Текст книги "Регулярно. Как приручить непослушный кишечник и достичь внутренней гармонии"

Чтобы внести ясность, я ни в коем случае не отвергаю возможность того, что определенные штаммы или комбинации пробиотиков могут быть полезны для некоторых людей с СРК. Более того, я точно знаю, что многие мои пациенты наткнулись на определенный пробиотический продукт, который, по их мнению, оказывал существенное положительное влияние на симптомы СРК. Мне очень нравится, когда это происходит, поскольку бесчисленное множество моих пациентов с СРК перепробовали множество пробиотиков и не почувствовали никаких изменений, а то и вовсе столкнулись с ухудшением самочувствия. На момент написания этой книги у меня все еще недостаточно данных, чтобы рекомендовать конкретные пробиотики конкретным пациентам, и подбор пробиотиков всегда осуществляется методом проб и ошибок. Поэтому я стараюсь не тратить время и деньги своих пациентов на поиски, когда есть более четкие, основанные на доказательствах варианты лечения симптомов.

Если же вы все равно хотите дать пробиотикам шанс, то вот что я могу вам посоветовать. Во-первых, последние обзоры научной литературы по СРК и пробиотикам свидетельствуют о том, что в целом смеси из нескольких пробиотиков с большей вероятностью принесут пользу, чем одноштаммовые продукты. Во-вторых, среди смесей пробиотиков, продемонстрировавших улучшение симптомов в различных исследованиях, чаще всего встречаются конкретные штаммы из групп Lactobacillus и Bifidobacterium (лактобактерии и бифидобактерии). В описании добавки эти штаммы могут быть указаны с заглавной буквой L. или B., за которыми следует написанное курсивом и строчными буквами латинское слово. В-третьих, очень сложно найти в продаже пробиотики, соответствующие конкретным штаммам или комбинациям штаммов, которые были протестированы во многих исследованиях, проведенных в разных странах мира, поэтому, даже если исследование покажет хорошие результаты, вероятность того, что вы сможете зайти в магазин и купить что-то идентичное протестированному пробиотику, невелика. По этой причине лучше искать (1) мультиштаммовые смеси, которые (2) содержат по крайней мере один или несколько видов из категорий Lactobacillus и Bifidobacterium, а также (3) по крайней мере один или несколько штаммов из видов, наиболее часто включаемых в исследования, показавшие определенную пользу. К таковым относятся: Lactobacillus acidophilus, Streptococcus thermophilus (который также содержится во всех йогуртах), Bifidobacterium breve и Bifidobacterium longum. Вы все еще будете тыкать пальцем в небо, но уже с большей вероятностью куда-то попасть.

Одна из причин, по которым пробиотики кажутся столь привлекательным вариантом лечения СРК, заключается в том, что долгое время считалось, будто с этим заболеванием связаны те или иные изменения в микробиоте кишечника. Хотя есть все основания полагать, что дисбаланс в микробиоте кишечника людей с СРК, вероятно, довольно сложен и не может быть связан с каким-то одним конкретным микроорганизмом, который позволил бы быстро найти универсальное решение, тем не менее было замечено, что у людей с СРК в образцах стула наблюдается пониженный уровень бифидобактерий по сравнению с контрольной группой здоровых людей. Важно также знать, что повышенное содержание бифидобактерий ассоциируется с меньшим количеством абдоминальных болей как у людей с СРК, так и у тех, у кого его нет. Таким образом, логика подсказывает нам, что пробиотические таблетки, содержащие эти недооцененные виды микроорганизмов, способны помочь нам с укреплением кишечника и устранением симптомов СРК.

Пребиотические добавки

Эта логическая цепочка подводит нас к следующей категории добавок, которые были исследованы в качестве потенциальных средств лечения симптомов СРК: пребиотики. Пребиотики – это особые виды клетчатки, обладающие рядом ключевых общих характеристик: они хорошо ферментируются кишечными бактериями и преимущественно ферментируются определенными типами кишечных бактерий – а именно различными видами бифидобактерий и лактобактерий. Любопытно, что употребление пребиотической клетчатки, по всей видимости, увеличивает численность этих желанных видов бактерий в кишечнике более эффективно, чем пробиотические добавки, содержащие эти самые бактерии! Это логично: подкармливать штаммы, которые уже существуют в экосистеме вашего кишечника, будет более надежным способом укрепить микробиоту, чем пытаться внедрить в уже устоявшуюся экосистему какие-то непонятные новые микроорганизмы.

Пребиотические волокна могут содержаться в продуктах питания в естественном виде, добавляться в них специально или продаваться в виде добавок. В качестве примера можно привести инулин (клетчатка из корня цикория), фруктоолигосахариды (ФОС), галактоолигосахариды (ГОС), резистентный крахмал и бета-глюканы. При ферментации бактериями этих пребиотических волокон образуются очень полезные для организма противовоспалительные короткоцепочечные жирные кислоты.

Так помогают ли пребиотические добавки, способствующие увеличению количества видов Bifidobacterium в кишечнике, справиться с симптомами СРК-Д? Тут все сложно. Прежде всего, встает вопрос о том, может ли пребиотическая добавка сама по себе спровоцировать симптомы СРК. Любая ферментируемая пища способна вызвать значительное газообразование, а многие люди с СРК могут быть крайне чувствительны к присутствию даже незначительного количества газов в кишечнике. В конце концов, пребиотические волокна относятся к двум из пяти семейств тех самых ферментируемых углеводов, которые усугубляют у многих людей неприятные симптомы СРК, в частности газы, вздутие и боль в животе.

Наиболее распространенным пребиотиком, который можно встретить в продуктах питания и добавках, является инулин, иногда обозначаемый как клетчатка из корня цикория, инулин агавы, мука из топинамбура, мука из тигрового ореха или сироп якона. На молекулярном уровне инулин представляет собой просто длинную цепочку молекул фруктозы, для расщепления которой человеку не хватает ферментов. Инулин также содержится в пшенице, луке и чесноке, что, возможно, во многом объясняет, почему у некоторых людей с СРК эти продукты вызывают расстройство желудочно-кишечного тракта: газообразование, вздутие и боли в животе. Довольно хорошо известно, что дополнительный прием инулина повышает уровень бифидобактерий в кишечнике человека, причем, по всей видимости, достаточно самых скромных доз – до 5 г в день. Между тем лечебный эффект пребиотиков у людей с СРК практически не изучался, а инулин, в частности, исследовался только у людей с СРК с преобладанием запоров (СРК-З) в качестве потенциального средства облегчения стула. В одном небольшом исследовании с участием 30 здоровых добровольцев без СРК было обнаружено, что даже относительно небольшие дозы инулина из агавы (5 г) вызывают вздутие живота, метеоризм и урчание в животе, а при приеме дозы в 7,5 г выраженность этих симптомов усиливается. Кроме того, при дозировке 7,5 г участники чаще ходили в туалет в течение дня. Эти результаты подтверждают то, что я регулярно наблюдаю в своей клинической практике: инулин может быть действительно труднопереносимой формой пребиотической клетчатки, если у вас СРК, и, вероятно, это не лучший выбор пищевой добавки или потенциального средства от диареи. Между тем одно небольшое исследование с участием 19 человек с СРК, опубликованное в 2021 году в журнале Gut, показало, что совместный прием добавки с клетчаткой из оболочки семян подорожника и большой дозировки (20 г) инулина обеспечивает значительное снижение газообразования по сравнению с приемом одного только инулина. Испытав на себе последствия передозировки инулина в виде газов после заказа тарелки супа из топинамбура во время гастрономического фестиваля в Нью-Йорке, я ума не приложу, где они нашли 19 человек с СРК, которые добровольно согласились принять 20 г инулина за один раз.

Существует несколько пребиотических продуктов, не содержащих инулин, которые предлагаются людям с СРК с обещанием сделать работу кишечника более регулярной и (или) уменьшить боли в животе, основанным обычно на небольших клинических исследованиях, проведенных по заказу компании. Одним из таких примеров является запатентованный тип пребиотика под названием B-GOS (продается под торговой маркой Bimuno). Исследование на людях с жалобами на пищеварение, схожими по симптоматике с СРК (необязательно с диагнозом СРК), показало, что B-GOS уменьшил их жалобы на боли в животе, вздутие и газы в большей степени, чем плацебо, которое давали другой группе участников. При этом консистенция стула и поведение кишечника никак не изменились. Другие исследования этого пребиотика у здоровых пожилых добровольцев подтвердили, что он привел к повышению уровня полезных бифидобактерий по сравнению с обычным исходным уровнем пациентов, а также по сравнению с плацебо. Другими словами, если вы заинтересованы в использовании пребиотической добавки с клетчаткой для решения проблемы газообразования и вздутия живота, однако плохо переносите инулин, то этот альтернативный продукт может стать разумным вариантом для рассмотрения. Вместе с тем нет никаких доказательств того, что он поможет вам с диареей.

Другой категорией пребиотиков, предназначенных для лечения СРК, являются олигосахариды грудного молока (ОГМ). ОГМ – это созданные в лаборатории молекулы, имитирующие пребиотики, содержащиеся в грудном молоке и способствующие росту бифидобактерий у младенцев. Изначально они были разработаны для использования в детских смесях, чтобы сделать эти продукты более похожими на грудное молоко и улучшить здоровье детей, находящихся на искусственном вскармливании, однако затем попали в пищевые добавки для улучшения работы кишечника, в частности – в продукты, предназначенные для людей с СРК. Исследование 2020 года, в котором приняли участие 245 человек с СРК, принимавшие пребиотик ОГМ торговой марки Holigos IBS Restore, показало, что за 12 недель исследования у них значительно снизился процент стула с ненормальной консистенцией и значительно уменьшилась выраженность симптомов СРК, в том числе на 50 % сократилось количество дней с болью в течение периода исследования. При этом не было контрольной группы, получавшей плацебо, с которой можно было бы сравнить эти результаты.

Конечно, все эти небольшие исследования эффективности пребиотиков при СРК не являются достаточным основанием для того, чтобы горячо рекомендовать ежедневный прием пребиотических добавок – по крайней мере, пока. Тем не менее, учитывая их положительное влияние на уровень бифидобактерий и многообещающий характер результатов первых исследований, есть все основания для оптимизма.

Медицинские подходы к лечению СРК

В настоящее время не существует лекарства от СРК, однако есть множество безрецептурных и рецептурных препаратов, которые эффективно помогают справиться с такими симптомами, как диарея, слишком частый и жидкий стул и несдерживаемые, судорожные опорожнения кишечника.

Спазмолитики

Одной из часто назначаемых категорий лекарственных средств являются спазмолитики. Эти препараты препятствуют нервной стимуляции моторики кишечника и замедляют моторику толстой кишки (их еще называют антихолинергическими препаратами). К этой категории относятся такие препараты, как «Тримебутин», «Мебеверин», «Алверин цитрат», «Бентил» (дицикломин) и «Левсин» (гиосциамин); Librax (не используется в России) содержит два препарата: «Либриум» и «Клидиниум», последний из которых является антихолинергическим средством. «Бентил» – это лекарственный препарат, который часто принимают ежедневно, в более строгом режиме, как правило, за 30–60 минут до каждого приема пищи. Он помогает уменьшить чрезмерную реакцию кишечника на стимуляцию после приема пищи и снизить вероятность возникновения срочных позывов, спазмов или диареи сразу после еды. Хотя гиосциамин можно дозировать аналогичным образом, его преимущество заключается в том, что его можно принимать по мере необходимости при возникновении приступа диареи: он действует в течение нескольких минут. Препарат кладут под язык, откуда он быстро попадает в кровь и практически мгновенно снимает спазм толстой кишки. Поэтому многие используют этот препарат эпизодически, а не ежедневно, и, по моему опыту, иногда осознание того, что у вас есть быстродействующее и эффективное средство от внезапно возникшей диареи, может обеспечить спокойствие, которое само по себе способствует предотвращению этих приступов. Спазмолитики подходят не всем людям и могут иметь некоторые побочные эффекты; возможность их приема вам следует обсудить с гастроэнтерологом.

Антидиарейные препараты

Помимо спазмолитиков, существуют и другие антидиарейные препараты, действие которых направлено на предотвращение избыточного выделения жидкости и электролитов из клеток кишечника в толстую кишку. «Ломотил» (атропин и дифеноксилат) – один из таких рецептурных препаратов, сочетающий в себе антихолинергическое (замедляющее работу толстой кишки) и антидиарейное средство, препятствующее избыточному выделению жидкости и электролитов из клеток кишечника в толстую кишку. «Лоперамид» (имодиум) – безрецептурный препарат с локализованным опиоидным эффектом в кишечнике, поэтому его действие сводится к замедлению перистальтики кишечника – сокращений гладких мышц, продвигающих вперед каловые массы. Это дает время для реабсорбции избыточной воды в кишечнике, что способствует формированию нормального стула, а также снижает частоту дефекаций. Хотя многие люди с СРК используют «Лоперамид» лишь изредка, чтобы отключить кишечник, если им нужно куда-то ехать, выступать или заниматься другой деятельностью, в которой они просто не могут позволить себе приступ диареи, некоторые люди с более тяжелыми случаями СРК принимают эти препараты ежедневно. Переносимость этих препаратов сильно зависит от конкретного человека. У некоторых людей с более легкой формой СРК действие «Лоперамида» может быть слишком сильным: справившись со своей задачей, он может долго задерживаться в организме, в конечном счете приводя к болезненным спазмам или давлению в нижней части кишечника, когда хочется опорожнить его, чтобы облегчить состояние, однако не получается. Тут главное – правильно подобрать дозу. Аналогичным образом действует рецептурный препарат Viberzi (элюксадолин). «Пепто-Бисмол» и «Каопектат» – американские торговые названия субсалицилата висмута, антидиарейного компонента, обладающего также легким бактерицидным действием, что делает его полезным и при так называемой диарее путешественников. Как следует из названия, субсалицилат висмута содержит салициловую кислоту – активный компонент аспирина, обладающий противовоспалительным действием. Субсалицилат висмута может окрашивать стул в черный цвет, поэтому не стоит пугаться этого неожиданного побочного эффекта. Людям с аллергией на аспирин или повышенной чувствительностью к салицилатам не следует применять этот препарат.

Антидепрессанты

В отличие от многих вышеперечисленных препаратов, которые могут применяться по мере необходимости, некоторым пациентам назначают ежедневный прием антидепрессантов. Когда для лечения СРК-Д назначаются антидепрессанты, это происходит не потому, что врач считает, будто симптомы являются следствием стресса или «все это у вас в голове». Дело в том, что препараты, воздействующие на нервные клетки головного мозга, влияют и на нервные клетки кишечника, а они контролируют все движения и ощущения в нем. Трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как «Элавил» (амитриптилин), «Памелор» (нортриптилин) и «Норпрамин» (дезипрамин), назначаются часто, однако доза, используемая для лечения СРК-Д, обычно гораздо ниже дозировки, назначаемой для лечения депрессии, – при такой дозировке они влияют только на кишечник, почти никак не сказываясь на настроении. Другие антидепрессанты семейства селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как «Паксил» (пароксетина гидрохлорид), также используются для лечения СРК-Д. Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (ИОЗН) иногда могут использоваться для лечения СРК-Д, если диарея сопровождается сильной болью; они воздействуют как на моторику кишечника, так и на нервную регуляцию пищеварительной системы, которая из-за повышенной чувствительности часто приводит к болевым ощущениям.

Антибиотики

В последние годы антибиотик «Ксифаксан» (рифаксимин) был одобрен в качестве средства для лечения случаев СРК, не поддающихся лечению другими препаратами. Этот антибиотик отличается от других тем, что он не всасывается в организм, а остается и действует локально в кишечнике; он также является одним из наиболее распространенных средств лечения избыточного роста бактерий в тонком кишечнике; см. главу 6.

По данным клинических исследований, после двухнедельного курса приема «Рифаксимина» примерно у 46 % людей с СРК-Д наблюдалось улучшение как боли в животе, так и частоты жидкого или водянистого стула, а средняя продолжительность улучшения составила около 10 недель (хотя в этой подгруппе людей, которым препарат помог, у 36 % счастливчиков положительный эффект сохранялся в течение полугода). Только вот в чем загвоздка: в США «Ксифаксан» стоит очень дорого – на момент написания книги двухнедельный курс приема препарата может стоить больше тысячи долларов – а для лечения СРК в общей сложности может быть назначен не более трех раз. Так что, даже если вы и получите облегчение на несколько месяцев после однократного курса препарата, он вряд ли станет для вас эффективным долгосрочным решением.

Лечение симптомов СРК-Д с помощью поведенческой терапии

Многие люди с СРК признают, что стресс и тревога могут усиливать симптомы СРК. Это не означает, что СРК является психологическим заболеванием или «все это у вас в голове», скорее мозг и кишечник находятся в постоянном взаимодействии и у людей с СРК мозг часто чрезмерно реагирует на обычные раздражители в кишечнике – будь то растяжение от большого количества пищи, газов или стула; химические раздражители, такие как специи или алкоголь, или гормональный эффект, вызванный приемом пищи с высоким содержанием жира. Аналогичным образом кишечник может чрезмерно реагировать на сигналы стресса и тревоги, поступающие из головного мозга, в результате чего меняется его моторика либо обостряются болевые ощущения.

Психология ЖКТ

Развивающаяся область психологии ЖКТ, также известная как психогастроэнтерология, включает в себя различные виды поведенческой терапии, направленные на «использование способности мозга взять под осознанный контроль те процессы симптомов, которые, как кажется на первый взгляд, полностью управляются кишечником», – утверждают психолог Лори Кифер, доктор философии, и ее коллеги в статье, опубликованной в журнале Gastroenterology в 2018 году. Другими словами, психология ЖКТ преследует две основные цели: задействовать мозг как партнера в управлении пищеварительными симптомами и предоставить вам поведенческие и копинг-инструменты, которые позволят вам изменить модели мышления и поведения, ухудшающие качество жизни, связанное со здоровьем. Психотерапевтические вмешательства могут быть особенно полезны для людей, которые заметили особенно сильную связь между симптомами СРК и уровнем стресса и тревоги. В настоящее время во многих академических медицинских центрах в состав гастроэнтерологических отделений входят психологи.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это один из вариантов лечения, который дает людям с СРК инструменты, помогающие справиться с болью или тревогой по поводу возможности возникновения приступа в неподходящий момент: во время путешествия, на работе или на общественном мероприятии, где доступ к туалету ограничен. Иногда эти страхи могут завести человека в порочный круг, в котором мозг и кишечник зацикливаются: мозг переживает по поводу возможного приступа, что в итоге этот приступ и провоцирует – своеобразное самоисполняющееся пророчество, – а в результате тревога еще больше усиливается. КПТ может помочь, так сказать, переписать сценарий и изменить модели мышления, которые приводят к этому саморазрушительному циклу. КПТ предполагает работу с квалифицированным психотерапевтом, который поможет вам понять, как ваши мысли о различных ситуациях могут управлять вашими эмоциями и как они могут влиять на физические ощущения, такие как повышенная восприимчивость к пищеварительным ощущениям и повышенный уровень боли, или даже провоцировать реальные приступы судорог или диареи. Все больше исследований подтверждают эффективность КПТ; примерно у 50 % людей с СРК симптомы уменьшаются примерно на 50 %, и это улучшение сохраняется в течение нескольких лет после непродолжительного лечения.

Гипнотерапия

Гипнотерапия, ориентированная на кишечник, – это еще один метод лечения, на который могут рассчитывать некоторые люди с СРК. Эта поведенческая терапия фактически помогает переучить мозг правильно интерпретировать сигналы, поступающие от кишечника, и некоторые исследования показали, что по эффективности в борьбе с симптомами СРК она эквивалентна диете с низким содержанием ферментируемых углеводов (Low-FODMAP-диета). Если вы хорошо поддаетесь внушению (не все поддаются!) и способны достичь состояния глубокой релаксации, квалифицированный терапевт поможет провести вас через серию визуализаций и внушений, которые привлекут помощь вашего подсознания для управления физиологическими процессами в организме, включая моторику кишечника или восприятие боли. Для тех, кто не имеет возможности обратиться к медицинскому гипнотерапевту по месту жительства, существуют некоторые приложения, которые могут сделать этот вид лечения более доступным. Приложение под названием Nerva предлагает шестинедельную программу гипнотерапии, которую можно проходить самостоятельно. Более новое приложение под названием Regulora предлагает 12-недельную программу гипнотерапии, направленную на работу с кишечником, разработанную психологами из Университета Северной Каролины, целью которой является уменьшение болей в животе у людей с СРК.

Диафрагмальное дыхание

Наряду с убедительными доказательствами пользы некоторых вышеприведенных методов позитивной психологии, таких как КПТ и гипнотерапия, существует одна удивительно эффективная техника, которую можно попробовать практиковать дома, бесплатно и в любое время, чтобы вызвать реакцию расслабления нервной системы и противостоять воздействию стрессовой реакции на кишечник. Диафрагмальное дыхание – это глубокое, медленное «дыхание животом» в отличие от более поверхностного грудного дыхания, к которому мы обычно привыкли. Вы можете практиковать его в любое время, когда почувствуете, что находитесь в состоянии повышенного стресса, и захотите попробовать вернуть стрессовую реакцию кишечника в нейтральное состояние.

В интернете есть несколько отличных видеороликов, демонстрирующих технику диафрагмального дыхания; лично мне больше всего нравятся видеоуроки от Меган Риль (Megan Riehl), доктора психологии из Мичиганского университета; вы без труда сможете найти их, воспользовавшись поиском. Прежде всего нужно удобно сесть или лечь с закрытыми глазами и аккуратно положить одну руку на грудь, а другую – на живот. Начните медленно вдыхать через нос на счет «четыре», следя за тем, чтобы на вдохе поднималась только нижняя рука, лежащая на животе, – грудь при этом должна оставаться неподвижной. Задержите дыхание на счет «два», а затем начните медленно выдыхать через рот на счет «шесть». При выдохе держите рот расслабленным, не нужно резко выдыхать воздух. Повторяйте эту процедуру в течение 5–15 минут, обращая внимание на то, как поднимается и опускается живот по мере глубоких, медленных вдохов-выдохов.

* * *

Если вы не реагируете на стандартные диетические, медикаментозные и другие методы лечения СРК, стоит задуматься о том, не поставлен ли вам неправильный диагноз. Существует множество заболеваний, очень похожих на СРК, которые встречаются реже, в связи с чем для них не проводится повсеместного регулярного скрининга. Бывает, пациенты обращаются с диагнозом СРК, но при этом не реагируют ни на какие-либо диетические методы, которые рекомендую я, ни на медикаментозное лечение, назначенное врачом. В таких случаях я часто сотрудничаю с докторами, чтобы рассмотреть возможность диагностики или лечения других заболеваний, которые похожи на СРК, но на самом деле СРК не являются. К таковым относятся: мальабсорбция желчных кислот (глава 6), избыточный рост бактерий в тонком кишечнике (СИБР; глава 6), непереносимость гистамина (глава 8) и осмотическая диарея, обусловленная мальабсорбцией углеводов (глава 5). В главах 6 и 8 описаны некоторые случаи из моей практики. Если это перекликается с вашим опытом, я бы рекомендовала вам прочитать эти главы – возможно, вы найдете в них что-то знакомое.