Текст книги "Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов"

Раздел 8
Дерматология

Автор: Вера Воронина, врач-дерматолог, трихолог, кандидат медицинских наук

Сухость кожи

Сухая кожа шелушится, становится грубой на ощупь, появляются мелкие трещины, поверхность ее кажется растрескавшейся. Беспокоит ощущение дискомфорта, стягивания, может ощущаться жжение, легкий зуд. Сухую кожу врач может назвать терминами «ксероз», «ксеродерма» или «астеатоз».

Причина такого состояния – в недостаточном содержании воды в поверхностном слое кожи, называемом роговым (Stratum corneum).

До второй половины ХХ века роговой слой кожи считали неживой волокнистой пленкой, образовавшейся в процессе распада более глубоких слоев. Функции его сводились к формированию механического барьера, наподобие целлофана. Роговой слой представлялся слоем мертвых роговых пластин, покрытых водно-липидной мантией. И хотя в лечении кожи традиционно использовались нейтральные успокаивающие и увлажняющие средства, оставалось неясно, как это может работать.

В 60–70-х годах ХХ века было показано, что роговой слой кожи – живая и активно функционирующая структура. Основателем учения о роговом слое (корнеобиологии и корнеотерапии) считают Альберта Клигмана. Сам он, однако, называет основоположником корнеобиологии Антони Роулингса, ученого и шеф-редактора журнала The International Journal of Cosmetic Science. Представления о роговом слое изменились, и в настоящее время его считают живой тканью с особыми функциями предотвращения диффузии и потери воды, защиты против враждебных факторов внешней среды и проникновения химических веществ и антигенов.

К сожалению, дерматолог Альберт Клигман отмечен в неэтичных экспериментах: в 1960-х годах он участвовал в комплексной экспериментальной программе на заключенных тюрьмы Холмсбург, видя в заключенных, по его собственным словам, лишь «бесконечные акры кожи». Один из таких экспериментов, спонсируемых армией США, был направлен на увеличение прочности кожи. Теоретически укрепленная кожа могла бы защитить солдат от химических раздражителей в зонах боевых действий. Клигман применял различные кремы и химические средства на заключенных, но единственными результатами стали многочисленные рубцы и боль.

Кроме революционных исследований корнеобиологии, этот ученый первым использовал в лечении акне (угревой сыпи) ретиноиды, считающиеся сегодня наиболее эффективными препаратами для лечения этого частого состояния и используемые для лечения многих других заболеваний кожи, первым предложил теорию старения кожи под воздействием ультрафиолетовых лучей.

В 2000 году, вскоре после публикации книги по экспериментам в Холмсбурге, около 300 бывших заключенных подали в суд на доктора Клигмана, Пенсильванский университет, фармацевтические компании Johnson & Johnson и Dow Chemical, утверждая, что эксперименты вызвали серьезные проблемы со здоровьем. Суды постановили, что срок давности истек.

Господин Клигман никогда не сомневался в необходимости этих экспериментов, о чем сообщил в своем интервью Dermatology Times в 2003 году.

В 1983 г. M. Elias предложил схематическую модель, объясняющую строение и проницаемость рогового слоя, которую назвал «кирпичи в растворе», где клетки рогового слоя (корнеоциты) представлены «кирпичами», окруженными липидами, т. е. раствором («цементом»).

Основная функция рогового слоя – притяжение и удержание воды – обеспечивается:

• межклеточными липидами;

• каналами между клетками;

• натуральным увлажняющим фактором NMF, представляющим из себя комплекс низкомолекулярных водорастворимых компонентов, появляющихся в результате трансформации продуцируемого клетками белка филаггрина.

При нарушении какого-то из компонентов увеличивается потеря воды через эпидермис, и кожа становится сухой.

Появившиеся знания о процессах, происходящих в поверхностном слое кожи, позволили понять, почему не содержащие никаких лекарственных средств нейтральные кремы и мази могут производить лечебный эффект. На этих знаниях построены принципы корнеотерапии – возможности влияния на восстановление барьерных функций рогового слоя, поврежденного в результате болезни, генетических нарушений, физических, химических или механических внешних воздействий. В составе современных средств для ухода за кожей могут быть:

• липиды – церамиды, сфиногомиелин и др. – восполняют межклеточные липиды;

• минеральные масла не дают воде испаряться через каналы между клетками;

• компоненты NMF, комплекса низкомолекулярных водорастворимых компонентов, появляющихся в результате трансформации продуцируемого клетками белка филаггрина (в первую очередь, это мочевина) удерживают воду в роговом слое за счет своих осмотических свойств.

Почему кожа сохнет?

Сухость кожи может быть проявлением заболеваний кожи (ихтиоз, атопический дерматит), заболеваний других органов (гипотиреоз, хронические заболевания почек, дефицит питания и потеря веса, сахарный диабет, может возникать при таких серьезных заболеваниях, как ВИЧ-инфекция и опухолевые процессы), может появиться в период постменопаузы и почти всегда сухой становится кожа после 60 лет. При использовании некоторых лекарств (ретиноиды, мочегонные средства, никотиновая кислота, гидроксимочевина, ингибиторы протеинкиназы, ингибиторы рецепторов эпидермальных факторов роста) кожа также может становиться сухой.

Намного чаще сухость кожи связана с факторами внешней среды.

• Низкая влажность в условиях холодного и ветреного климата или в засушливых районах.

• УФ-излучение.

• Чрезмерное кондиционирование воздуха.

• Источники тепла (радиаторы, камины).

• Слишком продолжительные водные процедуры.

• Контакт кожи с мылами, детергентами, поверхностно активными веществами и растворителями, абразивами.

• Одежда из грубых, необработанных тканей.

Для того чтобы уменьшить сухость кожи:

• используйте увлажнители воздуха, поддерживающие влажность воздуха около 60 %;

• ограничьте время ежедневных водных процедур до 5-10 минут, пользуйтесь теплой, но не горячей водой, чтобы не вымывались липиды поверхностного защитного слоя;

• минимизируйте использование мыла, также вымывающего и разрушающего липиды, отдавайте предпочтение мягким очищающим средствам – синдетам и маслам;

• избегайте использования скрабов, брашей и мочалок, механически повреждающих вашу кожу. Не растирайте, а промокайте кожу полотенцем;

• наносите увлажняющие средства сразу после ванной или душа, это позволит создать защитную пленку, удерживающую полученную влагу;

• используйте стиральные порошки без ароматизаторов и избегайте кондиционеров для белья;

• старайтесь не носить непосредственно на кожу шерстяную или другую раздражающую одежду;

• используйте фотозащитный крем даже зимой.

Сухая кожа в большинстве случаев не является серьезной проблемой, но иногда может привести к появлению экземы, трещин, кожных инфекций или расширению кожных капилляров. При их появлении, а также если вы не можете справиться с сухостью в течение 2–3 недель, обратитесь ко врачу.

Чувствительная кожа

Чувствительная кожа – это скорее особенность, а не заболевание. Чувствительная кожа склонна реагировать на нанесение различных косметических продуктов, средств ухода, умывание водой или очищающими средствами жжением, зудом, покраснением при отсутствии каких-либо видимых высыпаний. Иногда возможно появление небольшого покраснения или шелушения. Повышенная чувствительность кожи к различным внешним факторам может сопровождать такие заболевания кожи, как атопический дерматит и экзема, дермографическая крапивница, контакный дерматит, кожный зуд или другие. Характерно ухудшение состояния в сухом и холодном климате. Проявления могут усиливаться в зависимости от погоды, работы кондиционера, менструального цикла, свойств одежды, используемых моющих средств. Часто чувствительны только участки с тонким слоем кожи – лицо, особенно веки, кожа в области крупных складок и половых органов. Ранее считалось, что женщины чаще сообщают о явлениях чувствительной кожи, однако проведенные в последние годы исследования показали, что мужчины так же часто сообщают о повышенной чувствительности кожи или реагируют на нанесение на кожу ирритантов (веществ с раздражающими свойствами), как и женщины.

Точные причины повышенной чувствительности кожи неизвестны, предположительно, это может быть следствием более тонкого поверхностного слоя кожи (рогового слоя) с уменьшенной площадью клеток корнеоцитов, нарушения баланса липидов межклеточного вещества, ведущего к повышенному проникновению через кожу водорастворимых химических веществ (снижению барьерной функции рогового слоя кожи), изменения ванилоидных рецепторов, ответственных за восприятие ряда внешних стимулов или передачи импульсов между нейронами, повышенной плотности клеток (мастоцитов или тучных клеток), участвующих в выбросе сигнальных веществ воспаления (медиаторов).

Чувствительную кожу можно разделить на три группы:

– со сниженной барьерной функцией;

– с воспалением;

– без нарушения барьерных свойств и воспалительных изменений.

Какие-либо четкие правила диагностики чувствительной кожи отсутствуют, главным критерием являются ощущения. Тестирование с аппликацией раздражающих химических веществ на кожу и оценкой местной реакции и субъективных ощущений проводится только в исследовательских целях.

Вследствие неоднородности причин повышенной чувствительности кожи нет стандартных рекомендаций по коррекции этого состояния. Чувствительная кожа разных людей может по-разному реагировать на одни и те же средства ухода. Для уменьшения проявлений чувствительной кожи могут использоваться средства, восстанавливающие барьерные функции кожи. При воспалительном типе возможно использование средств с противовоспалительными компонентами, такими как флавоноиды или ингибиторы ванилоидных рецепторов.

Принципы ухода за чувствительной кожей.

• Используйте очищающие средства без содержания мыла (синдеты или масла), детергентов и отдушек.

• Используйте увлажняющие и восполняющие липиды средства ухода, предпочтительно без ароматических добавок.

• Используйте фотозащитные средства с SPF не ниже 30, если вы планируете находиться под лучами солнца более 20 минут. При использовании средств, содержащих только физические фильтры (фильтры, создающие непроницаемый слой в виде белой пленки на пути УФ-лучей – оксиды цинка и титана), вероятность возникновения раздражения кожи меньше, чем при использовании химических фильтров (вступают в фотохимическую реакцию и нейтрализуют УФ-лучи, но не образуют на коже заметного глазом слоя).

• Не используйте абразивные средства (скрабы, гоммаж), пилинг.

• Отдайте предпочтение средствам ухода с минимальным количеством ингредиентов в составе, без ароматизаторов. Исключайте средства, содержащие дезодорирующие компоненты, алкоголь, ретиноиды и альфа-гидроксикислоты.

При использовании декоративной косметики:

• используйте базовые кремы на силиконовой основе;

• не используйте водостойкую косметику и специальные средства для ее очищения;

• черная тушь и подводка меньше раздражают кожу, чем цветные;

• жидкая подводка может содержать латекс и быть причиной контактного дерматита;

• следите за сроком годности и своевременно заменяйте косметику с истекшим сроком.

Проверяйте новые средства на переносимость.

• Нанесите небольшое количество средства на кожу за ухом на ночь.

• Если раздражения нет, нанесите небольшое количество средства на участок кожи около глаза.

• Если раздражения нет, наносите средства на всю необходимую зону.

Информацию о составе и возможных реакциях на ингредиенты средств ухода за кожей и бытовой химии, информацию о том, как связаться с производителем, можно узнать на сайте https://householdproducts.nlm.nih.gov/ about.htm

Рак кожи

Онкология возникает, когда клетки кожи изменяются, приобретают аномальные свойства и начинают быстро делиться. Рак кожи может возникать из меланоцитов, клеток, производящих пигмент меланин (меланин придает окраску коже, волосам, радужной оболочке глаз, необходим для защиты от лучей ультрафиолета), и тогда речь идет о меланоме. Если изменения происходят с другими клетками кожи, возникают немеланомные формы рака кожи. Наиболее часто источником немеланомных форм являются кератиноциты, из которых возникает базальноклеточный и плоскоклеточный рак. Существуют опухоли кожи, источником которых являются другие клетки, например, опухоль, состоящая из клеток Меркеля, светлоклеточный рак кожи и некоторые другие формы. Частота встречаемости таких форм рака намного меньше, чем исходящих из кератиноцитов. Разделение на меланомные и немеланомные формы связано с гораздо более серьезным прогнозом для жизни при меланоме, нежели при других формах.

Меланома

Форма рака кожи, возникающего из клеток меланоцитов, синтезирующих пигмент меланин, придающий цвет коже, волосам и глазам. По данным National cancer institute, меланома составляет около 2 % от всех выявленных случаев рака кожи, но характеризуется высокой частотой метастазирования и приводит к самой высокой смертности по сравнению со всеми другими формами рака кожи.

В типичных случаях выглядит меланома как коричневое или черное пятнышко, похожее на родинку. Но имеет признаки, отличающие ее от обычной родинки. Легко запомнить тревожные признаки, возможно, свидетельствующие о недоброкачественности родинки можно по формуле ABCDE. Аббревиатура составлена из английских слов:

• Asymmetry – асимметрия – отличие частей родинки по одной или нескольким осям.

• Border – границы – зазубренная или неровная граница образования.

• Color – цвет – может состоять из разных цветов.

• Diameter – диаметр дольше ластика на конце карандаша.

• Evolution – изменения размера, цвета или формы на протяжении времени.

Признаком меланомы может быть появление покраснения, отека, кровоточивости или шелушения. Родинка может начать увеличивается в размерах или возвышаться над кожей. Эти изменения могут произойти в течение нескольких недель или месяцев.

Большинство родинок не представляет опасности. Это нормально, если ребенок родился с родинками, если родинки появляются и меняются у детей и подростков, или исчезают с возрастом, или темнеют во время беременности.

Необходимо обратиться ко врачу, если новая или имевшаяся ранее родинка:

• меняет форму или выглядит неравномерно;

• меняет цвет, становится темнее или имеет более 2 цветов;

• появилась после 35 лет.

Большинство родинок не являются меланомой, но если вас что-то беспокоит или смущает, имеет смысл показать родинку врачу.

Если число невусов на руке 11 и более, вероятно, что и их общее число будет более 100.

Ультрафиолетовое облучение как фактор риска меланомы

На сегодняшний день непосредственная причинно-следственная связь меланомы и УФО не имеет экспериментального подтверждения.

Влияние УФО на возникновение меланомы подтверждают следующие факты:

• частота меланомы возросла с появлением возможностей проводить отдых в зонах интенсивного ультрафиолетового излучения;

• частота меланомы выше в регионах, располагающихся ближе к экватору;

• частота меланомы выше при длительном или при периодическом, но интенсивном УФО облучении кожи, особенно сопровождавшимся получением ожога.

Меланому не всегда можно предотвратить, поскольку не все случаи связаны с избыточным действием ультрафиолета. Другие факторы, влияющие на риск возникновения меланомы.

• Возраст – более 25 % случаев меланомы диагностируется у пациентов старше 50 лет.

• Цвет кожи и способность кожи формировать загар. Более темная, легко и быстро формирующая загар кожа лучше защищена от воздействия ультрафиолета (так SPF, создаваемый загорелой кожей европейца около 3, а SPF этнически африканской кожи около 14).

• Общее количество и наличие невусов с определенными характеристиками, так называемых диспластических невусов. Считается, что большое число невусов может свидетельствовать о более высокой чувствительности кожи к УФО. У людей с большим количеством невусов меланомы часто возникают на участках кожи, не подвергающихся значительному УФ-облучению, закрытых одеждой. Тогда как у людей с небольшим числом невусов меланомы чаще локализуются на открытых облучению и наиболее подверженных солнечным ожогам частях кожи (лицо, плечи). Большим считается наличие более 50-100 невусов. Получить представление об общем количестве невусов можно, подсчитав их число на одной руке.

• Наличие больших и гигантских (ориентироваться можно на размер более 5 см) врожденных (существующих с рождения или появившихся на первом году жизни) невусов увеличивает риск меланомы. Существует мнение, что большинство меланом, исходящих из врожденных невусов, может возникать в течение первых лет жизни.

• Наличие диспластических невусов (неправильной формы, пестрой окраски, размером более 5 мм).

Первое описание меланомы было сделано еще Гиппократом. Но наибольший вклад в изучение этой опасной опухоли сделан двумя американскими учеными-патоморфологами. W. Clarc с группой ученых была предложена концепция диспластических невусов и разработана схема стадирования меланомы. В ходе наблюдений были выявлены семьи с предрасположенностью к возникновению меланомы и замечено, что невусы у членов этих семей отличаются по своим характеристикам – имеют неправильную форму, пеструю окраску и большие размеры. Термин «диспаластический невус» вызывает споры, поскольку более правильно его использование не к клиническим проявлениям, а к данным, полученным при микроскопическом исследовании удаленных тканей. Но именно эти исследования положили начало диагностике меланомы на ранних стадиях.

Другим исследователем меланомы был A. Breslow, выявивший закономерность течения меланомы от толщины первичной опухоли. Методики оценки меланомы по Breslow и по Clarc используются и в настоящее время для определения тактики лечения и прогноза заболевания.

• Наличие меланомы у прямых родственников или ранее выявленной и пролеченной меланомы. Также важны перенесенные ранее другие формы рака кожи (плоскоклеточный или базальноклеточный рак).

• Снижение иммунитета на фоне заболеваний или некоторых видов лечения.

Не получено убедительных данных о влиянии профессионального контакта с химическими веществами, курения, питания (в частности, антиоксидантов, витаминов С, Е, ретиноидов и кофе). Небольшое исследование «случай—контроль» показывает положительную роль в уменьшении частоты меланомы употребления витамина D и каротиноидов и низкого употребления алкоголя. Как это ни странно, курение не оказывает существенного влияния на риск возникновения меланомы.

Оценить индивидуальный риск возникновения меланомы и получить рекомендации по профилактике можно по ссылке: https://www.nhs.uk/Tools/Pages/moleassessment.aspx

Как правильно использовать правило ABCDE при самостоятельном осмотре кожи: https://www.nhs.uk/Tools/Pages/Mole-slideshow.aspx?Tag=Skin+health

Немеланомный рак кожи

Выглядит как необычные и длительно существующие на одном месте очаги на коже:

– розовые;

– красные и отечные;

– шелушащиеся;

– кровоточащие ранки;

– утолщенные и приподнятые.

Посмотреть, как может выглядеть одна из самых частых форм рака кожи – базально-клеточный рак, можно по ссылке: https://www.skincancer.org/skin-cancer-information/basal-cell-carcinoma/the-five-warning-signs-images

В большинстве случаев немеланомный рак кожи прогрессирует медленно и эффективно лечится. Без лечения очаги могут приобретать большие размеры, изъязвляться и распространяться на внутренние органы. Очаги на коже могут и не быть раком, но если появились какие-то необычные изменения, лучше показать их врачу.

Исследований факторов риска возникновения немеланомного рака кожи намного меньше, чем меланомы. Наиболее значимы УФ-облучение и солнечные ожоги. Риск напрямую зависит от полученной в течение жизни дозы УФО. Имеют значение снижение активности иммунитета, возраст, наличие рака кожи в семейной или личной истории. Значительно чаще немеланомные формы рака кожи возникают при наличии некоторых заболеваний кожи (таких как альбинизм, пигментная ксеродерма или буллезный эпидермолиз). Из химических факторов имеет значение профессиональный контакт с мышьяком.

При помощи какого анализа можно выявить рак кожи?

Если на осмотре выявлены какие-либо подозрительные образования на коже, необходимо сделать биопсию. Это значит, что специальным инструментом у вас возьмут кусочек кожи и посмотрят его под микроскопом. Определить рак кожи при помощи анализов крови, мочи, онкомаркеров или при обычном осмотре нельзя. Помочь в выявлении подозрительного образования на коже может осмотр кожи с увеличением – дерматоскопия.