Текст книги "Не могу остановиться: Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться"

Уверенный, что умрет без экстренной врачебной помощи, но доведенный до ужаса мыслью, что его выгонят из больницы Маклина за обращение к врачам, Смит подхватил с тротуара острый камень и разбил себе голову. В панике он сочинил историю, что поскользнулся, упал и сильно поранился, но подумал, что ей не хватает достоверности, и для большей убедительности лег и сунул голову в сугроб. Смит замерзал в снегу 25 минут, пока случайный прохожий не набрал 911. Смит наконец получил свою томографию.

Его все-таки выгнали из Института обсессивно-компульсивных расстройств, раскусив его хитрость и решив, что жестокость из милосердия – единственное, что еще может ему помочь. Родители отвернулись от него, заявив, чтобы он не смел появляться на пороге их дома во Флориде, иначе они вызовут полицию. Совершенно опустошенный, Смит снял конуру в трущобах Южного Бостона и шесть дней пролежал в кровати.

Он не просто лежал, вставая только, чтобы сходить в туалет, на кухню перекусить или к двери, чтобы получить пиццу с доставкой. Нет, Смит буквально не покидал кровати шесть дней, в течение которых не ел, не пил и мочился под себя. «Смерть казалась единственным выходом, но я не хотел умирать», – вспоминал он. Он понял, что есть лишь один способ не умереть – встать с постели и пойти в магазин на углу. Жажда жизни сумела разорвать смертельную хватку болезни. Выживание стало важнее компульсии. Лечащие врачи в Маклине приняли его назад, он терпел сеансы экспозиционной терапии три раза в неделю и снова стал дееспособным. Нашел работу в магазине гитар, познакомился с девушкой и начал жить нормальной жизнью. В 2011 г. Смит переехал в Лос-Анджелес, где ныне работает писателем, режиссером и продюсером. На Международной конференции по ОКР в Лос-Анджелесе в 2014 г. он являлся основным докладчиком.

Смит не излечился, но навязчивое желание пройти компьютерную томографию больше не парализует его. То, что он понял в лечебнице Маклина и на улицах, каким-то образом подействовало, он научился отделять человека по фамилии Смит от патологии – его компульсивной зависимости от КТ и делает все возможное, чтобы они не слились снова.

Глава 4
В тени ОКР: когда добросовестность переходит грань разумного

Сначала Бьянка не имела ни малейшего представления, почему считает необходимым поддерживать в своем просторном трехэтажном доме порядок как в казарме и чистоту как в операционной. Каждый стул должен стоять в определенном месте и ни в каком другом. Полотенца в ванной складываются единообразно: светлые вверху стопок, темные внизу. Посудомоечная машина загружается по строгой схеме, не допускающей отклонений: принадлежности для готовки вертикально, большие тарелки (всегда ставящиеся первыми) у задней стенки, средние впереди, чашки и стаканы поверх остальной посуды в нисходящем порядке от больших к маленьким. На кухне высокие стаканы помещаются в правой части верхней полки серванта точно над низкими, а средние – в левой части, чашки одного цвета висят все в одном месте, тогда как разномастные ссылаются в кухонный шкаф. Между тем Бьянка не фанатичная домохозяйка, уверенная, будто дом должен быть похож на натюрморт. Когда в гости приходят родные и приемные дети и внуки и все переворачивают вверх дном, она не испытывает невыносимой тревоги, как иные больные обсессивно-компульсивным расстройством при виде стула, стоящего не под идеальным прямым углом к столу. «Я знаю, что могу снова все разложить, как нужно, и не раздражаюсь, – замечает она. – Но я определенно испытываю острую потребность это сделать. Я привыкла спрашивать себя: Какую каверзу мир готовит для меня на следующий раз? Чего теперь от него ждать? Моя система дает мне контроль над происходящим хотя бы в четырех стенах моего дома».

Умеренная компульсия Бьянки со временем вышла за пределы родных стен. В годы работы настройщицей пианино она испытывала потребность перепроверять каждую ноту, в беспокойном состоянии снова и снова возвращаясь к уже настроенным, не в силах остановиться на достигнутом. В норме процесс настройки длится шестьдесят минут, но Бьянка регулярно тратила на работу два с половиной часа. Мысль о том, что какой-то тон мог втихаря сползти или подняться на волосок, изводила ее, словно жужжащий в голове комар. Ее ежеутренние процедуры также несколько компульсивны. Она каждый день встает в шесть, 45 минут занимается йогой, а затем час с четвертью ездит на велосипеде по району. «Все это полезно для меня, – говорит Бьянка. – Но главное, мне просто нравятся мои привычки. Они меня успокаивают».

В ходе нашей беседы начинают всплывать эмоциональные источники ее глубокой потребности в контроле. Бьянка росла в Европе в 1950–60-х гг. и почти ничего не решала в своей жизни, включая такие повседневные вещи, как выбор платья, стрижки или мебели для собственной комнаты. «Даже друзей и занятия для меня выбирали», – говорит она. Чувство, что ее судьба всецело находится в чужих руках, было весьма некомфортным и усугублялось тем, что она никогда не знала, «какая у меня будет мама на следующее утро». Настроение ее матери непредсказуемо менялось от неконтролируемого бешенства к сердечности и тут же к отчужденности. Из-за этого Бьянка не имела твердой почвы под ногами, той эмоциональной основы, которую создает предсказуемый родитель.

Она справлялась как умела, выработав стратегию, доведенную до совершенства еще в детские годы. Семья проводила лето на старой ферме, и всякий раз по прибытии дом нужно было проветрить, отмыть от пыли и паутины – словом, сделать пригодным для жизни, а газон постричь и прочесать граблями. Как-то раз мать дрогнула перед лицом этой прорвы дел. «Она была в полном отчаянии, и я сказала, что незачем заниматься всем этим прямо сейчас. Мы устали после долгой дороги. Можно для начала расчистить кусочек газона, вынести стол и несколько стульев и устроить уютный уголок, – вспоминает Бьянка. – Именно тогда я поняла: пусть я не могу исправить все, но, если хотя бы небольшой кусочек целого в порядке, если есть островок, где я в состоянии ясно мыслить, значит, все хорошо».

Потребность создавать островок порядка и покоя в море хаоса и смятения усилилась, когда Бьянка, двадцати с небольшим лет, переехала из Швейцарии в Соединенные Штаты. Разведенная мать-одиночка, пытающаяся найти свой путь в чужой стране, она пользовалась любой возможностью взять под контроль собственную жизнь. «Для меня стало важно, чтобы каждый предмет находился на своем месте и каждое дело делалось определенным образом даже в таких мелочах, как расстановка стульев или кофейных чашек, – говорит Бьянка. – Благодаря этому я испытываю умиротворение, чувствую, что есть вещи, над которыми я властна. Если я не имею возможности сделать все так, как хочу, то могу это терпеть, пока хотя бы в одном маленьком уголке царит идеальный порядок». В одном маленьком уголке, таком как клочок газона у стены фермерского дома! «Запустив дела, я чувствую сильный стресс и тревогу, пока не наведу порядок». Это напоминание самой себе, что она уже не маленькая девочка, чья жизнь и в большом, и в малом зависела от чужих капризов.

Теневые синдромы

На рубеже тысячелетий многие психиатры начали наклеивать ярлык психического заболевания на все и вся. Люди, страстно ищущие безупречный рецепт устриц под соусом киноа или воплощение платоновской идеи чиабатты по-тоскански, уже не просто лакомки, а жертвы «синдрома гурмана», утверждает команда ученых. Разведенные отцы, забывающие перечислять алименты, из безответственных эгоистов или просто поганцев превратились в больных с «синдромом зависимости от окружения», неспособных сосредоточиться ни на чем, что не находится у них перед глазами. И вовсе не безалаберность и не привычка все откладывать на потом мешает вовремя заполнять налоговые декларации, а «нераспознанная взрослая форма синдрома дефицита внимания», согласно книге 1997 г. «Теневые синдромы» (Shadow Syndromes).

Один из авторов книги, психиатр Джон Рэйти из Гарвардской медицинской школы, продвигал предложенный в заглавии термин в качестве обозначения легких форм психической болезни. Он опирался на теорию, согласно которой поведение, мысли и эмоции человека, которые прежде считались чудаковатыми, эксцентричными, странными или просто необычными, в действительности являются проявлениями психиатрических нарушений. Количество новых недугов росло как снежный ком. Создавалось впечатление, что психиатры пытаются внушить нам мысль, что все мы немного того.

Разумеется, последовала ответная реакция. Критики этого подхода объясняли его стремлением увеличить доходы психотерапевтов. «Это помешательство на деньгах», – писал психолог из Гарварда Ричард Макнэлли в книге «Что такое психическое заболевание?» (What Is Mental Illness?), изданной в 2011 г. Одна из крупнейших фигур в области психиатрии, бывший редактор DSM доктор Аллен Фрэнсис сетовал в эссе, опубликованном в 2010 г. в Psychiatric Times, что «проявления, прежде считавшиеся трудностями и горестями повседневной жизни, теперь зачастую объявляются психическим расстройством и лечатся таблеткой. Чудаки, которых следовало бы просто принимать такими, как есть, получают клеймо больных». Не все идиосинкразии и причуды, даже если за ними стоит острая тревога, питающая компульсии, являются симптомами психического расстройства, утверждал он и другие специалисты.

Противники расширения границ понятия душевного расстройства указывали, что грань между здоровой и больной психикой колеблется под влиянием меняющихся культурных норм, что ставит под сомнение предлагаемые сторонниками противоположного подхода научные обоснования теневых симптомов. Например, в 1850 г. врач из Луизианы Сэмьюэл Картрайт заявил ассоциации врачей штата об открытии до сих пор неизвестного заболевания. Он предложил назвать его драпетоманией, от древнегреческих драпетес (беглый раб) и мания (бредовая идея). Именно это психическое заболевание заставляет «негров убегать» от хозяев, объяснял он на страницах новоорлеанского медицинского журнала, поскольку только сумасшедший пытается бежать из рабства. Побег служил основным симптомом драпетомании, но были и второстепенные: недовольство тем, что являешься собственностью другого человека, и угрюмый нрав. Прежде чем высмеять (или оплакать) невежество непросвещенного века, вспомним, что до 1973 г. Американская ассоциация психиатров считала гомосексуальность психическим расстройством.

Стремление усматривать психическое отклонение в любой эксцентричности окончательно и бесповоротно опровергается одним критерием, который долгое время считался в психиатрии обязательным: чтобы поведение считалось симптомом душевной болезни, оно должно вызывать стресс или недееспособность. Многим из нас небольшие компульсии, наоборот, помогают жить нормальной жизнью и устраняют тревожность – отличительный признак компульсивного поведения. Они успокаивают, а не угнетают, помогают, а не разрушают жизнь. Одного этого достаточно, чтобы утверждать, что у Бьянки нет психического расстройства.

Хотя кампания под лозунгом «все мы немного психи», в общем, провалилась, представление о психическом здоровье как о континууме осталось – прежде всего, благодаря открытиям нейробиологии и генетики. Полученные методом нейровизуализации паттерны мозговой активности и нейронных цепей, связанных с рядом психических расстройств, неоднозначны. Аналогично революция в генетике последних двадцати лет принесла данные о том, что риск развития того или иного душевного расстройства может определяться множеством генов, и за редкими исключениями наличие единственного дефектного гена необязательно вызывает болезнь, а его отсутствие не гарантирует здоровья. «Идея континуума стала для генетики величайшим прорывом, – сказал специалист в области нейронаук Стэнфордского университета Роберт Сапольски. – Согласно ей, средний генетический груз [обусловленный действием генов, отвечающих за поведение и эмоции] оборачивается расстройством личности, несколько более легкий – некоторой странностью характера, еще более легкий делает вас самым обычным американцем». К примеру, около дюжины генов могут предопределять черту личности, которую психологи называют «поиском новизны», но все двенадцать проявляются лишь у немногих. Человек с десятью такими генами рискует стать героиновым наркоманом, а с одним-двумя всего лишь извертится при просмотре фильма, который уже видел, или будет непостоянным, возбудимым, вспыльчивым и чуточку экстравагантным – люди именно такого типа становятся исследователями, изобретателями и реформаторами. Целый ряд генов отвечает и за невротизм. Родители, нервно поглядывающие на часы, если ребенка-подростка вечером нет дома, возможно, имеют один или два таких гена[11]11
  Тем более, что гены легкой невротической настороженности, по-видимому, являются адаптивными, поскольку заставляют мозг обращать внимание на потенциальные угрозы.


[Закрыть], но для развития дисфункциональной агорафобии нужны все десять или двенадцать.

В первоначальном виде теория теневого синдрома объявляла всех этих людей душевнобольными в легкой (исследователи и обеспокоенные родители) или тяжелой (наркозависимые и агорафобы) форме. В настоящее время психиатрия признает, что никакое психическое состояние не является чем-то изолированным – это часть континуума, где границы между патологией и чудаковатостью, болезнью и эксцентричностью, ненормальностью и нормой колеблются вместе с изменениями в медицине и культуре, – и что термин «психическое расстройство» применим лишь к малой части этого континуума. Великое множество самых обычных поступков приближается к границам между болезнью и здоровьем, не нарушая их. Утверждать обратное означает доходить до абсурда, объявляя «душевнобольными» большой процент населения – таких людей, как Бьянка, имеющих легкие компульсии, но чье поведение не соответствует психиатрическому диагнозу.

Множество исследований показали, к примеру, что тревожность может заставить человека создать в своем мире уголок, где он обладает некоторой властью. Приведу один пример. Мартин Лэнг, в то время изучавший антропологию на последнем курсе Университета Коннектикута, с группой товарищей поставил перед 61 добровольцем (ими стали студенты Масарикова университета в Чехии) следующую задачу. Одним предстояло выступить перед искусствоведами с пятиминутной речью о металлическом декоративном предмете, стоящем перед каждым на столе, другим – просто смотреть на это произведение искусства и размышлять о нем. Всех снабдили датчиками сердечного ритма и акселерометрами (для измерения движений каждого запястья). Через три минуты ожидания авторы эксперимента предлагали участникам вытереть предмет влажной тряпкой, пока он не покажется им чистым. Наконец, следовало объявление, что искусствоведы не смогут прийти, и потенциальные докладчики освобождались от (предполагаемого) испытания.

Добровольцы, готовившиеся выступать, волновались сильнее тех, кто ожидал чужих выступлений, и датчики сердечного ритма это подтвердили – у них учащался пульс. Данные акселерометров оказались еще более красноречивыми. Самые обеспокоенные участники – те, что готовились выступать перед специалистами, – чистили предмет иначе, чем не испытывавшие подобного давления. Они действовали более предсказуемо и тщательно, совершая больше повторяющихся движений, – мы бы сказали, компульсивно, как сообщили Лэнг с коллегами в журнале Current Biology в 2015 г. «В сложной, неуправляемой и непредсказуемой ситуации» мозг охватывает тревога, поскольку он не знает, чего ждать. Чтобы справиться с этим стрессовым состоянием, люди склонны совершать действия, возможно, никак не связанные с тревогой, однако помогающие «восстановить ощущение контроля над ситуацией». «Вернувшееся ощущение контроля может привести к ослаблению тревоги», – заключили исследователи.

Едва ли вам когда-нибудь нужно было произвести впечатление на искусствоведов, но многие испытывали тревогу ввиду предстоящих переговоров. Вы готовились и сделали все что могли, но еще больше повысить управляемость ситуации уже не в ваших силах, и остается нервно наводить порядок в прикроватной тумбочке. Может быть, вы волнуетесь перед знакомством с родителями своего партнера – и компульсивно драите ванну. Почти наверняка вы знаете людей с подобными компульсиями. Их можно встретить где угодно: на улице, в соседнем номере, в вашей группе йоги, в постели рядом с вами… или даже в зеркале.

Раздутая добросовестность

Согласно широко используемой в психологии пятифакторной модели («Большой пятерки»), личность любого человека определяет комплекс из пяти черт: большая или меньшая выраженность доброжелательности, открытости (новому опыту), нейротизма, экстраверсии и добросовестности совместно образуют все неисчерпаемое многообразие человеческих типов. Хотя психологи спорят, насколько надежна эта система, она, бесспорно, отражает тот факт, что любого человека отличает большее или меньшее присутствие каждого из составных элементов личности. Самую тесную связь с компульсией среди этих элементов имеет добросовестность.

Наиболее ярко проявляющаяся в склонности к дисциплине, осмотрительности и обязательности, особенно в плане нравственности и ответственного отношения к семье и обществу, добросовестность также характеризуется стремлением к компетентности, любовью к порядку и целеустремленностью. Напротив, низкая добросовестность делает человека беззаботным, импульсивным, спонтанным и гедонистичным, а также безответственным, расторможенным и безалаберным. Высокодобросовестные представители рода человеческого – самоотверженные труженики с твердыми, часто незыблемыми моральными принципами и твердыми убеждениями. Люди со средней выраженностью этого качества готовы идти на местные выборы, до которых больше никому нет дела, или шлифовать презентацию для клиентов, когда сослуживцы убежали на обед. Именно эти удивительные существа ни на йоту не отступят от идеальной системы сортировки мусора. Ближе к крайней части спектра помещаются перфекционисты и трудоголики, люди, приверженность которых к порядку достигла степени одержимости правилами и списками, стремление к достижениям вылилось в компульсивную борьбу за карьерный рост и привычку, что называется, гореть на работе, а жажда компетентности приняла гипертрофированную форму перфекционизма. На этом полюсе добросовестность переходит границу нормы и превращается в обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ).

Таким образом, в спектре имеет место прерывность. Крайняя выраженность добросовестности может быть проявлением ОКРЛ, но крайняя степень ОКРЛ не есть обсессивно-компульсивное расстройство. ОКРЛ – это не мини-ОКР. К общему удивлению непрофессионалов и специалистов, лишь немногие больные обсессивно-компульсивным расстройством также имеют обсессивно-компульсивное расстройство личности и наоборот. То есть немногие люди с ОКР отличаются еще и чрезвычайной добросовестностью, дисциплинированностью и обязательностью, и немногие больные ОКРЛ страдают от парализующей тревожности, характерной для ОКР. Исследование, проведенное в начале 1980-х гг. под руководством психиатра Медицинской школы Университета Брауна Стивена Расмуссена, установило, что менее 20 % совершеннолетних больных ОКР имеют еще и ОКРЛ, а больных ОКРЛ, имеющих вдобавок ОКР, и 20 % не наберется. В конце 1980-х гг. психиатры облегчили диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства личности, но и тогда доля лиц с ОКР, больных еще и ОКРЛ, не превысила 30 %. Это даже не самый распространенный диагноз из группы расстройств личности у обсессивно-компульсивных пациентов. Еще в 1993 г. психиатры установили парадоксальный факт: если у больного ОКР имеется расстройство личности, это вряд ли будет обсессивно-компульсивное расстройство личности. (Об этом сообщалось в American Journal of Psychiatry за август того же года в статье ученых под руководством психиатра Дональда Блэка из Медицинской школы Университета Айовы).

Действительно, компульсивные черты не уникальны и даже не более характерны для людей с обсессивно-компульсивным расстройством личности. Эти черты равномерно распределены в популяции. Примерно три четверти больных ОКРЛ постоянно требуют от других людей выполнять то или иное действие строго определенным образом, и это неудивительно. Однако эта черта свойственна еще большему проценту пациентов с другими диагнозами – нарциссизмом и пассивной агрессией.

Разрыв между ОКР и ОКРЛ проявляется еще и в том, что компульсии при том и другом заболевании не имеют между собой практически ничего общего. Если постараться, можно эмпирическим путем доказать человеку с обсессивно-компульсивным расстройством, что его страхи не имеют реальных оснований. Можно взять мазок с его руки и продемонстрировать, что он не кишит патогенной микрофлорой. Можно заставить его наступить на трещину в асфальте, а затем убедиться, что его мать по-прежнему жива-здорова. И, конечно же, можно показать Шэле, что Фред находится в гостиной, а не в холодильнике. Напротив, компульсии больного ОКРЛ обычно прочно коренятся в реальности. Развешивание ковриков для ванной на просушку после использования действительно не дает им заплесневеть, выключение света в пустой комнате действительно экономит электроэнергию. Да что там говорить, вы найдете почти все эти «правила» не в одной, так в другой версии «Пятидесяти способов спасти нашу планету» (включайте посудомоечную машину, только когда она полностью заполнена; закрывайте кран, пока чистите зубы) или «Как защитить дом от микробов: десять советов». Если упорное желание есть органические продукты, пить дистиллированную воду, тщательно прожаривать курятину или заниматься физическими упражнениями по 50 минут в день – это проявление ОКРЛ, значит, этот диагноз можно поставить большей части американцев из верхушки среднего класса.

Самое главное, компульсии при ОКР воспринимаются как действия, которые вы вынуждены выполнять под давлением внешней силы. По сопутствующим ощущениям они эгодистонны. Компульсии больного обсессивно-компульсивным расстройством личности, наоборот, эгосинтонны: они кажутся ему рациональными, очевидными и разумными, представляются выражением глубинных убеждений, ценностей и потребностей. Он-то прав, это весь остальной мир свихнулся. В силу эгодистонного или эгосинтонного характера ОКР и ОКРЛ (не говоря о компульсивности, недотягивающей до ОКРЛ) совершенно по-разному переживаются пациентами. При ОКР компульсии воспринимаются как следствие деятельности «взбунтовавшегося» мозга, а при ОКРЛ или крайней добросовестности – как проявление собственного «Я».

Лайза Джейн определяет себя через свою компульсивную добросовестность. Если вам нужно починить компьютер, вы обратились по адресу. Когда ноутбук отрубается, объяснила она, «обычно люди решают: "Пусть все идет к чертям, я отформатирую жесткий диск"». Форматирование – это быстрая помощь компьютеру, которому вроде бы ничем больше не поможешь (например, вылетевшему в синий экран), но при этом теряются сохраненные документы, установки и программы, и пользователю приходится все восстанавливать с нуля. «Я бы ни за что так не сделала, – утверждает Лайза. – И я горжусь этим. Я не могу остановиться – требую, чтобы меня пустили поискать вирус или другую причину проблемы. Я трачу на это столько времени! Нарабатываю, должно быть, на двадцать пять центов в час. Но я никогда не отступаюсь. В лепешку расшибусь, а сделаю, и сделаю как следует».

Благодаря такому отношению к работе начальство тебя «обожает», замечает она. В этом проявляются некоторые преимущества компульсивной личности: педантичность и организованность, привычка высоко ставить планку и стремление к совершенству. Однако у этой медали есть и оборотная сторона. «В результате ты слишком многое делаешь сам», по словам Лайзы Джейн, ведь никто больше не соответствует твоим стандартам. Несмотря на этот побочный эффект, она не может отключить свою добросовестность, которую ощущает как тщательно продуманное и взвешенное проявление своих ценностей и ума. «Мне трудно поверить, что так жить неправильно», – говорит Лайза. Мысль о том, чтобы понизить планку, порождает тревогу, для подавления которой и потребовалась компульсия: «Для такого человека, как я, совершенно нормально жить в постоянной тревоге. Я просто стараюсь все делать хорошо или исправлять то, что нужно исправить».