Текст книги "Регулярно. Как приручить непослушный кишечник и достичь внутренней гармонии"

Глава 5. Сахарная диарея. Осмотическая диарея и непереносимость углеводов

Я помню, что узнала об осмосе на одном из уроков естествознания в средней школе. Учитель поставил эксперимент с несколькими мензурками, наполненными одинаковым количеством дистиллированной воды, и добавил в каждую разное количество соли, чтобы получить растворы разной концентрации. Затем мы добавили в каждую мензурку одинаковые по размеру кусочки очищенного картофеля и периодически проверяли, что с ними стало.

Мы заметили, что чем выше была концентрация соли в мензурке, тем меньше становился кусок картофеля. Картофель лишался воды, которая через стенки отдельных клеток вытягивалась в соленый раствор снаружи.

Этот эксперимент демонстрирует концепцию осмоса, при котором вода с меньшим количеством растворенных частиц перемещается через полупроницаемую мембрану к воде с большим количеством растворенных частиц, пока концентрация растворенных частиц не станет одинаковой с обеих сторон. По мере того как из картофеля, помещенного в концентрированный солевой раствор, вытягивалось все больше воды, кусочки картофеля становились меньше.

Что ж, осмос может происходить и в кишечнике. Клетки, выстилающие толстый кишечник, выполняют функцию полупроницаемой мембраны – они могут как отдавать, так и забирать воду. Таким образом, когда содержимое толстой кишки содержит слишком высокую концентрацию мелких частиц – например, непереваренных молекул сахара, которые свободно преодолели тонкий кишечник, – то вода в результате осмоса всасывается из клеток слизистой оболочки толстой кишки в саму кишку. Это может привести к так называемой осмотической диарее.

В то время как многие формы диареи возникают из-за нарушений в толстой кишке, сахарная диарея на самом деле берет свое начало в тонком кишечнике, расположенном выше по течению. Тонкий кишечник – это место, где почти все, что мы едим, химически расщепляется на составные части различными пищеварительными ферментами и всасывается в организм клетками, выстилающими кишечник. Среди множества питательных веществ, всасывающихся в тонком кишечнике, есть различные виды сахаров: сахароза, лактоза, мальтоза, фруктоза и глюкоза. Пищевые источники этих сахаров перечислены далее в этой главе.

Фруктоза представляет собой отдельную молекулу, которая может всасываться непосредственно в клетки кишечника с помощью специальных транспортеров, расположенных в тонком кишечнике. Сахароза, лактоза и мальтоза – это простые сахара, состоящие из двух молекул, соединенных химической связью, которые сначала необходимо расщепить с помощью ферментов, прежде чем они смогут быть усвоены тонким кишечником. Эти ферменты вырабатываются на месте микроворсинками на клетках слизистой оболочки тонкого кишечника – образуемую ими поверхность еще иногда называют щеточной каймой тонкой кишки (см. рис. 5.1). Фермент, расщепляющий сахарозу на составные части – одну молекулу глюкозы и одну молекулу фруктозы, – называется сахараза-изомальтазой. Фермент, расщепляющий лактозу на составные части – одну молекулу глюкозы и одну молекулу галактозы, – называется лактазой. Фермент, расщепляющий мальтозу на две отдельные молекулы глюкозы, называется мальтазой (часть мальтозы расщепляется тем же ферментом сахаразой-изомальтазой, который расщепляет и сахарозу).

Рис. 5.1. Ферменты-дисахаридазы, расщепляющие сахара в тонком кишечнике. Работа студии Mehtonen Medical Studios

У значительной части населения США могут быть проблемы с усвоением одного или нескольких из этих сахаров. Поскольку сахара являются разновидностью углеводов, мы часто называем эти состояния в совокупности мальабсорбцией углеводов. Если вы относитесь к группе людей с мальабсорбцией одного из этих углеводов и при этом потребляете больше сахара, чем ваш организм способен усвоить в тонком кишечнике, то эти нерасщепленные сахара попадают в неизменном виде в толстый кишечник. Из-за высокой концентрации сахара в толстом кишечнике жидкость из его клеток в результате осмоса будет всасываться в пищеварительный тракт, тем самым вызывая вышеописанную осмотическую диарею.

Непереносимость лактозы – наиболее известная форма мальабсорбции углеводов, и многие люди подозревают, что страдают от нее, на основании неоднократных случаев возникновения диареи через несколько часов после употребления молочных продуктов с высоким содержанием лактозы. К продуктам, содержащим лактозу, относятся коровье молоко, латте, капучино, мороженое, некоторые порошки сывороточного протеина, а также десерты, приготовленные на основе коровьего молока или сгущенного молока, такие как пудинги, заварные пирожные или дульсе де лече; полный список приведен в табл. 13.1 на стр. 288. Вместе с тем другие виды углеводной мальабсорбции, как правило, недостаточно изучены. Непереносимость фруктозы возникает в результате плохого усвоения сахара фруктозы, содержащегося в меде, нектаре агавы, переработанных продуктах и напитках с высоким содержанием фруктозы, кукурузном сиропе, спарже и таких фруктах, как манго, инжир и вишня; полный список приведен в табл. 13.2 на стр. 291. В той или иной степени этим заболеванием страдают примерно 30 % европеоидов в США (к сожалению, учитывая давние расовые предубеждения в медицинских исследованиях, мы не располагаем точными оценками распространенности непереносимости фруктозы среди цветного населения). Непереносимость сахарозы является следствием плохого усвоения сахара сахарозы, который содержится в тростниковом и свекольном сахаре, кленовом сиропе, некоторых овощах (морковь, кукуруза, лук, чеснок, картофель) и многих фруктах (бананы, яблоки, апельсины, ананасы, гуава); полный список приведен в табл. 13.3 на стр. 298. Когда-то считалось, что это редкое заболевание, которое обычно диагностируется в детском возрасте, однако теперь мы понимаем, что основная причина непереносимости сахарозы – врожденный дефицит сахаразы-изомальтазы – встречается примерно у 1 % населения США и примерно 10 % людей с диагнозом «синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи» (СРК-Д). Менее распространенной, но также возможной причиной является непереносимость мальтозы в результате плохого усвоения сахара, содержащегося в зерновых продуктах, таких как продукты на основе пшеничной муки (хлеб, крекеры, крупы), полба, кукурузная мука, ячмень и рожь, а также пиво, сладкий картофель и патока.

Другой возможной причиной осмотической диареи является избыточное потребление углеводов, называемых сахарными спиртами (или полиолами), которые по вкусу напоминают сахар, но не имеют такой же структуры, как сахара; это означает, что наш организм не может усваивать их так же, как другие простые сахара, такие как глюкоза или фруктоза. В качестве примера можно привести сорбит, маннит, мальтит, ксилит, эритрит и лактит. Некоторые сахарные спирты содержатся в натуральном виде во фруктах и овощах, например сорбит (авокадо, яблоки, груши и косточковые фрукты) и маннит (цветная капуста, снежный горох и сельдерей). Другие, такие как эритрит, ксилит и лактит, производятся промышленным способом из природных источников с целью подслащивания переработанных продуктов питания и напитков, хотя сорбит и маннит также производятся в лабораториях для использования в пищевой промышленности. Полный список продуктов и напитков, содержащих сахарные спирты, приведен в табл. 13.4 на стр. 303.

Сахарные спирты очень популярны среди производителей низкокалорийных напитков, десертов без сахара, с низким содержанием углеводов и кетопродуктов, а также жевательной резинки и кондитерских изделий без сахара. В отличие от настоящего сахара, сахарные спирты не перевариваются и не усваиваются человеком, поэтому они практически не содержат калорий. Поскольку они не усваиваются, сахарные спирты не повышают уровень сахара в крови, что делает их привлекательными для людей с такими нарушениями обмена веществ, как преддиабет, диабет второго типа и синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Кроме того, сахарные спирты не вызывают кариеса, как настоящий сахар, что делает их особенно привлекательным подсластителем для жевательной резинки. Теперь вам должно быть понятно, почему эти ингредиенты так любят производители продуктов питания и напитков.

Если вам кажется, что сахарные спирты слишком хороши, чтобы быть правдой, то вы не ошибетесь. Только вот есть одна загвоздка. Поскольку у человека отсутствует способность усваивать сахарные спирты в пищеварительном тракте, они в неизменном виде попадают в толстую кишку и могут оказывать там очень сильное осмотическое действие. И действительно, сахарные спирты давно используются в лекарствах для лечения запоров благодаря их хорошо известному слабительному эффекту, а содержащиеся в сливовом соке сахарные спирты естественного происхождения – одна из причин, по которой они заслужили репутацию слабительного средства!

Как проявляются симптомы осмотической диареи при углеводной мальабсорбции?

Наиболее распространенными симптомами мальабсорбции углеводов являются газообразование (метеоризм), спазмы в животе, жидкий стул или диарея, хотя при очень высоком уровне потребления возможны также тошнота и рвота. Симптомы возникают не сразу после приема триггерной пищи или напитка, поскольку газообразование (в результате ферментации бактериями неабсорбированного сахара) и диарея (в результате осмоса, вызванного неабсорбированным сахаром) начинаются только после того, как неабсорбированный сахар дойдет до толстой кишки. На это должно уйти не менее двух-трех часов после употребления триггерной пищи или напитка, а если триггер употреблялся в составе смешанной пищи, то, скорее всего, от четырех до шести часов. Если ваш рацион не отличается разнообразием, то этот промежуток времени может помочь вам определить триггеры. Так, если диарея начинается почти каждый день около 14:00, то имеет смысл рассмотреть, что было съедено в промежуток между 8 и 10 часами утра, чтобы выявить наиболее вероятного виновника. При мальабсорбции углеводов жидкий стул или диарея могут иметь более светлый цвет, чем обычно: светло-коричневый или даже слегка оранжевый. Вы можете заметить, что при выходе кала ощущается кислота, а нежные ткани анального отверстия могут испытывать зуд или раздражение.

Симптомы мальабсорбции лактозы, фруктозы, сахарозы или мальтозы в целом одинаковы и зависят от дозы. Это означает, что небольшая доза сахара-триггера вызовет лишь незначительные симптомы. Если эти симптомы достаточно слабые и проявляются через несколько часов после употребления триггерного продукта, то вы можете даже не заметить связи. По мере увеличения порций симптомы могут усиливаться. Кроме того, их эффект может быть накопительным. Это означает, что если вы, например, страдаете непереносимостью сахарозы и за завтраком съедите продукт с высоким содержанием сахара, например блинчики с кленовым сиропом, а в середине дня перекусите большим бананом, то в конце дня диарея будет значительно сильнее, чем если бы вы съели только один из этих продуктов. Сильная осмотическая диарея, вызванная большой дозой неабсорбированного сахара, может даже разбудить вас ночью или привести к недержанию кала (несчастному случаю), если вы не сможете вовремя добраться до туалета. Вместе с тем в отличие от мальабсорбции, описанной в главе 6, углеводная мальабсорбция может не вызывать значительного снижения веса, а то и вовсе может никак на него не влиять.

О наличии у вас мальабсорбции сахарозы можно догадаться, если вы пытались придерживаться Low-FODMAP-диеты при СРК (см. стр. 71) и в результате почувствовали себя не лучше, а хуже. Это связано с тем, что основным сахаром, который разрешено употреблять при такой диете, является сахароза, поэтому, исключив большинство других видов сахара, вы можете потреблять больше сахарозы, чем обычно, и чувствовать себя от этого еще хуже. Аналогичным образом признаком того, что у вас может быть непереносимость сахарного спирта, может являться усиление диареи после того, как вы попытались следовать кето– или другой низкоуглеводной диете, в результате которой вы заменили свои обычные закуски или лакомства на многочисленные варианты без сахара, подслащенные сахарными спиртами. Поскольку многие из этих продуктов содержат значительное количество сахарных спиртов, употребление нескольких порций в день может вызвать диарею у любого человека!

Возраст, в котором у вас впервые появились неприятные симптомы, также может указать вам на наличие у вас углеводной мальабсорбции. Непереносимость сахарозы – это генетически обусловленное состояние, с которым человек рождается, а значит, может всю жизнь страдать от метеоризма или диареи. Мальабсорбция лактозы обычно начинает проявляться в период с позднего детства или юности до 20 лет, если вы генетически предрасположены к снижению уровня вырабатываемой лактазы с возрастом, как это происходит у большинства людей на планете. Это также может произойти и после беременности или после перенесенного вирусного гастроэнтерита, который мы обычно называем кишечным гриппом. Если вы дожили до 30 лет без симптомов непереносимости лактозы, то, скорее всего, она вам больше не грозит; развитие непереносимости лактозы в более позднем возрасте является редкостью и обычно происходит в результате какого-то медицинского заболевания. На самом деле, если вы заметите, что после употребления молочных продуктов в зрелом возрасте у вас начинается диарея, не помешает провериться на лямблиоз (заражение паразитом Giardia), целиакию или синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (глава 6), чтобы убедиться, что ваша новая непереносимость лактозы на самом деле не является обратимым побочным эффектом какой-то другой проблемы.

Диагностика осмотической диареи при мальабсорбции углеводов

Дыхательный тест

Наиболее распространенным способом диагностики непереносимости лактозы, фруктозы и сахарозы является неинвазивный и безопасный метод, называемый дыхательным тестом. Эти тесты можно проводить в кабинете врача, а в последнее время появляется все больше разных наборов для их самостоятельного проведения в домашних условиях. Тест на непереносимость лактозы или фруктозы должен длиться три часа и проводиться утром натощак. После того как вы подышите в пакет, чтобы получить исходный образец дыхательных газов во время голодания, вам нужно будет выпить раствор, содержащий 25 г лактозы или фруктозы. Затем в течение следующих трех часов каждые 15–30 минут вы будете дышать в пакет, а выдыхаемые газы будут поступать в аппарат, измеряющий содержание водорода (H2) и метана (CH4) в смеси. Водород и метан не вырабатываются человеческими клетками, поэтому их присутствие в выдыхаемой вами газовой смеси указывает на то, что они были выработаны вашими бактериями в результате переработки тех или иных продуктов питания. Если вы не усвоили лактозу или фруктозу, потребленную в начале теста, то после того, как эти сахара попадут в толстую кишку – обычно в промежутке между вторым и третьим часами теста, – вы увидите скачок уровня одного или обоих этих газов в вашем дыхании, что будет свидетельствовать об активной бактериальной ферментации. Если дыхательный тест покажет наличие у вас мальабсорбции лактозы или фруктозы, то ближе к концу теста или вскоре после его завершения вы можете ожидать неприятные газы и диарею. Не говорите потом, что вас не предупреждали.

Я видела немало случаев недобросовестности при проведении дыхательного теста на непереносимость лактозы и фруктозы, поэтому стоит упомянуть о них здесь. Во-первых, дыхательные тесты длительностью менее трех часов не могут точно диагностировать мальабсорбцию лактозы или фруктозы. Во-вторых, если вы выпьете дома банку колы или стакан молока, а через несколько часов придете на прием к врачу для анализа вашего дыхания, то такой способ диагностики мальабсорбции фруктозы или лактозы будет недостаточно точным, так как не будет учитывать данных об исходном уровне водорода и метана в вашем дыхании. Наконец, если у вас имеется заболевание под названием «СИБР» (глава 6), то результат дыхательного теста на мальабсорбцию лактозы или фруктозы может быть ложноположительным. Это можно определить, если уровень измеряемых газов в вашем дыхании резко подскакивает в первые полтора часа после начала дыхательного теста. Столь раннее появление газов будет указывать на то, что они были образованы в тонком, а не в толстом кишечнике, что может свидетельствовать о наличии там избыточного количества бактерий. Другой признак – если вы прошли тест на мальабсорбцию лактозы и фруктозы и оба теста дали положительный результат, особенно если положительный результат был получен в первые полчаса.

Хотя в некоторых клиниках для диагностики мальабсорбции сахарозы предлагается аналогичный водородный дыхательный тест (для него используется 50 г сахарозы и тот же протокол, который описан выше для непереносимости лактозы и фруктозы), более точным может оказаться другой тип теста, называемый 13C-сахарозным дыхательным тестом (SBT). Этот тест предполагает употребление раствора, содержащего особую форму сахарозы, содержащей изотоп углерода 13С. После употребления этой помеченной разновидности сахарозы (обозначаемой как 13С-сахароза) и ее окончательного расщепления в организме в выдыхаемом воздухе должно появиться определенное количество помеченного углекислого газа (13СО2). Если эта тестовая сахароза усваивается не полностью, то содержание помеченного углекислого газа в выдыхаемом воздухе будет меньше ожидаемого.

Для проведения этого теста нужно выпить раствор сахара и в течение 90 минут несколько раз наполнять пробирки воздухом из легких. Образцы вашего дыхания затем будут проанализированы в лаборатории, и по типу содержащегося в нем углекислого газа можно будет определить, в норме ли уровень активности вашего фермента или нет.

Биопсия тонкого кишечника

Непереносимость лактозы, сахарозы и мальтозы также может быть диагностирована путем взятия биопсии (образцов ткани) тонкого кишечника во время процедуры верхней эндоскопии, при которой гастроэнтеролог вводит тонкий гибкий зонд в пищевод, через желудок и тонкий кишечник. Гастроэнтеролог возьмет несколько образцов тканей из участка тонкой кишки, где вырабатываются пищеварительные ферменты лактаза, сахараза-изомальтаза и мальтаза. Эти образцы отправляются в лабораторию, где измеряется уровень ферментов.

Если уровень ферментов окажется ниже нормы, это позволит диагностировать у вас мальабсорбцию одного или нескольких сахаров. Этот тест называется дисахаридазным исследованием.

Лечение осмотической диареи, вызванной мальабсорбцией углеводов

Не существует реального способа остановить осмотическую диарею после того, как она уже началась: остается только ждать, пока из организма не выйдет весь непереваренный сахар или сахарные спирты, которые вы употребили. Поэтому единственной стратегией лечения является профилактика.

Диетические меры при осмотической диарее, вызванной мальабсорбцией углеводов

После того как вы выяснили, какие сахара провоцируют диарею, необходимо максимально исключить их употребление.

Существуют ферментные добавки для некоторых сахаров, которые могут помочь в их переваривании и всасывании. Если для вашего сахара (сахаров) существует такая возможность, то вам не придется полностью отказываться от продуктов, которые их содержат, при условии, что вместе с пищей вы будете принимать соответствующую дозу фермента. Более подробную информацию о правильном использовании ферментов для лечения непереносимости углеводов читайте в разделе «Добавки и медикаментозное лечение».

Глава 13 содержит подробные таблицы продуктов, содержащих те или иные сахара, что позволит вам определить список безопасных продуктов, которые можно свободно употреблять исходя из ваших индивидуальных сахарных триггеров, и узнать, каких продуктов следует избегать или как их сочетать с соответствующим ферментным препаратом. Когда вы закончите читать эту главу, перейдите к главе 13, чтобы увидеть списки продуктов, отсортированные по типу сахара.

Ни один человек не может усваивать сахарные спирты, и пока не существует диетических ферментов, которые бы помогали их усваивать. Другими словами, у любого из нас, кто употребит достаточно большую порцию сахарных спиртов, рано или поздно начнется диарея; если вы мне не верите, поищите в интернете отзывы о жевательных мишках без сахара, и вы убедитесь в этом сами. Вместе с тем некоторые люди гораздо более чувствительны к сахарным спиртам, чем другие.

Если вы очень склонны к диарее, то лучше избегать продуктов и подслащенных напитков, в которые добавлены сахарные спирты (см. табл. 13.4 на стр. 303). Можно также ограничить порции фруктов и овощей, которые в естественном виде содержат сахарные спирты.

Пищевые добавки при осмотической диарее, вызванной мальабсорбцией углеводов

Безрецептурные добавки, называемые пищеварительными ферментами, могут помочь улучшить переносимость проблемной пищи, если принимать их вместе с проблемным продуктом. Пищеварительные ферменты обладают специфическим действием. Другими словами, фермент работает только в том случае, если он специально предназначен для того продукта, который вы съели. По этой причине случайно подобранные смеси пищеварительных ферментов могут быть как полезны, так и бесполезны при той или иной форме непереносимости углеводов. Дьявол кроется в деталях: для того чтобы продукт работал, необходимо подобрать эффективную дозу фермента, предназначенного для переваривания проблемного сахара. Если с помощью дыхательного теста или биопсии тонкого кишечника вам удалось выделить конкретный сахар, вызывающий у вас проблемы, лучше использовать продукт, содержащий ТОЛЬКО нужный вам фермент, поскольку доза эффективного компонента почти наверняка будет выше. Например, если у вас непереносимость лактозы, вы легко найдете препараты фермента лактазы, содержащие от 6000 до 9000 единиц лактазы в одной таблетке. Если же вы купите смесь из десятка различных ферментов, то в одной таблетке может оказаться менее 1000 единиц лактазы, чтобы освободить место для множества других ферментов, в которых вы даже не нуждаетесь. Столь маленькой дозы может оказаться попросту недостаточно.

Фермент лактаза: согласно исследованиям, дозы от 3000 ALU (единиц кислой лактазы) должно оказаться достаточно для переработки разумной порции молочных продуктов с лактозой, однако лучше всего себя показала доза в 6000–9000 ALU. Некоторые бренды используют сахарные спирты, такие как маннитол, в качестве неактивных ингредиентов в своих ферментных добавках лактазы; если вы склонны к диарее, я бы посоветовала вам выбирать бренд без наполнителей, которые заканчиваются суффиксом «-ол».

Глюкозоизомераза (или ксилозоизомераза) – это фермент, превращающий фруктозу в более легко усваиваемую глюкозу, который может помочь справиться с симптомами непереносимости фруктозы. Небольшое количество доступных исследований свидетельствует о том, что дозы в 130 мг этого фермента оказалось достаточно, чтобы справиться с 25 г фруктозы у небольшой группы участников с непереносимостью фруктозы. Примерно столько содержится в обычной банке газировки. В США можно приобрести через интернет европейский препарат Fructaid (Pro Natura), содержащий 50 мг фермента в одной таблетке, поэтому, возможно, придется поэкспериментировать с эффективной дозировкой для разных продуктов.

В продаже появились новые ферментные смеси, содержащие в одной таблетке лактазу и глюкозоизомеразу, а также другие ферменты. Они могут стать очень удобным решением, если у вас имеется непереносимость и лактозы, и фруктозы, при условии, что содержащейся в них дозы будет достаточно для вашего типичного рациона. Одним из таких примеров является фермент FODMATE (Microbiome Labs). Каждая таблетка содержит 10 000 ALU лактазы и неизвестную дозу глюкозоизомеразы для переваривания фруктозы. Кроме того, препарат содержит дополнительные ферменты, которые помогают переваривать углеводы, вызывающие газообразование, которые содержатся в таких продуктах, как лук, чеснок, пшеница, фасоль и брюссельская капуста, и могут быть полезны людям с СРК, которым Low-FODMAP-диета (см. главу 4) помогает справиться с симптомами газообразования, вздутия живота и (или) диареи, но которые не могут соблюдать ее длительное время. Аналогичный продукт под названием FODZYME (Kiwi Biosciences) содержит схожий набор ферментов, расщепляющих ферментируемые углеводы, однако без фермента, который расщепляет фруктозу. В период написания этой книги (конец 2022 года) не существовало ферментных добавок, обеспечивающих переваривание сахарных спиртов (полиолов). Вместе с тем, как сообщается на сайте компании, Kiwi Biosciences разрабатывает такой новый ингредиент для добавления в свой продукт FODZYME. Если им это удастся, то это будет первый продукт подобного рода! Тем временем, если сахарные спирты вызывают у вас неприятные ощущения, лучше воздержаться от продуктов, которые их содержат. Подробный список вы можете найти в табл. 13.4 на стр. 303.

Неясно, помогают ли безрецептурные ферментные добавки при непереносимости сахарозы. Некоторые ферментные смеси содержат ингредиент инвертазу – фермент дрожжевого происхождения, расщепляющий сахарозу на составные части при его использовании в пищевой промышленности. Между тем, в отличие от добавок, содержащих лактазу и глюкозоизомеразу, добавка с инвертазой, по всей видимости, не была протестирована на людях с непереносимостью сахарозы, чтобы выяснить, помогает ли этот фермент справиться с симптомами непереносимости сахарозы в организме человека. Существует также и рецептурный вариант, описанный в следующем разделе.

Медикаментозное лечение осмотической диареи, вызванной мальабсорбцией углеводов

Для людей с непереносимостью сахарозы, обусловленной дефицитом сахаразы-изомальтазы, существует рецептурный ферментный препарат Sucraid (сакрозидаза). Он выпускается в жидкой форме с пипеткой, разводится в небольшом количестве воды и принимается непосредственно перед приемом пищи, содержащей сахарозу. Тем не менее моим пациентам с непереносимостью сахарозы часто приходится применять гибридную стратегию: использовать сакрозидазу, когда это удобно, но при этом избегать продуктов и напитков с высоким содержанием сахарозы во время путешествий или в тех случаях, когда нет возможности взять ферменты с собой.

Пример из практики: непереносимость углеводов, замаскированная запорами

Мелани – женщина примерно 20 лет, которую гастроэнтеролог направил ко мне за помощью в решении многолетней загадки: что вызывало у нее внезапные приступы неудержимой, водянистой диареи, которые случались лишь раз в 4–6 недель? Самое странное в этих приступах диареи было то, что, как только он заканчивался, Мелани чувствовала себя совершенно нормально. Ее гастроэнтеролог уже исключил более серьезные заболевания – целиакию и воспалительные заболевания кишечника, – прежде чем направить ее ко мне на консультацию по питанию.

Приступы диареи казались Мелани совершенно странными, особенно если учесть, что она всю жизнь страдала запорами. В детстве у нее были такие сильные запоры, что педиатр назначил ей ежедневные дозы препарата MiraLAX («Макрогол»), который обеспечил ей ежедневный стул, хотя и делал его довольно мягким. Между тем этот мягкий стул никогда не заставлял ее в спешке бежать в туалет, не был жидким и приносил ей приятное облегчение. Из-за исходной склонности к запорам и эпизодам случайной диареи ей был поставлен диагноз «СРК-С, или СРК смешанного типа».

Прежде всего я попросила Мелани подробно описать свой типичный рацион и постараться вспомнить, какие продукты она ела перед последним приступом диареи. Ее ежедневный рацион был достаточно разнообразным, однако я отметила, что она употребляет довольно много молочных продуктов. Я задалась вопросом, может ли причина диареи Мелани крыться в непереносимости лактозы, хотя мне и показалось, что в этом случае диарея была бы гораздо более частым явлением, чем раз в 4–6 недель. Когда я изучила продукты, с которыми связаны конкретные приступы диареи, оказалось, что многие из них содержат большое количество гистамина: выдержанный сыр, томатный соус, шпинат и вино, – и это заставило меня задуматься о непереносимости гистамина как о возможном провоцирующем факторе (глава 8). Вместе с тем в ее обычном ежедневном рационе также было много продуктов с высоким содержанием гистамина, а диарея не была ежедневным или даже еженедельным явлением, так что это предположение казалось менее вероятным.

Для начала я решила убедиться, что мы не имеем дело с переливной или прорывной диареей (описанными в главе 3), связанной с застоем, о котором Мелани не знала, поэтому я попросила ее гастроэнтеролога сделать рентгеновский снимок, чтобы понять, нет ли у нее каловой пробки. Как оказалось, никаких проблем с кишечной проходимостью у нее не было. Тогда я назначила ей пищевую добавку с клетчаткой, чтобы сделать стул более плотным. От нее у Мелани началось газообразование и вздутие живота, однако никакого эффекта ни на форму стула, ни на приступы диареи она не оказала (уж прости меня, Мелани).

Затем я решила, что нам следует исключить состояние мальабсорбции, которое может быть вызвано особенно обильным приемом пищи с высоким содержанием жира, которое часто предшествовало приступам диареи, а именно недостаточность поджелудочной железы и синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР), о которых подробно говорится в главе 6. Врач проверил ее на оба этих заболевания, и результаты оказались отрицательными. Пока проводились все эти исследования, я предложила Мелани на 2–4 недели отказаться от молочных продуктов, содержащих лактозу, чтобы посмотреть, изменится ли что-нибудь. Она сообщила, что у нее примерно на 50 % уменьшилось газообразование и вздутие живота по сравнению с ее обычным исходным уровнем, однако никаких изменений в режиме работы кишечника или консистенции стула не произошло.

Пока я обдумывала свои дальнейшие действия, мы с Мелани заговорили о ее пристрастии к сладкому, и она упомянула, что любит конфеты, однако заметила, что если съедает больше двух-трех мармеладных червячков, то через несколько часов у нее начинается диарея. Эта информация не фигурировала в нашем первоначальном анализе ежедневного рациона, и это был как раз тот недостающий фрагмент, который мне был нужен. Я предложила врачу проверить ее на непереносимость сахарозы и (или) лактозы, чтобы выяснить, не вызывает ли мальабсорбция этих простых сахаров осмотическую диарею, который пересиливает ее склонность к запорам.