Текст книги "Гинекологические заболевания"

Светлана Дмитриевна Смирнова
Гинекологические заболевания

Введение

Вряд ли кто-то станет спорить с тем, что мы не очень-то любим ходить к врачам. И женский врач – не исключение, а очень жаль. Чаще всего бывает, что «по женскому вопросу» мы идем к гинекологу уже тогда, когда «гром грянул»: длительная задержка менструации, странное кровотечение, неожиданные боли… Сами врачи-гинекологи говорят, что большинство пациенток попадают к ним с уже запущенными болезнями, и часто помочь им бывает трудно.

Кроме того, есть болезни, протекающие скрыто, бессимптомно, практически никак себя не проявляя. Температура тела может быть обычной, боль внизу живота не слишком выраженной и быстро проходящей (хотя через некоторое время она может появиться снова). Выделения из влагалища то есть, то нет, да и отличить их от нормальных самой женщине-неспециалисту сложновато.

Так вот, редко какая женщина, бросив повседневные дела, которых всегда достаточно, с такими неконкретными жалобами пойдет к врачу, ведь больной она себя не чувствует! И зря. Профилактический осмотр у гинеколога даже при отсутствии жалоб каждой женщине необходимо проходить дважды в год, и, конечно, немедленно обращаться к врачу при возникновении каких-либо симптомов или непонятных проявлений. Очень желательно, даже если вас ничего не беспокоит, регулярно сдавать анализы, которые позволяют выявить возбудителей распространенных инфекций.

В этой книге мы рассмотрим женские болезни, которые встречаются наиболее часто и до поры до времени могут протекать скрыто и незаметно, а также о тех заболеваниях, что являются следствием разного рода вмешательств в гинекологическую сферу. Мы поговорим о причинах их возникновения, об основных проявлениях, способах диагностики, методах лечения, а главное – о профилактике. Ведь гораздо лучше предотвратить заболевание, чем долго и упорно его лечить, тратя массу времени, средств и нанося сильнодействующими препаратами косвенный вред всему организму.

Как устроены женщины

Разберемся в том, какие у женщины есть половые органы и как они устроены.

У женщины выделяют половые органы наружные – они доступны визуальному осмотру и внутренние – определяются специальными приемами гинекологического исследования.

К наружным половым органам женщины относят лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие и малые железы преддверия, девственную плеву, отделяющую наружные половые органы от внутренних (рис. 1).

Лобок – треугольная площадка в самом нижнем отделе передней брюшной стенки, имеет значительно развитую подкожную клетчатку. С наступлением половой зрелости кожа лобка покрывается волосами.

Рис. 1. Наружные половые органы женщины:

^{1 – передняя спайка губ; 2 – большая половая губа; 3 – клитор; 4 – наружное отверстие мочеиспускательного канала; 5 – малая половая губа; 6 – преддверие влагалища; 7 – задняя спайка губ; 8 – отверстие заднего прохода; 9 – большая железа преддверия; 10 – девственная плева}

Большие половые губы – это две кожные складки, идущие от лобка, где они образуют переднюю спайку, у промежности сходящиеся в заднюю спайку. Кожа больших половых губ покрыта волосами, содержит потовые и сальные железы. Малые половые губы – это складки кожи, находящиеся между большими половыми губами. Кожа здесь содержит многочисленные сальные железы, волос нет. Клитор по своему строению подобен мужскому половому члену и, конечно же, значительно меньше последнего. Он образован пещеристыми телами и покрыт нежной кожей, содержащей большое количество сальных желез. При половом возбуждении пещеристые тела заполняются кровью, возникает эрекция клитора.

Преддверие влагалища – это пространство, спереди и сверху ограниченное клитором, сзади и снизу – задней спайкой больших половых губ, с боков – малыми половыми губами. Дно преддверия составляют девственная плева или ее остатки – они окружают вход во влагалище. В преддверии влагалища расположены наружное отверстие мочеиспускательного канала (книзу от клитора), выводные протоки больших желез преддверия (бартолиниевых) и некоторых других желез. Бартолиниевы железы находятся в задней трети больших половых губ – по одной с каждой стороны; они выделяют жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища.

Девственная плева – это соединительно-тканная пластинка, имеющая несколько отверстий (или одно), через которое наружу выделяется менструальная кровь. Девственная плева – это граница между наружными и внутренними половыми органами. При первом половом сношении девственная плева обычно разрывается (иногда это сопровождается небольшим кровотечением).

Область между задней спайкой половых губ и анальным отверстием называется промежностью, а мягкие ткани, занимающие пространство выхода таза, – тазовым дном. Вульва – это слизистая оболочка входа во влагалище.

К внутренним половым органам женщины относятся влагалище, матка и ее придатки (маточные трубы, яичники и их связки).

Влагалище представляет собой трубку длиной 10–12 см, идущую снизу вверх от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища соединяется с шейкой матки, образуя передний, задний и два боковых свода.

Стенка влагалища, толщиной 0,3–0,4 см, весьма эластична. Слизистая оболочка влагалища в норме имеет бледно-розовую окраску, не содержит желез, образует складки. Поверхность слизистой оболочки влагалища представлена многочисленными слоями плоских клеток – многослойным плоским эпителием. Слои эпителия изменяются на протяжении менструального цикла под воздействием женских половых гормонов (эстрогенов и прогестерона).

Здесь к месту будет сказать несколько слов о выделениях из влагалища. Стоит запомнить: у здоровых женщин выделения светлые, почти прозрачные, зуда и жжения не вызывают. В норме их количество зависит от фазы цикла: перед менструацией их чуть больше, в остальные дни – чуть меньше. Характер выделений часто выступает для врача одним из диагностических критериев, да и для самой женщины это вполне доступный способ наблюдать за своим внутренним состоянием (ведь как мы уже говорили, многие «женские болезни» протекают, почти не проявляясь внешне).

Матка – это полый орган, состоящий из гладкой мускулатуры, по форме напоминающий грушу. Вес матки у половозрелой женщины около 50 г, длина – 7–8 см, толщина стенок 1–2 см.

Выделяют три отдела матки: шейку, перешеек, тело (рис. 2). Шейка матки составляет около трети всей ее длины. Через всю шейку проходит цервикальный канал веретенообразной формы, что способствует удержанию в его просвете слизистой пробки, имеющей высокие защитные свойства. Слизистая оболочка цервикального канала (эндоцервикс) покрыта слоем клеток цилиндрического эпителия, основная функция которых – производство слизи, составляющей защитную слизистую пробку. Область между шейкой и телом матки называется перешейком. Тело матки – часть органа, располагающаяся выше перешейка, вершина матки называется дном.

Рис. 2. Органы малого таза:

^{1 – матка; 2 – тело матки; 3 – дно матки; 4 – канал шейки матки; 5 – полость матки; 6 – шейка матки; 7 – отверстие матки}

Стенка матки состоит из трех слоев: внутренний – слизистая оболочка (эндометрий), средний – мышечный слой (миометрий) и наружный – серозный (периметрий). Слизистая оболочка матки (эндометрий) разделяется на два слоя: более глубокий базальный поверхностный и функциональный. На протяжении менструального цикла под действием женских половых гормонов происходит нарастание клеток функционального слоя, в них откладывается большое количество питательных веществ, образуется нечто вроде подушки для принятия оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворения не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, и это сопровождается менструальным кровотечением. Средний (мышечный) слой матки состоит из гладко-мышечных волокон, наружный слой представлен листком брюшины.

Расположение матки может быть с наклоном вперед (у большинства женщин) или назад. Такое расположение матки («загиб») не является заболеванием, это лишь вариант нормы.

Придатки матки включают в себя яичники, маточные трубы и связки (рис. 3). Маточные трубы отходят от дна матки по направлению к боковым стенкам таза. Маточные трубы – это яйцеводы, пути, по которым яйцеклетка попадает в полость матки. Маточная труба имеет среднюю длину 10–12 см, ее просвет на всем протяжении различен и достигает максимума в конце, в так называемой «воронке». От «воронки» идут многочисленные бахромки, благодаря движениям которых, вместе с сокращением маточной трубы, яйцеклетка продвигается в полость матки.

Рис. 3. Матка и придатки:

^{1 – матка; 2 – яичник; 3 – брюшное отверстие маточной трубы; 4 – бахромки трубы; 5 – воронка маточной трубы; 6 – маточная труба (фаллопиева); 7 – собственная связка яичника}

Яичник – парный орган, имеющий в среднем размеры 3 × 2 × 1 см, вырабатывающий женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон). В основном слое яичника – корковом веществе – находятся фолликулы (пузырьки), в которых созревают яйцеклетки. В процессе яичникового (овариального) цикла один из фолликулов начинает расти и достигает к 13–14-му дню цикла максимальных размеров (2–2,5 см). Это доминантный фолликул, который в середине овариального цикла лопается, и созревшая в нем яйцеклетка попадает в брюшную полость и по маточной трубе продвигается в полость матки.

Рост фолликула и развитие в нем яйцеклетки происходят под воздействием эстрогенов (они вырабатываются в яичнике в первую половину овариального цикла). После овуляции (выброса яйцеклетки из лопнувшего фолликула) на его месте образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон – гормон сохранения беременности. В дни овуляции, когда происходит выброс яйцеклетки из лопнувшего фолликула, зачатие наиболее вероятно.

Сохранение положения и взаимного соотношения внутренних половых органов женщины обеспечивает связочный аппарат. Несколько парных связок удерживают матку и придатки в определенном положении, а также обеспечивают их значительную подвижность, необходимую для нормального развития беременности и родов.

В последующих главах мы подробно остановимся на различных заболеваниях наружных и внутренних половых органов женщины, рассмотрим причины их появления, симптомы, методы диагностики и основные методы лечения, а также профилактики.

Заболевания женских наружных половых органов

Зуд вульвы

Зуд вульвы – это симптом воспаления наружных половых органов и влагалища. Он может наблюдаться при сахарном диабете, гепатите, сопровождающемся желтухой, аллергии (лекарственной, пищевой). Зуд вульвы может возникать при нейрогормональных расстройствах (посткастрационный и климактерический синдромы).

При таком зуде вульвы вторично может возникнуть воспаление.

На наружных половых органах могут быть покраснения, отек, расчесы.

Лечение. Необходимо лечение основного заболевания. При зуде, связанном с гормональными расстройствами, проводят заместительную терапию гормональными препаратами. Местно применяют мази, содержащие эстрогенные гормоны, например, крем с овестином.

Одновременно назначают седативные средства (бромиды, валериану).

При длительно не заживающих язвочках показана биопсия.

Вульвит

Вульвит – это воспаление наружных половых органов. Часто болезнь протекает в форме вульвовагинита (вагинит (кольпит) – воспаление слизистой оболочки влагалища). Возбудители болезни – стрепто– и стафилококки, кишечная палочка, трихомонады, грибы (кандиды). Вульвит может возникать при травмах наружных половых органов и последующем занесении инфекции. К возникновению вагинита предрасполагают общие заболевания, нарушения работы яичников, несоблюдение правил личной гигиены, возрастные изменения.

Чаще всего это заболевание встречается в детском и пожилом возрасте, когда слизистая вульвы и влагалища очень уязвима. У девочек в возрасте 3–8 лет, то есть до наступления месячных, яичники функционируют слабо и соответственно уровень эстрогенов низкий. У женщин в возрасте 55 лет и старше после прекращения менструаций уровень эстрогенов также падает и нарушается процесс образования гликогена, влагалищная среда становится щелочной, а также практически отсутствует влагалищная смазка.

Появлению вульвита у девочек способствуют диатез, глисты, эндокринные нарушения, попадание в половые пути инородных тел.

Симптомы. При остром воспалении больная жалуется на жжение и зуд в области наружных половых органов, гнойные выделения; слизистая покрыта гнойными, иногда кровоточащими, высыпаниями. При грибковом поражении выделения из влагалища имеют белый цвет и творожистый вид. Выделения часто сопровождаются зудом, иногда отечностью и покраснением наружных половых органов. Половые сношения бывают болезненны: истонченная слизистая вульвы легко травмируется, на ней появляются ссадины и трещины. Часто присоединяются жжение при мочеиспускании и боли в нижней части живота или спине. В хронической стадии жалоб обычно не возникает, заболевание определяется при гинекологическом осмотре.

Диагностика. Диагноз ставится на основании жалоб и наружного осмотра области вульвы, делают микробиологическое исследование отделяемого (мазок). К слову, мамам следует обращать внимание на состояние нижнего белья и простыней дочерей, чтобы не пропустить возможного заболевания.

Лечение. При лечении вагинитов необходимо полное прекращение половой жизни. Следует провести обследование полового партнера.

В зависимости от возбудителя назначается лечение – антибактериальное или противогрибковое. Лечение вульвита включает местные промывания или ванночки с растворами трав с противовоспалительным эффектом (ромашки, календулы, череды), также используются фурацилин, слабый раствор марганцовки: назначаются сидячие теплые ванны с настоем ромашки, спринцевание влагалища раствором двууглекислой соды (2 ч. ложки на 1 стакан воды), а через 20–25 минут делается спринцевание марганцовокислым калием.

При гнойных зловонных выделениях спринцевание проводят с сернокислым цинком (2 ч. ложки на 1 л воды), сернокислой медью (0,5–1 ч. ложка на 1 л воды). При прекращении гнойных выделений спринцевание влагалища проводят с вяжущими средствами (например, отваром коры дуба).

В тяжелых случаях возможно назначение антибиотиков, противогрибковых препаратов, средств, восстанавливающих микрофлору влагалища и кишечника, иммуномодуляторов. Важно устранить фактор, провоцирующий воспаление (глистов, эндокринные нарушения). Иногда стойкий рецидивирующий воспалительный процесс вульвы – признак сахарного диабета. В любом случае при появлении вульвита у девочки лучше получить консультацию врача.

Кроме противовоспалительного лечения врач назначит препараты, улучшающие питание и кровоснабжение слизистой, – метилурациловую мазь, актовегин, бепантен, крем «Фитостимулин», имеющий выраженный заживляющий эффект. Можно использовать сложные мази, содержащие фолликулин, витамин А, ланолин, питательные масла (на эти средства врач выписывает рецепт).

Бартолинит

Бартолинит – это воспаление большой железы преддверия влагалища, бартолиниевой железы. При этом заболевании микробы поражают и выводной проток железы, и саму ее ткань.

Симптомы. Клиническая картина может быть разной в зависимости от уровня поражения.

Ложный абсцесс бартолиниевой железы

При воспалении выводного протока вокруг его наружного отверстия появляется покраснение. При надавливании на проток из отверстия выделяется капелька гноя. Общее состояние, как правило, обычное, температура не изменяется.

В случае закупорки выводного протока содержимое железы скапливается в ее полости, появляется припухлость, кожа над ней краснеет. Это ложный абсцесс бартолиниевой железы. Внутренняя поверхность бартолиниевой железы выпячивается и частично закрывает вход во влагалище. Возникают боли при ходьбе, может отмечаться небольшая температура (37,2–37,5 °C).

Лечение. Назначают магнитотерапию, УФО, антибиотики, общеукрепляющие препараты, витамины, местные дезинфицирующие средства.

Истинный абсцесс бартолиниевой железы

Проникновение микроорганизмов в толщу железы и в окружающую ее клетчатку приводит к развитию истинного абсцесса бартолиниевой железы. Ухудшается общее состояние, появляются озноб и высокая температура. Боли в области наружных половых губ беспокоят даже в покое, может измениться картина крови, кожа над абсцессом ярко-красного цвета.

Лечение. Здесь необходимо срочное хирургическое вмешательство: вскрытие абсцесса; гной удаляется и исследуется бактериологически. Полость железы промывают дезинфицирующими растворами. Обычно подобную операцию делают в условиях стационара, а иногда пациентке приходится провести в больнице несколько дней, поскольку полость железы надо периодически промывать. Назначают антибиотики, общеукрепляющие средства, физиотерапию.

После опорожнения абсцесса воспаление быстро уходит, общее состояние женщины нормализуется.

Будьте внимательны: нельзя уже при наличии картины гнойного бартолинита оттягивать визит к врачу, действуя по принципу «авось само рассосется». Не стоит запускать заболевание, так как даже при самопроизвольном вскрытии абсцесса чаще всего полного опорожнения не происходит и необходимо хирургическое вмешательство. Опасны попытки выдавить абсцесс – может произойти попадание инфекции в кровь, развитие сепсиса. Чем раньше вы обратитесь за помощью к специалисту, тем быстрее болезнь будет излечена.

В период выздоровления важно применять средства, повышающие иммунитет: это витамины, рациональное питание, некоторые растительные иммуномодуляторы.

Бывает, что воспаления бартолиниевой железы начинают возникать регулярно, тут речь идет уже о хроническом воспалительном процессе с периодическими обострениями.

При длительном существовании хронического бартолинита в полости железы накапливается жидкость, увеличивающая ее объем; образуется безболезненная опухоль – киста бартолиниевой железы; ее необходимо удалить в период ремиссии.

Фурункулез вульвы

При этом заболевании воспаляются волосяные мешочки и волосяные луковицы. Чаще всего возбудителями выступают стафилококки или смешанная флора.

Симптомы. На волосистой части большой половой губы появляется болезненный узелок темно-красного цвета. Вокруг воспаленной волосяной луковицы развивается отек ткани, который затем подвергается расплавлению, некрозу и отторгается в виде стержня фурункула. Иногда это происходит без ухудшения общего состояния, но у ослабленных больных может сопровождаться повышением температуры, симптомами общей интоксикации. После отторжения стержня боли обычно исчезают и процесс стихает.

Иногда частое появление фурункулов в области вульвы говорит о наличии эндокринного заболевания, в частности, сахарного диабета. Кроме того, это бывает при иммунодефицитах различной природы, а также у плохо питающихся женщин.

Фурункулы могут возникнуть и из-за такой, на первый взгляд, безобидной процедуры, как сбривание волос в области промежности, если не соблюдаются правила гигиены. Нужно делать это одноразовым лезвием, необходимо использовать крем для бритья, смягчающие и дезинфицирующие средства: травматизация кожи и слизистых во время бритья способствует проникновению инфекции в область волосяных мешочков и развитию фурункулеза вульвы.

Лечение может быть и местным, и общим – это зависит от тяжести заболевания. Врач назначит мази с антибиотиками, кожа обрабатывается спиртовыми антисептиками. Иногда в начальной стадии процесс удается остановить до образования стержня – с помощью магнитотерапии, назначением антибиотиков внутрь.

После вскрытия фурункула, для полного его опорожнения, накладываются салфетки с мазью Вишневского, используется раствор бриллиантовой зелени. Нередко крупные фурункулы приходится вскрывать хирургически. Бояться здесь нечего: такая операция не столь ужасна, чтобы тянуть время и откладывать на потом.

При лечении фурункулеза вульвы важно назначение витаминов, препаратов, улучшающих иммунную защиту организма. При этом используются такие средства, как циклоферон, виферон, эхинацея, иммунал. При часто рецидивирующем фурункулезе назначают УФО крови, лазерное лечение.

Заболевания женских внутренних половых органов

Воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины можно анатомически разделить на воспалительные заболевания:

• влагалища (вагиниты, или кольпиты);

• шейки матки (цервициты);

• тела матки (эндометриты);

• воспаления придатков матки (аднекситы) – для упрощения материала сюда мы включим воспаления яичников и воспаления маточных труб.

По характеру течения воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины подразделяются на острые, подострые и хронические. Среди микробов, вызывающих воспалительные заболевания, большую роль играют так называемые условно-патогенные; они живут во влагалище любой, даже здоровой, женщины и при нормально работающей защите подавлены лактобациллами.

К условно-патогенным микроорганизмам относятся:

• стрептококки;

• стафилококки;

• кишечные палочки;

• грибы рода «кандида».

Инфекции, вызываемые ими, называются неспецифическими.

При ослаблении факторов защиты происходит активизация возбудителей, которые до этого были подавлены, и развитие воспалительного процесса. Таким образом, воспалительное заболевание может развиться при неблагоприятной ситуации даже у женщины, не живущей в настоящее время половой жизнью.