Текст книги "Акушерство"

Большое значение в родах имеет масса плода, форма и размеры головки, а также степень зрелости плода. В большинстве случаев головка является предлежащей частью, но очень важно, чтобы она еще соответствовала размерам таза.

Признаки зрелости плода. Заключение о зрелости плода делает врач-педиатр или акушер-гинеколог. В их отсутствие это должна сделать акушерка.

Длина доношенного плода больше 47 см (при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше 2500 г. Оптимальной является масса 3000 – 3600 г. При массе 4000 г и более ребенок считается крупным, при массе 5000 г и более – гигантским. О степени зрелости можно судить по плотности костей (по данным УЗИ плода, влагалищного исследования и при осмотре новорожденного).

Кожа зрелого новорожденного бледно-розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, множеством складочек, хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаков мацерации. Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения активны, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошенку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.

Рис. 35. Череп новорожденного (вид сбоку) (по: Каплан А. Л., 1950):

1 – лобная кость; 2 – теменная кость; 3 – височная кость; 4 – затылочная кость; 5 – большой косой размер; 6 – малый косой размер; 7 – средний косой размер; 8 – прямой размер; 9 – вертикальный размер

Головка зрелого плода. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей, а также основной и решетчатой (рис. 35). Кости черепа разделяются швами, из которых наиболее необходимо знание стреловидного, или сагиттального, шва, который проходит между теменными костями и по которому определяют положение головки при затылочном вставлении. Кроме того, выделяют швы: лобный, венечный, ламбдовидный. В области соединения швов находятся роднички, из которых наибольшее значение имеют большой и малый.

Таблица 12

Размеры головки плода

Большой родничок находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов и имеет форму ромба. Малый родничок имеет треугольную форму и находится в месте пересечения стреловидного и ламбдовидного швов. Малый родничок является проводной точкой в случае родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка плода имеет форму, приспособленную к размерам таза.

Благодаря швам и родничкам, которые являются фиброзными пластинками, косточки головки обладают подвижностью. При необходимости косточки даже могут заходить одна за другую, уменьшая объем головки (конфигурировать).

На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмах родов: малый косой размер, средний косой размер, большой косой размер, прямой размер, отвесный или вертикальный размер, два поперечных размера (табл. 12).

Таблица 13

Определение массы плода, г

Кроме размеров головки учитывают размер плечиков, который в среднем равен 12 см при окружности 34 – 35 см, а также размер ягодичек, который равен 9 см при окружности 28 см.

Определение предполагаемой массы плода. Для того чтобы оценить развитие плода и соответствие родовым путям, необходимо определить его предполагаемую массу. В современных условиях это возможно сделать при помощи ультразвукового исследования. Определяется бипариетальный размер головки, размеры конечностей, и по этим данным компьютером рассчитывается вероятная масса плода. Без УЗИ и компьютера можно использовать другие методы и формулы:

По методу Рудакова измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого плода, по специальной таблице определяют массу плода (табл. 13).

По формуле Жорданиа умножают длину окружности живота на величину высоты стояния дна матки (при доношенной беременности).

По формуле Джонсона. М = (ВДМ – 11) умножить на 155, где М – масса плода; ВДМ – высота дна матки; 11 и 155 специальные индексы.

По формуле Ланковица. Необходимо сложить величины высоты стояния дна матки, окружности живота, массы тела и роста женщины в сантиметрах, полученную сумму умножить на 10. При вычислениях берут первые 4 цифры.

Все методы для определения предполагаемой массы плода, даже использование ультразвука, дают ошибки. А использование наружных акушерских измерений дает иногда очень большие погрешности, особенно у женщин очень худых и очень толстых. Поэтому лучше использовать несколько методов и учитывать особенности телосложения.

Совокупность сгибательных, поступательных, вращательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом родов.

В изучение механизма родов большой вклад внесли А. Я. Крассовский, И. И. Яковлев.

При рассмотрении биомеханизма родов используют следующие понятия:

Ведущая (проводная) точка – это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая входит в малый таз, проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели.

Точка фиксации – это точка, с помощью которой предлежащая или проходящая часть плода упирается в нижний край симфиза, крестец или верхушку копчика, чтобы согнуться или разогнуться.

Момент биомеханизма родов – это наиболее выраженное или основное движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.

Следует различать понятия – предлежание и вставление головки плода.

Предлежание – это когда головка плода не зафиксирована и стоит над входом в малый таз.

Вставление – головка фиксирована к плоскости входа в малый таз малым или большим сегментом, размещена в одной из ее последующих плоскостей: в широкой, узкой части или у выхода из таза.

Итак, биомеханизм родов – совокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери.

На особенности биомеханизма родов влияют предлежание, вставление, вид, форма и размеры таза и головки плода. Сначала головка плода, а потом и туловище с конечностями продвигаются по родовому каналу, ось которого проходит через центр классических плоскостей таза. Продвижению плода способствуют сокращения матки и пристеночных мышц таза.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления головки плода (табл. 14).

I момент — вставление и сгибание головки плода. Под действием изгоняющих сил головка своим стреловидным швом вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Затылок и малый родничок обращены кпереди. При первой позиции головка стреловидным швом вставляется в правый косой размер, а при второй позиции – в левый косой размер плоскости входа в малый таз55
  Размер, в который вставляется головка, определяется по тому, к какому крестцово-подвздошному сочленению обращена головка.


[Закрыть] (рис. 36).

Таблица 14

Биомеханизм родов

Рис. 36. Биомеханизм родов (а—з) в переднем виде затылочного предлежания (по: Williams Obstetrica, 1989)

В родах давление матки и брюшного пресса передается сверху на позвоночник плода и через него на головку. Позвоночник соединяется с головкой не в центре, а ближе к затылку (эксцентрично). Образуется двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, на длинном – лоб. Сила давления изгоняющих сил передается через позвоночник прежде всего на область затылка – короткое плечо рычага. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке. Малый родничок располагается ниже большого, становится ведущей точкой. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером – малым косым (9,5 см). Этой уменьшенной окружностью (32 см) головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

И. И. Яковлев предлагал разделять I момент на два (отдельно рассматривать вставление головки и сгибание головки). Он отмечал также, что даже при нормальных родах возможно отклонение стреловидного шва от оси таза кпереди или кзади, т. е. асинклитическое вставление (см.: «Основные акушерские понятия»). Правда, при нормальных родах этот физиологический асинклитизм с отклонением в каждую сторону примерно на 1 см. В качестве другого момента И. И. Яковлев выделял крестцовую ротацию, т. е. маятникообразное продвижение головки плода с попеременным отклонением сагиттального шва: то в сторону мыса (передний асинклитизм), то в сторону лобка (задний асинклитизм). Одна из теменных косточек опускается вперед, в то время как другая задерживается, а потом соскальзывает. Выравнивание головки относительно оси таза обусловлено конфигурацией костей. Вследствие маятникообразного движения головка опускается в полость малого таза.

II момент — внутренний поворот головки плода. Внутренний поворот начинается при переходе ее из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне. Головка совершает поступательное движение вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок поворачивается кпереди, а лоб – кзади. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции – в правый косой, а при второй – в левый. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. В процессе поворота затылок продвигается по дуге на 90° или 45°. При внутреннем повороте головки стреловидный шов переходит из поперечного в косой и на тазовом дне – в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Внутренний поворот головки связывают с разными причинами. Возможно, что этому способствует приспособление продвигающейся головки к размерам таза: головка своей наименьшей окружностью проходит через наибольшие размеры таза. Во входе наибольший размер поперечный, в полости – косой, в выходе – прямой. Соответственно происходит вращение головки из поперечного размера в косой и далее в прямой. И. И. Яковлев связывал вращение головки с сокращением мышц тазового дна.

III момент — разгибание головки. Сокращение матки и брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди, к половой щели. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. При разгибании прорезываются лоб, личико и подбородок – рождается вся головка. Разгибание головки происходит во время врезывания и прорезывания ее через вульву окружностью (32 см), проходящей через малый косой размер.

IV момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики своим наибольшим размером (биакромиальным) вставляются в поперечный размер или в один из косых размеров таза – противоположный тому, куда вставлялся стреловидный шов головки.

При переходе из широкой части малого таза в узкую плечики, винтообразно продвигаясь, начинают внутренний поворот и благодаря этому переходят в косой, а на тазовом дне – впрямой размер выхода из малого таза. Внутренний поворот плечиков через шею передается рожденной головке. При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери. Затылок ребенка поворачивается к бедру матери, которое соответствует позиции плода (при первой позиции к левому, при второй – кправому).

Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса быстро и без препятствий происходит рождение туловища ребенка, менее объемистого по сравнению с головкой и плечевым поясом.

Рис. 37. Роды в заднем виде затылочного предлежания (по В. И. Бодяжиной, 1986):

а – внутренний поворот головки затылком кзади (второй момент механизма); б – дополнительное сгибание головки (третий момент механизма)

Биомеханизм родов в заднем виде затылочного вставления головки плода (рис. 37). Образование заднего вида затылочного предлежания может зависеть от состояния плода (наибольшие размеры головки, плохая подвижность шейных позвонков и т. д.), от родовых путей беременной (аномалии таза или мышц тазового дна и т. д.). Задний вид нередко переходит в передний в процессе изгнания. Головка при этом совершает поворот на 135°.

Однако в части случаев (1 % при внутреннем повороте) головка вращается затылком к крестцу, и роды происходят в заднем виде.

I момент – сгибание головки. Малый родничок стано вится проводной точкой. В полости таза при ротации провод ной точкой становится середина между малым и большим род ничками. Головка своим стреловидным швом (малый родни чок сзади) вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Головка сгибается до среднего косого размера.

II момент — внутренний поворот головки. Начинается при переходе головки из широкой в узкую часть малого таза и заканчивается на тазовом дне. При этом может быть несколько вариантов поворота в задний или передний вид затылочного предлежания. Если первоначальный задний вид остается в этом виде, то повороты головки могут происходить таким образом:

1. При вставлении в один из косых размеров плоскости входа в малый таз головка описывает дугу в 45° или меньше; малый родничок поворачивается кзади, а большой – кпереди. 2. При вставлении головки в поперечный размер плоскости входа в малый таз она поворачивается на 90° таким образом, чтобы стреловидный шов переходил из поперечного в косой (соответственно позиции), а потом в прямой размер плоскости выхода из малого таза, при этом малый родничок поворачивается к крестцу, а большой – к симфизу.

3. Если задний вид переходит в передний вид, то поворот головки происходит таким образом:

• при заднем виде второй позиции стреловидный шов поворачивается по часовой стрелке, переходя из правого косого в поперечный, потом в левый косой и, наконец, в прямой размер плоскости выхода из малого таза;

• при заднем виде первой позиции стреловидный шов головки поворачивается против часовой стрелки, переходя из левого косого сначала в поперечный, потом в правый косой и, наконец, в прямой размер выхода из малого таза; при этом малый родничок описывает большую дугу – около 135° и останавливается около лонного сочленения малым родничком.

III момент — дополнительное сгибание головки плода. После окончания внутреннего поворота головка подходит под лонное сочленение границей волосистой части лба. Образуется первая точка фиксации. Головка максимально сгибается, чтобы затылочная часть опустилась как можно ниже. Прорезываются теменные и затылочный бугры.

IV момент — разгибание головки плода. После рождения теменных бугров и затылочного бугра головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки – вторая точка фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание, и рождается остальная часть лба и лицо. Головка прорезывается через половую щель средним косым размером (10 см, окружность 33 см).

V момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению, чаще происходят разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу нередко возникают нарушения газообмена плода.

Влияние механизма родов на форму головки. Головка, проходя через родовые пути, приспосабливается к форме и размерам таза матери. Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков, например, одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобные кости могут заходить под теменные. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.

Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией (рис. 38). Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Особенно значительной бывает конфигурация при сужении таза. Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму. При переднеголовном предлежании головка вытянута в направлении темени, при лобном – внаправлении лба и т. д. Чаще всего конфигурация головки бывает нерезкой, не отражается на здоровье и исчезает вскоре после родов.

На предлежащей части в области проводной точки возникает родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части. Отечность тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения. Она образуется после излития вод только у живых плодов. Усугубляется при ригидности шейки. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость в зависимости от позиции. При первой позиции большая часть родовой опухоли находится на правой теменной кости, при второй позиции – на левой. В случаях лицевого предлежания родовая опухоль образуется на лице, ягодичного – на ягодице. При нормальных родах родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. Если период изгнания затяжной (например, при узком тазе), опухоль достигает большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.

Рис. 38. Конфигурация головки при родах в затылочном предлежании (по: Бодяжина В. И., 1986)

При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция) на головке может возникнуть кровяная опухоль, или кефалгематома, которая образуется вследствие кровоизлияния под надкостницу одной, реже обеих теменных костей; она представляет собой мягковатую, неправильной формы припухлость, расположенную в пределах одной кости, и не переходит за линию пограничных швов и родничков.

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги. Схватки – периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.

Потуги – присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.

Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и последа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию его из матки.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента. Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки (водители ритма), сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, на область нижнего сегмента и шейки.

Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу схватки, нельзя учитывать только информацию, полученную от роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность схватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной. Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки (следовая реакция). Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставленными пальцами на передней стенке матки (одна ладонь ближе к дну, вторая – к нижнему сегменту), т. е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия (тройной нисходящий градиент). Более объективные данные дает токометрия (регистрация сокращений матки при помощи гистерографа или токографа). Сила схватки при ультразвуковой токометрии оценивается в миллиметрах ртутного столба. При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку (слабые, умеренные, сильные), это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

В начале родов продолжительность схватки всего 20 с, к концу их – почти 1 мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры: контракции, ретракции и дистракции.

Контракции – сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения – наиболее активный вид сокращений.

Ретракции – сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Такие сокращения характерны для нижнего отдела матки, при них нижние мышечные волокна укорачиваются и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В то же время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракций не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное, или контракционное, кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза на столько поперечных пальцев или сантиметров, на сколько открыта шейка (это можно использовать в целях диагностики).

Дистракция – расслабление циркулярных (круговых) мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.

Следовательно, за счет контракций плод изгоняется из плодовместилища, а за счет ретракций и дистракций происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки – продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка — циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки — парасимпатическими. Поэтому, если тело матки расслабляется, то шейка закрывается (как это происходит во время беременности). В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.

Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.

Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать при напряжении и ослаблять при глубоком дыхании).

Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в малый таз и далее наружу.