Текст книги "Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов"

Раздел 9
Аллергология-иммунология

Автор: Кирилл Сердобинцев, врач аллерголог-иммунолог

Вокруг иммунитета

В настоящее время вокруг нас много обещаний «укрепить иммунитет» разными «волшебными» средствами – йогуртом, пищевыми добавками и даже лекарственными препаратами. Многие люди, даже скептически настроенные, начинают рассуждать о сниженном иммунитете и ищут способы, чтобы его укрепить. Нарушениями в иммунной системе можно объяснять любые заболевания, а эксперименты с малоизученными препаратами люди ставят и на себе, и на своих детях. Особенно эти заблуждения популярны в нашей стране.

Иммунная система формировалась с момента появления человека и имеет тесные взаимосвязи с нервной, эндокринной и другими системами организма.

Иммунитет регулирует себя сам, и нанести вред организму, приняв какое-либо средство народной медицины или выйдя на улицу в холодную погоду, невозможно. А вот длительная усталость, сильный стресс, неправильное питание, курение увеличивают восприимчивость организма к инфекциям.

Когда страдает работа иммунной системы, то значительно повышается риск заболеть инфекционным заболеванием. На некоторые факторы, ухудшающие работу иммунной системы, может повлиять сам человек: например, бросить курить, потому что вредно не только само курение, но и курение для окружающих (пассивное курение). Конечно, неблагоприятно на организм влияет употребление наркотиков.

Некоторые болезни также могут снижать иммунитет – хроническая патология носа или бронхиальная астма повышают восприимчивость и риск заболеть инфекцией дыхательной системы. Гастроэзофагеальный рефлюкс влияет на частоту возникновения пневмонии и ларингита. Таким образом, скорректировав сопутствующие заболевания, можно снизить риск развития инфекций и помочь иммунитету.

Часто можно услышать о так называемом местном иммунитете – это самый первый иммунный барьер организма, то есть в коже и слизистых оболочках. Если проницаемость этого барьера повышена, то и риск инфекций возрастает. Местная защита нарушается, если у человека есть хронические очаги инфекции (например, хронический тонзиллит, кариес на зубах).

Иммунодефицитное состояние – это самое настоящее снижение иммунитета, связанное с различными причинами. При наличии иммунодефицитного состояния человек начинает часто и, самое главное, тяжело болеть. Частые ОРВИ, особенно в детском возрасте, не относятся к иммунодефицитному состоянию, поскольку данные заболевания имеют четкие диагностические критерии, подтверждаются с помощью специальных анализов.

Иммунодефицитные состояния делятся на первичные, то есть генетически обусловленные поломками в одном или нескольких генах, которые отвечают за правильную работу иммунитета, и вторичные. Генетические дефекты иммунной системы служат причиной повышенной восприимчивости к широкому кругу инфекций, поражающих кожу, уши, легкие, кишечник и другие части и органы тела. Как правило, этот диагноз устанавливают в детстве, когда ребенок начинает тяжело болеть. Но в некоторых случаях иммунодефицит остается нераспознанным до подросткового или взрослого возраста.

К признакам, которые заставляют заподозрить первичный иммунодефицит, относятся (речь идет о взрослых людях):

1. Частые гнойные отиты (не менее 3–4 раз в течение одного года).

2. Частые синуситы (воспаление околоносовых пазух), протекающие длительно и тяжело.

3. Тяжелое течение бронхолегочной патологии с частыми обострениями.

4. Повторные глубокие абсцессы (гнойники) кожи и внутренних органов.

5. Необходимость в длительной, иногда внутривенной терапии антибиотиками для купирования инфекции (до 2 месяцев и дольше).

6. Перенесенные не менее 2 раз в год глубокие инфекции, такие как менингит, остеомиелит, сепсис.

7. Тяжелое (атипичное) течение гематологических заболеваний.

8. Тяжелое рецидивирующее (атипичное) течение аутоиммунных заболеваний.

9. Рецидивирующие системные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.

10. Рецидивирующие оппортунистические инфекции (пневмоцисты). То есть такие инфекции, возбудитель которых может присутствовать в организме в норме у здорового человека, но не вызывать никаких инфекций, потому что иммунитет работает нормально.

11. Повторные эпизоды диареи (жидкого стула) без других явных признаков кишечной инфекции (нормальная температура тела, нет рвоты).

12. Наличие у родственников первичных иммунодефицитов, ранних смертей от тяжелых инфекций или одного из вышеперечисленных симптомов.

У взрослых людей чаще всего встречаются вторичные иммунодефицитные состояния, то есть проблемы с иммунитетом, связанные с другой болезнью, например, с ВИЧ-инфекцией, у больных ревматологическими заболеваниями, у людей, страдающих онкологическими заболеваниями, которым проводят химиотерапию или лучевую терапию, или людей, которые принимают специальные лекарства для подавления иммунной системы.

Дети дошкольного возраста часто (порой до 10–12 раз в год) болеют вирусными инфекциями, чаще всего верхних дыхательных путей, то есть тем, что обычно называют «простуда» или «ОРВИ». Многие родители и родственники считают, что это проблема с иммунитетом, плюс агрессивная реклама разнообразных стимуляторов иммунитета, мнение друзей и непроверенная информация в интернете заставляют взрослых приводить детей на прием к иммунологу в попытках поиска причины болезней и ради «повышения иммунитета».

На самом деле частая заболеваемость маленьких детей – это нормальная возрастная особенность. Ребенок рождается с незрелой иммунной системой, и для ее «тренировки» нужны вирусные инфекции. Человек всегда окружен тысячами вирусов, бактерий и другими микроорганизмами, которые хотят жить в организме человека. В подавляющем большинстве случаев иммунная система успешно противостоит этим угрозам. Переболев много раз в течение раннего детства, иммунитет укрепляется, лучше противостоит вирусам, дети начинают меньше болеть. С возрастом частота болезней обычно уменьшается. Дети после 8–10 лет жизни, подростки и взрослые люди болеют ОРВИ несколько раз в год – это и есть результат упорной тренировки вирусами в раннем детстве.

Дети в возрасте от 2 до 6 лет могут до половины дней в году иметь симптомы вирусной инфекции. И это нормально.

Поскольку вирусные инфекции не представляют опасности для здоровья и жизни человека, поскольку не существует средств с доказанной эффективностью для лечения вирусных инфекцией, то все лечение заключается в обеспечении наилучших условий для скорейшего выздоровления – домашний режим, покой, обильное питье, жаропонижающие препараты при высокой температуре и симптоматические средства, облегчающие состояние больного.

Заметьте, в этот список не входят никакие средства против вирусов. Данные препараты отсутствуют во всех клинических протоколах лечения вирусных инфекций и за рубежом, и в современных российских стандартах лечения их тоже нет.

Ненужные анализы

В России и странах бывшего СССР часто проводят анализы на герпес-вирусы, такие как герпес 1, 2-го типов, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и некоторые другие. Эти анализы часто назначают в целях выявить «скрытые» инфекции, то есть считается, что именно в наличии этих вирусов кроется причина частых болезней, выпадения волос, роста аденоидов и множества других проблем.

Как правило, выявив IgG к данным вирусам, то есть клетки иммунной системы, которые свидетельствуют о наличии иммунной памяти и перенесенной в прошлом инфекции, назначается «противовирусное лечение», которое должно избавить организм от данных вирусов, и все пройдет само собой.

В интернете много информации о влиянии этих вирусов на иммунитет, хотя это или отечественные «открытия», или устаревшая (80-е и 90-е годы XX века) англоязычная информация. По современным представлениям, данные вирусы не несут никакой угрозы здоровью человека с нормально функционирующим иммунитетом, то есть для человека без подтвержденного иммунодефицитного состояния. Частые простуды, бессонница, выпадение волос, бородавки и множество других состояний, которые требуют «лечения», не относятся к «проблемам с иммунитетом». Также не рекомендуется рутинное обследование на данные вирусы всем подряд, поскольку в этом нет никакого смысла, ведь следы перенесенного контакта организма с вирусом в виде защитных антител сохраняются в течение многих лет и о болезни не говорят.

Иммунитет: врожденный и приобретенный

Иммунная система делится на врожденную и приобретенную.

Врожденный иммунитет неспецифичен, то есть защищает много от чего – от вирусов, бактерий, грибов и других изменений, которые могут привести к болезни.

Приобретенный иммунитет более специфичен – то есть направлен на конкретные чужеродные агенты. Он формируется тогда, когда иммунитет уже знает возбудителя. Для правильной работы приобретенного иммунитета нередко требуется время, поэтому важно делать профилактические прививки, которые могут заранее «натренировать» иммунную систему для борьбы с вирусами и бактериями, которые могут вызвать тяжелые болезни.

На этом основан принцип вакцинации – заблаговременное обучение (тренировка) иммунной системы против чужеродных агентов. В будущем, при встрече организма с таким агентом (возбудителем болезни) защита сработает быстро и эффективно и обезопасит человека полностью (в большинстве случаев) или частично, то есть предотвратит осложнения, которые могут вызвать болезнь.

Иммуномодуляторы, витамины, БАДы

В России зарегистрировано огромное количество безрецептурных «иммуномодуляторов», однако никакого эффекта на иммунную систему они не производят.

Конечно, существуют лекарства с большой буквы (то есть имеющие побочные эффекты, иногда достаточно серьезные, и противопоказания), которые могут повлиять на работу иммунитета, но они назначаются и применяются при наличии действительно тяжелых заболеваний, таких как истинные (первичные) иммунодефицитные состояния, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания, при состояниях после пересадки органов, проведения химиотерапии при онкологических заболеваниях.

Такой популярный метод лечения вирусных инфекций, как прием больших доз витамина С (якобы помогает уменьшить частоту и длительность ОРВИ), не доказал свою эффективность в многочисленных медицинских исследованиях, поэтому и не рекомендуется, поскольку не влияет на частоту и тяжесть простудных заболеваний.

Недостаток витамина С действительно негативно влияет на работу иммунитета, но в современной жизни встретить такую ситуацию практически невозможно.

Это же утверждение относится и к другим витаминам и микроэлементам, например, к кальцию, цинку, железу. Если есть доказанный дефицит, его надо корректировать, но это не значит, что недостаток витаминов и микроэлементов надо искать у всех, кто часто простужается.

Если все же дефицит витаминов развился (например, у людей с заболеваниями кишечника, которые ухудшают всасывание витаминов; у вегетарианцев), то лечить такие дефициты надо по медицинским стандартам и протоколам, а не произвольно выбранными поливитаминами, у которых хорошие отзывы в интернете.

Здравые пути для укрепления иммунитета

Первая линия «укрепления иммунитета» – это здоровый образ жизни (ЗОЖ). Следуя общим и хорошо известным рекомендациям, вы можете поддерживать хорошую работу иммунной системы самыми простыми способами.

Любая часть нашего организма, включая иммунную систему, хорошо работает, когда защищена от внешних угроз и поддерживается стратегией, основные моменты которой следующие:

– не курите. Если курите, то бросьте курить. Если вы не можете самостоятельно расстаться с этой вредной привычкой, то обратитесь к специалисту, который вам поможет;

– ешьте больше фруктов и овощей;

– регулярно занимайтесь физическими упражнениями;

– поддерживайте нормальную массу тела;

– употребляйте алкоголь в умеренном количестве, а лучше вообще не употребляйте;

– спите достаточное количество времени (не менее 8 часов в сутки);

– предпринимайте шаги, которые помогут вам избегать инфекций. Например, чаще мойте руки, тщательно готовьте пищу (особенно мясо), мойте продукты перед едой;

– попробуйте минимизировать стресс в своей жизни.

Многие продукты на магазинных полках обещают «укрепление иммунитета» и «поддержку иммунитета». Но в концепции «поддержки и укрепления иммунитета» на самом деле мало научного подхода и здравого смысла.

К примеру, атлеты, которые используют «кровяной допинг», то есть введение в организм дополнительного объема красных кровяных телец в целях улучшения спортивных показателей, на самом деле увеличивают свои шансы заработать нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Попытки усилить клетки иммунной системы особенно сложны, потому что существует огромное количество разных типов клеток, которые выполняют разнообразные функции по борьбе с разными типами угроз. Какие клетки надо улучшать? Насколько их нужно усилить? Никто не знает ответов на эти вопросы.

Все, что мы знаем, – организм постоянно вырабатывает новые клетки. Конечно, новых клеток вырабатывается больше, чем нужно организму, поэтому лишние организм разрушает сам путем апоптоза (запрограммированной клеточной гибели) – некоторые ликвидируются еще до участия в иммунном ответе, а некоторые уже после, когда иммунитет победил врага и эти клетки перестают быть нужны. Никто из ученых и врачей не знает, как много клеток и какого типа нужно организму в конкретный момент времени и какое их соотношение будет самым лучшим для идеальной работы иммунной системы.

Иммунная система и возраст

С возрастом иммунная система становится слабее, ей тяжелее отвечать на внешние угрозы и защищать организм, то есть можно сказать, что с возрастом «иммунитет снижается» сам по себе, что приводит к увеличению числа инфекций и онкологических заболеваний у пожилых и старых людей.

То есть при увеличении ожидаемой продолжительности жизни (особенно в развитых странах) соответственно увеличивается число заболеваний и патологических состояний, связанных с возрастом.

Выводы многих крупных научных исследований говорят о том, что пожилые люди чаще заболевают инфекциями по сравнению с более молодыми людьми, и, самое главное, имеют больший риск умереть от этой инфекции. Инфекции дыхательной системы, грипп и частично пневмония – одни из лидирующих причин смерти у людей старше 65 лет во всем мире.

Точную причину никто не знает, но предполагается, что есть корреляция между увеличением риска смерти и снижением количества Т-клеток, которые вырабатываются тимусом (вилочковой железой).

С возрастом из-за инволюции тимуса (то есть ткань железы замещается соединительной тканью) количество этих клеток падает естественным образом. Другая теория гласит, что с возрастом красный костный мозг начинает работать менее эффективно в плане производства стволовых («наивных») клеток, которые являются родоначальниками для всех остальных клеток иммунной системы. Снижение иммунного ответа против инфекций у пожилых людей было продемонстрировано на примере эффективности вакцинации в данной возрастной категории.

К примеру, при проведении научных исследований было показано, что вакцинация против гриппа у лиц старше 65 лет была менее эффективна по сравнению с вакцинацией от гриппа здоровых детей старше 2 лет. Но несмотря на снижение эффективности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции достоверно снижает риск заболевания и смерти у пожилых людей по сравнению с теми людьми, кто вообще не был привит.

Также появляются данные о взаимосвязи между питанием и состоянием иммунитета у пожилых людей. Если человек с питанием не получает достаточного количества важных витаминов и микроэлементов, это влияет на иммунитет в худшую сторону. У пожилых людей отмечается тенденция к снижению их количества, люди меньше едят, а их рацион часто однообразен. Данный вопрос требует обсуждения с лечащим врачом для выявления и коррекции тех дефицитов микронутриентов с помощью БАДов, которые выявляются в каждом конкретном случае.

Питание, еда и иммунная система

Для нормального функционирования любой системы и органа в организме (иммунная система не исключение) требуется хорошее полноценное питание.

Ученым уже известно, что люди, живущие в бедности и нищете, питающиеся плохо и нерегулярно, гораздо более подвержены инфекционным заболеваниям.

Есть доказательства того, что разнообразные дефициты микроэлементов (полученные с помощью лабораторных данных), к примеру, цинка, селена, железа, меди, фолиевой кислоты, витаминов А, В₆, С и Е, оказывают негативное влияние на работу иммунной системы. Большинство этих исследований проведено на животных, и только некоторые – на людях, поэтому нельзя уверенно дать оценку этим данным применительно к человеку.

Так что же мы можем сделать? Если есть подозрение, что ваш рацион не обеспечивает поступления достаточного количества необходимых витаминов и микроэлементов (например, вы не едите овощи), то ежедневный прием мультивитаминов может быть полезен не только своим прямым эффектом (увеличение поступления необходимых микронутриентов), но и опосредованно повлиять на иммунитет. Прием огромных доз какого-то определенного витамина не требуется – больше не значит лучше.

Можно ли улучшить иммунитет с помощью трав и БАДов?

Посещая магазины, вы можете найти огромное количество баночек с таблетками, капсулами, каплями, содержащими разные травяные сборы, нужные «для укрепления иммунитета».

Хотя некоторые травяные сборы действительно могут повлиять на определенные компоненты иммунной системы, но до сих пор не получено доказательств того, что эти сборы могут укрепить иммунитет в плане усиления защиты против болезней и инфекций. Получение таких доказательств – крайне сложная задача. Исследователи все еще не пришли к единому мнению относительно понимания того, могут ли травы повысить уровень антител и какое значение этот факт имеет для работы иммунной системы.

Стресс и функции иммунной системы

Современная медицина пришла к понимаю тесной взаимосвязи между телом и «духом». Большое количество болезней, включая заболевания ЖКТ, аллергические заболевания (например, крапивница) и даже заболевания сердечно-сосудистой системы связаны с сильным эмоциональным стрессом. Несмотря на сложности, работы по изучению взаимосвязи между стрессом и состоянием иммунной системы продолжаются.

С одной стороны, стрессу сложно дать единое определение, потому что то, что является стрессом для одного человека, для другого субъекта стрессом не будет.

Когда люди подвергаются стрессовым ситуациям, трудно оценить уровень эмоциональной нагрузки и определить, как именно, как сильно люди испытали стресс и как они (люди) субъективно переживают его. Нет единого объективного критерия. Ученые могут измерить показатели, которые меняются под воздействием стресса, например, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и артериальное давление. Проблема в том, что все эти изменения абсолютно индивидуальны, и сложно найти корреляцию между ними и работой иммунитета.

Также можно количественно определить уровень какого-либо химического вещества и в дальнейшем отслеживать эффекты от этого изменения. Например, количество антител, выработанных клетками иммунной системы в ответ на изменение концентрации отслеживаемого химического вещества.

В живом организме, особенно в таком сложном, как тело человека, подобный тип контроля просто невозможен, так как ежесекундно, постоянно происходит множество разнообразных процессов, и невозможно понять, какие изменения повлияли на какие показатели.

Ослабляют ли простуды иммунитет?

Почти все матери на земле говорят: «Надень куртку (или шапку), а то простудишься». Правда ли это? До сих пор исследователи считают, что воздействие умеренного холода не увеличивает риск заболеть простудой (в русскоговорящих странах обычно в народе говорят ОРЗ – острое респираторное заболевание). Большинство экспертов согласны с тем, что зима является сезоном «простуд и гриппа», но это не потому, что людям холодно, а потому что люди много времени проводят в закрытых помещениях, в близком контакте между собой, чаще кашляют, чихают, что приводит к усилению «обмена» вирусами и увеличению частоты инфекций.

Некоторое количество исследований (на мышах) показало, что воздействие холода может снизить способность иммунитета противостоять инфекциям. Но как насчет людей?

В условиях Канадских Скалистых гор проводили исследования на людях во время лыжных соревнований. Был зафиксирован факт увеличения частоты инфекций верхних дыхательных путей у спортсменов, которые интенсивно тренировались на холоде. Правда, неясно, было ли связано это увеличение заболеваемости с холодом или с интенсивными физическими нагрузками, или с сухостью воздуха. Группа канадских ученых, изучивших все работы, связанные с воздействием холода на организм человека, а также проводивших собственные исследования, сделала вывод, что умеренное воздействие холода не оказывает определяющего воздействия на иммунную систему.

Стоит ли утепляться, если холодно? Ответ «да», если на холоде вы испытываете дискомфорт или же собираетесь проводить на открытом воздухе на морозе много времени, потому что это снижает риск обморожения, но никак не влияет на иммунитет.