Текст книги "Пять дней после катастрофы. Жизнь и смерть в разрушенной ураганом больнице"

Сандра поискала глазами других медиков и увидела руководителя службы «Скорой помощи», который кричал в свой сотовый телефон: «А мне плевать! Мне нужны туалеты, мне нужна еда, мне нужна питьевая вода – и все это прямо сейчас, немедленно! И еще нужны автобусы и детские люльки…» Сандра Леблан заметила нескольких молодых людей, которые еще не так давно сдавали ей экзамены по основам оказания неотложной помощи. Вид у них был совершенно измотанный, поэтому она присоединилась к ним и стала помогать осматривать людей, в первую очередь обращая внимание на явно больных, раненых, диабетиков с ампутированными конечностями. Некоторых из них она сразу отправила к стоявшим неподалеку машинам «Скорой помощи», которые одна за другой отправлялись в Батон-Руж.

Для подавляющего большинства людей в лагере на дорожной развязке Сандра не могла сделать ровным счетом ничего. Она понимала, что многие из них пережили страшный день и страшную ночь, спасаясь от воды на крышах своих домов, и что им срочно необходимы какое-то убежище, пища и вода. Когда один из беженцев подошел к ней и вежливо попросил у нее бутылку воды для своей матери, находившейся неподалеку, Сандра ему отказала. Команды медиков спрятали свои съестные припасы и воду в автоприцепах из страха, что, если они дадут кому-нибудь хоть что-нибудь, начнется давка и их просто затопчут. «Если я дам бутылку воды вам, то я должна будут выдать по бутылке и остальным, и тогда у нас не хватит воды, чтобы позаботиться обо всех, кто здесь находится» – так Сандра объяснила мужчине свой отказ. Но при этом она испытала ужасное чувство. Ситуация была просто необъяснимой. Почему беженцев не обеспечили водой?

Продолжая осматривать людей, Сандра пыталась найти того, кто мог бы хоть что-нибудь рассказать ей о планах спасения людей, остававшихся в городских больницах. В тот день рано утром власти обратились по радио ко всем, у кого имелись лодки, с просьбой доставить их к «Сэмз-клаб» – центру оптовой и мелкооптовой торговли на окраине Нового Орлеана. «Нам очень нужны эти лодки, у нас есть депутаты законодательного собрания штата, которых надо спасать», – пояснил по радио Аарон Бруссар, глава соседнего прихода Джефферсон. Из больниц людей тоже можно было эвакуировать по воде. Но, хотя уже наступил вечер и начинало темнеть, лодки, погруженные на выстроившиеся длинной вереницей трейлеры, все еще оставались на федеральном шоссе.

Пока Сандра во вторник вечером занималась осмотром беженцев, в пятистах милях от нее, в Далласе, региональный директор по развитию бизнеса корпорации «Тенет» Майкл Арвин позвонил в Бюро по вопросам неотложной медицинской помощи в Батон-Руж и оставил сообщение для руководства. В нем говорилось, что вода быстро поднимается вокруг Мемориала и еще одного лечебного учреждения, принадлежащего «Тенет», – Медицинского центра имени Линди Боггс. Пояснив, что одна из больниц уже осталась без электричества, Арвин просил власти штата о помощи. Через час, примерно в 8:30 вечера вторника, кто-то из волонтеров сделал в журнале Бюро по вопросам неотложной медицинской помощи пометку, что двум больницам, о которых шла речь, присвоен приоритетный статус в очередности эвакуации – «Миссия 1».

Двадцать минут спустя Бюро по вопросам неотложной медицинской помощи направило из Батон-Руж в Новый Орлеан волонтера по имени Карл Крамер. Ему была поставлена задача встретить пятьдесят пять лодок, выделенные для вывоза людей из двух новоорлеанских больниц, и провести эвакуацию. Он вышел на связь с бюро в среду после полуночи. Его сообщение было аккуратно зафиксировано в журнале: «Не удалось встретить лодки. Получил информацию, что их остановили где-то на полпути из-за темноты и мародеров». В дальнейшем Крамер присоединился к волонтерам бюро, работавшим в районе «клеверной» развязки на бульваре Козуэй.

Когда сиделка Веры Леблан позвонила Сандре из Мемориала посреди ночи, Сандра, держа в руке телефон, вышла из трейлера и увидела Крамера. Она знала его по работе в государственной программе неотложной медицинской помощи. «Вы можете связаться по радио с командным центром?» – спросила она. Если бы чиновники Бюро по вопросам неотложной медицинской помощи слышали, сколько отчаяния было в голосе сиделки Веры Леблан, подумала Сандра, они, возможно, уделили бы больше внимания проблеме спасения людей, находящихся в Мемориале. Просьба, а точнее сказать, мольба Сандры была зафиксирована в журнале бюро в 4:45 утра среды: «По телефону поступила отчаянная просьба о помощи от ее свекрови – медсестры начинают паниковать – свекровь и ее сиделка находятся в Мемориальном медицинском центре на Наполеон-авеню».

Неизвестно, по какой причине, но Саре Леблан сказали, что больница находится во второй очереди на эвакуацию. Поэтому она решила, что задача спасения родственницы лежит именно на ней. Человек, говоривший с Сандрой по рации, сказал, что после восхода солнца ей следует отправиться вместе с лодками, найти наиболее подходящее место для их спуска на воду, а затем сделать все возможное, чтобы вывезти людей из больницы.

В среду на рассвете супруги Леблан проехали шесть миль на юг по бульвару Козуэй до стоянки «Сэмз-клаб» – неподалеку оттуда начиналась зона, затопленная паводковыми водами. Стоянка была забита машинами, людьми и лодками. Супруги Леблан завязали разговор с двумя мужчинами. Те говорили с головокружительной скоростью и заметно экономили на гласных, что выдавало в них луизианских каджунов, франкоканадцев, уже несколько веков живших в области Акадиана, протянувшейся вдоль побережья Мексиканского залива, – по этой болотистой местности лучше всего передвигаться именно на лодке.

«Мы здесь, чтобы спасать людей, которые находятся в больницах. Вот чем мы намерены заняться», – заявил один из мужчин. У обоих имелись аэроглиссеры. Как оказалось, они искали человека, который точно сказал бы, куда им направляться. Супруги Леблан рассказали им о матери Марка, попавшей в беду, и об ужасных условиях в Мемориале, которые описала ее сиделка. На это мужчины сказали, что Мемориал, возможно, одна из тех больниц, куда пошлют волонтеров. Один из них отправился добывать информацию. Вернувшись, он сказал: «Они собираются сделать объявление».

Владельцы лодок собрались вокруг женщины, взобравшейся на задний борт грузовика, чтобы обратиться к ним. Женщина сообщила, что ей нужны добровольцы, чтобы произвести разведку в нескольких направлениях. Затем она громко выкрикнула названия нескольких больниц, но Мемориала среди них не оказалось.

Когда женщина закончила, супруги Леблан подняли руки, чтобы задать вопрос, и поинтересовались, какова будет судьба людей, находящихся в Мемориале, который раньше назывался Баптистской больницей. Женщина сообщила, что Мемориал – одно из последних лечебных учреждений в очереди на эвакуацию. Когда ее спросили почему, она ответила, что не знает.

Супруги Леблан не могли понять, что происходит. Неужели представители власти и чиновники не понимали, что Мемориал остался без электричества, что находящиеся там люди в отчаянии и даже умирают? Возможно ли, что в других новоорлеанских больницах ситуация еще хуже? Кто отвечает за все происходящее? И кто ответит на все вопросы?

Один из двух мужчин-каджунов поинтересовался у супругов Леблан, знают ли они дорогу в Мемориал. «Ну конечно», – ответил Марк. Как-никак он родился в этом лечебном учреждении еще в те времена, когда его называли Баптистской больницей. Именно туда всегда обращались за медицинской помощью члены его семьи. Он навещал свою мать, лежавшую в Мемориале, буквально на днях. Тогда каджуны сказали, что готовы отправиться на своих лодках в Мемориал, если супруги Леблан покажут дорогу.

«Чтобы спустить наши суденышки на воду, большая глубина не нужна», – сказал один их них. Мужчины забрались в кабины пикапов и проехали по одному из маршрутов, позволяющих быстро добраться до зоны затопления. Затем они вернулись обратно и, посовещавшись, выбрали другой маршрут и спустили лодки на воду вблизи шоссе Джефферсон, чуть восточнее Медицинского центра Окснера, рядом с несколькими железнодорожными линиями и Орлеан-Пэриш-лайн. Супруги Леблан объяснили, что оттуда можно прямиком добраться до Мемориала, следуя вдоль шоссе, которое дальше плавно переходило в Клейборн-авеню. Двигаясь именно по этому маршруту, но в противоположном направлении, супруги Леблан несколько дней назад эвакуировались из города. Чтобы спустить лодки, их владельцы загнали пикапы задним ходом прямо в воду.

Гигантские винты, установленные на корме аэроглиссеров, с ревом гнали лодки вперед. Когда они проплывали над затопленным шоссе, Марк Леблан представил себе машины, как старые драндулеты, так и новенькие «Ягуары» и «Мерседесы», припаркованные на островках безопасности или на разделительной полосе и теперь поглощенные водой. Чем дальше они углублялись в городские кварталы, тем более страшная картина представала перед ними. Они увидели людей, бредущих по улице по шею в воде. При виде лодок те оборачивались и махали руками. Их просьбы о помощи громко разносились в утреннем воздухе. Но супруги Леблан могли помочь только советом: «Воды нет вон там, в том направлении! А нам нельзя останавливаться. Мы направляемся в больницу».

По пути к лодкам присоединились еще два небольших алюминиевых суденышка. Когда маленькая флотилия добралась до Мемориала, Марк взял у одной из медсестер больницы фонарь и взбежал по лестнице на седьмой этаж. Первым делом его поразила стоявшая внутри удушающая жара, затем – тишина. Помощницы медсестер сгрудились у одного из столов, совершенно измученные, забыв о больных. У некоторых из них появление Марка вызвало шок: им было известно, что он не остался в Мемориале пережидать ураган. Пациенты, мимо которых он проходил, были практически голыми. Восьмидесятидвухлетняя мать Марка Леблана лежала вся в поту на мокрой постели. При виде сына она улыбнулась и сказала, что хочет пить. А потом спокойно добавила, что «попала в переделку».

То, в каком виде и состоянии находилась его мать, привело Майкла в ярость. Он отправился за Сандрой. Вместе супруги постарались успокоить пожилую женщину, а затем стали выяснять, что, собственно, происходит. Представителем компании «Лайфкэр» на седьмом этаже была Диана Робишо, женщина на довольно большом сроке беременности. Она приняла супругов Леблан в своем кабинете и объяснила, что информации у нее немного. Супруги сообщили ей, что пригнали к Мемориалу лодки и надеются пригнать еще. Они также объяснили, где находится место спуска лодок на воду, и сказали, что там же можно будет высадить эвакуированных. «А вам нужно будет отправить туда машины «Скорой помощи», которые их подберут», – добавила Сандра.

Робишо объяснила, что у нее больше нет связи со штаб-квартирой корпорации, а следовательно, и возможности вызвать машины «Скорой помощи». Супруги Леблан, пораженные тем, насколько люди в больнице смирились с ситуацией, сказали, что сами попробуют решить вопрос с помощью своего сотового телефона – он у них находился в рабочем состоянии. «Да, конечно, – ответила на это Робишо. – Мы примем любую помощь, которую вы сможете нам оказать».

Супруги Леблан позвонили на станцию «Скорой помощи» и передали трубку Робишо. Она описала место высадки эвакуированных – вблизи железной дороги, проходящей рядом с Медицинским центром Окснера.

«Нам нужен точный адрес, – заявил ее собеседник. – Без точного адреса я никого никуда не могу отправить».

«Но у меня нет точного адреса», – сказала Робишо.

«Мэм, в таком случае мы не сможем вам помочь. Чтобы мы могли это сделать, вы должны назвать нам точный адрес».

Пока коллеги Робишо лихорадочно листали телефонные справочники, пытаясь выяснить либо адрес места, о котором шла речь, либо хотя бы название ближайшей к нему улицы, на станции «Скорой помощи» повесили трубку. Еще раз дозвониться туда Робишо не удалось.

Зато она смогла связаться с представителем корпорации «Лайфкэр» в Шривпорте. Стараясь говорить как можно быстрее из страха, что связь прервется, Робишо спросила: сможет ли корпорация перенаправить часть машин «Скорой помощи», посланных в район сборного пункта, о котором шла речь ранее, в другое место, неподалеку от Медцентра Окснера? Женщина, представлявшая «Лайфкэр» в Шривпорте, ответила, что постарается это сделать. Она также сказала, что вместе с коллегами попытается найти пациентов компании с нарушениями функции дыхания, которых вывезли раньше, и договориться об их переводе в другие больницы «Лайфкэр».

Супруги Леблан стали спускаться по лестнице. Марк был очень разочарован и расстроен. Он считал, что его матери необходимо поставить капельницу, чтобы остановить обезвоживание, и ввести антибиотики от серьезной инфекции мочевыводящей системы. Но ему ответили, что больница больше не имеет возможности ставить пациентам капельницы. Хотя его мать была клиенткой корпорации «Лайфкэр», Марк обратился с жалобой в администрацию Мемориала. Ему объяснили, что больница перешла на режим выживания и временно не занимается лечением пациентов.

«То есть получается, что вы вроде как переключили тумблер и перестали быть больницей?» – с горечью спросил Марк.

* * *

В то утро, когда стало ясно, что стандартных разноцветных повязок для распределения по категориям оставшихся в больнице ста с лишним пациентов Мемориала и «Лайфкэр» не хватает, врачи и медсестры решили использовать другой способ. Чтобы ускорить процесс эвакуации, больных, перемещая вниз, просто разделили на три группы. Тех, кто чувствовал себя сносно и мог сидеть или даже ходить, относили к первой группе – их планировалось вывезти в первую очередь. Пациентов, состояние которых было хуже, чем у больных в первой группе и которые по этой причине нуждались в помощи, включили во вторую группу. Остальные пациенты, как нетрудно догадаться, составили третью группу. Их планировалось эвакуировать в последнюю очередь. Это были те больные, чье состояние врачи оценивали как крайне тяжелое, а также пациенты, в отношении которых существовало распоряжение о непроведении реанимационных мероприятий – об этом медики договорились еще во вторник.

Доктор Анна Поу, которая всегда брала на себя решение самых трудных задач, вызвалась координировать процесс массового перемещения пациентов. Каждый глоток зловонного воздуха отдавался жжением у нее в горле. Анна понимала, что невыносимо антисанитарные условия в помещениях больницы представляют собой очень большую опасность. Она боялась, что даже у здоровых людей может ухудшиться самочувствие, а у некоторых из-за жары еще и возникнут проблемы с дыханием.

Поу и другие медики обшарили все помещения больницы, этаж за этажом, собрав все складные носилки и спальные мешки, какие только можно было найти, и сложили их в вестибюле второго этажа. Туда же все утро группы медработников и волонтеров из числа их родственников, время от времени сменяя друг друга, переносили остававшихся в больнице пациентов – как Мемориала, так и корпорации «Лайфкэр». Поу закатала короткие рукава своей форменной блузки до самых плеч и приготовилась их принимать.

В тусклом освещении пациентов начали делить на группы. Медсестры открывали истории болезни и читали диагнозы, включая фонарики только тогда, когда без этого было не обойтись, чтобы растянуть работу батарей на максимально долгий срок. Затем Поу и медсестры присваивали каждому больному ту или иную категорию. Одна из медсестер фломастером выводила на листе бумаги цифру 1, 2 или 3, а затем приклеивала лист скотчем к простыне на груди пациента. Разумеется, это касалось только лежачих – ходячим больным цифры наносили прямо на их больничные халаты. Большая группа пациентов первой группы – в Мемориале и отделении «Лайфкэр» их набралось около трех дюжин – была направлена вниз, к пандусу приемного отделения. Флотилия аэроглиссеров уже начала понемногу вывозить людей в незатопленные районы. Первоначальный план предусматривал, что пациенты первой группы будут эвакуированы именно таким способом. После того как их собрали на пандусе, заниматься ими поручили главной медсестре «Лайфкэр» Джине Избелл и главной медсестре реанимационного отделения Мемориала Карен Уинн.

Больных из второй группы – за весь день их набралось человек семьдесят – в основном разместили в коридоре, ведущем к отверстию в стене машинного зала резервной подстанции. Через него можно было, сэкономив время и силы, быстрее переместить их в гараж, чтобы оттуда поднять на вертолетную площадку. Около полутора дюжин больных третьей группы устроили в углу вестибюля второго этажа, рядом с банкоматом банка «Гиберния» и кадками, в которых росли диффенбахии с полосатыми зелеными листьями. Медики договорились, что пациенты, ожидающие эвакуации, будут получать минимальный уход. Им должны были менять подгузники и время от времени давать глоток-другой воды (при условии, что пациент в состоянии пить). Предполагалось также, что их будут обмахивать полотенцами (это в основном было поручено родственникам медработников). Таким образом, с того момента в среду, когда пациентов переместили из палат, проводимые в их отношении медицинские процедуры были резко ограничены. Идея, согласно которой судьба больного определялась присвоенной ему категорией, неприятно поразила, по крайней мере, одного из врачей, нейрорентгенолога Билла Армингтона. Она показалась ему хоть и практичной, но по сути отвратительной.

Поу и ее коллеги осуществляли триаж. Это слово когда-то использовалось французами при сортировке кофейных зерен, а позднее главный хирург армии Наполеона Бонапарта барон Доминик Жан Ларрей стал употреблять его по отношению к раненым на поле боя. Его также стали использовать в случаях катастроф и стихийных бедствий, когда количество пострадавших явно превышало возможности оказания медицинской помощи. При этом, как ни странно, консенсус относительно того, как наилучшим образом проводить эту процедуру, отсутствовал.

Концепция триажа и целесообразность его применения в медицине являются барометром того, насколько высоко государственная власть в том или ином обществе ценит человеческую жизнь. Во время Второй мировой войны в британской армии пенициллин, которого в то время не хватало, использовали только для оказания помощи пилотам истребителей и членам экипажей бомбардировщиков. До того, как диализ в Соединенных Штатах стал широко распространенной процедурой, руководство многих американских больниц при принятии решения о его назначении негласно учитывало возраст, пол, семейный статус, образование, род занятий и «будущий потенциал» пациента, то есть пыталось определить степень пользы, которую он мог принести обществу. Когда в 60-е годы XX века эта практика привлекла внимание общественности, наиболее видные представители медицины осудили действия одной клиники в Сиэтле за исключение из числа тех, кто «заслуживал» диализа, «креативных нонконформистов… которые внесли большой исторический вклад в формирование Америки как цивилизованного государства». «Выходит, – говорилось в заявлении, – что клиника «Пасифик Нортуэст» неподходящее место для Генри Дэвида Торо, страдавшего заболеванием почек».

Репортаж Шаны Александер в журнале «Лайф» разоблачил описанную практику и привел к гневным протестам общественности. Законодатели создали систему, при которой любой американец, нуждающийся в процедуре диализа, мог получить к ней доступ – главным образом, за счет государственного бюджета. Однако в таких странах, как Южная Африка, продолжали существовать ограничения в назначении диализа пациентам государственных больниц. Поскольку число тех, кто нуждался в диализе, значительно превышало имеющиеся у лечебных учреждений возможности, врачам на совещаниях приходилось решать, кому жить, а кому умереть. Этично ли было, помимо медицинских показаний, учитывать еще и «социальные критерии полезности» пациента, такие как род занятий и место работы, наличие детей, наркозависимость или ее отсутствие? Следовало ли информировать пациентов о принятом решении и давать им возможность подать апелляцию? После того как много лет предпочтение в данном вопросе неизменно отдавалось белым южноафриканцам, как можно было сделать процесс этого страшного отбора более справедливым? Врачи ждали, что сами пациенты найдут ответы на эти вопросы и внесут ощутимый вклад в выработку более гуманного и справедливого подхода. Постепенно сортировка больных все же становилась более прозрачной, по мере того как адвокаты все активнее разворачивали кампанию за распространение программ диализа на южноафриканцев с низким доходом и в пользу профилактики почечных заболеваний.

В тот момент, когда на Новый Орлеан обрушился ураган «Катрина», в Соединенных Штатах существовало по меньшей мере девять систем разделения пациентов на случай катастроф и стихийных бедствий с большим числом жертв и пострадавших. Однако в экстренных ситуациях расследования гибели конкретных людей проводить крайне сложно. Вероятно, по этой причине – а может, еще и из-за возможности политических осложнений или отсутствия финансовой заинтересованности – никто никогда не проводил соответствующих исследований. То есть никто не пытался выяснить, помогло ли использование хоть одной из применяемых систем отбора сохранить больше человеческих жизней – или же оно, наоборот, лишь сократило процент выживших. Большинство систем триажа базировалось на постулате, что люди с не слишком тяжелыми травмами и ранениями могут подождать, пока врачи окажут помощь тем, кто пострадал сильнее. Именно на этом строилась концепция барона Ларрея, описанная в его мемуарах о битве при Йене в Пруссии между силами Наполеона и четвертой коалиции в октябре 1806 года. «Тем, кто получил относительно легкие ранения, следует дождаться, пока прооперируют и перевяжут их братьев по оружию, пострадавших более сильно», – писал барон. «Воины с тяжелыми ранениями должны получать медицинскую помощь в первую очередь, независимо от звания и должности» – такой подход вполне соответствовал идее всеобщего равенства, которая была одним из главных принципов Французской революции.

Несколько десятилетий спустя, в 1846 году, хирург британского военного флота Джон Уилсон ввел другую систему. Он считал, что от хирургического вмешательства лучше воздержаться, если велика вероятность, что оно окажется бесполезным. К 2005 году этот принцип получил отражение сразу в нескольких системах триажа. Он сводился к тому, что медикам не рекомендовалось торопиться с лечением или эвакуацией раненых и больных, которые имели мало шансов выжить при тех ресурсах, которыми располагали врачи. Этот вариант отбора использовался, например, при массированных бомбардировках в зонах военных действий, то есть в ситуациях, когда количество тяжелораненых очень велико, а медиков и машин полевой «Скорой помощи» совсем мало.

Однако подход, согласно которому тяжелобольных следует лечить или эвакуировать в последнюю очередь, таит в себе определенные риски. Невозможно точно определить шансы пациента на выздоровление, и любое решение такого рода можно оспорить. В одном очень небольшом исследовании по теме триажа опытных спасателей попросили разделить на категории тех же пациентов, которых уже «классифицировали» врачи. Списки получились совершенно разные. Многих пациентов, имевших хорошие шансы выжить, некоторые спасатели ошибочно записали в безнадежные. К тому же состояние пациентов может меняться, да и ресурсы, которыми располагают медики, время от времени пополняются – в частности, если ситуация со снабжением вдруг улучшится, врачи получат возможность спасти тех, кого поначалу сочли кандидатами в покойники. К сожалению, медики легко забывают о необходимости проводить переоценку состояния пациентов, когда руководствуются уже готовой схемой.

Безоговорочное отнесение части пациентов к категории безнадежных, которым уже нельзя помочь, может привести к трагической ситуации, когда больной или раненый, имеющий шансы на выживание, попадает в нее по ошибке и его просто оставляют умирать. Некоторые эксперты пришли к выводу, что для избежания этого пациентов, чьи шансы на выживание кажутся минимальными, все же нужно лечить или эвакуировать – после тех, кто имеет тяжелые ранения, требующие немедленного медицинского вмешательства, но до тех, кто также серьезно ранен, но все же может подождать.

Анна Поу и ее коллеги имели очень слабые навыки проведения триажа (а может, и не имели их вовсе) и к тому же не могли руководствоваться никаким специальным протоколом или инструкцией на этот счет. Доктору Поу принципы разделения пациентов, используемые врачами Мемориала, казались чудовищными. По ее мнению, причиной изменения приоритетов в вопросе об эвакуации, когда самых тяжелых больных решили вывозить не в первую, а в последнюю очередь, была простая вещь: врачи боялись, что не смогут спасти всех.

* * *

Позже Поу скажет, что задача врача в условиях катастрофы состоит в том, чтобы «принести максимум добра максимальному количеству людей». Примерно те же самые слова не раз произносили государственные чиновники. В таком ключе, например, в 20-е годы XX века высказался руководитель новоорлеанской Службы канализации и водоснабжения Джордж Дж. Эрл, когда ему при ограниченном бюджете пришлось решать, какие районы города защищать от наводнений в первую очередь.

Что могут означать слова «максимум добра», когда речь идет о медицине? Количество спасенных жизней? Количество лет, на которое удалось продлить чью-то жизнь? Лучшее качество жизни в те годы, на которые ее удалось продлить? Или что-то еще?

Идея «максимума добра» как цели уходит своими корнями в философию утилитаризма Иеремии Бентама и Джона Стюарта Милля, живших, соответственно, в XVIII и XIX веках. Философы более поздних эпох предупреждали: такой подход, если применять его при проведении медицинских мероприятий, связанных со спасением жизни людей во время катастроф и стихийных бедствий, может потребовать слишком большого, неприемлемого самопожертвования от тех, кто больше всего нуждается в помощи. Указывавшие на это мыслители отдавали предпочтение подходу, базирующемуся на принципах справедливости, которые в конце XX века изложил Джон Ролз (правда, сам Ролз к проблемам медицинского обслуживания их не применял). Его идея состоит в том, что забота должна распределяться в зависимости от потребности в ней. Если исходить из подхода Ролза, то тем, кому грозит неминуемая смерть, в полном соответствии с концепцией французского хирурга Ларрея, помощь должна оказываться в первую очередь, даже если это создает неудобства многим другим пациентам, чье состояние не требует немедленного медицинского вмешательства (им в такой ситуации остается только ждать). Именно такой принцип применяется в большинстве реанимационных отделений американских больниц в ситуациях, не связанных с чрезвычайными обстоятельствами.

Другие философы пошли еще дальше, утверждая, что в идеале медицинские ресурсы, связанные со спасением жизней, должны использоваться без каких-либо предпочтений, потому что у всех должны быть равные шансы на выживание, и очень опасно предоставлять сравнительно небольшим группам людей, облеченных властными полномочиями, право решать, кому жить, а кому умереть. Эта идея вызвала дискуссию на страницах философских журналов, которая началась в конце 70-х годов XX века и продолжалась целое десятилетие. Сторонники вышеизложенной точки зрения отвергали широко распространенную идею, согласно которой при определении приоритетов главным соображением должно быть количество спасенных жизней. Журналист влиятельной газеты Джон М. Таурек также утверждал, что нельзя применять арифметический подход к человеческим страданиям. То есть, например, невозможно суммировать ощущения большого числа людей, испытывающих легкую головную боль, и сравнить их с мучениями одного человека, страдающего от мигрени, каким бы логичным такое сравнение ни казалось. Такая концепция была весьма элегантно изложена за много лет до этого К. С. Льюисом, писавшим:

Не существует никаких совокупных страданий, потому что их никто не испытывает. Когда мы доходим до крайней степени страдания, которую только может испытать человеческое существо, наши ощущения, без всякого сомнения, ужасны. Но это означает, что мы достигли максимального уровня страдания, которое возможно в нашей вселенной. Сложить боль миллионов людей нельзя.

Затруднительное положение, в которое ставит медиков триаж при масштабных катастрофах, имеет аналог в рутинной американской медицине. Речь идет о распределении органов для трансплантации. Объединенная сеть по распределению донорских органов предложила врачам и людям, не являющимся профессионалами в сфере медицины, помочь комитету по этике и поучаствовать в разработке схем решения непростых вопросов, возникающих в этой сфере. Как указывал специалист по медицинской этике Роберт М. Витч, большинство представителей общественности обычно выступало за передачу органов тем, кто испытывал в них наибольшую нужду, даже если шансы на выживание у этих пациентов были ниже, чем у других, или если они проживали дальше от места, где хранились органы. В отличие от непрофессионалов, медики больше склонялись к концепции, согласно которой доступные для пересадки органы следует предоставлять тем пациентам, для кого с медицинской точки зрения результат операции будет наилучшим. Чтобы достичь этой цели, врачи были готовы смириться с тем, что многим пациентам, находящимся в более тяжелом состоянии, трансплантация так и не будет сделана и в результате они умрут. Это относилось и к пациентам из некоторых этнических групп, у которых вероятность отторжения была выше, а возможность привлечь спонсорскую помощь ниже (со временем острота этой проблемы несколько уменьшилась благодаря появлению новых препаратов, препятствующих отторжению пересаженных органов). Такой подход ставил в невыгодное положение членов этнических групп, у которых конечные результаты трансплантации, как правило, были хуже, а в случаях пересадки почек – людей с невысоким социально-экономическим статусом.

Хотя в вопросе о распределении органов для трансплантации всеобщее согласие так и не было достигнуто, хорошо уже то, что, по крайней мере, была проделана работа по поиску вариантов, которые были бы приемлемы для сторонников разных точек зрения. Благодаря тому, что в дискуссии приняли участие как врачи, так и представители общественности, далекие от медицины, в итоге были разработаны подходы, сочетающие принципы справедливости и эффективности. Крайне важно, кто именно решает вопрос о предоставлении помощи, потому что, по сути, это вопрос моральных приоритетов.