Текст книги "Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов"

Бактерии в моче. Нужно ли лечить это?

Часто приходится сталкиваться с тем, что при наличии бактерий в моче пациенты без других жалоб и изменений в анализах начинают ходить к врачам или самостоятельно их безжалостно выводить антибиотиками. И это неверный подход.

Вначале хотелось бы уточнить, что подразумевается под термином «бессимптомная бактериурия».

Бессимптомная бактериурия определяется как выделение определенного количества бактерий в порции правильно собранной мочи у пациента без признаков и симптомов воспаления мочевыводящих путей.

Диагноз бессимптомной бактериурии устанавливается по результатам посева мочи при выявлении в ней концентрации бактерий >=10 в пятой степени в двух последовательных анализах у женщин и в одном анализе у мужчин.

Распространенность бессимптомной бактериурии у женщин увеличивается с возрастом: от 1 % среди школьниц до более 20 % среди женщин старше 80 лет.

Также есть взаимосвязь между наличием бактерий в моче и сексуальной активностью: у сексуально активных женщин распространенность выше, чем у монахинь того же возраста.

При этом у молодых здоровых женщин бактериурия редко длится дольше нескольких недель.

В норме моча стерильна, однако при определенных условиях она может стать хорошей средой для размножения бактерий, например, при сахарном диабете.

Наличие в общем анализе мочи бактерий не говорит об обязательном высевании какой либо бактерии при бактериологическом анализе (то есть при посеве мочи). Также повышенное количество лейкоцитов не всегда свидетельствует о наличии бактерий в моче.

У мужчин бессимптомная бактериурия встречается редко. У 6-15 % пожилых мужчин старше 75 лет в моче возможно обнаружение бактерий. При наличии бессимптомной бактериурии у молодых мужчин рекомендовано дообследование с целью исключения бактериального простатита.

Лечить бессимптомную бактериурию не надо, потому что

– наличие бактерий в моче не увеличивает вероятность развития заболеваний мочевого пузыря и почек;

– она не приводит к повышению смертности;

– антибиотики первоначально стерилизуют мочу почти у всех пациентов, однако примерно через 6 месяцев бактериурия снова появляется. То есть лечение антибиотиками не только бесполезно, но и вредно, так как развивается невосприимчивость бактерий к антибиотикам – резистентность.

Лечение бессимптомной бактериурии показано у небольшой группы пациентов, а именно:

– пациенты, которым планируется выполнение оперативного лечения с возможным повреждением слизистых мочевых путей и возможным кровотечением;

– пациенты, перенесшие пересадку почки;

– беременные женщины.

С беременными тоже все не совсем однозначно. По статистике, от 2 до 10 % беременных женщин имеют диагноз «бессимптомная бактериурия». Часто при наличии бактерий в общем анализе мочи или наличии бактерий в низком титре (например, 10 в третьей степени) женщине сходу назначается антибиотик, который, скорее всего, совсем не нужен в этой ситуации.

Большинство исследований по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у беременных относятся к 70-80-м годам (то есть это довольно давно), и по их результатам у 20–30 % беременных с бессимптомной бактериурией развивается острый пиелонефрит, который сопряжен с невынашиванием беременности, низкой массой плода и другими неблагоприятными факторами.

За прошедшие десятилетия изменились многие факторы, сами пациентки стали несколько другими. По немногочисленным исследованиям после 2000-х гг. риск развития пиелонефрита у беременных женщин с бессимптомной бактериурией намного ниже – около 3 %!

Отсюда следует вопрос: все же нужно ли лечить бессимптомную бактериурию беременным? Ответ не очевиден. Хотя в официальных рекомендациях европейской ассоциации урологов, российских рекомендациях прописано, что это необходимо. Возможно, при наличии большего количества качественных исследований в будущем эта тенденция будет видоизменена. А пока рекомендованы короткие курсы антибактериальной терапии для уменьшения частоты побочных эффектов. Возможно использование фосфомицина (Монурал) или антибиотика пенициллинового либо цефалоспоринового ряда (Амоксиклав, Супракс).

Таким образом, цистит и бактериурия весьма распространены и часто встречаются у женщин всех возрастов. Однако не следует сразу поддаваться волнению, бежать штудировать форумы в интернете или слушать советы друзей и знакомых. Развитие цистита следует рассматривать скорее как неприятность, вызванную особенностью анатомического строения, и без лишней паники обратиться к специалисту, который поможет вам развеять опасения, а также назначит адекватное лечение.

Раздел 6
Гинекология

Автор: Елена Бахрех, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Так как адресаты нашей книги – люди молодого и среднего возраста, желающие стать или только ставшие родителями, в разделе «Гинекология» их может интересовать в первую очередь тема восстановления после родов. Об этом и поговорим.

Восстановление после родов

Послеродовой период начинается сразу после окончания родов и длится 42 дня. Однако не все системы органов возвращаются к исходному состоянию в течение этого периода, по этой причине некоторые авторы считают длительностью послеродового периода 12 месяцев после родов.

Первые дни послеродового периода чаще всего проходят в условиях стационара, где большинство женщин остаются в течение приблизительно 2–4 дней после вагинального родоразрешения и 3–5 дней после кесарева сечения. Этот период используется, чтобы убедиться в стабильном состоянии родильницы и обучить ее уходу за ребенком. Во время нахождения в больнице контролируют объем потери крови, наличие признаков инфекции, аномального артериального давления, сокращения матки и способности к мочеиспусканию. Также уделяется внимание резус-совместимости, материнской иммунизации и кормлению грудью.

Кровотечение после родов

В первые-вторые сутки после родов происходит замена эндометрия – внутреннего эпителия матки, выражающаяся кровянистыми выделениями. Кровотечение может быть обильным в течение первых трех-десяти дней, затем оно уменьшается – от красного до розового, от коричневого до желтовато-белого. Процесс эпителизации матки продолжается еще 2–3 недели после родов. По прошествии 2 недель размеры матки возвращаются к ее нормальным размерам. Период времени, в течение которого могут быть послеродовые выделения (лохии), варьирует, в среднем он составляет около 5 недель. Если вы замечаете большие сгустки или у вас кровотечение более чем через одну прокладку каждый час, немедленно обратитесь к врачу, чтобы исключить послеродовое кровотечение.

Боль в животе

По мере того как матка возвращается к своим нормальным размерам и форме, женщины чувствуют боль в нижней части живота. Боль может усиливаться во время кормления грудью, потому что грудное вскармливание стимулирует выработку окситоцина, который заставляет матку сокращаться (напрягаться). Применение тепла в нижней части живота (грелка) помогает уменьшить боль. Боль в животе должна уменьшаться со временем. Если боли усиливаются или не стихают, вам следует обратиться к врачу.

Грудное вскармливание

Изменения в груди, которые готовят организм к грудному вскармливанию, происходят на протяжении всей беременности. Плацента обеспечивает высокий уровень циркулирующего прогестерона, активирует зрелые альвеолярные клетки в молочной железе, что приводит к выделению небольшого количества молока. После рождения плаценты происходит быстрое снижение прогестерона, которое вызывает начало производства молока и последующее нагрубание молочных желез в послеродовом периоде. Молозиво – это жидкость, которая выделяется молочной железой в течение первых 2–4 дней после родов, содержит большое количество белка и защитных антител. В течение первых 7 дней молоко «созревает» и содержит все необходимые питательные вещества для новорожденного. Молоко продолжает меняться в течение всего периода грудного вскармливания, чтобы удовлетворить меняющиеся потребности ребенка в питании.

Первые несколько дней грудного вскармливания женщина может ощущать боль в сосках и груди. Если болезненность продолжается более нескольких дней, возможно, ребенок неправильно захватывает грудь. Попробуйте поменять положение или обратитесь за помощью к специалисту по грудному вскармливанию. Американская академия семейных врачей (AAFP) рекомендует, чтобы все дети, за редким исключением, находились на грудном вскармливании и/или получали только сцеженное грудное молоко в течение первых шести месяцев жизни. Грудное вскармливание следует продолжать с добавлением прикорма в течение второй половины первого года.

Боль в промежности

Промежность – это область между влагалищем и задним проходом. После вагинальных родов у многих женщин возникает отек промежности и, как следствие, боль. Дискомфорт усиливается, если у женщины была эпизиотомия (разрез промежности) или разрывы. Для облегчения боли можно использовать прикладывание льда в течение первых 24 часов после родов. Также используют обезболивающие препараты, как системно, в виде нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), так и местный анестезирующий спрей для промежности. Тонус мышц может возвращаться или не возвращаться к норме, в зависимости от степени повреждения мышц, нервов и соединительных тканей, обычно восстановление занимает от 6 недель до нескольких месяцев. Заживление швов займет 7–10 дней, мойте швы и промежность теплой водой после каждого использования туалета. Сообщите своему врачу, если область промежности не становится менее болезненной каждый день или у вас есть какие-либо признаки инфекции.

Половые контакты можно возобновить, когда ярко-красное кровотечение прекращается, влагалище и вульва заживают, а женщина физически и эмоционально готова.

Геморрой

Геморрой – еще одна проблема в послеродовом периоде, которая может затронуть женщин после вагинальных родов. Геморрой часто проходит самостоятельно, по мере восстановления промежности. В послеродовом периоде проводят симптоматическое лечение геморроя путем использования кортикостероидных кремов, холодных компрессов и местных анестетиков в дополнение к режиму питания, который позволяет избежать запоров.

Послеродовая депрессия

В послеродовом периоде до 85 % женщин испытывают расстройства настроения. Хотя у большинства женщин симптомы расстройства настроения временные и относительно легкие (послеродовый блюз), 10–15 % женщин испытывают более тяжелую и постоянную форму депрессии, а 0,1–0,2 % страдают послеродовым психозом. Женщины, которые сообщают о неадекватной социальной поддержке, семейных разногласиях или недавних негативных жизненных событиях, таких как смерть в семье, финансовые трудности или потеря работы, чаще страдают от послеродовой депрессии. Послеродовой блюз проявляется быстро изменяющимся настроением, слезливостью, раздражительностью и беспокойством. Симптомы достигают максимума на четвертый или пятый день после родов и длятся в течение нескольких дней, спонтанно исчезают в течение первых 2 недель после родов. Симптомы не влияют на способность матери заботиться о своем ребенке. Послеродовой блюз, как правило, умеренный по тяжести и разрешается самопроизвольно, никакого специального лечения не требуется, кроме поддержки и участия со стороны близких. Женщины с более тяжелыми симптомами или симптомами, сохраняющимися дольше 2 недель, должны пройти обследование на послеродовую депрессию.

Роды и спорт

Женщина, у которой было вагинальное родоразрешение, может сразу возобновить все физические нагрузки, включая использование лестницы, вождение автомобиля, выполнение упражнений для тонуса мышц, при условии, что она не испытывает ограничивающей боли или дискомфорта. Важно возобновить нормальную деятельность постепенно, помня об общей усталости и истощении, возникающих при уходе за новорожденным. Беременность, роды и уход за новорожденным – напряженная и стрессовая ситуация, и матери необходим достаточный отдых для выздоровления.

Женщинам обычно назначают плановый послеродовой осмотр через 4–6 недель после родов.

Послеродовое посещение врача включает оценку физического и психологического состояния пациента, обзор истории вакцинации, обзор истории скрининга на рак шейки матки и консультацию по контрацепции. Для женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) послеродовой период является важным временем для скрининга нарушенной толерантности к глюкозе или сахарного диабета 2-го типа – необходимо пройти 2-часовой оральный тест на толерантность к глюкозе между 6–12 неделями после родов. Пациенты с ГСД и нормальными результатами послеродового скрининга должны проходить повторное тестирование каждые 3 года из-за повышенного риска развития диабета в будущем.

Когда обратиться к врачу?

– Вагинальное кровотечение (более одной прокладки в час, или вагинальное кровотечение, которое увеличивается каждый день вместо того, чтобы уменьшаться).

– Озноб и / или лихорадка более 37,8°С.

– Обморок или головокружение.

– Изменения зрения или сильная головная боль (постоянная).

– Болезненное мочеиспускание или затруднение мочеиспускания.

– Выделения из влагалища с сильным запахом.

– Сердцебиение, боль в груди или затрудненное дыхание.

– Рвота.

– Разрез от кесарева сечения или эпизиотомии красный, мокрый (с гноем) или опухший.

– Боль в животе (нижняя часть живота), которая усиливается, или вновь возникшая боль в животе.

– Боль в груди, красные или горячие на ощупь молочные железы.

– Боль в ногах с покраснением или отеком.

Раздел 7
Неврология

Автор: Юрий Елисеев, врач-невролог, эпилептолог

Почему болит спина?

Человек – хордовое животное, основной частью осевого скелета которого является позвоночник. Необходимость нести нагрузку, создаваемую весом тела человека, и при этом сохранять гибкость для осуществления движений создают предпосылку для развития повреждений позвоночника, одним из проявлений которого является боль в спине. Она хотя бы раз возникала у 84 % людей, но чаще всего не требует лечения большего, чем прием анальгетиков, и проходит самостоятельно. Однако менее чем в 1 % случаев боль в спине может иметь значимые для жизни причины (опухоль или инфекцию), а менее чем в 10 % – такие причины, как компрессионный перелом позвоночника, ущемление спинномозгового корешка или стеноз позвоночного канала.

Если продолжительность боли в спине ограничена одним месяцем, то такая боль определяется как острая, если тремя – подострая, все что больше – хроническая боль в спине.

Нужно проявить настороженность, если боль продолжается 3–4 недели или ее интенсивность не позволяет вам выполнять повседневную нагрузку, в таком случае необходимо уведомить врача и рассказать о том, какие действия в связи с этим вы предпринимаете.

Позвоночник и окружающие его мышцы – часть опорно-двигательного аппарата. Следовательно, их повреждение почти всегда сопровождается болью при движении, которая может вызываться наклонами или поворотами головы и тела, а ослабевать – в покое. Анатомически позвоночник представлен чередующимися позвонками и межпозвонковыми дисками, последние со временем подвержены процессу дегенерации, что, в свою очередь, приводит к формированию протрузий и грыж. Эти структуры могут как сами становиться причиной болей, так и вызывать ее посредством сдавления соседних структур – нервных корешков и связок позвоночника. В ряде случаев они способны вызывать стеноз (сужение) позвоночного канала – пространства, в котором располагается спинной мозг. Приблизительно у 3–4 % пациентов с болями в пояснице причиной становится грыжа диска или спинальный стеноз. В таких случаях грыжа диска может сдавливать спинномозговой корешок, располагающийся рядом, вызывая радикулит. Более 90 % случаев радикулопатии – это поражение L5 и S1 корешков поясничного отдела позвоночника.

Помимо прочего, позвонки соединены парными фасеточными суставами, структурой более жесткой, чем межпозвонковый диск, их повреждение по разным данным в 15–65 % случаев вызывает боль в спине.

До 30 % болей в пояснице обусловлено поражением крестцово-подвздошного сочленения – парной структуры, соединяющей крестец и кости таза. В конечном счете, болевое раздражение повышает тонус мышц вокруг, что с течением времени вызывает отдельный миофасциальный синдром. Сложность структуры позвоночника и многообразие причин болей осложняют диагностику, а доброкачественность течения делает ее не всегда целесообразной.

Факторы риска болей в спине

Факторы риска, связанные с жалобами на боль в спине, включают курение, ожирение, возраст, женский пол, физически или психологически напряженную или работу в длительном положении сидя, низкий уровень образования, неудовлетворенность работой и другие психологические факторы, например, тревогу или депрессию. Как правило, к болям в спине приводит физическая нагрузка, особенно когда она интенсивна, производится в неестественной позе или сопряжена с длительным нахождением в вынужденном положении, например, за рулем автомобиля или за рабочим столом. Большое значение имеют масса тела и тренированность человека, так как тяжесть физической нагрузки всегда относительна.

Среди пациентов, которые обращаются за медицинской помощью при болях в спине, примерно у 0,5 % имеется генетическое заболевание «анкилозирующий спондилит» (болезнь Бехтерева). Данное состояние чаще диагностируется у мужчин в возрасте до 40 лет и проявляется симптомами, указывающими на воспалительную природу заболевания (утренняя скованность, уменьшение боли с физической нагрузкой, боль в ночное время). Множество заболеваний других органов может приводить к болям в спине, особенно это характерно для мочекаменной болезни, пиелонефрита, панкреатита, язвенной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, аневризмы брюшного отдела аорты или для опоясывающего лишая, – таким образом, установить точную причину не всегда легко. Если боль возникает после приема пищи, похода в туалет, сопровождается тошнотой, изменением цвета стула или мочи, патологическими выделениями и не ослабевает в покое, то следует предположить заболевание внутренних органов.

Обследование и анализы

Для большинства пациентов с острой болью в спине лабораторные анализы и рентгенологические исследования не требуются при первичной диагностике. Настороженность возникает при наличии лихорадки, сыпи на коже, значимой травмы незадолго до начала болей, необъяснимой потере веса, высоких рисках переломов при остеопорозе или применении стероидных препаратов, также при подозрении на онкологическое заболевание. Обращают на себя внимание состояния, способствующие развитию инфекционных осложнений, такие как сахарный диабет, заболевания крови, иммуносупрессивная терапия при онкологических и аутоиммунных заболеваниях, ВИЧ-инфекция. В более сложных случаях боль сопровождается неврологическим дефицитом, к которому врачи относят слабость или онемение в конечностях, а также нарушения мочеиспускания или стула. Здесь требуется консультация врача, так как боль может стать следствием более значимого патологического процесса, требующего дополнительного обследования. В остальных случаях прогноз благоприятный, диагностика минимальна, а лечение стандартно.

Безусловно, единожды возникнув, боль в спине склонна к рецидивам. Это обусловлено анатомическими особенностями и современным образом жизни. Наш позвоночник формировался миллионы лет совершенно в других условиях, ему не свойственна адаптация к длительному нахождению в вынужденных позах за рабочим столом или за рулем автомобиля, а неожиданно увеличившиеся масса тела и продолжительность жизни человека в последнее столетие лишь усугубляют ситуацию. Говоря словами американского антрополога Брюса Латимера: «Мы единственные млекопитающие, способные случайно сломать позвоночник». Следствием этого становятся необходимыми мероприятия по профилактике болей в виде укрепления опорно-двигательного аппарата и снижения массы тела.

Патологии межпозвонковых дисков выявляются при МРТ у 22–67 % здоровых людей, а признаки спинального стеноза — у 21 % бессимптомных взрослых старше 60 лет.

Восприятие боли субъективно: стресс, тревога и депрессия создают негативный фон для оценки боли и требуют дополнительного внимания. С учетом вышесказанного немедикаментозная профилактика сводится к нормализации режима дня с достаточными сном и отдыхом, ограничению стресса, активному образу жизни и занятиям спортом. Каждый человек уникален, и наличие данных за деформацию или нестабильность позвоночника, значимые травмы, инфекции или дегенеративные изменения накладывают дополнительный отпечаток на коррекцию состояния.

На сегодняшний день наиболее информативными средствами диагностики остаются методы магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), а также электромиография. Однако ряд исследований показал, что раннее использование методов нейровизуализации при неосложненных болях в спине не улучшает результатов лечения, но увеличивает его стоимость и частоту использования инвазивных процедур. Кроме того, патологии межпозвонковых дисков выявляются при МРТ у 22–67 % здоровых людей, а признаки спинального стеноза – у 21 % бессимптомных взрослых в возрасте старше 60 лет. Даже когда рентгенологические данные согласуются с клинической картиной, степень изменений может не соответствовать тяжести состояния, и данные снимков дают неполное представление о прогнозе заболевания.

Постельный режим отрицательно влияет на прогноз, увеличивает срок восстановления, поэтому при острой боли в спине нецелесообразен.

Как правило, человек, регулярно сталкивающийся с болями в спине, прекрасно знает течение своего заболевания и средства его лечения, ему уже подбиралась терапия ранее, он обследован и может применять привычные способы лечения. Вне зависимости от выбора лечения, большинство людей с острой болью в пояснице испытывают улучшение в течение четырех недель, поэтому основная задача – краткосрочное обезболивающее лечение. Предпочтения отдаются немедикаментозным методам, таким как местное тепло, массаж и физиотерапия.

Также не нужны и локальные инъекционные терапии (паравертебральные и эпидуральные блокады, блокады триггерных точек и фасеточных суставов), потому как на фоне высокой вероятности спонтанного выздоровления грозят жизнеугрожающими инфекционными осложнениями и не дают никакой пользы по сравнению с плацебо при исследованиях с длительным наблюдением.

Основные средства медикаментозного воздействия – это обезболивающие препараты (ибупрофен, диклофенак, напроксен, в меньшей степени парацетамол). Они позволяют добиться большей физической активности, не снижая качества жизни. Учитывая большое значение повышенного мышечного тонуса в формировании болевого синдрома, к лечению зачастую добавляют миорелаксанты (толперизон, тизанидин, баклофен). В редких случаях назначается опиоидный анальгетик трамадол. Данные об эффективности антидепрессантов, стероидов, противоэпилептических средств, местных средств или фитотерапии противоречивы и недостаточны. Ключевые риски – это, прежде всего, индивидуальная непереносимость и лекарственные взаимодействия препаратов. При наличии подобных рисков, особенно у пожилых пациентов, важно проводить лечение совместно с врачом.

Желательно, чтобы каждого человека регулярно наблюдал врач общей практики или терапевт. Это важно, так как в этом формате обеспечивается возможность проведения периодических обследований и вакцинаций. Большинство пациентов с болями в спине могут наблюдаться и лечиться у терапевта. Однако если стандартная терапия не дает эффекта или состояние приобретает необычные, угрожающие формы, требуются консультации специалистов: невролога, уролога или гинеколога. В осложненных случаях профилактику и лечение желательно проводить под наблюдением как узкого специалиста, так и врача общей практики, это необходимо для эффективной диагностики и оценки рисков непереносимости лекарственных средств и их взаимодействий.