» популярно только на постсоветском пространстве. Надо четко понимать, что не существует лекарств для очистки, поддержания и лечения печени как таковой. Мы можем (и должны!) найти причину заболевания, устранить ее и таким образом помочь больному избежать развития цирроза печени, необходимости проведения трансплантации или смерти. С этой целью используются совсем не «гепатопротекторы», а совершенно другие препараты.

Гепатопротекторы неэффективны! Не стоит тратить деньги на неработающие лекарства.

Вирусный гепатит В

Основным путем передачи вируса гепатита В от человека к человеку является половой. При отсутствии постоянного, проверенного полового партнера следует применять барьерную контрацепцию, что позволит избежать и других инфекций, передающихся половым путем. Другими путями инфицирования являются медицинские и немедицинские манипуляции (татуировки, пирсинг) с повреждением кожных покровов, переливание крови и ее продуктов, внутривенное употребление психоактивных препаратов. С целью профилактики заболевания уже в течение очень длительного времени проводится вакцинация. В нашей стране прививка от гепатита В также была включена в национальный календарь 20 лет назад, что привело к существенному, очень существенному снижению количества пациентов сначала с острым, а сейчас уже и с хроническим гепатитом В и циррозом печени. Все новорожденные дети должны вакцинироваться уже в родильном доме. Если взрослый человек не привит, лучше это исправить, не подвергать себя риску инфицирования, и тем более развития хронической инфекции.

Кроме того, существует еще один вирус гепатита – D, который не может жить в нашем организме в одиночестве, для размножения ему необходима поверхностная оболочка вируса гепатита В. Размножение одного вируса невозможно без наличия второго. И, соответственно, вакцинация от вируса гепатита В автоматически защищает и от вируса гепатита D.

Пациенты с хронической HBV-инфекцией делятся на две неравные группы.

Примерно 70 % – это неактивные носители HBs-антигена. Говоря простым языком, у таких больных в организме очень мало вируса, практически нет воспаления в печени, заболевание не прогрессирует. Эти пациенты не нуждаются в применении противовирусных препаратов. Мы их просто наблюдаем, 1–2 раза в год контролируем печеночные ферменты, количество вируса, печеночный онкомаркер альфа-фетопротеин, проводим УЗИ брюшной полости. Регулярное обследование необходимо для того, чтобы не пропустить активацию вирусной инфекции, которая как правило протекает бессимптомно. Иногда это случается спонтанно, иногда вследствие воздействия определенных препаратов, например, при проведении химиотерапии или при лечении различных ревматологических заболеваний препаратами, влияющими на иммунную систему. То есть лечение, направленное на подавление иммунного ответа, может приводить к реактивации вирусного гепатита В. Об этом нужно помнить. Поэтому всем неактивным носителям HBsAg при проведении определенных видов лечения мы обязательно назначаем противовирусную терапию для профилактики реактивации вируса, которая иногда может быть для пациента фатальной.

Остальные 30 % пациентов с хронической инфекцией – это больные активным гепатитом В. У них в организме много вируса, в печени наблюдается активное воспаление. И вот у этой группы пациентов заболевание может со временем прогрессировать вплоть до развития цирроза печени. В данной ситуации пациентам обязательно назначается противовирусная терапия. В России сейчас доступны все современные препараты, которые есть в мире. Мы можем быстро снизить репликацию (размножение) вируса, подавить активность воспаления в печени и сделать так, чтобы заболевание у больного не прогрессировало до цирроза и рака печени.

Еще раз хочу повторить: при активном гепатите В надо назначать не «гепатопротекторы», а противовирусные препараты, которые не дают вирусу размножаться. Нет размножения вируса – нет воспаления в печени, нет прогрессирования заболевания до цирроза и рака печени.

Гепатит С

Вирус гепатита С был открыт в 1989 г. В середине 90-х годов его демонизировали, назвав «ласковым убийцей». К сожалению, пациенты до сих пор помнят этот термин, их очень пугает эта инфекция, хотя на самом деле вирус гепатита С – достаточно мягкое заболевание, которое приводит к развитию цирроза не быстрее, чем за 30 лет инфицирования. Но, тем не менее, мы понимаем, что у больных гепатитом С есть риск развития цирроза и рака печени. ВОЗ в настоящее время считает необходимым лечить всех выявленных больных хроническим гепатитом С. Проводить скрининг, выявлять инфицированных и тут же лечить.

В отличие от вируса гепатита В, риск передачи вируса гепатита С половым путем не превышает 5 %. В остальном факторы риска инфицирования похожи: это могут быть оперативные вмешательства, переливание крови, другие медицинские манипуляции, татуировки, пирсинг, внутривенное употребление психоактивных веществ. Всем людям, имеющим в анамнезе перечисленные факторы риска, хорошо бы пройти скрининг на инфекцию – сдать анализ на anti-HCV (антитела к вирусу гепатита С). Если их нет, хорошо. Если выявлены, это повод обратиться к врачу, провести дальнейшее обследование. При необходимости доктор назначит противовирусную терапию.

В течение последнего десятилетия в лечении гепатита С произошла настоящая революция. У нас появились новые эффективные и безопасные лекарства, так называемые препараты с прямым противовирусным действием. Это таблетки, которые принимаются 1–2 раза в день и очень хорошо переносятся. Эффективность лечения составляет не менее 90 %. Если первый курс терапии не дает ожидаемого эффекта, мы определяем мутации вируса, явившиеся причиной неэффективности лечения, и подбираем второй курс уже в зависимости от вариантов обнаруженных мутаций. Сейчас мы можем вылечить от гепатита С всех пациентов, независимо от пола и возраста, имеющихся сопутствующих заболеваний, даже ревматологических и онкологических. Противопоказанием к назначению лечения является только беременность. Хорошего результата можно добиться даже у больных с далеко зашедшим циррозом печени.

Цирроз печени

При циррозе нормальные печеночные клетки замещаются фиброзной (рубцовой) тканью, не выполняющей необходимых функций и затрудняющей кровоток через поврежденный орган. Развивается цирроз печени при длительном течении различных ее заболеваний, таких, например, как вирусный и алкогольный гепатиты, особенно в отсутствие своевременного правильного лечения.

Этот диагноз обычно очень пугает наших пациентов. Многие думают, что если поставили диагноз «цирроз», то это неизлечимо. Это вовсе не так. Когда мы выявляем цирроз печени, наша главная задача – уточнить причину его развития и постараться ее устранить. Например, вылечить хронический гепатит С, прекратить злоупотребление алкоголем, вывести из организма избыток меди или железа при болезни Вильсона и гемохроматозе соответственно. После устранения причины заболевания печень может восстанавливаться, так как обладает колоссальными способностями к регенерации. Например, есть такая операция, когда долю печени, удаленную у живого родственника, пересаживают пациенту с циррозом печени. Так вот, у родственного донора печень за 3–4 недели вырастает до прежних размеров. Так что в мифе про Прометея есть вполне реальная медицинская база. Если мы убрали фактор, повреждающий печеночные клетки, орган может самостоятельно регенерировать. Наша задача – ему не мешать.

Нет лекарств для восстановления печени, нет лекарств для очистки печени. Печени мешают в основном два фактора – злоупотребление алкоголем и избыточный жир, который в нее отложен.

Поэтому если пациент излечен от вируса гепатита С даже на стадии цирроза печени, не злоупотребляет алкоголем, не имеет избыточного веса, хорошо контролирует сахарный диабет, печень у него будет постепенно восстанавливаться. У нас есть много научных доказательств того, что с течением времени в печени может уменьшаться количество фиброзной (рубцовой) ткани. Проведено множество исследований, когда больным циррозом делали биопсию печени исходно и через 5–7 лет терапии. Показано, что печень у большинства пациентов восстанавливается, в ней уменьшается количество фиброзной ткани.

Есть пациенты с болезнью Вильсона, у которых развитие цирроза связано с избытком меди в организме. Мы назначаем препарат, который удаляет этот избыток, в результате чего полностью исчезают все клинические симптомы (желтуха, отеки, асцит), улучшаются биохимические показатели. Качество жизни не отличается от популяции, продолжительность жизни тоже не становится меньше. Женщины с циррозом печени, у которых достигнута ремиссия, рожают здоровых детей. Единственное отличие от других людей – необходимость постоянно принимать препарат, который удаляет избыток меди. И все.

Одним словом, цирроз – это не приговор! Больные с циррозом могут прожить с ним много лет, при условии, что мы нашли причину и устранили ее. Дальше печень будет понемногу регенерировать, и пациенты смогут жить столько, сколько им положено.

Бывает и так, что мы не можем справиться с причиной заболевания, или она и вовсе неизвестна, цирроз прогрессирует, развиваются тяжелая печеночная недостаточность или рак печени. Тогда нам на помощь приходят трансплантологи. Они выполняют пересадку печени: трупную – это когда орган забирается у погибшего человека, или родственную – когда у живого родственного донора берется доля печени и пересаживается реципиенту. Центры трансплантации есть не только в Москве, но и по всей стране. Их достаточно много. Операции проводятся успешно, 5-летняя выживаемость в среднем достигает 85 %. Реакция отторжения печени в целом перестала быть проблемой. У нас есть много хороших иммуносупрессивных препаратов, которые успешно профилактируют развитие реакции отторжения. Пациенты принимают их на протяжении всей жизни. Есть люди, которые наблюдаются и 15, и 20, и 30 лет после трансплантации. Могу с уверенностью сказать, что трансплантация – это жизнеспасающая операция, которая в России доступна. Она все чаще и шире применяется. Лучше работает донорская служба. И перспективы этого направления очень хорошие.

Раздел 5
Урология

Автор: Артем Локтев, врач-уролог, кандидат медицинских наук

Предстательная железа, простата, хронический простатит: физиология

Вначале хотелось бы сказать, что данная тема особенная для меня, как и для любого уролога. Предстательная железа, простата, хронический простатит, аденома простаты, гиперплазия простаты, рак простаты – эти словосочетания любой практикующий уролог слышит практически каждый день. Как вы, надеюсь, знаете, предстательная железа (простата – синоним) имеется только у мужчин. Давайте немного углубимся в анатомию и вкратце опишем сам орган, вызывающий столько дискуссий и споров.

Простата представляет собой небольшую железу, являющуюся частью мужской репродуктивной системы и гормонозависимым органом. Форму и размер ее сравнивают с крупным грецким орехом. Нормальная предстательная железа весит около 20 г, имеет объем 15–25 мл и размеры: 3 см в длину, 4 см в ширину и 2 см в глубину.

Предстательная железа располагается в малом тазу, под мочевым пузырем и над прямой кишкой. Через толщу железы проходит мочеиспускательный канал – уретра. Простата окружена капсулой, состоящей из коллагеновых, эластических и большого количества гладких мышц; покрыта тремя слоями плотной соединительной ткани (фасций) на передней, боковой и задних поверхностях. По задней поверхности простата граничит с ампулой прямой кишки, они разграничены ретровезикальной фасцией, или фасцией Денонвилье, что позволяет пальпировать заднюю поверхность предстательной железы.

Анатомически предстательная железа тесно связана с семенными пузырьками и семявыносящими протоками. Интересно, что эмбриологически, то есть во время формирования органов в утробе матери, простата и семенные пузырьки происходят из отдельных структур. Семенные пузырьки лежат выше простаты, под основанием мочевого пузыря и имеют длину около 6 см. Каждый семенной пузырек соединяется с соответствующим протоком для образования эякуляторного протока перед входом в толщу простаты, где открываются на вершине семенного бугорка. Семенной бугорок представляет собой утолщение уретры на ее задней поверхности длиной от 10 до 20 мм и высотой 3–4 мм. На его поверхности открываются выводные протоки предстательной железы, откуда в уретру попадает секрет предстательной железы. Данные протоки играют ключевую роль в развитии простатита. На вершине семенного бугорка имеется щелевидное углубление, именуемое «мужской маточкой». Считается, что это рудиментарное образование.

Предстательная железа примерно на 70 % состоит из железистой ткани и на 30 % – из фибромышечной стромы. Принято разделять орган на три зоны.

– Переходная зона. На переходную зону приходится 10 % железистой ткани и 20 % случаев злокачественных образований простаты. В этой зоне формируется одно из основных возрастных заболеваний мужчины – доброкачественная гиперплазия простаты, которая может приводить к затрудненному мочеиспусканию за счет разрастания ткани.

– Центральная зона – область, окружающая эякуляторные протоки. Состоит на 25 % из железистой ткани и в большом количестве – из соединительной ткани и мышечных элементов. Опухоли встречаются в этой зоне крайне редко.

– Периферическая зона охватывает заднюю и боковую стороны предстательной железы и содержит 70 % железистой ткани. Зона, которая пальпируется через прямую кишку и позволяет урологу оценивать состояние предстательной железы. До 70 % злокачественных опухолей локализуются именно в периферической зоне. Поэтому пальцевое ректальное исследование – необходимый метод диагностики и должно обязательно проводиться всем пациентам старше 45 лет.

Функции предстательной железы.

1. Выработка секрета предстательной железы, который является составной частью спермы и участвует в разжижении эякулята и насыщении его питательными веществами, такими как различные ферменты и витамины, лимонная кислота, ионы цинка, которые способствуют улучшению подвижности и активности сперматозоидов.

2. Простата содержит гладкомышечные волокна, которые помогают выбросу спермы из уретры во время эякуляции, препятствуют забросу спермы в мочевой пузырь и участвуют в механизме удержания мочи.

Несмотря на столь малый размер и функции, в первую очередь, необходимые в репродуктивном возрасте, простата причиняет немало проблем мужчине. Простатит, доброкачественная гиперплазия простаты и рак простаты – три основных заболевания, в которых часто мужчины путаются и приписывают свои жалобы не тому заболеванию, которое у них в действительности есть. Интересно, что все три болезни могут сосуществовать в одной простате одновременно, то есть наличие простатита не исключает наличия гиперплазии простаты и рака предстательной железы у пациента и наоборот.

А у вас, батенька, простатит…

Хотелось бы начать с громкой и нашумевшей темы – простатита.

Простатит – это заболевание, характеризующиеся наличием воспаления и/или инфекции, локализующейся в предстательной железе. Термин «простатит» определяется как микроскопическое воспаление ткани предстательной железы и может идентифицироваться широким спектром клинических проявлений и жалоб.

В медицине, как вам наверняка известно, существует понятие «диагностика». Медицинская диагностика – это процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии.

Тут может быть две крайности:

– гиподиагностика – недообследование, пропуск реально существующих заболеваний;

– гипердиагностика – ошибочное медицинское заключение о наличии у обследуемого болезни или ее осложнений, которые на самом деле отсутствуют либо выражены слабее, чем указано в заключении.

В амбулаторной урологии, наверное, самым частым примером гипердиагностики у пациентов мужского пола является постановка диагноза, именуемого «хронический простатит».

Типичная картина: приходит мужчина к урологу с жалобами на, допустим, дискомфорт в промежности. Уролог, выслушав жалобы пациента, хватается за ультразвуковой датчик, прикладывает его к лону либо вообще вставляет датчик в известное место. «О-о-о, батенька, так у вас простатит!» – грозно говорит врач. У пациента в голове моментально проносятся рекламные ролики, слоганы, заголовки с телевидения и интернета, связанные с этим страшным словом.

Не успел пациент опомниться от сказанного, как уролог уже назначает схему лечения на двух листах А4, с расписанными пилюлями, уколами, капельницами, прогреваниями и всякими унизительными процедурами. Схема сложна и запутана, названия непонятны и неизвестны, да и цена за все пугает…

К сожалению, данный пример «диагностики» и дальнейшего лечения, основанного на ней, очень распространен.

Для того чтобы разобраться в том, что из себя представляет простатит, обратимся для начала к его классификации.

По общепризнанной классификации простатита Американского национального института здравоохранения (NIH USA), различают четыре категории простатита, традиционно обозначаемые римскими цифрами.

• Категория I – острый бактериальный простатит

• Категория II – хронический бактериальный простатит

• Категория III – хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (CP/CPPS)

• Категория IIIa – хронический простатит/синдром хронической тазовой боли с признаками воспаления

• Категория IIIb – хронический простатит/синдром хронической тазовой боли без признаков воспаления

• Категория IV – асимптоматический (бессимптомный) хронический простатит

По статистике, простатит – самое распространенное урологическое заболевание у мужчин младше 50 лет и третье по распространенности у мужчин старше 50 лет после гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы. Простатит составляет от 6 до 8 % амбулаторных обращений мужчин к урологу.

Самый распространенный возбудитель простатита – штаммы кишечной палочки (E.coli), которые определяются до 80 % случаев. Более редкие возбудители – энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла и другие грамотрицательные бактерии. Роль инфекций, передаваемых половым путем, таких как хламидия трахоматис, в воспалении простаты до сих пор точно не установлена и находится в стадии изучения. У пациентов с ВИЧ-инфекцией и другими тяжелыми изменениями в иммунной системе возможными возбудителями могут быть цитомегаловирус, микобактерии туберкулеза, грибки и другие редкие возбудители. Есть данные, указывающие на наличие в предстательной железе микроорганизмов, которые не определяются при стандартных исследованиях, но играют роль в появлении воспалительных изменений и последующем развитии симптомов простатита.

Возможные причины простатита

– Интрапростатический рефлюкс мочи в результате дисфункционального мочеиспускания. Это означает, что моча при определенных предрасполагающих факторах может попадать внутрь предстательной железы через протоки простаты, вызывая воспалительный процесс.

– Незащищенный анальный секс.

– Сужение крайней плоти (фимоз).

– Аутоиммунные заболевания.

– Функциональные и анатомические изменения мышц тазового дна.

– Изменения в центральной нервной системе, в том числе функциональные и анатомические изменения в головном мозге.

– Травматическая и необычная сексуальная активность.

– Психологические факторы. В ряде исследований доказано влияние психологического стресса на возникновение симптомов хронического простатита. У части пациентов диагностированы психосоматические расстройства, при лечении которых отмечено уменьшение симптомов простатита и вероятности его рецидивов.

– Особенности образа жизни. Установлено, что половое воздержание или чрезмерная сексуальная активность – факторы риска развития простатита. Сюда также относятся: привычка сдерживать эякуляцию, курение, работа по ночам, сидячий образ жизни, недостаточное потребление жидкости, неправильное питание.

Стандартный метод диагностики простатита – выполнение 4-стаканной пробы. Она была предложена еще в 1968 году E. M. Meares и T. A. Stamey. Данное исследование заключается в микроскопическом и бактериологическом исследовании проб мочи, полученной из разных отделов мочеполового тракта и секрета предстательной железы. Однако данный метод достаточно трудоемок. В настоящий момент чаще используются модификации проб Meares и Stamey – трехстаканная проба и двухстаканная проба. Альтернатива данным исследованиям – сдача эякулята (спермы) на микроскопическое и бактериологическое исследование, так как эякулят частично состоит из (не менее 1/3) секрета предстательной железы. Этот метод комфортнее для пациентов. Есть мужчины, которые категорически отказываются от ректального осмотра, тем более от выполнения диагностического массажа предстательной железы с целью получения секрета простаты. Сдача эякулята на бактериологическое исследование входит в диагностический алгоритм при инфекциях мужских половых органов, при обследовании мужчины по поводу бесплодия. Однако данный метод диагностики имеет более низкую информативность и достоверность по сравнению с двух– и трехстаканной пробой.