Текст книги "Акушерство"

Беременная должна посещать женскую консультацию в среднем каждые 2 недели. Перед самыми родами рационально проводить осмотр и консультации каждую неделю. Строго предписана кратность и методы обследования. Если женщина не посещает ЖК, проводится патронаж. Такая система наблюдения называется диспансеризация. Подробный осмотр с обследованием всех систем и органов проводится только при взятии на учет. В последующие визиты беременной осмотр проводится по следующей схеме:

• Опрос жалоб.

• Взвешивание (вычисление прибавки массы).

• Измерение пульса и артериального давления.

• Пальпация живота и матки.

• Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки.

• Проведение приемов наружного акушерского исследования.

• Выслушивание сердцебиения плода.

• Выявление отеков.

• Выяснить характер выделений, мочеиспускания и дефекации.

Выполняют только те исследования, которые можно выполнить при данном сроке беременности, например, применение приемов Леопольда – Левицкого и выслушивание сердцебиения плода проводится со второй половины беременности.

Каждый раз уточняют срок беременности, выявляют проблемы, дают рекомендации, назначают обследования и следующую явку.

Общий анализ мочи назначают каждые 2 недели.

Осмотр наружных половых органов и осмотр на зеркалах вместе со взятием мазков проводится 3 раза за время беременности. Влагалищное исследование проводится только по особенным показаниям.

Во время беременности назначаются следующие лабораторные исследования:

Трижды (1развкаждом триместре):

• мазки из цервикального канала и наружного отверстия уретры на выявление гонореи;

• кровь из вены на выявление сифилиса (реакция Вассермана – RW);

• кровь из пальца на клинический анализ (гемоглобин, лейкоцитоз, СОЭ и др.).

Дважды во время беременности проводится обследование:

• кровь из вены на выявление ВИЧ-инфекции (форма 50);

• кровь из вены на выявление гепатитаВиС.

Однократно исследуется кровь на группу и резус-фактор. Рекомендуется исследовать кровь мужа. При разнице группы и резуса проводится исследование титра антител примерно 1 раз в месяц.

В 17 недель в целях выявления патологии плода берется анализ крови на альфа-фетопротеины.

Во второй половине беременности исследуется мазок из зева на носительство стафилококка, кал – на яйца глистов и кишечные инфекции.

Рационально выявить скрытую инфекцию (токсоплазмоз, микоплазмоз, вирусные инфекции и др.).

При опасности невынашивания берется мазок на гормональную угрозу.

При наличии эрозии шейки матки берется мазок на онкоцитологию.

В течение беременности трижды проводится ультразвуковое обследование: в 17 недель, в 30 недельив37недель.

При ультразвуковом обследовании выявляют: размеры плода, правильность развития для данного срока, нет ли внутриутробных пороков развития (ВПР), пол плода, положение и предлежание плода, количество вод, локализацию и состояние плаценты, состояние матки как плодовместилища. Перед ультразвуковым обследованием необходимо напомнить женщине, что нужно выпить перед исследованием около 500 мл жидкости, чтобы наполнить мочевой пузырь. При большом сроке этого не требуется. Во время исследования абдоминальным доступом смазывают брюшную стенку жировой эмульсией, при исследовании вагинальным датчиком на него надевают специальный футляр или презерватив.

Дважды во время беременности женщине необходимо проконсультироваться с терапевтом, окулистом, стоматологом и отоларингологом. Эти специалисты должны быть в женской консультации, по крайней мере терапевт. При необходимости женщина может проконсультироваться с юристом женской консультации.

Медицинская документация. Все данные о беременной, результаты обследования заносятся в индивидуальную карту беременной (2 экземпляра), один экземпляр хранится в кабинете, а другой женщина всегда носит с собой. В каждой обменной карте должны быть следующие страницы:

– титульный лист (паспортные данные и адрес);

– данные анамнеза;

– данные общего осмотра;

– данные акушерского наружного и внутреннего обследований;

– план ведения беременной;

– лист динамических наблюдений (табл. 10);

– лист лабораторных обследований;

– лист заключений специалистов.

Далее следуют записи осмотра, назначений и рекомендаций, которые были даны женщине.

Беременная женщина должна понимать целесообразность такого интенсивного обследования и наблюдения, на них она соглашается абсолютно добровольно. Следует подчеркнуть, что очень важно выявить инфекции до и во время беременности, чтобы вовремя их вылечить, и что инфицированные и необследованные женщины поступают в отделения для инфицированных и необследованных женщин. Необходимо объяснить, что своевременно выявленные минимальные отклонения позволяют применить профилактические меры и предотвратить осложнения беременности и родов. Это будет стимулом для женщины, заинтересованной в сохранении своего здоровья и здоровья ребенка.

Таблица 10

Лист динамических наблюдений за беременной

Необходимо, чтобы женщина доверяла акушерке, не боялась ее, могла бы обсуждить с ней свои проблемы. Нужно использовать время общения, чтобы дать женщине советы по вопросам гигиены, обследования и подготовки к родам.

Время посещения женской консультации должно быть удобно для женщины. По месту работы или учебы обязаны давать возможность посещать женскую консультацию во время утренного приема, в светлые часы, когда меньше проблем с транспортом. Если женщина пропустила прием, акушерка должна выяснить по телефону причину. В случае неотложной ситуации рекомендуется вызов скорой помощи. Если женщина не хочет или не может посетить консультацию, проводится патронаж.

Поскольку беременные женщины посещают женскую консультацию в день запланированной явки, их посещение стараются назначить, чтобы они не контактировали с гинекологическими пациентками (более инфицированными).

Шкафы для медицинской документации и историй болезни. Картотека индивидуальных карт беременных, которые раскладываются по алфавиту (отдельно откладывают карты не явившихся, госпитализированных, родивших). Журнал для регистрации беременных, предварительная запись. Бланки рецептов, направлений на анализы и консультации. Под стеклом должны быть календари, необходимая справочная информация: адреса и телефоны, часы работы кабинетов, учреждений, в которые направляются пациенты, анализы, прописи, норма для лабораторных исследований и др.

Акушерка приходит раньше врача, проветривает и подготавливает кабинет, инструменты, карты назначенных беременных, подклеивает анализы, подготавливает новые направления и информацию для врача и для беременной. Во время приема вместе с врачем (или вместо врача в случае физиологического течения беременности) ведет прием беременных, проводит обследование, дает рекомендации, проводит беседу, оформляет документацию, следит за обработкой инструментов, уборкой кабинета, проводит патронаж, вводит данные в компьютер.

Патронаж. Женщина пропускает посещение консультации по разным причинам: непонимание важности обследований, отсутствие контакта с врачом и акушеркой, обременительность процедуры посещения (очередь, отсутствие необходимых удобств во время ожидания). От акушерки зависит, чтобы таких поводов не возникало. Иногда у женщины есть жалобы и проблемы, но она не хочет сообщать об этом врачу и акушерке, так как боится госпитализации и лечения, избегает профилактической госпитализации для обследования или подготовки к родам. Могут быть семейные проблемы (уход за больными родственниками, не с кем оставить ребенка и др.). Посещая женщину на дому, акушерка может оценить условия жизни, семейные проблемы, побеседовать с родственниками и убедить их способствовать тому, чтобы женщина посещала консультацию. На дому схема опроса и обследования точно та же, что и в женской консультации. Для этого необходимо взять с собой тонометр, акушерский стетоскоп, сантиметр, бланки направлений на обследования.

В конце отчетного периода проводится анализ показателей работы: сколько беременных состояло на учете, исход беременности и родов, процент осложнений для матери и плода, правильность выдачи декретного отпуска и др.

Режим труда и отдыха. Во время беременности женщина должна быть освобождена от всех видов вредных работ. Особенно опасна работа с химическими веществами, металлами, радиацией, в микробиологических лабораториях, в инфекционном отделении, с животными, в аптеках, в горячих цехах, работа, связанная с подъемом тяжестей, чрезмерной нагрузкой, перегревом, охлаждением, так как это может привести к возникновению уродства у плода, выкидышу или другим осложнениям. Беременные должны быть освобождены от ночных и круглосуточных дежурств, командировок, от работы на транспорте, на станках, на конвейере, занятий, связанных с повышенным напряжением и стрессами.

Если работа женщины сопряжена с особенными вредностями, то беременность должна быть запланирована на время отпуска, после которого женщина уже не работает на вредном участке.

При индивидуальной трудовой деятельности и в домашних условиях также необходимо исключить все вредные и чрезмерные нагрузки. Должен быть обеспечен нормальный ночной сон и дневной отдых. Полезны дозированная разумная нагрузка и прогулки. Если женщина очень изнежена, она будет иметь к родам плохую физическую форму. Если женщина до беременности привыкла к большим физическим нагрузкам, спорту, необходимо во время беременности рекомендовать ей выполнение специальных физических упражнений.

Уход за телом. Во время беременности, как никогда, необходимо уделить внимание чистоте тела и одежды. Ежедневный душ предпочтительней ванны. Ежедневная смена нижнего белья, еженедельная смена постельного белья. Следует помнить о необходимости мытья рук, ухода за ротовой полостью, волосами, подмывания, использования ежедневных прокладок и т. д. Ногти не должны быть длинными. Во время беременности не рекомендуется химическая завивка и окрашивание волос.

Подготовка к лактации. Уже во время беременности женщине необходимо рассказать о строении молочных желез, лактации, естественном грудном вскармливании, его пользе и технике, профилактике мастита. Необходимо рассказать, что своевременное выявление инфекции и санация всех очагов, соблюдение правил гигиены позволяет избежать инфекционного заболевания после родов. Необходимо проводить закаливание молочных желез: воздушные ванны, обмывание молочных желез водой с постепенным понижением температуры, вытирать грудь сначала мягким, но постепенно все более грубым полотенцем. Для вытягивания соска и при проблемах с кожей используют специальный крем. Объяснить женщине, что чрезмерное раздражение сосков молочных желез может привести к выкидышу или преждевременным родам, что во время беременности (и после родов) женщине придется сменить несколько размеров лифчика. В случае подтекания капелек молока в последние недели беременности использовать прокладки. Совершенно недопустимо сцеживание молозива во время беременности.

Одежда и обувь. В последние годы одежда для беременных специально конструируется и продается в специальных магазинах, поэтому беременные женщины могут выбрать модель себе по вкусу в соответствии со сроком беременности. Эта одежда должна учитывать постоянно растущую матку. Со второй половины беременности необходимо носить специальный бандаж, поддерживающий матку.

Обувь должна быть свободной, на устойчивой основе. Нельзя носить тесную обувь на неустойчивом и высоком каблуке во избежание осложнений и травматизма. Размер обуви во время беременности очень часто увеличивается.

Питание беременных. Во время беременности рекомендуется белково-витаминная диета. В I триместре беременности женщина чаще всего испытывает вкусовые пристрастия, которым она вполне может следовать.

О питании и необходимых продуктах уже говорилось в разделе «Физиологические изменения во время беременности» (см. с. 127).

Энергетическая ценность суточного рациона беременной должна быть примерно 2300 – 2500 ккал в первой половине, и 2800 – 3200 ккал во второй половине. Прием пищи должен быть 5 – 6 раз в день.

Пища должна быть разнообразной, в первой половине беременности разрешается следовать вкусовым причудам и употреблять соленую и острую пищу. Однако во второй половине пища должна быть пресной, чтобы не стимулировать жажду и потребление слишком большого количества жидкости (ограничивать сладкое, соленое, острое). Прием жидкости не должен значительно превышать 35 г на 1 кг веса в сутки (включая жидкость, потребляемую с пищей). В рационе должны быть мясные и молочные продукты, субпродукты, рыба и морепродукты, яйца, фрукты, овощи, бобовые, зелень, крупы, животное и растительное масло. Акушерка должна знать, в каких продуктах содержатся необходимые витамины и минеральные вещества, должна подсказать примерный рацион и способ приготовления блюд. Акцент делается на белково-витаминную диету. На приеме в случае нарушений прибавки веса необходимо интересоваться чем женщина питается и помочь сбалансировать питание.

Прибавка массы не должна превышать 300 г в неделю.

Половая гигиена. Беременным женщинам не рекомендуется половая жизнь в первые 2 и последние 2 месяца беременности. В начале беременности это может вызвать выкидыш, в конце беременности – отхождение вод, родовую деятельность и способствовать инфицированию накануне родов. В остальные сроки беременности половая жизнь должна быть в условиях строгого соблюдения гигиены, без глубокого проникновения во влагалище, без особого раздражения эрогенных зон партнерши.

Необходимо проводить беседы с будущими отцами о том, что нарушение гигиены, посторонние половые связи приводят к инфицированию беременной женщины и внутриутробного плода. Бурная половая активность приводит к невынашиванию.

Влияние вредных факторов. Во время беременности вредное воздействие на развитие сначала эмбриона, а потом и плода может оказывать множество различных факторов. При этом следует учитывать влияние вредных факторов на здоровье родителей и во время формирования гамет, и накануне зачатия. В связи с этим беременность нужно планировать на время, когда будущие родители здоровы, не злоупотребляют вредными привычками, не связаны с вредными производственными факторами, нормально питаются, обоюдно хотят ребенка. Повреждающие факторы во время периода эмбриогенеза наиболее опасны и могут вызвать гибель, уродство или болезнь плода.

Есть факторы, которые не вызывают патологических изменений у плода, но способствуют невынашиванию, что в конечном итоге все равно приводит к осложнениям у новорожденного.

Некоторые факторы опасны в любые сроки беременности (радиация, инфекции, химические вредности). Желательно, чтобы женщина, планирующая беременность, не работала на вредном производстве. Еще в старинные времена молодоженам не разрешались спиртные напитки, не допускалось планировать беременность во время поста, во время постов беременным разрешалось применять скоромную пищу.

Вредные факторы можно объединить в следующие группы:

1. Профессиональные вредности, среди которых особенно вредными являются работы с радиоактивными веществами, рентгеном, химическими веществами, контакт с инфекционными больными, штаммами микроорганизмов, любые чрезмерные нагрузки. Так химические вещества (например, фосфорорганические) способны накапливаться в организме и оказывать вредное воздействие даже через несколько лет после того, как женщина уволилась с вредного производства.

2. Инфекции. Все инфекционные заболевания опасны, особенно в период эмбриогенеза. Например, краснуха, цитомегалия вызывают уродства плода. Опасны сами инфекции как явные с клиническими проявлениями (сифилис, гепатит), так и скрытые инфекции (токсоплазмоз, микоплазмоз). Так как при лечении инфекционных заболеваний применяются антибактериальные препараты, то это может также оказать неблагоприятное воздействие на плод. В случае тяжелого инфекционного заболевания в период эмбриогенеза, при котором к тому же проводится массивная антибактериальная терапия, показано прерывание беременности.

3. Вредные экологические факторы. Это может быть загрязнение окружающей среды вследствие проживания женщины в промышленной зоне, в местностях с сильным радиационным или химическим загрязнением. Все беременные женщины должны быть эвакуированы из зон экологических бедствий. Некоторые местности отличаются недостаточным содержанием в воде необходимых минеральных веществ (йода, кальция), с повышенным содержанием солей и др. Это можно корригировать назначением специальной диеты, витаминных и минеральных комплексов. Резкое изменение экологических условий может быть стрессовым фактором для беременной (изменение высоты местности, природных или погодных условий).

4. Кислородная недостаточность может быть вследствие экологических нарушений, условий промышленного города, производства, злоупотребления вредными привычками, недостатком питания, нахождением в плохо проветриваемых помещениях.

5. Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики). Их влияние, особенно наркотиков и алкоголя, совершенно недопустимо во время беременности, так как приводит к гипоксии и уродствам плода. Часто женщины, злоупотребляющие этими привычками, не заинтересованы в беременности, нарушают правила подготовки к родам. По статистическим данным, к сожалению, в последнее время число курящих женщин увеличилось. Если беременная женщина бросила курить во время раннего токсикоза, то не следует возвращаться к этой привычке, так как у курящей женщины ребенок отстает в развитии и, как правило, маловесный. Если женщина не может полностью отказаться от курения, то она должна сократить количество выкуриваемых сигарет.

6. Недостаточное питание. Для борьбы с этой проблемой необходимо информировать женщину о правильном питании и важности его, некоторым женщинам необходима социальная поддержка. Во время беременности вредным является также и чрезмерное и несбалансированное питание.

7. Соматические заболевания (см. с. 292).

8. Осложнения беременности (гестозы, анемия, невынашивание и др.). О влиянии соматических заболеваний и патологии беременности говорится в следующей главе (см. с. 267).

9. Прием лекарственных препаратов. Категорически недопустим прием лекарственных средств во время беременности без назначения врача-акушера. Особенно нежелателен прием лекарственных средств в I триместре беременности. Здоровой беременной женщине вообще незачем принимать лекарства. Правда, в целях профилактики осложнений в северной местности, где женщины получают мало ультрафиолета, витаминов, особенно при несбалансированном питании, рекомендуется прием витамина Е и фолиевой кислоты во II триместре; прием кальция, витамина D (или рыбьего жира), сеансы УФО – в III триместре.

10. Стрессовые ситуации. Необходимо охранять женщину во время беременности от стрессовых ситуаций. Это обязанности семьи, близких людей, акушерки и самой женщины. Женщина должна избегать конфликтов, избытка негативной информации и избытка общения, очень продуманно выбирать литературу, телевизионные программы, контакты с окружающими и темы разговоров. Еще в старинное время говорили, что беременная должна смотреть на красивое, думать о возвышенном и поступать благородно, чтобы у нее родился здоровый и красивый ребенок. Нельзя пугать и обижать беременную женщину. В старину говорили, что тот, кто обидел или отказал в просьбе беременной, – совершил грех. Однако в наш интенсивный век избежать негативной информации полностью невозможно. Необходимо научить женщину справляться с психологическими проблемами и страхами, концентрировать свое внимание на вынашивании беременности.

Признаком нарушения развития плода могут быть: отставание плода в развитии, выявление отклонений в развитии, ухудшение шевеления, сердцебиения плода, патологические изменения в крови плода и в околоплодных водах.

Диагностировать ухудшения можно при помощи методов:

• Контроль в динамике за шевелением плода (опрос беременной, контроль за шевелением при пальпации и ультразвуковом исследовании).

• Контроль за сердцебиением плода (выслушивание акушерским стетоскопом, ультразвуковыми приборами, кардиография плода при помощи электрокардиографа или кардиотокографа).

• Контроль за динамикой роста плода (измерение окружности и высоты стояния дна матки в динамике, выявление динамики роста плода при помощи ультразвукового исследования).

• Исследование околоплодных вод методом амниоцентеза.

• Исследование крови плода при помощи кордоцентеза (пункции пуповины).

• Оценка плацентарно-маточного кровообращения при помощи ультразвуковой плацентографии.

• Исследование некоторых показателей у матери (например, исследование альфа-фетопротеинов, исследование эстриола).

К методам антенатальной охраны плода относят: выделение и устранение факторов вредного воздействия, выявление отклонений в развитии внутриутробного плода, назначение медикаментозных и немедикаментозных средств для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода.

Профессором А. П. Николаевым был предложен метод для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода, который был назван в честь него триадой профессора А. П. Николаева. В классическую триаду входят: ингаляции кислорода, внутривенное введение 40 % раствора глюкозы (20 – 40 мл) и дыхательного аналептика коразола (10 % – 2 мл). Затем вместо коразола применяли кордиамин (25 % – 2 мл).

В последние годы для улучшения плацентарно-маточного кровообращения применяют следующие средства: сигетин1 % – 2 мл внутримышечно или внутрь (эстрогеноподобный препарат, улучшает плацентарно-маточное кровообращение); курантил; пирацетам (ноотропил). Улучшению жизнедеятельности внутриутробного плода способствуют: унитиол, витамины С и Е, фолиевая кислота, эссенциале, метионин, актовегин.