Текст книги "Акушерство"

СТРОЕНИЕ ЖЕНСКОГО ТАЗА

К половозрелому возрасту у здоровой женщины таз должен иметь нормальную для женщины форму и размеры (рис. 11). Для формирования правильного таза необходимо нормальное развитие девочки еще во время внутриутробного периода, профилактика рахита, хорошее физическое развитие и питание, естественный ультрафиолет, профилактика травматизма, нормальные гормональные и обменные процессы.

Таз (pelvis) состоит из двух тазовых, или безымянных, костей, крестца (os sacrum) и копчика (os coccygis). Каждая тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os isсhii) и лобковой (os pubis). Кости таза соединены спереди симфизом. Это малоподвижное соединение – полусустав, в котором две лобковые кости соединены при помощи хряща. Крестцово-подвздошные суставы (почти неподвижные) соединяют боковые поверхности крестца и подвздошные кости. Крестцово-копчиковое соединение является подвижным суставом у женщин. Выступающая часть крестца называется мысом (promontorium).

В тазу различают большой и малый таз. Большой и малый таз разделяются безымянной линией.

Отличия женского таза от мужского следующие: у женщин крылья подвздошной кости более развернуты, более объемный малый таз, который у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин форму конуса. Высота женского таза меньше, кости более тонкие.

Измерение размеров таза. Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется пельвиметрия и проводится при помощи тазомера.

Рис. 11. Строение и плоскости малого таза:

а – плоскость входа в малый таз; б – плоскость выхода из малого таза; 1 – прямой размер; 2 – поперечный размер; 3 – левый косой размер; 4 – правый косой размер

Рис. 12. Пельвиметрия:

а – техника наружного измерения таза циркулем Мартина: 1 – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (d. spinarum); 2 – расстояние между гребешками подвздошных костей (d. cristarum); 3 – расстояние между большими вертелами (d. trochanterica)

Наружные размеры таза:

1. Distancia spinarum – межостистая дистанция – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость — spina), в нормальном тазу равняется 25 – 26 см.

2. Distancia cristarum – межгребневая дистанция – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень — crista), в норме равняется 28 – 29 см.

Рис. 12 (продолжение):

б – измерение наружной конъюгаты (conjugata externa)

3. Distancia trochanterica – межбугристая дистанция – расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор — trochanter major), в норме равняется 31 см.

4. Conjugata externa – наружная конъюгата – расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20 – 21 см.

При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согнуть нижнюю ногу (рис. 12).

Плоскости малого таза. В полости малого таза выделяют условно четыре классические плоскости (рис. 13, табл. 8).

Рис. 13. Плоскости малого таза:

1 – анатомическая конъюгата; 2 – истинная конъюгата; 3 – прямой размер широкой части полости малого таза; 4 – прямой размер узкой части полости малого таза; 5 – прямой размер плоскости выхода из малого таза во время беременности; 6 – прямой размер плоскости выхода из малого таза в родах; 7 – проводная ость таза

1-я плоскость называется плоскостью входа. Она ограничена спереди верхним краем симфиза, сзади – мысом, с боков – безымянной линией. Прямой размер входа (между серединой верхневнутреннего края симфиза и мысом) совпадает с истинной конъюгатой (conjugata vera). В нормальном тазу истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер первой плоскости – расстояния между наиболее отдаленными точками пограничных линий – равен 13 см. Два косых размера, каждый из которых равен 12 или 12,5 см, идут от крестцово-подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного бугра.

Таблица 8

Плоскости таза

Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму.

2-я плоскость малого таза называется плоскостью широкой части. Она проходит через середину внутренней поверхности лона, крестца и проекции вертлужной впадины. Эта плоскость имеет округлую форму. Прямой размер, равный 12,5 см, идет от середины внутренней поверхности лонного сочленения до сочленения II и III крестцовых позвонков. Поперечный размер соединяет середины пластинок вертлужных впадин и также равен 12,5 см.

4-я плоскость называется плоскостью выхода и состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом. Спереди она ограничена нижним краем симфиза (как и 3-я плоскость), с боков седалищными буграми, а сзади – краем копчика. Прямой размер плоскости выхода идет от нижнего края cимфиза до кончика копчика и равен 9,5 см, а в случае отхождения копчика увеличивается на 2 см. Поперечный размер выхода ограничен внутренними поверхностями седалищных бугров и равен 10,5 см. При отхождении копчика эта плоскость имеет форму продольного овала.

Проводная линия, или ось таза, проходит через пересечение прямых и поперечных размеров всех плоскостей.

Внутренние размеры таза можно измерить при ультразвуковой пельвиметрии, которая еще недостаточно широко применяется.

При влагалищном исследовании можно оценить правильность развития таза. Если мыс при исследовании не достигается – это признак емкого таза. Если мыс достигается, измеряют диагональную конъюгату (расстояние между нижненаружным краем симфиза и мысом), которая в норме должна быть не меньше 12,5 – 13 см (рис. 14).

О внутренних размерах таза и степени сужения судят по истинной конъюгате (прямой размер плоскости входа), которая в нормальном тазу – не менее 11 см.

Вычисляют истинную конъюгату по двум формулам:

• Истинная конъюгата равна наружной конъюгате минус 9 – 10 см.

• Истинная конъюгата равна диагональной конъюгате минус 1,5 – 2 см.

При толстых костях вычитают максимальную цифру, при тонких – минимальную. Для оценки толщины костей предложен индекс Соловьева (окружность запястья). Если индекс менее 14 – 15 см – кости считаются тонкими, если более 15 см – толстыми.

О размерах и форме таза можно судить также по форме и размерам ромба Михаэлиса (рис. 15), который соответствует проекции крестца. Верхний его угол соответствует надкрестцовой ямке, боковые – задневерхним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца.

Рис. 14. Измерение диагональной конъюгаты:

а – первый момент; б – второй момент

Размеры плоскости выхода, как и наружные размеры таза, также можно измерить при помощи тазомера (рис. 16).

Угол наклона таза – это угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении женщины он равен 45 – 55 градусам. Он уменьшается, если женщина сидит на корточках или лежит в гинекологической позе с согнутыми и приведенными к животу ногами (возможное положение в родах). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер плоскости выхода. Угол наклона таза увеличивается, если женщина лежит на спине, подложив под спину валик, или если при вертикальном положении она прогибается назад. Это же происходит, если женщина лежит на гинекологическом кресле со спущенными вниз ногами (положение Вальхера). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер входа.

Рис. 15. Ромб Михаэлиса:

а – общий вид: 1 – углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 – верхушка крестца; 3 – задневерхние ости подвздошных костей; б – формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 – нормальный таз; 2 – плоский таз; 3 – общеравномерно суженный таз; 4 – поперечно суженный таз; 5 – косо суженный таз

Рис. 16. Измерение размеров плоскости выхода из малого таза:

а – поперечный размер; б – прямой размер

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ

Менструации, или циклические кровянистые выделения из матки, бывают у каждой здоровой женщины или девушки в возрасте от 12 – 13 и до 50 лет. Циклические изменения происходят не только в матке, но и во всем организме и также носят циклический характер. Циклические процессы происходят в гипоталамусе, гипофизе, яичниках, матке и других органах. Это подготавливает органы репродукции к беременности, родам и лактации.

Кора головного мозга. Регуляция менструального цикла зависит от нормальной деятельности коры головного мозга и некоторых подкорковых образований (рис. 17). Специализированные нейроны головного мозга получают информацию о состоянии органов женщины и о состоянии внешней среды, преобразуют ее в нейрогормональные сигналы, которые поступают в нейросекреторные клетки гипоталамуса через систему нейротрансмиттеров. Функции нейротрансмиттеров выполняют биогенные амины – катехоламины (дофамин и норадреналин), индолы (серотонин), нейропептиды морфиноподобного происхождения, опиоидные пептиды (эндорфины и энкефалины). Регулирующая роль коры головного мозга еще недостаточно хорошо изучена. Однако замечено, что психоэмоциональные переживания влияют на регулярность менструального цикла. Стрессы могут вызвать как задержку месячных, так и внеочередное кровотечение. Однако наблюдались случаи, когда у женщины, находящейся в коме, сохранялись циклические процессы. Есть предположения об активном участии амигдалоидных ядер и лимбической системы в нейрогуморальной регуляции менструального цикла.

Гипоталамус. В гипоталамусе вырабатываются нейросекреты (либерины, или рилизинг-факторы), влияющие на выработку гормонов в передней доле гипофиза.

Изучены следующие либерины:

• фоллиберин, или фолликулостимулирующего гормона рилизинг-фактор (ФСГ-РФ);

• люлиберин, или лютеинизирующего гормона рилизингфактор (ЛГ-РФ);

• пролактолиберин, или пролактин рилизинг-фактор (ПРФ);

• кортиколиберин, или адренокортикотропный рилизинг-фактор (АКТГ-РФ);

Рис. 17. Регуляция менструального цикла

• соматолиберин, или соматотропный рилизинг-фактор (СТГ-РФ);

• тиреолиберин, или тиреотропный рилизинг-фактор (Т-РФ);

• меланолиберин, или меланотропный рилизинг-фактор (М-РФ).

Гипоталамус вырабатывает также нейросекреты (статины), подавляющие выработку гормонов передней доли гипофиза. Изучена деятельность следующих статинов:

• пролактостатин, или пролактин-ингибирующий фактор (П-ИФ);

• соматостатин, или соматотропный ингибирующий фактор (С-ИФ);

• меланостатин, или меланотропный ингибирующий фактор (М-ИФ).

Как уже говорилось, на выработку или торможение как нейросекретов гипоталамуса, так и гормонов гипофиза могут оказывать действие дофамин, норадреналин, серотонин, эндорфины и некоторые другие нейротрансмиттеры.

В гипоталамусе синтезируются также вазопрессин, или антидиуретический гормон, и окситоцин, которые депонируются в задней доле гипофиза (нейрогипофизе).

Секреция рилизинг-факторов, например секреция гонадотропных рилизинг-факторов, генетически запрограммирована, формируется в пубертатном возрасте. Существует запрограммированный пульсирующий ритм выработки этих секретов каждый час, который получил название цирхорального, или почасового.

Гипофиз. В передней доле гипофиза (аденогипофиза) вырабатываются гонадотропные гормоны, т. е. гормоны, ответственные за выработку половых гормонов в половых железах.

Хорошо изучены следующие гормоны:

• ФСГ – фолликулостимулирующий гормон. Он стимулирует рост и созревание фолликулов в яичнике, способствует пролиферации клеток гранулезы и образованию рецепторов ЛГ на поверхности этих клеток;

• ЛГ – лютеинизирующий гормон, который в комплексе с ФСГ обеспечивает овуляцию и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы фолликула (практически желтым телом). ЛГ оказывает воздействие на синтез андрогенов, которые в организме женщины могут преобразоваться в эстрогены;

Рис. 18. Яйцеклетка после овуляции (по: Айламазян Э. К., 2002):

1 – ядро; 2 – протоплазма; 3 – блестящая оболочка; 4 – фолликулярные клетки, образующие лучистый венец

• ЛТГ – лютеотропный гормон, который имеет другое название – пролактин. Этот гормон стимулирует рост молочных желез и лактацию, способствует мобилизации жиров. В больших концентрациях тормозит рост и созревание фолликула, овуляцию и наступление менструации.

Гонадотропные гормоны вырабатываются в тоническом и циклическом режимах. Тонический – способствует развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов. Циклический – обеспечивает смену фаз секреции гормонов.

В передней доле гипофиза, кроме того, вырабатываются: адренокортикотропный гормон (АКТГ), который влияет главным образом на функцию коры надпочечников; соматотропный гормон (СТГ), который стимулирует рост, иммунные процессы, и тиреотропный гормон (ТТГ), который стимулирует функцию щитовидной железы. Меланотропин вырабатывается в средней доле гипофиза и связан с функцией надпочечников, влияет на минералкортикоидный обмен.

Яичники. В яичнике половозрелой женщины под воздействием гормонов гипофиза происходит рост и созревание фолликула, созревает и рождается яйцеклетка (этот процесс называется овуляцией) и вырабатываются половые гормоны (рис. 18).

Еще во время внутриутробного периода, примерно на 20-й неделе, в организме девочки закладываются зародышевые, или примордиальные, фолликулы. К моменту рождения – их от 300 тыс. до 500 тыс. Примордиальный фолликул состоит из одной яйцеклетки, окруженной одним рядом фолликулярного эпителия. Его диаметр около 50 мкм.

Под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) происходит рост фолликула. Фолликулярный эпителий размножается, приобретает зернистое строение и образует гранулезный слой. Клетки этого слоя вырабатывают секрет, который скапливается в межклеточном пространстве. Диаметр фолликула увеличивается до 90 мкм. Яйцеклетка оттесняется образовавшейся жидкостью, окружается зернистыми клетками в виде лучистого венца (corona radiata). Это образование называется яйценосный бугорок. Жидкость содержит эстрогенные гормоны. Эти гормоны способствуют росту и более совершенному развитию матки, молочных желез, влагалища, могут вызывать спонтанные сокращения матки и повышать чувствительность матки к действию сокращающих веществ. Остальные зернистые клетки располагаются по периферии фолликула и превращаются в гранулезную (зернистую) мембрану. Вокруг нее развивается соединительнотканная оболочка (фолликулярная), которая разделяется на внутреннюю и наружную. Созревание яйцеклетки происходит после двукратного деления. К этому времени фолликул становится зрелым и постепенно преобразуется в граафов пузырек, размеры которого могут достигать 20 мм, при этом оболочки растягиваются со стороны поверхности, разрываются и выпускают в брюшную полость яйцеклетку. Наиболее вероятно, что при 28-дневном менструальном цикле овуляция наступает на 12 – 16-й день. Правда, под действием гормональных воздействий, стрессов, заболеваний, приема лекарственных средств время овуляции может сместиться. На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело.

В случае, если оплодотворение не происходит, желтое тело существует 12 – 14 дней и проходит следующие стадии развития:

• пролиферации, или разрастания;

• васкуляризации, или разрастания сосудов;

• расцвета, когда желтое тело разрастается до максимальных размеров, приобретает складчатость;

• обратного развития, когда желтое тело постепенно уменьшается и обесцвечивается.

Если наступает беременность, то желтое тело функционирует и во время беременности и называется «желтое тело беременности».

Яичниковый цикл условно подразделяют на две фазы:

• фолликулиновую, или эстрогенную, – от начала месячных до овуляции, в которую вырабатываются эстрогены;

• лютеиновую, или прогестероновую (можно называть также гестагенной), – от овуляции до месячных. В эту стадию вырабатываются и эстрогены, и прогестерон, т. е. эстрогены вырабатываются на протяжении всего цикла, а прогестерон вырабатывается преимущественно во вторую половину маточного цикла. Он способствует расслаблению маточной мускулатуры, росту беременной матки, подготавливает молочные железы к лактации.

Двухфазный цикл называется овуляторным. При однофазном, или ановуляторном, цикле (отсутствие овуляции) – беременности быть не может.

Эстрогены вырабатываются главным образом клетками зернистой мембраны.

Гестагены секретируются лютеиновыми клетками желтого тела.

Андрогены секретируются клетками внутренней соединительнотканной оболочки фолликула (theca interna)

Процессы в яичнике являются циклическими и регулируются по принципу прямой и обратной связи, взаимосвязаны с деятельностью гипоталамуса и гипофиза. Например, повышение концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) вызывает рост и созревание фолликула и способствует увеличению концентрации эстрогенов. Повышенная концентрация эстрогенов может тормозить выработку ФСГ и способствует выработке лютеинизирующего гормона (ЛГ), а ЛГ вместе с ФСГ – овуляции. ЛГ также способствует развитию желтого тела и выработке как прогестерона, так и эстрогенов. Накопление прогестерона в избытке ведет к понижению выработки ЛГ. Выработка женских половых гормонов яичника вместе с циклическими изменениями в гипофизе и гипоталамусе вызывает циклические процессы в матке.

Матка. У женщин репродуктивного возраста месячные выделения должны быть регулярными, умеренно обильными, безболезненными или незначительно болезненными, периодичностью чаще всего через 28 дней, продолжительностью 3 – 5 дней. Кровопотеря за эти дни в норме не должна составлять более 100 мл.

Фазы маточного цикла:

• десквамация, или отторжение функционального слоя эндометрия, происходит в течение 3 – 5 дней. Это отторжение сопровождается кровопотерей от 50 до 100 мл и называется месячными;

• регенерация – заживление кровоточащей поверхности, которое продолжается от 6-го до 8-го дня, происходит под действием эстрогенов;

• пролиферация – восстановление, или разрастание функционального слоя, – происходит также под действием эстрогенов и продолжается до 15 – 16-го дня;

• секреция – происходит под воздействием прогестерона и продолжается до следующих месячных.

Циклические изменения происходят и во влагалище. Например, изменяется толщина многослойного плоского эпителия. В течение маточного цикла изменяется диаметр цервикального канала, вязкость цервикальной слизи.

Циклические изменения происходят не только в половых органах, но и во всем организме женщины: могут отмечаться перепады настроения, особенно в период перед месячными, могут быть колебания массы тела, изменения температуры (по изменениям ректальной температуры можно даже определять время овуляции, так как во время овуляции температура повышается на 0,5 градуса). Наблюдается некоторое увеличение веса перед месячными, в этот же период может быть нагрубание молочных желез. Боли женщина может ощущать в период месячных и в период овуляции, что объясняется в первом случае отслоением функционального слоя слизистой матки и сокращением миометрия, а во втором случае микроразрывом яичника в связи с выходом фолликула.

Гигиена менструального цикла. Акушерка должна дать рекомендации по гигиене менструального цикла и помочь женщине в решении некоторых проблем, связанных с месячными. Период месячных – достаточно тяжелое время для женщины, в то же время это вполне физиологическое явление. Необходимо дать женщине консультации, как преодолеть неприятные ощущения и избежать осложнений.

В это время не рекомендуется: жить половой жизнью, выполнять тяжелую физическую работу, купаться в водоемах, принимать ванну, употреблять острую пищу и алкоголь. Женщина должна больше спать, употреблять больше жидкости и восполнить кровопотерю принятием высококалорийной пищи. Необходимо строже соблюдать правила гигиены, принимать душ и чаще подмываться, использовать часто сменяемые прокладки или тампоны (для девственниц предпочтительнее прокладки).

Эти рекомендации следует выполнять в целях профилактики осложнений как для самой женщины, так и для окружающих. Следует помнить, что в этот период особенно вероятна передача инфекции. В Полинезии во время месячных женщину отселяли в специальную менструальную хижину, которую потом сжигали. По всем суевериям и верованиям считалось, что женщина во время месячных нечистая и должна была пройти обряд очищения. При современных гигиенических усовершенствованиях женщина может соблюдать нормальный образ жизни, быть вполне трудоспособной. В случае небольших болей она может принимать спазмолитики и анальгетики. В случаях нарушений менструального цикла и особенно сильных болей ей следует проконсультироваться с врачом44
  Проблемы нарушения менструального цикла разбираются в учебной программе «Гинекология».


[Закрыть].