Текст книги "Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов"

Профилактика рака кожи

• Постоянное использование фотозащитного крема широкого спектра защиты (UVAUVB) SPF не ниже 15, при значении индекса UVI 3 и выше или при продолжительном (более 2 часов) пребывании вне помещения SPF 30 и выше. Наносите фотозащитный крем за 30 минут до выхода на улицу, повторяйте нанесение после купания и каждые 2 часа.

• Находитесь в тени, особенно между 10 и 16 часами.

• Избегайте солнечных ожогов. Это особенно важно для детей и молодых взрослых (до 24 лет).

• Не допускайте пребывания на солнце младенцев первых месяцев жизни. Использование фотозащитных кремов возможно с возраста шести месяцев.

• Старайтесь не загорать и никогда не пользуйтесь соляриями.

• Закрывайте кожу одеждой, носите широкополую шляпу и очки с UV-фильтром.

• Регулярно проводите самостоятельный осмотр кожи, ежегодно проходите профессиональный осмотр кожи у дерматолога.

Подробнее:

– https://www.skincancer.org/skin-cancer-information/melanoma/melanoma-causes-and-risk-factors

– http://www.who.int/uv/sun_protection/en/

Ультрафиолетовое излучение и его эффекты

Человеку солнечный свет необходим для синтеза витамина D и поддержания хорошего настроения. Однако ультрафиолетовое облучение (УФО, UV) может вызывать и неблагоприятные явления. Острые – в виде солнечных ожогов – или отдаленные, возникающие через много лет эффекты фотостарения кожи и увеличения риска возникновения рака кожи. Отдаленные побочные эффекты с большей частотой возникают у людей со светлой кожей, но и люди с темной кожей подвержены возникновению фотостарения, рака кожи и меланомы. Чем светлее окрашена кожа, волосы и радужная оболочка глаз, тем сложнее формируется загар и легче возникают солнечные ожоги. Люди со светлой кожей и глазами имеют меньше пигмента меланина, защищающего кожу от проникновения УФО, вследствие чего больше подвержены неблагоприятным эффектам УФО, как острым, так и хроническим. Использование фотозащитных средств необходимо, даже если солнечные ожоги не возникают никогда. Людям со светлой кожей рекомендуется использование фотозащитных средств с SPF 30 и выше.

Солнечные лучи имеют разную длину волны. Выделены три участка спектра солнечных лучей, принципиально отличающиеся по своим характеристикам, – способности к проникновению через различные среды (в том числе и биологические среды организма) и влиянию на человека и другие живые организмы.

Лучи с длиной волны 100–280 нм (спектр С или UVC) оказывают самое разрушительное воздействие на живые существа, но, к счастью, практически не достигают поверхности Земли.

Около 5 % лучей, достигающих поверхности Земли, имеют длину волны 290–320 нм и относятся к спектру В (UVB). UVB лучи проникают в поверхностный слой кожи. Их влияние вызывает солнечные ожоги и появление пигментации кожи (загар). Лучи UVB повреждают ДНК клеток кожи, что в дальнейшем может приводить к возникновению рака.

Оставшиеся 95 % достигающих поверхности Земли лучей имеют длину волны 320–400 нм и относятся к спектру А (UVA). Лучи UVA обладают самой высокой способностью поникать через живые ткани и не вызывают при этом ощущения дискомфорта за счет покраснения и ожога кожи (покраснение и ожоги связаны с воздействием лучей UVB). Лучи UVA способны, к примеру, проникнуть в комнату через стекло. Лучи спектра UVA повреждают ДНК клеток путем окисления в присутствии меланина (пигмент, продуцируемый меланоцитами, от него зависит цвет кожи и волос, этот пигмент вырабатывается при образовании загара). Лучи спектра А участвуют, как и UVB, в процессах возникновения рака кожи, способствуют нарушению структурных компонентов, что ведет к появлению признаков фотостарения. Поэтому так важно защищать кожу не только от лучей UVB, но и от UVA.

УФО оказывает не только местное воздействие на кожу, но и влияет на работу иммунной системы во всем организме. На воздействии УФ лучей на иммунную систему основано использование в медицине методик фототерапии (узкополосная фототерапия, ПУВА-терапия, широкополосная фототерапия и другие).

По заключению ВОЗ, 4 из 5 случаев рака кожи можно предотвратить, поскольку основным и к тому же управляемым фактором риска возникновения рака кожи является УФО. Масштабные программы по профилактике рака кожи проводятся в США, Австралии и Бразилии (надо отметить, что все эти страны расположены в южных широтах, где интенсивность солнечного излучения очень высока). В России в течение многих лет ежегодно в третий понедельник мая проводится российский день диагностики меланомы. В этот день можно попасть на осмотр к дерматологу для проведения оценки образований на коже. С подробной информацией об этом мероприятии можно ознакомиться на сайте melanomaday.ru. (http://www.who.int/uv/sun_protection/en/)

Защита от УФО (фотозащита) включает не только использование специальных фотозащитных кремов. Возможно, даже более важны исключение пребывания на открытом солнце в часы интенсивного излучения и защита кожи одеждой и шляпой, защита глаз солнцезащитными очками с линзами, обеспечивающими защиту от УФ-лучей.

Оценить интенсивность излучения ультрафиолетовых лучей можно с помощью индекса UVI, отражающего интенсивность излучения, вызывающего покраснение кожи. Индекс UVI в режиме реального времени можно видеть, например, в нижней строчке стандартного приложения «Погода» для iPhone. Значения UVI выше 10 считаются экстремально высокими, значения менее 3 – низкими. Защита от ультрафиолетовых лучей необходима при значениях UVI 3 и выше.

Если значения UVI недоступны, можно воспользоваться Правилом тени. Если тень короче вашего роста, возможность фотоповреждения кожи высока и необходимо использование фотозащиты.

Самый простой способ защиты от ультрафиолетовых лучей обеспечивает одежда. Для оценки фотозащитных свойств тканей Australian Radiation Protection and Nuclear Safety Agency разработан индекс UPF (ultraviolet protection factor) и предложены правила маркировки фотозащитных свойств одежды. UPF показывает, сколько ультрафиолета пройдет через ткань. Так, при значение UPF 50 из 50 единиц излучения через ткань проникнет одна.

На фотозащитные свойства тканей влияют:

• состав волокон

Натуральный белый лен обладает UPF 10; окрашенный натуральными красителями в темный цвет – UPF >50, а вот синтетические красители для льна защитных свойств не прибавляют.

У отбеленного хлопка UPF 4 (почти все фабричные белые вещи); неотбеленный, окрашенный натуральным красителем хлопок (зеленый, коричневый, бежевый) – 46–65 UPF.

Высокой степенью фотозащиты обладают 100 % полиэстер, синий и голубой деним, шерсть мериноса.

Шелк, вискоза и белый деним обладают низкими фотозащитными свойствами;

• плотность переплетения волокон;

• цвет ткани (темные ткани обладают более высокой степенью фотозащиты, синий и красный цвета одежды обеспечивают лучшую защиту, чем белый и желтый);

• у тканей stretch степень фотозащиты ниже;

• индекс фотозащиты снижается при намокании (между волокнами формируются отверстия, через которые излучение фокусируется в каплях воды), у изношенных и выцветших тканей;

• специальная фотозащитная пропитка тканей придает дополнительную степень защиты.

Фотозащитные средства

Фотозащитные средства наносят на кожу. Их активные ингредиенты либо поглощают, либо отражают солнечное излучение. US Food and Drug Administration (FDA) относит их к лекарственным средствам, отпускаемым без рецепта (OTC). Фотозащитные средства выпускаются в виде кремов, лосьонов, масел, спреев, в которые добавлены различные компоненты, способные уменьшать проникновение лучей разной длины волны. Фотозащитные средства могут быть эффективны в отношении UVA, UVB или иметь эффективность широкого спектра в отношении UVA и UVB. Современные фотозащитные средства безопасны, не получено данных о возможности всасывания их с поверхности кожи и возникновения системных побочных эффектов.

SPF (sun protection factor) отражает степень защиты от облучения, способного вызвать ожог кожи и относящегося в основном к спектру UVB. Чем выше показатель SPF солнцезащитного средства, тем выше доза облучения, которое потребуется, чтобы возник солнечный ожог кожи:

• крем с SPF 15 поглощает 93 % UVB-лучей;

• с SPF 30–97 %;

• с SPF 50–98 %.

Значение SPF не отражает степень защиты от лучей UVA, составляющих основную часть облучения, достигающего поверхности Земли и вносящего основной вклад в развитие фотостарения и повышение риска возникновения рака кожи. Средства с SPF обеспечат защиту только от возникновения солнечного ожога, но не могут обеспечить полноценную защиту от возникновения фотостарения и рака кожи.

Средства, содержащие защиту от UVA, имеют дополнительно маркировку значком UVA, взятым в овальную рамку. Для оценки защиты от UVA используется метод критической длины волны (Critical Wavelength Method). В США уровень защиты от проникновения UVA не маркируется на фотозащитных средствах. В Европе может использоваться маркировка пятью звездочками, показывающими степень защиты.

Средства, содержащие защиту и от UVB, и от UVA, маркируются как broad spectrum. Только средства broad spectrum, имеющие SPF не менее 15, могут обеспечивать снижение риска возникновения рака кожи и старения кожи, обусловленного ультрафиолетовыми лучами.

Важной характеристикой фотозащитных средств является их устойчивость в воде и при высокой физической активности с интенсивным потоотделением. Если на средстве имеется маркировка water resistant, SPF снижается через 40 минут купания или высокой активности, маркировка very water resistant позволяет сохранять SPF до 80 минут.

Компоненты фотозащитных средств, непосредственно обеспечивающие фотозащиту, могут быть органическими (химические фильтры) или неорганическими (физические фильтры).

Органические фильтры способны поглощать UV излучение и трансформировать энергию ультрафиолетового излучения в небольшое количество тепла. Основными органическими фильтрами являются циннаматы и салицилаты (Avobensone, Octinoxate, Oxybenzone, Mexoril, Tinosorb и другие).

Неорганические фильтры обладают способностью отражать лучи ультрафиолета от поверхности кожи. К наиболее часто используемым неорганическим фильтрам относятся оксид цинка и диоксид титана. Ранее частицы неорганических фильтров крупного размера формировали на поверхности кожи неэстетичную и липкую белую пленку. В настоящее время разработаны технологии, позволяющие уменьшить размер частиц, и нанесение фотозащитных средств, содержащих неорганические фильтры, более не приводит к появлению пленки на поверхности кожи.

Содержание в одном средстве нескольких фильтров позволяет создавать защиту широкого спектра.

Наносить фотозащитный крем на кожу необходимо равномерным и достаточно толстым слоем. Не следует втирать фотозащитное средство. Для обеспечения уровня фотозащиты, соответствующего обозначенному на этикетке, необходимо использование 2 мг крема на 1 см², для человека ростом 170 см и весом 60 кг это составит около 35 г крема. Для подсчета количества крема, необходимого индивидуально для вас, с учетом одежды, обуви, роста и веса, воспользуйтесь «солнечным» калькулятором некоммерческой австралийской кампании по ссылке: http://www.sunsmart.com.au/suncreen-calculator/tool.asp

Или воспользуйтесь простым алгоритмом «чайной ложки» (определяется на глаз) – по 1 чайной ложке для каждой зоны:

– для лица, шеи и ушей;

– для каждой руки;

– для передней половины туловища;

– для задней половины туловища;

– по 2 чайных ложки для каждой ноги.

Наносить фотозащитный крем необходимо за 15–30 минут перед выходом на улицу и повторять нанесение каждые 2 часа и после каждого купания (или активности, сопровождавшейся обильным потоотделением), если производителем не указано иначе.

Поскольку солнечные лучи необходимы для синтеза 25-гидроксивитамина D в коже, существует опасение, что фотозащитные меры могут привести к дефициту витамина D. Проведенные рандомизированные исследования показали, что использование солнцезащитного крема в обычном режиме не оказывает значительного подавляющего влияния на синтез витамина D в коже. Для синтеза витамина D достаточно небольшого ультрафиолетового облучения, проникающего в кожу при использовании солнцезащитного крема. У пациентов, которым необходимо принимать строгие фотозащитные меры (например, при фотодерматозах или некоторых других заболеваниях, связанных с повышением чувствительности организма к УФ-лучам), пероральный прием является безопасной, хорошо переносимой и недорогой альтернативой воздействию солнца для достижения адекватных уровней витамина D.

Гелевый маникюр и онкология

В последние годы высокой популярностью пользуются разные варианты гелевого маникюра (гель-лак, шеллак, акриловые покрытия и т. д.). Такой маникюр красиво выглядит и намного долговечнее по сравнению с обычным лаком для ногтей. Особенно значим эстетический эффект гелевого маникюра в случае, если ногти изменены вследствие травмы или имеют неэстетичный вид (ломкие, исчерченные, бугристые, с белыми включениями).

Безопасность использования устройств для сушки таких покрытий вызывает много вопросов, на которые не получены пока однозначные ответы, подтвержденные исследованиями.

Предполагается возможность долгосрочных рисков повреждения ДНК клеток кожи, в первую очередь, меланоцитов и кератиноцитов кожи и ногтевого матрикса под воздействием ультрафиолета ламп для сушки покрытий.

За годы использования ламп для сушки маникюра был проведен ряд исследований, показавших противоречивые результаты. Большинство из них свидетельствует о небольшом увеличении риска развития рака кожи (включая меланому). На сегодняшний день имеются лишь единичные сообщения о возможно ассоциированных с применением ламп для сушки маникюра случаях немеланомного рака кожи, частота приблизительно может составлять возникновение одного случая плоскоклеточного рака на 100 000.

Существуют конфликтующие результаты исследования, показавшего высокую интенсивность излучения ламп для сушки маникюра при проведении независимой экспертизы их мощности. Данные говорят о том, что при регулярном использовании суммарная доза в течение года будет составлять от 1,1 до 1,5 МЭД, а во время сеанса гелевого маникюра менее чем за 10 минут кожа рук получает облучение в дозе, практически эквивалентной рекомендуемому суточному лимиту. При этом энергия облучения в лампах для сушки покрытия полностью генерируется за счет UVA, обладающего более выраженным повреждающим эффектом по сравнению с естественным излучением солнца.

В настоящее время Американской академией дерматологии (AAD) рекомендовано использование солнцезащитного средства широкого спектра с высоким SPF (30 и выше) за 30 минут до сушки. Возможно также применение специальных фотозащитных перчаток.

Ногтевая пластина практически полностью блокирует UVB и позволяет проникать только 0,5–2,5 % UVA, будучи эффективным фотозащитным слоем для ногтевого ложа.

Основываясь на имеющихся данных, канцерогенный риск низок; тем не менее понимание возможных рисков и предупреждение о потенциальных неблагоприятных эффектах позволит потребителям сделать осознанный выбор.

Если гель-маникюр выполнен правильно с использованием УФ-защиты, клиентки маникюрных салонов могут пользоваться преимуществами, не испытывая отрицательных эффектов.

Подробнее: https://www.aad.org/public/skin-hair-nails/nail-care/manicure-safety/gel-manicures

Исследований, показывающих увеличение частоты рака кожи среди использовавших лампы для сушки гелевого маникюра в настоящее время не проведено. Рекомендации основаны на расчетах суммарных доз излучения. Исследование Curtis показывает, что доза излучения при использовании лампы для сушки гелевого маникюра в течение времени, рекомендованного производителем, составляет 0,06-0,09 минимальной эритемной дозы (МЭД). При регулярном использовании суммарная доза в течение года будет составлять от 1,1 до 1,5 МЭД. Энергия излучения на сеанс составит 15–22,5 Дж/м². Международной Комиссией по защите от неионизирующей радиации установлен предел экспозиции для уличных работ – 30 Дж/м² в течение 8 часов. Хотя кумулятивные МЭД низкие, во время гелевого маникюра менее чем за 10 минут кожа рук получают энергию в дозе, практически эквивалентной рекомендуемому суточному лимиту. Энергия облучения в лампах для сушки покрытия полностью генерируется за счет UVA, обладающего более выраженным повреждающим эффектом по сравнению с естественным излучением солнца.

Другие риски гель-маникюра включают физическое повреждение ногтевой пластины, отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа во время процедуры снятия гель-лака, очистки и шлифовки ногтевой пластины перед повторным нанесением. Ацетон, используемый для удаления гель-лака, может высушивать ногтевую пластину. Для уменьшения повреждения ногтей важно обеспечить правильное нанесение и удаление гель-маникюра, делать перерывы в использовании маникюра и использовать косметические средства, увлажняющие ногтевые пластины.

Подробнее об этом читайте тут:

1. Curtis J, Tanner P, Judd C, Childs B, Hull C, Leachman S. Acrylic nail curing UV lamps: high-intensity exposure warrants further research of skin cancer risk. J Am Acad Dermatol. 2013 Dec;69(6):1069-70

2. J Invest Dermatol. 2013 Apr;133(4):1097-9. doi: 10.1038/jid.2012.440. Epub 2012 Dec 6.

3. Risk of skin cancer associated with the use of UV nail lamp. Markova A, Weinstock MA.

4. https://www.skincancer.org/media-and-press/press-release-2015/nail-lamps

5. https://www.aad.org/media/news-releases/gel-manicures-dermatologists-share-tips-to-keep-nails-healthy

6. https://www.skincancer.org/media-and-press/press-release-2015/nail-lamps

Грибок ногтей

Поражение ногтей грибковыми инфекциями распространено очень широко. Дети практически не подвержены поражениям ногтей грибками. Ногти у них отрастают очень быстро, и нити мицелия гриба не успевают прорасти в ногтевую пластину. С возрастом скорость роста ногтей замедляется, и частота поражения ногтей грибковыми инфекциями возрастает. У пожилых людей частота поражения ногтей, по данным, полученным в РФ, может составлять до 45 %. Благоприятными факторами для заражения являются заболевания сосудов, сахарный диабет, ожирение, деформации стопы.

Пораженные грибком ногти становятся утолщенными, меняют цвет на белый, серый, желтый, коричневый. Разные виды грибов вызывают похожие проблемы, и отличить их можно, только проведя посев на специальные среды.

Грибковые инфекции заразны. Заражение может произойти от больного члена семьи или в местах общего пользования – бассейнах, спортивных залах, саунах, раздевалках. Благоприятна для размножения грибов теплая и влажная среда.

Для того чтобы предотвратить заражение, рекомендуется соблюдать следующие меры.

• Носите шлепанцы или сандалии, когда находитесь в жарких и влажных помещениях (бассейн, сауна, СПА и т. д.) – это уменьшает возможность контакта с находящимися там спорами грибов.

• Сохраняйте стопы сухими. Меняйте носки ежедневно и каждый раз, когда они стали влажными. Полезным может быть использование носков из влагоотводящих мембранных тканей.

• Носите обувь, которая хорошо сидит и не натирает, изготовлена из кожи или холщовой ткани, не промокает.

• Носите обувь в альтернирующем режиме. Давайте паре обуви отдохнуть и посохнуть 24 часа.

• Присыпайте внутреннюю поверхность обуви противогрибковой пудрой.

• Коротко стригите ногти, это уменьшит возможность роста грибков и другой флоры под ногтями.

• Дезинфицируйте маникюрные/педикюрные принадлежности водой с мылом, а затем спиртом. Если делаете маникюр/педикюр в салоне, интересуйтесь, обрабатываются ли инструменты после каждого клиента.

• Никогда не обменивайтесь инструментами для ухода за ногтями, обувью (в том числе и спортивной), полотенцами и другими личными вещами.

• Сохраняйте стопы чистыми и сухими. Ежедневно мойте стопы с мылом и тщательно просушивайте полотенцем, обращая внимание на межпальцевые промежутки. Старайтесь избегать влажных ног в течение дня.

• Увлажняйте сухую кожу, мелкие трещины могут быть входными воротами для инфекции.

• Если появилась сухость, шелушение, покраснение кожи стоп, трещины, шелушение между пальцами, это может быть проявлениями грибковой инфекции кожи (так называемой атлетической стопы). Необходимо обратиться к врачу и провести лечение. Считается, что начинается инфекция с поражения кожи и только потом распространяется на ногти. Пока инфекция ограничена только кожей, она хорошо и быстро может быть излечена с помощью одних только наружных средств. Лечение ногтей занимает намного больше времени, требует более кропотливого подхода в выполнении назначений врача, часто требуется назначение не только наружных средств, но и лекарств для приема внутрь.

• Если вы прошли курс лечения грибковой инфекции, выкиньте всю обувь, которую носили (включая коньки, лыжные ботинки и т. д.). В обуви могут сохраняться возбудители, контакт с которыми способен привести к повторному заболеванию. Если обувь дорогая и нет возможности ее заменить, используйте приспособления для обработки обуви ультрафиолетом или обратитесь в кабинет обработки озоном, если таковые есть в вашем городе.

В медицинских источниках нет столь активно предлагаемых рекламой рекомендаций использовать противогрибковые лаки и мази с профилактической целью.