Текст книги "Регулярно. Как приручить непослушный кишечник и достичь внутренней гармонии"

Толстая кишка также известна как толстый кишечник, и она начинается с небольшого сегмента под названием «слепая кишка» и заканчивается коротким сегментом под названием «прямая кишка». При длине в полтора метра толстая кишка намного короче тонкой, однако, как правило, непереваренная пища (теперь уже каловые массы) все равно проходит через нее большее количество времени. Среднее время прохождения твердой пищи по тонкому кишечнику составляет от 3 до 8 часов, в то время как время прохождения по толстой кишке – от 10 до 40 часов. Существует множество факторов, влияющих на время прохождения кала через толстую кишку. В 4-й главе, посвященной функциональным расстройствам ЖКТ, таким как синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д), я рассказываю о влиянии гормонов кишечника на скорость моторики толстой кишки, а также о роли нейромедиатора серотонина, отвечающего за передачу нервных сигналов (на самом деле препараты, усиливающие или блокирующие рецепторы серотонина в кишечнике, обычно используются для лечения СРК с запорами или СРК с диареей соответственно). Гормоны щитовидной железы также играют определенную роль в моторике кишечника; гипотиреоз (или низкий уровень гормонов щитовидной железы) является одной из возможных причин запоров. Рацион питания также может влиять на время прохождения кала по толстой кишке. Так, объемные формы клетчатки могут ускорять моторику толстой кишки, стимулируя сокращение мышечной оболочки стенок кишечника.

В процессе пищеварения в толстой кишке происходит несколько процессов, влияющих на консистенцию стула и, в свою очередь, на регулярность работы кишечника. Во-первых, это реабсорбция (обратное всасывание) воды и электролитов из каловых масс обратно в организм. Непереваренная пища, выходящая из тонкой кишки, все еще представляет собой водянистую кашицу, однако к моменту выхода из толстой кишки она должна представлять собой мягкий, но сформированный (плотный) стул. Это волшебное превращение является простым результатом того, что каловые массы провели в толстой кишке необходимое количество времени для всасывания избыточной жидкости обратно в организм. Когда кал проходит через толстую кишку слишком быстро и организм не успевает реабсорбировать избыток воды, в результате получается рыхлый, плохо сформированный стул или даже водянистая диарея. Если же стул, наоборот, слишком долго проходит через кишку со слабой моторикой, то в организм реабсорбируется слишком много жидкости, в результате чего стул становится слишком твердым, пересохшим, похожим на растрескавшуюся колбасу или на твердые мелкие камешки. Для людей, испытывающих подобные симптомы, существует множество средств, помогающих сохранить влагу в стуле: это и препараты для смягчения стула, такие как Colace (докузат натрия), и слабительные препараты, удерживающие воду, например магний и PEG-3350 MiraLAX («Макрогол»), – все они описаны в 9-й главе.

На содержание жидкости в стуле, помимо времени прохождения, могут влиять и другие факторы. При воспалении (глава 7) клетки, выстилающие толстую кишку, могут активно выделять в кишечник больше жидкости, делая стул рыхлым или водянистым. В случае мальабсорбции желчных кислот (глава 6) их поступление в толстую кишку аналогичным образом провоцирует клетки толстой кишки выделять больше жидкости в стул, что также приводит к диарее.

Кроме того, толстая кишка является местом обитания подавляющей части микробиоты кишечника, про которую сейчас твердят все кому не лень. Микробиота кишечника – сложнейшая экосистема из триллионов микроорганизмов, состав которой так же индивидуален, как и отпечатки ваших пальцев, и в значительной степени адаптирован к внешним условиям и рациону питания. Микробиота кишечника жителя городского Токио, питающегося достаточно богатой клетчаткой местной пищей, будет сильно отличаться от микробиоты кишечника жителя сельской местности Колорадо, питающегося достаточно богатой клетчаткой местной пищей, однако пытаться сравнить и решить, кто из них здоровее, – все равно что пытаться определить, является ли тропический дождевой лес более здоровым, чем северо-восточный лиственный. Они просто разные, и каждый из них может быть здоровым в своем собственном контексте.

Тысяча (или более) различных видов бактерий и других организмов, составляющих микробиоту вашего кишечника, устраивают там настоящую алхимию. Они берут некоторые элементы из кала – главным образом непереваренную клетчатку и другие нутриенты, избежавшие переваривания в тонком кишечнике, – и ферментируют их в своих собственных целях. В процессе образуются всевозможные волшебные продукты.

• Так, они могут высвобождать некоторое количество калорий из неусвояемых человеком волокон; по оценкам, от 5 до 10 % нашей дневной энергии фактически поступает в организм в результате этого процесса. (Я знаю, что многие из нас, современных людей, следящих за своим весом, не в восторге от этих скрытых бонусных калорий, однако наши доисторические предки, безусловно, зависели от них с их рационом с высоким содержанием клетчатки и непостоянным доступом к пище.)

• Кроме того, в процессе обмена веществ бактерии производят некоторые витамины для нашего организма – в основном витамин К и некоторые витамины группы В.

• Известно также, что некоторые виды бактерий, питаясь клетчаткой, вырабатывают соединения, называемые короткоцепочечными жирными кислотами (КЦЖК), и эти КЦЖК имеют ряд полезных для нашего здоровья свойств, в частности способствуют профилактике рака толстой кишки. Постбиотики – это термин, которым называют КЦЖК, когда продают их в качестве пищевой добавки, тем самым предлагая потребителю конечные продукты ферментации клетчатки в виде таблеток, чтобы получить всю «пользу для здоровья» без необходимости объедаться клетчаткой.

• Помимо КЦЖК, существует множество других соединений, вырабатываемых микробами в результате переработки веществ из наших каловых масс, которые считаются ключом ко многим другим физиологическим процессам, включая обмен сигналами между микробами, нашим мозгом и другими клетками тела, влияние на болевые ощущения, настроение, иммунную функцию и даже энергообмен. На самом деле ученые, изучающие так называемый метаболом (совокупность побочных метаболических продуктов, создаваемых микробиомом), посвятили всю свою карьеру пониманию того, какие вещества вырабатывают микробы нашего кишечника в результате взаимодействия с потребляемой нами пищей и как эти вещества влияют на наше здоровье. Когда мы окончательно изучим все эти бактериальные метаболиты, на смену нынешней повсеместной одержимости добавками с пробиотиками обязательно придут добавки с этими различными полезными веществами, которые они производят.

Это краткое письменное путешествие по пищеварительному тракту заняло гораздо меньше времени, чем потребовалось бы на реальное путешествие, однако мы надеемся, что вы подтянули свои знания об основных принципах работы пищеварительной системы и теперь готовы к знакомству со следующими главами. Конечно, вам не обязательно получать медицинское образование, чтобы понимать причины нерегулярной работы вашего кишечника, однако все же важно иметь базовое, правильное представление о том, как должен работать ваш организм и что с ним может быть не так. Прием у врача длится совсем недолго, и доктор зачастую в спешке успевает только выписать нам лекарства. Если перед посещением врача вы больше узнаете о своей медицинской проблеме, то сможете предложить ему самую главную информацию о своих симптомах, а также будете знать, какие вопросы задать и какие виды анализов и варианты лечения вам сможет предложить доктор.

Глава 3. Как пользоваться этой книгой. Диагностический тест

Эта книга предназначена для самопомощи и подразумевает, что вы сами решите, как вам ее читать. Если только вы не моя мама или мой редактор, я не ожидаю, что вы прочтете ее от корки до корки. Вместо этого я хочу, чтобы вы прочитали первые две главы, которые помогут вам освоить основы физиологии пищеварения: как все работает, что считается нормальным, а что является поводом для тревоги. Из остальных глав вы сами выберете те, что вам нужны, в зависимости от результатов нижеприведенного теста.

Я разработала этот тест в сотрудничестве с моим коллегой-гастроэнтерологом доктором Эриком Гольдштейном как бумажную версию алгоритма, который мы используем в своей клинической практике, когда пациенты обращаются с жалобами на диарею, запор или их комбинацию. Обученные врачи обычно задают небольшое количество ключевых вопросов, которые быстро помогают нам сузить круг наиболее вероятных причин, вызывающих ваши симптомы. Хотя симптом «диарея» может показаться довольно общим, ваши ответы на задаваемые нами вопросы на самом деле позволяют выделить множество причин диареи, и всего за пять минут подробных вопросов и ответов мы часто можем разработать гипотезу для проверки. То же самое относится и к запорам. Хотите верьте, хотите нет, но существует множество различных вариантов отсутствия стула!

Тест, приведенный в этой главе, призван приблизить нас к тому типу детективной работы, которую мы проводим у себя кабинете с нашими пациентами, а набранные вами баллы направят вас к той главе (главам) книги, которая кажется вам наиболее соответствующей симптомам, которые вы испытываете. Каждый столбец, обозначенный от A до G, соответствует типу медицинской проблемы, вызывающей нарушения в работе кишечника; в конце теста объясняется, что означает каждая буква. Если вы читали мою первую книгу The Bloated Belly Whisperer, то такой формат теста будет вам хорошо знаком, а остальные инструкции, приведенные ниже, могут вызвать у вас ощущение дежавю. Внимательно прочитайте инструкцию, прежде чем приступать к выполнению теста; я получила массу сообщений в социальных сетях от читателей моей предыдущей книги, которые пропустили этот шаг и совершенно не понимали, как пройти тест и интерпретировать его результаты. Так что уж будьте так любезны.

И последнее предупреждение, прежде чем вы приступите к тесту: хотя он был разработан очень опытным диетологом (мной) в сотрудничестве с блестящим гастроэнтерологом, мы не являемся вашими личными диетологом и гастроэнтерологом. Другими словами, ваши результаты не окончательный медицинский диагноз. Результаты теста позволяют сделать обоснованное предположение о корне вашей проблемы на основании имеющихся симптомов. Цель состоит в том, чтобы вы принесли это обоснованное предположение своему личному врачу, чтобы могли провести продуктивную беседу об анализах или пробном лечении, которые подтвердят или исключат предполагаемый диагноз. Даже если бы вы были моим личным пациентом, в мою профессиональную практику как врача-диетолога не входит диагностика каких-либо заболеваний. Я просто внимательно изучаю симптомы в привязке к вашему рациону, чтобы помочь вам и вашему врачу сузить круг наиболее вероятных причин и чтобы вы могли быстрее обрести внутренний покой.

Инструкции по прохождению теста

1. Прочитайте каждый вопрос и выберите наиболее подходящий вариант (-ы), который (-ые) лучше всего описывает (-ют) вашу картину опорожнения кишечника и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. В тех вопросах, где это разрешено, вы можете выбрать более одного ответа.

2. Рядом с каждым ответом вы найдете один или несколько пустых кружков. Заполните ВСЕ пустые кружки в строке, расположенной рядом с выбранным вами ответом. Пример того, как это должно выглядеть, приведен в первом примере вопроса.

3. Если в вопросе нет ответов, точно описывающих вашу ситуацию, или если вы просто не уверены в ответе, просто пропустите этот вопрос. Не выбирайте ответ, который не совсем точно отражает вашу ситуацию. Аналогично вопросы 4 и 5 предназначены для людей, склонных к диарее и запорам соответственно. Если вы не склонны к диарее, пропустите вопрос 4. Если вы не склонны к запорам, пропустите вопрос 5. Если у вас чередуются запоры и диарея, то можно и нужно ответить на оба вопроса.

4. По окончании выполнения теста подсчитайте общее количество заштрихованных кружков в каждом столбце, начиная с A и заканчивая H, и запишите сумму по каждому столбцу в поле «Итого» внизу каждого столбца.

5. Запишите, в каких колонках больше всего заштрихованных кружков. Найдите соответствующие диагнозы и номера глав или страниц в ключе, прилагаемом к тесту. Вам следует перейти к главе, соответствующей диагнозу, по которому вы набрали наибольшее количество совпадений симптомов, и прочитать вводные абзацы этой главы, чтобы понять, не кажется ли вам описание заболевания знакомым. Читатели, склонные к запорам, почти наверняка обратятся к одной из глав: 9, 10 или 11. Читатели, склонные к диарее, скорее всего, будут направлены к одной из глав: 4, 5, 6, 7 или 8. Если у вас наблюдается сочетание диареи и запора, просто переходите к той главе, к которой вас приведут результаты теста!

6. Если результаты теста направили вас к главе о мальабсорбционной диарее (глава 6), то, прежде чем решать, может ли одно из этих состояний относиться к вам, следует прочитать вводные абзацы к каждому из описанных в ней состояний. В этой главе описаны четыре различных медицинских состояния.

7. После прочтения главы (раздела), занявшей первое место, если вы считаете, что она не совсем точно описывает вашу ситуацию, перейдите к главе (разделу), занимающей второе по количеству совпадений симптомов место. И так далее.

8. Если совпадения симптомов довольно равномерно распределены по нескольким главам в разделах «Диарея» и «Запор» и вы не знаете, к чему приступить, начните с раздела о СИБР в главе 6 «Кавардак мальабсорбции». Если раздел о СИБР не найдет у вас отклика, возможно, вам понадобится прочитать вводные абзацы нескольких глав, по которым у вас больше всего совпадений, чтобы понять, какая из них больше всего вам подходит.

Может быть непросто отнести себя к категории людей, склонных к диарее или к запорам, если вы склонны испытывать и то и другое, и вполне возможно, что результаты вашего теста будут несколько более туманными, чем у тех, кто явно больше соответствует одной модели. По этой причине я хотела бы предложить вам пищу для размышления по мере прочтения различных глав этой книги.

Иногда диарея может быть следствием хронического запора, и как только запор устраняется, исчезает и диарея. Одним из примеров такой диареи является переливная диарея, о которой я уже упоминала в первой главе. Переливная диарея развивается, когда в толстой кишке скапливается большое количество кала, который нарушает ее проходимость, – то есть образуется каловая пробка. В этом случае слабительное, принятое в попытке справиться с запором, может привести к водянистой диарее, однако при этом засохшие каловые массы остаются на месте. Эта диарея, по сути, состоит из жидкости, направленной в кишечник слабительным средством, которая проходит по краям каловой пробки. Если у вас много дней подряд не было опорожнения кишечника, а прием слабительного привел к жидкому стулу, то, скорее всего, вашей основной проблемой является именно запор. В этом случае я бы рекомендовала для изучения 9–11-ю главы этой книги и не стала бы пытаться найти органические причины диареи.

Существует еще один тип диареи, вторичный по отношению к запорам, который я назвала прорывной диареей. Этот тип диареи мы часто наблюдаем у пациентов с СРК с преобладанием запоров (СРК-З; глава 10). Общая картина такова: после двух-трех дней отсутствия стула на четвертый день у вас словно прорывает плотину и кишечник за один день освобождает весь четырехдневный объем кала. За день вы несколько раз ходите в туалет. Вначале стул может быть твердым или хорошо сформированным, однако с каждым разом он становится все мягче, мягче и мягче, пока в конце концов не превращается в диарею. Иногда плотина прорывается из-за приема слабительного, иногда – из-за употребления пищи, стимулирующей работу кишечника, например жирной пищи, большого объема пищи или десерта с высоким содержанием лактозы, например мороженого. А иногда толстая кишка просто прорывает плотину по собственному желанию, как будто она следует персональному расписанию, по поводу которого с вами никто не удосужился посоветоваться. И снова я рассматриваю этот тип диареи как результат запора и рекомендую в данном случае обратиться к 9-й и 10-й главам, хотя у меня были пациенты, чья прорывная диарея была вызвана непереносимостью сахара (осмотическая диарея), подобно той, что описана в 5-й главе. Реальный пример того, как это может проявляться, приведен в конце главы.

В некоторых случаях заражения COVID-19 вирус поражает желудочно-кишечный тракт, вызывая симптомы от тошноты и рвоты до болей в животе и диареи. Если последствия инфицирования COVID-19 стали причиной ваших постоянных и непрекращающихся жалоб на проблемы с пищеварением, то, возможно, некоторые главы этой книги будут для вас актуальны. Если после заражения COVID-19 вы стали склонны к диарее, то раздел 4-й главы, посвященный постинфекционному СРК, может оказаться для вас наиболее актуальным. Если же у вас так называемый постковидный синдром и вы испытываете различные симптомы, связанные с нарушением работы нервной системы, то вы можете оказаться более склонны к запорам. В этом случае наиболее актуальными для вас могут оказаться рекомендации из десятой главы.

ТЕСТ НА РЕГУЛЯРНОСТЬ

Подсчет результатов теста

Часть II. Быстро и свободно: Виды диареи

Глава 4. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – одно из самых непонятных заболеваний, с которым мне приходится сталкиваться. У некоторых пациентов складывается впечатление, что этот диагноз врачи ставят, лишь когда не могут определить никакого другого по симптомам, которые могут включать частый, жидкий стул, сопровождающийся спазмами, который чаще всего приходится на утро; регулярные приступы боли в животе, которые обычно проходят после опорожнения; нерегулярный стул, когда по два-три дня могут отсутствовать позывы к опорожнению кишечника, после чего за один день происходит сразу два-три опорожнения; или же внезапные, неотложные позывы к дефекации, особенно после еды, после приема «грубой» или жирной пищи, а также в стрессовых ситуациях. Другими словами, у моих пациентов часто создается впечатление, что на них навешивают ярлык СРК, когда врач не может найти у них какую-либо «реальную» проблему. Кроме того, пациентам часто внушают, что СРК – это психологическое расстройство; что их симптомы являются следствием стресса или тревожности.

Согласно моему опыту, эти широко распространенные мифы о СРК часто способствуют стигматизации и неоправданному снижению качества жизни пациентов с этим заболеванием. Будучи убежденными в том, что СРК не является реальным расстройством, пациенты могут не знать о многочисленных методах лечения симптомов. Если пациенту говорят, что все «у него в голове», и назначают антидепрессант без каких-либо объяснений, это усиливает стигматизацию заболевания и, как следствие, снижает желание пациента продолжать лечение. Прежде чем попасть ко мне на прием, многие из моих пациентов, живущих с СРК в течение многих лет, а то и десятилетий, полностью перестроили свою жизнь, чтобы как-то приспособиться к непредсказуемому поведению своего кишечника. Они могут отменить отпуск или отказаться от встречи с друзьями, если переживают по поводу доступности туалета, поменять работу, чтобы не нужно было рано утром приходить в офис; днями отказываться от еды, когда они в отъезде, чтобы свести к минимуму риск приступа диареи.

Между тем понимание некоторых механизмов, лежащих в основе СРК, может помочь вам изменить свой рацион, чтобы не провоцировать симптомы, а различные доступные препараты и методики помогут избавиться от симптомов, с которыми не удалось справиться только за счет правильного питания. Может, мы пока и не научились лечить СРК, однако это вовсе не означает, что вы обязаны жить с его симптомами.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) во всех его формах известен как функциональное желудочно-кишечное расстройство (ФЖКР) или, согласно более предпочтительному новому термину, как расстройство взаимодействия кишечника и мозга (РВКМ). Уточнение «функциональное» означает, что, хотя кишечник может вести себя ненормально, видимых структурных или объективно измеряемых причин этой дисфункции нет. Например, у вас может быть диарея несколько дней в неделю, но колоноскопия показывает, что ткани толстой кишки абсолютно целы и выглядят здоровыми и в них нет ни малейшего воспаления. Вы можете испытывать изнуряющие боли в животе, но при визуализации брюшной полости, например при проведении УЗИ или КТ, не обнаруживается никаких отклонений в работе органов пищеварительной системы или брюшной полости, которые могли бы объяснить подобную степень боли. Вы можете испытывать диарею, боль или вздутие живота, связанные с употреблением определенных продуктов питания, однако анализы крови на антитела к пищевым аллергенам и целиакию дают отрицательный результат.

Это объясняется тем, что симптомы СРК обусловлены факторами, которые остаются для нас практически незаметными, по крайней мере в клинических условиях. А именно симптомы СРК возникают в результате нарушения нормальных моторных (связанных с движением) и сенсорных (связанных с ощущениями) процессов в кишечнике, и эти нарушения в значительной степени связаны с аномальной активностью таких химических веществ, как гормоны и нейромедиаторы.

Так, имеющиеся исследования показывают, что у людей с СРК может наблюдаться аномально высокая реакция кишечника на гормон холецистокинин (ХЦК), который выделяется после приема жиросодержащей пищи. Уровень другого гормона кишечника под названием «вазоактивный интестинальный пептид» (ВИП) также выше у людей с СРК по сравнению со здоровыми людьми. Поскольку ВИП стимулирует моторику кишечника, представляется вероятным, что его повышенная концентрация может объяснять характерный жидкий стул и неудержимую диарею, которые наблюдаются у людей с СРК. К сожалению, врачи не могут визуализировать или измерить уровень этих гормонов в клинических условиях.

Нейромедиатор серотонин также играет ключевую роль в симптомах СРК. Серотонин вырабатывается и высвобождается специализированными клетками, выстилающими наш кишечник, и играет ключевую роль в передаче информации о происходящем в кишечнике в наш мозг. Для этого он присоединяется к серотониновым рецепторам на нервных окончаниях, расположенных на стенках кишечника. В результате взаимодействия с мозгом серотонин играет ключевую роль в моторике кишечника, секреции и восприятии боли. Между тем было замечено, что мозг людей, страдающих СРК, неадекватно реагирует на сигналы, посылаемые серотонином. Сигнал бедствия, посылаемый кишечником в мозг в ответ на газообразование, должен вызывать успокаивающую, болеутоляющую реакцию, однако при СРК мозг реагирует на эти сигналы усилением боли и моторики. Таким образом, препараты, блокирующие определенные серотониновые рецепторы в кишечнике, в том числе низкие дозы антидепрессантов, помогают уменьшить боль и диарею у людей с СРК.

Как указано в предыдущих абзацах, нарушение уровня гормонов в кишечнике или реактивности ЖКТ является ключевым фактором, вызывающим диарею у многих людей с СРК, а также аномальные реакции мозга на нервные сигналы, поступающие из кишечника, – оба эти фактора влияют на подвижность и секрецию толстой кишки. Когда мозг посылает химические сигналы, побуждающие толстую кишку ускорить свою моторику в ответ на нештатную ситуацию, в результате усиленной активности кишечника избыточная вода из стула не успевает реабсорбироваться организмом, в результате чего получается рыхлый или водянистый стул.

Таким образом, лечение СРК-Д часто направлено на различные аспекты этой дисфункции; более подробно они описаны далее в этой главе. Например, растворимая клетчатка помогает абсорбировать часть избыточной воды, замедляя время прохождения стула по толстой кишке. Лекарства, такие как трициклические антидепрессанты (ТЦА), могут помочь уменьшить диарею за счет восстановления баланса различных нейромедиаторов в кишечнике и, возможно, блокирования действия гистамина; обратите внимание, что эти препараты действуют непосредственно на кишечник, влияя на моторику, и не назначаются в предположении, что причиной симптомов СРК является психологическое состояние, например депрессия или тревожность. (Как правило, доза ТЦА, которую назначает гастроэнтеролог, в разы меньше той, которую назначает психиатр для лечения депрессии.) Ряд других препаратов, воздействующих непосредственно на толстую кишку, противодействуя ее чрезмерной моторике или мышечным спазмам, эффективно помогают успокоить ее и предотвратить слишком частые или несдерживаемые позывы к дефекации.

Вместе с тем любое обсуждение СРК-Д было бы неполным без упоминания того, что отличает СРК от любого другого случая слишком быстрого кишечного транзита, а именно чрезмерной болезненной чувствительности к раздражителям внутри кишечника, которая называется висцеральной гиперчувствительностью. Один из моих коллег-гастроэнтерологов объясняет висцеральную гиперчувствительность, предлагая представить, что у пациента внутри стоит болевой термостат, который выкручен на максимум. У двух людей может быть одинаковое количество газов в кишечнике, однако человек, страдающий СРК, с большей вероятностью будет ощущать дискомфорт или даже боль из-за давления в кишечнике, создаваемое этим нормальным количеством газов, чем человек без СРК. Хотя симптомы СРК и не «у вас в голове», можно с уверенностью сказать, что этот аспект СРК находится в мозге. Иными словами, он возникает в результате того, как мозг интерпретирует стимулы в кишечнике, будь то растяжение от газов или стула либо ощущения от химических раздражителей, таких как алкоголь или острая пища. Поэтому некоторые методы лечения болей в животе, связанных с СРК-Д, направлены на снижение уровня внутреннего болевого термостата путем корректировки гормонов или нервных сигналов, обеспечивающих связь между кишечником и мозгом; более подробно они описаны далее в этой главе.

Как проявляются симптомы СРК-Д?

Существует несколько очень распространенных симптомов, связанных с СРК-Д. Прежде всего, наиболее часто симптомы проявляются по утрам. Это, по-видимому, связано с естественным пиком гормона кортизола – гормона стресса, задача которого состоит в том, чтобы пробудить кишечник от ночного сна. Уровень кортизола начинает повышаться в 4 часа утра и достигает своего пика к 10 часам, в это время наш кишечник готов к опорожнению. Дополнительных раздражителей – чашка кофе или легкий завтрак – зачастую оказывается достаточно для того, чтобы спровоцировать опорожнение кишечника у любого человека. Только вот при СРК-Д кишечник реагирует на эти обычные стимулы слишком бурно, особенно на кофе. Первое утреннее опорожнение кишечника может быть нормальным по внешнему виду, но оно часто вызывает серию спазмов, которые приводят к внезапным судорожным повторным походам в туалет. Второе опорожнение кишечника быстро следует за первым, а нередко в течение короткого утреннего промежутка времени может быть третье, четвертое и даже больше. При этом стул часто становится с каждым разом все более жидким. Многие люди сталкиваются с тем, что из-за постоянных позывов к дефекации они не могут вовремя выйти из дома на работу или на другие утренние встречи. Нередко люди с СРК-Д просыпаются на час или более раньше, чем нужно, только для того, чтобы успеть закончить туалетный марафон и выйти из дома на работу. Для людей с СРК-Д утренние симптомы могут быть особенно выраженными, если накануне вечером они употребляли алкоголь или у них был особенно обильный, высококалорийный или поздний ужин.

Несмотря на то что для людей с СРК-Д типично активное проявление симптомов по утрам, существуют некоторые общие закономерности, которые могут проявляться и в более позднее время суток. Любой прием пищи, вызывающий значительное растяжение желудка, будь то салат на обед или большая порция приготовленной пищи, может в течение нескольких минут вызвать спазм кишечника, приводящий к срочной потребности опорожниться. Стул при этом может быть как сформированным, так и жидким, в результате чего у пациентов с СРК-Д часто складывается впечатление, что «салат просто проходит насквозь» (на самом же деле из вас выходит не салат, съеденный 15 минутами ранее, – просто этот салат спровоцировал мощную волну моторики в толстой кишке, в результате чего вы в срочном порядке избавляетесь от вчерашнего ужина). Аналогичным образом очень жирная пища может спровоцировать внезапную и срочную потребность в дефекации. Как вы помните из второй главы, нормальный нервный рефлекс, приводящий к сокращениям толстой кишки после приема пищи, называется гастроколическим рефлексом; принято считать, что у людей с СРК-Д гастроколический рефлекс ускорен или преувеличен. Другими словами, сенсорный термостат кишечника слишком чувствительный и реагирует на любую стимуляцию, связанную с малейшим увеличением объема пищи или ее жирности, заставляя вас в срочном порядке бежать в туалет.

Люди с СРК, как правило, не просыпаются среди ночи из-за потребности опорожнить кишечник, и похудение в результате СРК не является обычным явлением, если только симптомы не заставили вас резко ограничить потребление пищи, чтобы не спровоцировать обострения. Поскольку СРК не вызван мальабсорбцией, дефицита питательных веществ обычно не наблюдается, если только, опять же, вы не ограничиваете свой рацион в попытке справиться с симптомами. К продуктам, которые обычно провоцируют диарею или неудержимый жидкий стул у людей с СРК-Д, относятся кофе (в том числе без кофеина), алкоголь, жареная пища или другие жирные продукты, ресторанная еда в целом (обычно из-за повышенного содержания жира или больших порций); молочные продукты, особенно с высоким содержанием жира, например мороженое или соусы на основе сливок; острая пища; большие порции салатов или другие виды «грубой пищи», такие как кукуруза, попкорн, орехи или семена, капуста, кейл, а также нечищеные фрукты и овощи с толстой кожицей.