Текст книги "Гинекологические заболевания"

Неспецифический вагинит (кольпит)

Кольпит – наиболее часто встречающееся заболевание женской половой сферы. Это воспаление слизистой оболочки влагалища, возбудителем которого может быть сообщество микроорганизмов: хламидия, микоплазма, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка и многие другие.

Если женщина здорова, флора влагалища состоит из палочек, вырабатывающих молочную кислоту, оказывающую губительное действие на различные микробы. Для развития кольпита необходимы предрасполагающие факторы:

• инфекции, передающиеся половым путем;

• нарушение анатомических особенностей влагалища;

• нарушение питания слизистой оболочки;

• механические повреждения слизистой оболочки влагалища;

• несоблюдение правил личной гигиены;

• заболевания эндокринной системы;

• длительный прием антибиотиков;

• аллергические реакции (на презерватив, свечи, мази и т. д.).

Симптомы острого кольпита: выделения из влагалища (обильные в случае острого процесса, умеренные или скудные при подострой или хронической форме заболевания) от серозных до гнойных, с неприятным запахом; зуд и покраснение наружных половых органов, боль внизу живота, боль при половом акте и мочеиспускании, ухудшение общего самочувствия. При осмотре выявляются ярко-красная окраска слизистой влагалища, отечность, иногда видны мелкие кровоизлияния, гнойно-серозные налеты.

Без лечения болезнь переходит в хроническую форму с частыми рецидивами. Все симптомы при подостром и хроническом заболевании становятся менее выраженными, выделения становятся незначительными и реже имеют гнойную примесь, зуд наружных половых органов не выражен.

Если воспаление слизистой оболочки влагалища не лечить, воспалительный процесс может перейти и на канал шейки матки, матку, придатки, что может привести к эндометриту, эрозии шейки матки и бесплодию.

Специфический кольпит вызывают половые инфекции. Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), – о них мы будем говорить в соответствующей главе – очень широко распространены. Опасность их в том, что многие из них (уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз и др.) часто протекают бессимптомно и, если вовремя не обратиться к врачу, приводят к серьезным осложнениям – спаечному процессу органов малого таза, хроническому аднекситу, бесплодию, онкологическим заболеваниям шейки матки. Чем раньше выявлено и проведено лечение, тем легче избежать тяжелых последствий.

Неспецифические инфекции могут встречаться и у женщин детородного возраста, и в пожилом возрасте. У молодых женщин причиной возникновения неспецифического кольпита могут стать общее инфекционное заболевание, эндокринные патологии, снижение функции яичников, а также воздействие местных повреждающих факторов. В пожилом и старческом возрасте воспаление влагалища – следствие утраты одного из основных факторов защиты (образования молочной кислоты из гликогена) и, как следствие, создания оптимальной среды для размножения молочнокислых бактерий. Этот процесс контролирует гормон эстроген, продуцируемый яичниками, функция которых в пожилом возрасте постепенно угасает.

Диагностика неспецифического кольпита основана на бактериоскопических и бактериологических методах: микроскопия мазков из влагалища. В норме количество лейкоцитов в поле зрения не должно превышать 20–25, а при кольпите их число значительно больше, кроме того, в мазке может присутствовать различная микрофлора, отличная от нормальной, и это также диагностический признак. Материал, взятый на анализ, помещают в питательную среду, на которой через несколько дней вырастает определенный вид возбудителя.

В соответствии с полученными данными врач назначает лечение.

Лечение. Обычно используются антибиотики широкого спектра действия, препараты, нормализующие влагалищную среду, как местно, так и для внутреннего применения, а также местные антибактериальные средства (вагинальные свечи).

Иногда можно обойтись без назначения антибиотиков, применяя, например, методику лечения острых неспецифических кольпитов, предложенную В. М. Лапиной и А. А. Озолсом в 1990 году. Влагалище промывают водным раствором антисептика (например, хлоргексидина), который уничтожает 99 % влагалищной микрофлоры. Сразу же после этого во влагалище на 8–10 часов вводяттампон, пропитанный взвесью лактобацилл. Такие обработки проводят 7–10 дней. Можно применять для этого также вагинальные свечи с бифидобактерином, ацилакт и др.

Эффективно одновременное применение внутрь биопрепаратов (линекс, бактисубтил, бифидобактерин, бифиформ), различных биодобавок с бифидо– и лактофлорой.

При лечении старческого кольпита вместе с упомянутыми препаратами используют эстрогенсодержащие мази и свечи («Овестин»).

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз – это один из очень распространенных видов неспецифического вагинита. Термин появился в зарубежной медицинской литературе в середине 1980-х годов и практически вытеснил термин «неспецифический вагинит». Этозаболевание доставляет женщинам массу неприятностей: один из его симптомов – запах тухлой рыбы, преследующий больных.

Почти 20 % всех пациенток страдают этой болезнью, а среди женщин, имеющих патологические бели, частота бактериального вагиноза составляет 86,6 %.В большинстве случаев вагиноз вызван смешанной флорой: чаще других встречаются гарднереллы, бактероиды, пептококки и другие анаэробы (микроорганизмы, жизнедеятельность которых не требует кислорода). (Существует другое, уже устаревшее, название бактериального вагиноза: гарднереллез.)

Во влагалище здоровой женщины мирно сосуществуют самые разные микроорганизмы, в том числе анаэробы. Это обусловлено факторами иммунной защиты, обеспечивающими постоянство внутренней среды организма. Одно из главных условий соблюдения микробного нейтралитета – постоянный уровень рН (кислотности) влагалищной среды, составляющий 3,8–4,3. При дестабилизации экосистемы (гормональные нарушения, антибиотикотерапия, иммунологические сдвиги, стрессы и т. д.) происходит резкое снижение количества лактобацилл и увеличение рН влагалищного секрета более 4,5. Создаются условия для массового размножения таких микробов, как гарднереллы, бактероиды и др. Они еще больше подавляют рост лактобацилл, и процесс нарастает как снежный ком.

Нередко развитию дисбактериоза влагалища сопутствует дисбактериоз кишечника, в этом случае эти патологические состояния составляют единое заболевание и требуют лечения организма в целом.

Симптомы. Для постановки диагноза иногда достаточно жалоб пациентки на обильные или умеренные бели со специфическим «рыбным» запахом. В начале болезни бели могут быть жидкими и сероватыми, затем они становятся более густыми, желтовато-зеленоватого цвета. Нередки зуд и раздражение в области вульвы. Для этой формы неспецифического вагинита характерно отсутствие выраженных признаков воспаления слизистой оболочки влагалища (она имеет розовую окраску, отека нет).

Диагностика. Диагноз подтверждается обнаружением в мазке так называемых «ключевых клеток» – клеток эпителия влагалища, покрытых небольшим количеством микробов палочкообразной формы, а также отсутствием в мазке лактобацилл. В мазке здоровой женщины ключевые клетки отсутствуют. В диагностике бактериального вагиноза помогает измерение рН влагалищной среды больной, эта цифра может быть от 5 до 7,5.Также используется аминотест: при смешивании в равных количествах содержимого влагалища и 10 %-ной гидроокиси калия усиливается запах «гнилой рыбы».

Лечение. Необходимо восстановить нормальную кислотность влагалища и подавить размножение разбушевавшихся анаэробов. Для этого во влагалище вводят кислые растворы: слабый раствор марганцовки, борной или молочной кислоты. Применяются препараты, уничтожающие анаэробов, в виде вагинальных свечей и кремов: клотримазол, клион Д, бетадин, макмиррор, крем «Далацин» и др. Иногда врач может назначить препараты для приема внутрь (трихопол (метранидазол), тинидазол, тиберал). Обязательно использование эубиотиков – лакто– и бифидобактерина и других подобных препаратов – как для местного применения, так и для приема внутрь. Желательно назначение препаратов, нормализующих иммунитет, поскольку лишь восстановление всех уровней защиты поможет больной выздороветь.

Вакцинация. Мы живем в условиях агрессивного воздействия экологических факторов, нередко работаем «на износ», нерегулярно и неполноценно питаемся. Коварный бактериальный вагиноз может возникать снова и снова. Частым «возвращениям» болезни также способствуют беспорядочные половые связи без презерватива или других барьерных средств контрацепции. При рецидивирующем бактериальном вагинозе помимо общеукрепляющих и иммуностимулирующих мероприятий можно прибегнуть к вакцинации. Используется вакцина Солко-Триховак, создающая во влагалище местный иммунитет против развития бактериального вагиноза.

Вакцина вводится трижды внутримышечно с интервалами в 2 недели. Через год показана повторная однократная вакцинация. Такой график вакцинации позволяет создать надежную защиту против инфекции на 2 года. Однако врачи предостерегают пациенток от самовольного использования препарата Солко-Триховак, так как существует ряд противопоказаний: аллергические заболевания, острые инфекции, болезни крови, почек, иммунодефициты и т. д. Если вы хотите правильно лечиться от любого заболевания (в том числе бактериального вагиноза), лучше всего обратиться к специалисту: ведь не существует универсальных схем для лечения, каждый человек уникален и лечить надо не болезнь, а больного!

Кандидоз влагалища («молочница»)

Около 80 % женщин хотя бы раз в жизни сталкивались с проявлениями кандидоза, в народе известного под названием «молочница». Кандидоз (кандидамикоз) – это инфекционное заболевание слизистой влагалища, которое нередко распространяется на шейку матки и вульву. Молочница – это грибковое заболевание слизистой оболочки половых органов, вызванное чрезмерным размножением дрожжеподобных грибов рода Candida. Эти условно-патогенные микроорганизмы в небольших количествах постоянно живут в организме здорового человека (на коже, в ротовой полости, в желудочно-кишечном тракте, в мочеполовой системе), но могут попадать во влагалище и из внешней среды, через инфицированные предметы, из кишечника, а также при половых контактах. Общий баланс микроорганизмов нарушается, и это приводит к чрезмерному их размножению и к кандидозу.

Среди причин развития заболевания следует еще раз выделить эндокринные нарушения, прежде всего, сахарный диабет, а также неправильное применение антибиотиков. На фоне снижения защитных сил организма грибы активизируются и проникают в глубь клеток эпителия влагалища, вызывая ответную воспалительную реакцию и массивное слущивание пораженных клеток. При тяжелых иммунодефицитах (СПИД) возможны системные поражения грибками, хотя обычно процесс поражает только поверхностные слои эпителия слизистой влагалища. Очень часто встречается генитальный кандидоз у беременных женщин, что связано с изменениями гормонального и эндокринного статуса и ослаблением иммунной защиты, типичными для беременности.

Симптомы: творожистые выделения с неприятным запахом, они могут быть густыми, белыми, желтовато-зеленоватыми, в зависимости от тяжести процесса; жжение, зуд в области наружных половых органов, практически не затихающий, усиливающийся ночью и приводящий к травматизации слизистой вульвы из-за расчесов; повышенная чувствительность слизистой к воде и моче, боль после полового акта. При хронических формах кандидоза влагалища зуд может быть почти единственной жалобой больной, иногда он усиливается после полового акта, а также перед месячными.

Кандидозный вульвит поражает большие и малые половые губы и преддверие влагалища; сопровождается зудом и жжением, которые усиливаются перед менструацией и уменьшаются после нее. Слизистые оболочки наружных половых органов становятся багрово-синюшными, возможно высыпание мелких пузырьков. Между малыми половыми губами растягивается белая творожистая пленка. Кандидозный вагинит – грибковое поражение слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Для него характерны беловатые сметанообразные или крошковатые выделения. Слизистая влагалища становится пятнисто-красной, возможны обширные эрозии влагалищной части шейки матки. Грибы могут проникнуть в отверстие шейки матки и в глубь канала, вызывая кандидозный эндоцервицит: в шейке матки образуются крошковатые комочки или слизистая пробка. Обычно это заболевание протекает вместе с кандидозным вагинитом и наблюдается у женщин с нарушенной функцией яичников.

Диагностика. Помимо очевидной клинической картины необходимо сделать анализы.

Лечение. Комплекс терапии включает в себя не только противогрибковые препараты, но и средства, повышающие иммунную защиту организма. Лечениепроводится по тем же принципам, что и в случае других влагалищных инфекций. Назначаются противогрибковые препараты старого поколения (нистатин и леворин в таблетках и свечах, свечи клотримазол, клион Д, кандид) и нового (пимафуцин – таблетки и вагинальные свечи, свечи тержинан, гинопеварил, а также препараты длительного действия – дифлюкан, форкан, медофлюкон, микосист, которые назначаются по специальным схемам).

В легких случаях иногда достаточно бывает только местного лечения в виде вагинальных свечей и кремов, после их использования проводят курс эубиотиков для заселения влагалища лакто– и бифидофлорой, обязательно назначение витаминов.

В более тяжелых случаях, при системных кандидозах, применяют различные схемы лечения, при которых противогрибковые препараты принимаются внутрь, а также местно, обязательно используются иммунопрепараты, эубиотики и витамины.

При подборе витаминов необходимо помнить, что кандидоз нередко поражает не только вульву и влагалище, но и кишечник. Обязательно назначение витаминов группы В, синтез которых при дисбактериозах кишечника нарушается. Использовать эти витамины можно как в виде инъекций, так и в виде таблеток (например, комплекс витаминов группы В фирмы «Ферросан» и др.).

Целесообразно использование поливитаминов, содержащих полноценный набор витаминов и минералов («Центрум», «Витрум», «Мультитабс», «Дуовит», «Олиговит» и др.).

Стойкий кандидоз вульвы и влагалища, плохо поддающийся лечению, нередко служит признаком такого тяжелого заболевания, как сахарный диабет, поэтому исследование крови на сахар при кандидозах обязательно в любом возрасте.

Что касается приема антибиотиков, всегда следует дополнять курс противогрибковыми препаратами в качестве профилактики побочных эффектов; об этом не всегда помнят доктора других специальностей. Стоит спросить врача, что подойдет вам в качестве профилактического средства. Это очень существенно, ведь при антибиотикотерапии как осложнение может развиться не только кандидоз влагалища, но и кандидоз кишечника.

Не применяйте антибиотики самовольно, не занимайтесь самолечением, лучше все решать вместе с квалифицированным врачом.

Эндоцервицит

Эндоцервицит – это воспаление слизистой оболочки шеечного канала. Заболевание имеет инфекционную природу, возбудителями являются стафилококк, стрептококк, гонококки, кишечная палочка, ассоциации микроорганизмов. Проникновению инфекции и старту воспалительного процесса способствуют свежие повреждения шейки во время аборта, диагностических выскабливаний, зондирования матки, разрывы во время родов. Обычно слизистая пробка, находящаяся в шеечном канале, хорошо предохраняет от проникновения инфекции, а при рубцовой деформации шейки слизь вытекает, изменяя химический состав влагалищного содержимого, и инфекция проникает в канал, вызывая острый эндоцервицит. Менструальная кровь также меняет состав влагалищной среды, поэтому менструация – это благоприятный для инфицирования период.

Симптомы. В острой стадии эндоцервицита отмечаются общее недомогание, боли внизу живота, повышение температуры тела, обильные, густые, гнойные выделения из влагалища. Вторично может развиться вульвит, появляются зуд и жжение в области вульвы. При осмотре с помощью зеркал отмечаются гиперемия и отек слизистой оболочки вокруг наружного зева шейки матки и гнойные выделения из шеечного канала. В острой стадии покровный эпителий шейки матки может слущиваться – образуется истинная эрозия.

Острый эндоцервицит может переходить в подострую или хроническую форму, гиперемия и отек уменьшаются, однако при этом венчик с бархатистой ярко-красной поверхностью вокруг зева остается. Выделения становятся слизистыми, обильными в течение всего менструального цикла.

Диагностика проводитсяна основании клинической картины. Характер возбудителя определяют с помощью бактериоскопии мазка выделений. Это исследование обязательно не только для уточнения возбудителя, но и для исключения гонореи; а поскольку эндоцервицит может явиться фоном для возникновения псевдоэрозии и рака шейки матки, при обследовании пациентки обязательны кольпоскопия и цитологическое исследование мазков на атипические клетки.

Лечение. Применяют сульфаниламидные препараты и антибиотики, обезболивающие средства. В подострой и хронической стадиях назначают спринцевания раствором гидрокарбоната натрия, антибактериальные тампоны с лекарственными эмульсиями.

В острой стадии проводят этиотропную терапию (в основном антибактериальную). При восходящей инфекции местные процедуры противопоказаны. Антибактериальные препараты выбирают в соответствии с чувствительностью к ним возбудителя эндоцервицита.

Местное лечение назначают после того, как стихнут симптомы острого периода. Средства и методы местной терапии должны соответствовать характеру возбудителя. Далацин – 2 %-ный вагинальный крем, тержинан – по 1 свече на ночь в течение 7–10 дней, нео-пенотран – по 1 свече на ночь в течение 10 дней.

В хронической стадии назначают физиотерапевтические процедуры, особенно при сочетании эндоцервицита с псевдоэрозией. При затянувшемся процессе и безуспешности консервативных методов лечения применяют электрокоагуляцию, криотерапию, лазеротерапию.

После отторжения некротизированной слизистой оболочки происходит регенерация за счет неповрежденных клеток цилиндрического эпителия, резервных клеток.

Восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки и ее физиологических функций содействует одновременное лечение кольпита, сальпингоофорита и других воспалительных заболеваний, а также нарушений функции яичников.

Эндометрит

Эндометрит – это воспаление слизистой оболочки тела матки. Редко встречается изолированное поражение слизистой; в той или иной степени затрагивается и мышечный слой матки (метроэндометрит).

Как самостоятельное заболевание эндометрит чаще встречается после родов, абортов, внутриматочных вмешательств; также он может возникнуть после гриппа или другого общего инфекционного заболевания, после полового акта во время менструации, при использовании в качестве контрацептива внутриматочной спирали. Нередко эндометрит сочетается с воспалением придатков матки. По течению эндометриты подразделяют на острые, подострые и хронические.

Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен инфекцией – бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, хламидийной; иногда бывают микробные ассоциации и сочетание с анаэробами. Возбудителями обычно являются кокки, палочки, гонококки, ассоциации микроорганизмов. Чаще всего заболевание возникает после аборта, в послеродовом периоде, в результате диагностических и лечебных внутриматочных манипуляций (введение внутриматочных средств при наличии кольпита, без соблюдения антисептики и т. д.).

В зависимости от тяжести заболевания и состояния иммунитета женщины воспаление может поражать только эндометрий или захватывать мышечную оболочку матки.

Симптомы. Картина болезни развивается обычно на 3–4-й день после занесения инфекции, повышается температура до 38–39 °C, появляются слабость, озноб, симптомы общей интоксикации; приходят ноющие или острые боли внизу живота, в пояснице, крестце, иногда боли отдают в паховые области; возможна болезненность мочеиспускания; появляются обильные серозно-гнойные выделения из половых путей, иногда кровянисто-гнойные.

Диагностика. Анализ крови имеет все признаки, типичные для острого воспалительного процесса, – лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение количества палочек. Диагноз ставят на основании жалоб больной, клинической картины заболевания, общего и гинекологического осмотра.

Лечение. Пациентка с диагнозом «острый эндометрит» должна лечиться в стационаре, так как при несвоевременной помощи или при недостаточном объеме лечения у женщины могут развиться тяжелые осложнения (перитонит), которые способны привести к печальному исходу.

При лечении острого эндометрита назначают антибиотики, учитывая чувствительность к ним болезнетворных микробов: обычно канамицин, гентамицин, полусинтетические пенициллины. Если эндометрит развился в послеродовом периоде, учитывается, что мать кормит ребенка грудью. В связи с частым присоединением анаэробной флоры обязательно назначение метронидазола.

В схемы лечения обязательно включают поливитамины, если необходимо – внутривенное капельное введение растворов, снимающих симптомы общей интоксикации, иммуномодуляторы, противоаллергические препараты. Нужно также назначать препараты, восстанавливающие нормальную кишечную и влагалищную микрофлору, противогрибковые средства. В период выздоровления назначают физиотерапию, а также процедуры, улучшающие кровоснабжение малого таза, например гирудотерапию (пиявки).

Особенно тяжело и стремительно протекают острые эндометриты у женщин, имеющих внутриматочные спирали. Им следует обращаться к врачу при первых признаках неблагополучия – при появлении выделений из половых путей, имеющих необычную окраску или неприятный запах, при болях в нижних отделах живота, повышении температуры.

Нередко одним из признаков начинающегося эндометрита является кровотечение, сопровождающееся болями и повышением температуры, в этом случае правильнее сразу вызывать «скорую», а не идти в женскую консультацию, теряя драгоценное время.

Если вы решили воспользоваться в качестве средства контрацепции внутриматочной спиралью (ВМС), то перед ее введением в полость матки нужно провести необходимое обследование, исключить наличие влагалищных инфекций, желательно обследоваться и на скрытые инфекции. При обнаружении воспаления необходимо вылечить его либо подобрать для себя другой, более безопасный, способ контрацепции. Не покупайтесь на рекламу сомнительных учреждений, где вам за немалые деньги введут ВМС без обследования.

Посоветуйтесь с врачом о том, какую именно спираль вам выбрать.

После введения ВМС будьте особенно внимательны к своему самочувствию, обращайте внимание на характер выделений, их запах, регулярность и особенности менструаций. Появляйтесь на осмотре у гинеколога не реже раза в полгода.

Важно также помнить о том, что ВМС не лучший метод контрацепции для женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь, когда риск половых инфекций весьма высок, особенно это важно помнить нерожавшим женщинам.

Беспечное отношение к ВМС может закончиться печально.