Текст книги "Акушерство"

ФИЛОСОФИЯ АКУШЕРСКОГО ДЕЛА. РОЛЬ АКУШЕРКИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ БЕЗОПАСНОСТИ МАТЕРИНСТВА, СНИЖЕНИИ МАТЕРИНСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ

Главной целью профессиональной деятельности акушерок является обеспечение безопасности материнства – борьба с материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью. Для этого необходимы хорошие знания, профессионализм и большая ответственность. При этом акушерка не должна забывать о соблюдении прав пациентки, культуре обслуживания, милосердии.

Какое место при обслуживании беременной, роженицы или родильницы занимает акушерка, какие функции она выполняет? Акушерка под руководством врача акушера-гинеколога принимает участие в обслуживании беременных, рожениц и родильниц, гинекологических больных, участвует в профилактических осмотрах здоровых женщин: в женских консультациях, родильных домах, специализированных перинатальных и гинекологических центрах, акушерских и гинекологических отделениях больниц, смотровых кабинетах поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктах. В отделениях, где в штате нет врачей, где только осуществляется диагностическая, консультационная и неотложная помощь (смотровые кабинеты, ФАП, акушерские машины скорой помощи), акушерке предоставляется очень большая самостоятельность и ответственность. То же самое наблюдается в маленьких стационарах, особенно в области, где не может быть обеспечена круглосуточная врачебная помощь. Однако акушерка должна хорошо различать норму и патологию и консультироваться с врачом по поводу сомнений. При оказании помощи женщинам с патологией акушерка всегда должна работать под руководством врача.

В соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта (ГОС) к минимуму содержания и уровню подготовки, выпускнику по специальности 060102 «Акушерское дело» в области акушерства необходимо:

– знать структуру родовспоможения, назначение и структуру женской консультации и родильного дома;

– знать роль акушерки в жизни общества и в структуре родовспоможения;

– знать связи профессионального взаимодействия учреждений родовспоможения с другими учреждениями;

– знать особенности профессионального общения, этики, деонтологии в акушерстве;

– знать особенности санитарно-противоэпидемического и лечебно-охранительного режима учреждений родовспоможения;

– знать анатомо-физиологические особенности организма женщины в различные периоды ее жизни, включая беременность, роды и послеродовый период;33
  В данном пособии не рассматриваются стандарты деятельности акушерки при обслуживании гинекологических больных (хотя это тоже является ее обязанностью), так как это изучается в курсе гинекологии.


[Закрыть]

– знать факторы, воздействующие на плод, и меры профилактики болезней плода;

– иметь представление об этиологии и патогенезе патологических состояний в акушерстве;

– знать основные виды акушерских осложнений, особенности течения и ведения беременности, родов, послеродового периода при акушерской патологии;

– знать оперативные методы, применяемые в акушерской практике;

– знать и уметь применять на практике консервативные методы лечения, применяемые в акушерстве;

– уметь выполнять обследование, наблюдение, родоразрешение, уход при физиологических акушерских состояниях: беременность, роды, послеродовый период;

– уметь выделить факторы риска для матери и плода;

– уметь выявить акушерские осложнения, оказать доврачебную помощь, осуществлять уход и наблюдение, выполнять назначения врача;

– уметь провести родоразрешение через естественные родовые пути в случае патологии под контролем врача;

– уметь ассистировать врачу и оказывать помощь пациентке в случае оперативных вмешательств;

– уметь оформить специальную документацию;

– уметь оценить состояние новорожденного, выполнить первичный туалет новорожденного, оказать доврачебную помощь, осуществлять уход и наблюдение за новорожденным.

Какими качествами должна обладать акушерка?

Прежде всего она должна быть честной и ответственной, так как ей доверяется жизнь сразу двух пациентов и будущее благополучие семьи. Необходимо любить свою специальность, владеть всеми необходимыми знаниями и умениями, обладать сильной волей, быстрой реакцией, крепким здоровьем, быть аккуратной, доброй, инициативной и дисциплинированной.

Акушерке доверяют многие сокровенные тайны относительно семейной жизни, перенесенных заболеваний и беременностей. Вся эта информация является конфиденциальной и не может быть доверена без разрешения женщины никому, кроме среднего и врачебного персонала, обеспечивающего лечение и уход.

Работа акушерки по охране здоровья матери и плода (схема 4). Беременность может вызвать в организме женщины положительные или отрицательные изменения. Отношение к беременности и к ребенку может быть позитивным и негативным. Воздействие на ребенка со стороны матери может быть как положительным, так и отрицательным. Ребенок, хотя его вынашивает мать, является плодом любви двоих супругов. Отец может быть заинтересован в ребенке в равной, большей или меньшей степени, чем мать. Отец, мать и ребенок (сначала внутриутробный, а потом и новорожденный) составляют семью. Эта маленькая семья очень часто живет внутри большой патриархальной семьи или имеет с ней тесные связи.

Схема 4. Роль акушерки в охране материнства

Беременную и ее ребенка окружают: огромный социальный мир (семья, друзья, знакомые, сослуживцы, производственные и общественные связи, государство с его законами и обычаями), производство, природа со всем многообразием проявлений и воздействий. Акушерка должна прослеживать все положительные и отрицательные влияния на организм матери и плода, стараясь укрепить положительное воздействие и исключить или уменьшить отрицательное, насколько это возможно.

В программу обучения акушерки включены такие предметы, как психология, философия, религиеведение, право – для того, чтобы она могла помочь разрешить беременной женщине не только физические, но и психологические и даже социальные проблемы. Ей необходимы знания основ педагогики, так как она должна многому научить беременную женщину и родильницу.

Экология. Внешняя среда оказывает определенное воздействие на организм матери и плода. Статистические исследования показывают, что показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности гораздо хуже в тех районах, где имели место экологические проблемы и в особенности экологические катастрофы. Яркий пример тому: последствия атомной бомбардировки в Японии, экологическая катастрофа в Чернобыле. Кардинальным решением данной проблемы является борьба за чистоту окружающей среды. Но что может сделать акушерка в конкретном случае? Например, если у женщины, ожидающей ребенка, есть выбор, в каком месте жить во время беременности, то акушерка должна посоветовать ей провести беременность, и особенно период эмбриогенеза, в болеее благоприятных условиях. Возможно предоставление путевки в специальный санаторий для беременных, госпитализация на дородовое отделение для исключения вредного воздействия.

Акушерка должна выяснить условия труда женщины,выявить факторы риска, рекомендовать освобождение от всех видов вредных работ, предоставить соответствующую справку для места работы, проконтролировать выполнение рекомендаций; женщине, планирующей беременность, порекомендовать освободиться от вредного воздействия на организм до беременности. Следует исключить вредное воздействие, связанное с учебой: беременной женщине по ее просьбе может быть предоставлен академический отпуск.

Беременная женщина, ее личность и психологические качества требуют оценки. Женщина может быть рада ребенку или совершенно не готова к материнству, готова к сотрудничеству или нет. Следует учитывать уровень образования, особенности восприятия, тип нервной деятельности, возраст ит.д.

Самым главным партнером по подготовке к родам является отец ребенка. Акушерка должна способствовать тому, чтобы ребенок объединил и укрепил молодую семью. Если брак не зарегистрирован, необходимо оказывать содействие более быстрому заключению брака – беременные женщины имеют право на регистрацию вне очереди. Необходимо выяснить отношение мужчины к будущему ребенку. Если отношение негативное, нужно объяснить мужчине о вредном воздействии аборта на организм женщины, о льготах, которые будет иметь семья в случае рождения ребенка. При положительном отношении лучше всего подключить мужа к сотрудничеству, подсказать ему, какую помощь он может оказать жене во время беременности. Бывают ситуации, когда отец ребенка более заинтересован в его рождении, чем сама мать. Тогда он поможет уговорить женщину сохранить беременность, выполнять рекомендации акушерок по обследованию и подготовке к родам. Муж может быть партнером в родах и принимать участие в уходе за ребенком прямо в родильном доме, поэтому акушерка должна подготовить к родам и послеродовому периоду не только беременную, но и ее мужа.

Полное отсутствие мужа является неблагоприятным социальным фактором, поэтому муж не имеет права требовать развод у беременной жены и в период ее ухода за ребенком, обязан ее материально поддерживать.

Семья. Молодая семья может жить самостоятельно или вместе с семьей родителей. Одинокая мать может жить вместе с родителями. Акушерка должна деликатно подсказать беременной, как избежать конфликтов; она может проводить работу с членами семьи для преодоления негативного воздействия и для укрепления позитивного влияния. Большая семья может оказать моральную и материальную поддержку. Ожидаемый ребенок может быть не первым ребенком в семье. Это порождает некоторые проблемы: иногда женщина склонна уделять все свое внимание первому ребенку, отказываясь от госпитализации и забывая о необходимости оберегать внутриутробного ребенка; иногда женщина, наоборот, занята проблемой настоящей беременности, отказывая во внимании старшему ребенку. Это может породить детскую ревность, особенно, если речь идет о детях от разных браков. Акушерка должна объяснить женщине, как избежать этой проблемы, научить приемам эргономики по уходу за маленьким ребенком во время беременности.

Друзья. Беременная женщина может продолжать обычное общение, но должна помнить, что не может выполнять ту интенсивную нагрузку, которая была до беременности, в том числе в праздничные дни. Можно рекомендовать ей не устраивать больших приемов. Однако дружеская поддержка во время беременности иногда очень необходима. Друзья и родственники, у которых недавно родились дети, могут поделиться своим опытом, передать по наследству детское приданое. В то же время чей-то негативный опыт может породить страх, чей-то непрофессиональный совет может привести к осложнениям. Женщина, доверяющая акушерке, может обсуждать с ней те советы, которые ей дают друзья и родственники, а акушерка должна помочь преодолеть возникшие страхи и сомнения и избежать ошибок.

Традиции. В разных семьях, у разных народов сохраняются свои приметы и традиции. У верующих женщин есть потребность следовать религиозным обрядам (христианским, мусульманским и др.). Нужно учитывать свободу совести и чувства верущих, но необходимо предотвращать ошибки, связанные с суевериями и пережитками. Например, строгое соблюдение постов во время беременности может привести к анемии, гипотрофии плода, развитию гестоза. Отказ религиозной женщины от досрочного родоразрешения по медицинским показаниям может привести к опасным осложнениям для матери.

Государство. Акушерка должна сообщить беременной о тех льготах, которые ей предоставляет государство в связи с беременностью, родами и уходом за ребенком. Действующее законодательство запрещает отказывать женщинам в приеме на работу в связи с беременностью или наличием детей до трех лет, запрещено также и увольнение с работы в течение этого же периода. Если предприятие полностью ликвидировано, женщина, находящаяся под защитой государства, должна быть непременно трудоустроена.

На время беременности предоставляется освобождение от вредной работы, работы, связанной с чрезмерными физическими нагрузками, ночными и суточными дежурствами, командировками. При этом сохраняется средняя заработная плата. Беременным предоставляется дородовой отпуск продолжительностью 70 дней (начиная с 30 недель беременности), в случае двойни – 84 дня (с 28 недель беременности). Послеродовой отпуск предоставляется на 70 дней в случае нормальных родов, на 86 дней – в случае осложнений, на 110 дней – при рождении двойни. Больничный лист выдается женской консультацией. Женщина имеет право воспользоваться очередным отпуском, даже, если не прошло положенного срока со времени предыдущего отпуска или трудоустройства (по ее желанию до или после родов).

Если роды наступают в 30 недель и ребенок жив, предоставляется отпуск на 156 дней, если ребенок умер, то только на 86 дней. В случае выкидыша выдается обычный больничный лист на количество дней, необходимое на восстановление здоровья.

По окончании отпуска по беременности и родам по заявлению женщины ей предоставляется частично оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком до достижения им 1,5 лет, а затем по ее заявлению – дополнительный отпуск по уходу за ребенком без сохранения заработной платы до достижения ребенком возраста 3 года.

Некоторые женщины не пользуются предоставленным отпуском по уходу за ребенком. Кормящая женщина имеет право на неполный рабочий день и предоставление ей перерыва на кормление ребенка (30 минут через 3 часа), который оплачивается как рабочее время. В этот период она должна быть освобождена от вредных воздействий и чрезмерных нагрузок с сохранением средней заработной платы.

В целях поощрения материнства женщине предоставляются следующие материальные выплаты:

• Пособие по беременности и родам (за 140 дней у здоровых женщин и 156 дней у женщин с патологией) – устанавливается в соответствии с размером среднего заработка по месту работы (при освобождении от тяжелых и вредных работ расчет идет по оплате, установленной до перевода на легкий труд). Безработные женщины получают пособие из расчета средней заработной платы за последний год работы. Студентки очных отделений получают пособие в соответствии с размером стипендии.

• Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинское учреждение в ранние сроки беременности (до 12 недель), является своеобразной премией в размере минимальной заработной платы, которая стимулирует раннюю постановку беременных на учет.

• Единовременное пособие при рождении ребенка выплачивается одному из родителей в размере 15 минимальных зарплат. При рождении двойни выплачивается 2 пособия.

• Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им полутора лет выплачивается ежемесячно лицу, ухаживающему за ребенком (не обязательно матери).

• Ежемесячное пособие на ребенка выплачивается одному из родителей в размере 70 % минимальной зарплаты на ребенка в возрасте от 1 месяца до 16 лет, если он не учится, и до 18 лет, если он является учащимся общеобразовательного учреждения.

• Перевод на счет матери материнского капитала (в 2007 г. составлял 250 тыс. рублей и со временем может стать больше).

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ

В XIX в. в акушерских отделениях был очень высок процент инфекционных и даже септических осложнений. Выдающийся венгерский врач Игнаций Земмельвейс предположил, что инфекция передается через недостаточно обработанные руки, а также тем, что некоторые врачи проводили осмотр рожениц после посещения хирургического, инфекционного отделений или прозекторской в той же одежде и в сопровождении большого числа студентов. Достаточно было запретить эту методику, и число осложнений у рожениц и родильниц уменьшилось. Были продуманы методы обработки рук, инструментов, рабочей одежды. Позднее в Будапеште был воздвигнут памятник Земмельвейсу с надписью на постаменте: «Спасителю матерей». Многие выдающиеся акушеры уделяли внимание борьбе с больничной инфекцией. В России и А. Я. Крассовский, и Д. О. Отт разрабатывали меры профилактики, требования к одежде персонала, обработке рук, операционного поля.

В стационарах профилактику проводить труднее. Однако это не значит, что нужно стремиться к проведению родов в домашних условиях, потому что нельзя гарантировать никаких мер безопасности для матери и ребенка дома.

Для проведения профилактики инфекционных осложнений у матери и плода разрабатывались и продолжают разрабатываться меры инфекционного контроля. Профилактика внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах проводится в соответствии с Приказом № 345 от 26.11.1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», который вступил в силу 1 января 1998 г., и дополнением к нему.

По определению, данному в этом приказе, внутрибольничной инфекцией (ВБИ) является любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки (в течение 7 дней).

Частота ВБИ среди новорожденных в акушерских стационарах составляет 1,0 – 1,3 %.

Высокие уровни заболевания ВБИ обусловлены формированием госпитальных штаммов возбудителей инфекции, увеличением факторов риска и снижением защитных факторов у рожениц и, как следствие, у новорожденных.

Источником инфекции могут служить:

1. Пациенты: беременные, роженицы, родильницы и новорожденные. Для профилактики этого пути заражения необследованные женщины и пациенты с проявлением инфекции могут находиться только в отделениях или стационарах обсервационного типа. Следует стремиться к тому, чтобы все беременные были обследованы и своевременно санированы, необходимо выявлять все инфекционные осложнения у матери и ребенка заблаговременно.

2. Больные сотрудники родильного дома. Для профилактики инфекции все сотрудники обследуются при поступлении на работу и в дальнейшем – 2 раза в год (за исключением флюорографии, которую можно проводить только 1 раз в год). Проводятся исследование крови на сифилис, СПИД, гепатит В и С, обследование гинеколога и исследование мазков на гонококки, осмотр дерматовенеролога, стоматолога, отоларинголога. При необходимости проводят исследование на носительство стафилококка, дифтерии, кишечных инфекций или других инфекций в зависимости от региональных проблем. К работе не допускаются сотрудники с проявлениями контагиозных инфекционных заболеваний или контактные в период карантина. Для оздоровления и безопасности сотрудников необходимо: проведение прививок от гепатита, защитная одежда, включая перчатки, маски и т. п. Разработаны требования по обработке рук, требования к рабочей одежде.

3. Посетители родильного дома. Студенты, посещающие во время учебных практических занятий и особенно во время профессиональной практики родильные дома, должны быть обследованы и подготовлены к работе в соответствии с требованиями приказа о профилактике внутрибольничной инфекции.

Поскольку в настоящее время женщин в родильных домах могут посещать родственники практически на любых отделениях, включая родильное, то необходимо продумывать меры профилактики. Посетители должны быть внешне здоровыми, в чистой одежде и обуви. Правильнее организовать присутствие родственников в боксированных, индивидуальных палатах со встроенным санитарным блоком.

4. Инфицированные помещения, предметы ухода, инструменты и т. п. (табл. 1 – 5). Для профилактики разработаны стандарты мероприятий по уборке помещений различного назначения, предметов ухода, инструментов, перевязочного материала.

Инфекция легко развивается при акушерских осложнениях, при снижении иммунитета. Возбудители заболеваний приспосабливаются к условиям применения определенных средств дезинфекции, которые время от времени необходимо менять. В настоящее время существует множество дезинфицирующих средств, применяемых в акушерских стационарах.

В Приказе № 345 от 26.11.1997 г. перечислены правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров. Перечисляются правила безопасности для персонала и пациентов в обсервационном отделении, показания к переводу в обсервационное отделение и больницу.

Переводу в обсервационное отделение подлежат беременные, роженицы, родильницы, имеющие следующие осложнения: лихорадочное состояние, длительный безводный период, инфекционные заболевания (мочевыводящих путей, дыхательных путей, половых путей), выявленная при обследовании инфекция, внутриутробная гибель плода, роды вне стационара или в приемном отделении, отсутствие обследований.

В Приказе № 345 от 26.11.1997 г. приводится инструкция по расследованию и ликвидации групповых внутрибольничных заболеваний среди новорожденных и родильниц в акушерских стационарах.

Таблица 1

Дезинфекция различных объектов в акушерских стационарах

* Эти средства не рекомендуется применять в отделениях новорожденных; в остальных помещениях – вотсутствие родильниц, с последующим тщательным проветриванием помещений.

¹ Возможно применение других средств, разрешенных к применению в установленном порядке. При загрязнении объектов кровью обеззараживание следует проводить по режимам, рекомендуемым при парентеральных вирусных гепатитах (Приложение 3 к Приказу Минздрава СССР «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране» № 408, утвержденному 12.07.1989 г.).

² Норма расхода средств способом орошения составляет 300 мл на 1 м² обрабатываемой поверхности. Дезинфекцию способом орошения выполняют в отсутствие родильниц, рожениц, новорожденных, при плотно закрытой двери и окнах, отключенной приточно-вытяжной вентиляции.

³ Режимы дезинфекции анолитом (содержание активного хлора, время обеззараживания) приведены в методических указаниях на каждый конкретный раствор, разрешенный к применению в установленном порядке для конкретной установки, имеющей разрешение на промышленный выпуск и применение.

⁴ Режимы дезинфекции указаны для гипохлорита натрия, получаемого электрохимическим методом из растворов поваренной соли и воды на установках различного типа, разрешенных к выпуску и применению Комитетом по новой медицинской технике Минздрава России. Концентрации растворов: хлорамина, ДП-2, аламинола даны по препарату, остальных – по активнодействующему веществу.

Таблица 2

Дезинфекция изделий медицинского назначения

¹ Возможно применение других средств, разрешенных к применению в установленном порядке.

² Концентрации дезинфицирующих средств: хлорамина, ДП-2 даны по препарату, остальных – по активнодействующему веществу.

³ Дезинфицирующий раствор должен применяться однократно, если в методических указаниях по применению нет специальных на то указаний.

⁴ После дезинфекции изделия должны быть промыты водой в соответствии с требованиями методических указаний для конкретного средства.

⁵ Дезинфекцию этим средством (агентом) проводят после предварительной очистки изделий от видимых загрязнений кровью и других с соблюдением противоэпидемических мер (перчатки, резиновый фартук) и обеззараживанием сливных вод по режиму дезинфекции при парентеральных вирусных гепатитах.

⁶ Методика приготовления глутарового альдегида приведена в «Методических рекомендациях по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам», утвержденная МЗ СССР 09.02.88 г. № 28-6/3.

⁷ Дезинфекцию медицинских изделий можно проводить медицинской перекисью водорода и технической (марокАиБ).

⁸ Режимы дезинфекции указаны для гипохлорита натрия, получаемого электрохимическим методом из растворов поваренной соли и воды на установках различного типа, разрешенных к выпуску Комитетом по новой медицинской технике Минздрава России.

⁹ Режимы дезинфекции анолитом (содержание активного хлора, время обеззараживания) приведены в методических указаниях на каждый конкретный раствор, разрешенный к применению в установленном порядке для конкретной установки, имеющей разрешение на промышленный выпуск и применение.

¹⁰ При дезинфекции кипячением и паровым методом изделия из полимерных материалов должны быть упакованы в марлю.

Таблица 3

Дезинфекция приборов, оборудования и предметов ухода за пациентами

¹ Возможно применение других средств, разрешенных к применению в установленном порядке.

² Режимы дезинфекции указаны для гипохлорита натрия, получаемого электрохимическим методом из растворов поваренной соли и воды на установках различного типа, разрешенных к выпуску Комитетом по новой медицинской технике Минздрава России.

³ Режимы дезинфекции анолитом (содержание активного хлора, время обеззараживания) приведены в методических указаниях на каждый конкретный раствор, разрешенный к применению в установленном порядке для конкретной установки, имеющей разрешение на промышленный выпуск и применение.

Таблица 4

Кожные антисептики для обеззараживания рук медицинского персонала, операционного, инъекционного полей, родовых путей и др.

Таблица 5

Рекомендуемая кратность и виды уборки помещений различных структурных отделений акушерского стационара

¹ С раздельным и совместным пребыванием матери и ребенка.

² Проветривание и облучение палат (блоков) бактерицидными лампами проводят только в отсутствие детей (во время их кормления).

К групповым заболеваниям (вспышкам) ВБИ относятся 5 и более случаев в течение 7 дней (связанных одним источником и общими факторами передачи). Выявление источников инфекции при групповых заболеваниях проводится на основании данных клинического и микробиологического обследований медицинского персонала, родильниц и новорожденных.

Проводятся масштабные санитарно-бактериологические исследования для выявления патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Выявляются пути предачи инфекции. Обследуется санитарно-гигиеническое состояние и противоэпидемический режим подразделений родильного дома, подготовленность персонала по вопросам ВБИ. После выявления источника инфицирования анализируются особенности течения инфекционного осложнения, методы профилактики и лечения.

В числе условий, способствующих возникновению ВБИ, могут быть следующие: несвоевременная изоляция и перевод больных, нарушение цикличности заполнения палат, нарушение режима дезинфекции и стерилизации, использование нестерильного белья, несоблюдение персоналом санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил, аварийные ситуации в системе водоснабжения и вентиляции, недостаточная обеспеченность моющими и дезинфицирующими средствами, низкая материально-техническая оснащенность родильного стационара, несоответствие количества родов мощности стационара.

Выявляются причины, разрабатывается комплекс противоэпидемических мероприятий по ликвидации имеющихся осложнений и профилактике нарушений в работе акушерского стационара и предотвращения эпидемиологических осложнений в дальнейшем.

В приказе перечислены правила стирки белья и обработки обуви, дезинфекции предметов ухода, методы дезинфекции, способы обработки рук, уборки помещений (см. табл. 1 – 5, Приложения к Приказу № 345 от 26.11.1997 г.).