Текст книги "Регулярно. Как приручить непослушный кишечник и достичь внутренней гармонии"

Диагностика СРК-Д

Согласно последним рекомендациям по диагностике СРК, врач должен в первую очередь исключить две другие основные причины диареи: воспалительные заболевания кишечника (глава 7) и целиакию (глава 6). В ходе диагностики обычно проводится анализ крови и, возможно, анализ кала. В прошлом СРК считался диагнозом исключения, и пациенты обычно подвергались обширному комплексу исследований: визуализации, например УЗИ, рентгенографии или КТ брюшной полости, колоноскопии, а также верхней эндоскопии. После того как другие причины хронической диареи были исключены, врач сравнивал характер симптомов с установленными диагностическими критериями СРК, основанными на симптомах, и ставил диагноз. Однако этот изнурительный и дорогостоящий подход меняется, и, как видно из описанных выше последних рекомендаций, врачам все чаще предлагается ставить положительный диагноз СРК на основании симптомов после того, как целиакия и болезнь Крона были исключены на основании относительно неинвазивных анализов кала и крови.

Таким образом, СРК – это клинический диагноз: он ставится врачом на основании наблюдений за симптомами, которые вы отмечаете, а не на основании убедительных результатов лабораторных исследований. (Существует только один научно подтвержденный набор биомаркеров, помогающих в диагностике СРК, и их применимость ограничена очень специфическим типом СРК, который возникает после острой желудочно-кишечной инфекции и составляет меньшинство случаев; подробнее читайте ниже в обсуждении постинфекционного СРК.) Диагностические критерии СРК и всех функциональных желудочно-кишечных расстройств устанавливаются Римским фондом и периодически обновляются с учетом последних научных данных. Так называемые Римские критерии диагностики СРК в настоящее время применяются в своей четвертой редакции и выглядят следующим образом (перефразировано).

Боль в животе один или более раз в неделю в течение последних трех месяцев, при наличии по крайней мере двух из следующих дополнительных симптомов:

• зависимость боли от дефекации (при опорожнении усиливается или ослабевает);

• изменение частоты стула;

• изменение формы (внешнего вида) стула.

Источник: Римские критерии IV для диагностики СРК.

ДИАГНОСТИКА ПОСТИНФЕКЦИОННОГО СРК (СРК-ПИ)

Некоторые люди, страдающие СРК-Д, сообщают, что у них с детства был «чувствительный желудок», что точнее было бы назвать «чувствительным кишечником», поскольку при СРК ведет себя неправильно не желудок. В этих случаях симптомы расстройства пищеварения могут усиливаться или ослабевать в разные периоды жизни, однако они существуют уже очень давно. Еще один путь к СРК-Д лежит через последствия какой-либо острой желудочно-кишечной инфекции. Распространенным сценарием является ситуация, когда совершенно здоровый человек со «стальным» кишечником получает пищевое отравление или другую форму бактериального гастроэнтерита, чаще всего вызванного бактерией Campylobacter, или подхватывает в путешествии какого-нибудь кишечного паразита. У людей, инфицированных некоторыми вариантами COVID-19, также могут наблюдаться желудочно-кишечные симптомы, включая диарею. После перенесенного острого, кратковременного заболевания с диареей пищеварительная система у них уже не работает как прежде и развиваются симптомы, напоминающие СРК. Это так называемый постинфекционный СРК (СРК-ПИ).

Считается, что одним из механизмов, лежащих в основе СРК-ПИ, является активация иммунной системы, возникающая в результате временного повышения проницаемости кишечной стенки после некоторых бактериальных инфекций, вызванных специфическим токсином, вырабатываемым этими бактериями, и (или) изменения моторики пищеварительного тракта, связанного с действием инфекционного агента. Во время инфекции организм вырабатывает антитела против инфекционного захватчика; эти антитела могут атаковать собственные ткани организма, если молекулы этих тканей похожи на первоначального захватчика. В этом случае может произойти повреждение тканей. Если повреждения затрагивают нервы, мышцы или клетки, выстилающие кишечник, то может возникнуть диарея и (или) боль.

Существует специальный анализ крови (ibs-smart test) (в России такой тест не используется), который может помочь врачу определить, вызвана ли ваша хроническая диарея СРК-ПИ распространенными бактериями, участвующими в пищевых отравлениях. С помощью этого анализа измеряются два специфических биомаркера: антитела к винкулину и антитела к CdtB. В США этот анализ крови выполняется компанией Gemelli Biotech; положительный результат может помочь быстро подтвердить диагноз СРК-ПИ, что, возможно, позволит вашему врачу обойтись без длительного поиска других причин. Эффективность данного анализа была подтверждена лишь в отношении СРК-ПИ, вызванного определенными бактериальными инфекциями, а не COVID-19 или другими вирусными инфекциями.

Если вы прошли исчерпывающий (и изнурительный) процесс обследования, ваш гастроэнтеролог может сказать что-то вроде: «Хорошие новости! Это всего лишь СРК!» – и это, скорее всего, приведет вас в бешенство. Я думаю, что под этими словами они подразумевают, что исключили потенциально опасное для жизни заболевание, в частности рак толстой кишки или воспалительные заболевания, которые могут привести к серьезным долгосрочным осложнениям, например болезнь Крона (глава 7). Действительно, то, что причина вашей диареи и боли не является потенциально опасной для жизни, – это объективно хорошая новость. Но если вдуматься в слова «всего лишь СРК», то нетрудно понять, почему многим пациентам кажется, будто их страдания не воспринимают всерьез. Как будто целью диагностического процесса является получение ответа на вопрос о причине симптомов, а не реальная помощь в их устранении. Вы, может, и не умираете, и не подвергаетесь риску серьезных осложнений, однако посягательство на качество вашей жизни остается неизменным. Вы по-прежнему раб туалета, боитесь есть в ресторанах или на вечеринках, подвержены частым приступам изнуряющей боли и тревожным, внезапным приступам диареи. Мне бы хотелось, чтобы больше врачей использовали диагноз СРК для продолжения разговора с пациентом, а не для его окончания и чтобы после того, как врач определит, что причиной диареи является СРК, он сказал: «Итак, теперь, когда мы уверены, что имеем дело именно с СРК, давайте поговорим о том, как нам справиться с вашими симптомами».

Лечение СРК-Д

Способа вылечить синдром раздраженного кишечника не существует, однако есть множество научно обоснованных способов справиться с его симптомами и значительно улучшить качество жизни.

Диетические подходы к лечению СРК-Д

Данные опросов показывают, что у подавляющего большинства людей с СРК-Д симптомы связаны с определенными пищевыми триггерами. Вместе с тем конкретные триггеры могут быть очень разными, в связи с чем я избегаю догматических, шаблонных, жестко ограничивающих диетических протоколов и рекомендую своим пациентам подбирать рацион в соответствии с индивидуальными особенностями симптомов и переносимости тех или иных продуктов питания. Так, одна из распространенных стандартных рекомендаций, которую вы, вероятно, встречали (в интернете, слышали от доброжелательного врача или диетолога либо от специалиста по функциональной медицине или натуропата), заключается в том, как важно при СРК отказаться от глютена или молочных продуктов. За последние 10 лет я проконсультировала тысячи пациентов с СРК и могу сказать: хотя, безусловно, многие люди с СРК-Д действительно испытывают значительное облегчение при соблюдении безглютеновой диеты, для некоторых обычная булочка с глютеном является самым безопасным продуктом в день, когда их кишечник сходит с ума. Некоторые пациенты приходят ко мне, думая, что у них повышенная чувствительность к глютену, и в процессе нашей совместной работы обнаруживают, что на самом деле они прекрасно переносят некоторые (менее газообразующие) виды глютенсодержащих продуктов, например хлеб на закваске или продукты на основе муки из спельты. Безглютеновая диета не должна быть универсальной рекомендацией для всех пациентов с СРК-Д! Аналогичным образом некоторые пациенты обнаруживают, что для сдерживания симптомов им необходимо полностью отказаться от молочных продуктов, в то время как другие прекрасно переносят молочные продукты с пониженным содержанием жира и без лактозы.

И даже за пределами весьма спорного мира глютена и молочных продуктов я также призываю своих пациентов не зацикливаться на интернет-догмах, связанных с другими продуктами питания. Сырые овощи или зелень – отличный тому пример. Салат из капусты может быть убийственным триггером для вашего СРК-Д, но если вы положите эту капусту в блендер и сделаете из нее смузи, вы сможете прекрасно с ним справиться. Другими словами, забудьте о том, что вы прочитали в интернете. Не существует единой «диеты при СРК».

Терапия растворимой клетчаткой

Существует несколько диетических подходов, которые я использую, когда помогаю своим пациентам с СРК-Д выяснить, как им нужно питаться, чтобы лучше контролировать симптомы, и они не являются взаимоисключающими. Один из них называется терапией растворимой клетчаткой, при которой мы изменяем относительное количество двух различных типов клетчатки в рационе пациента, чтобы помочь ему регулировать форму и время транзита стула, что обычно помогает снизить частоту и тяжесть приступов болезни. Обычно для этого они принимают добавку с растворимой клетчаткой на ночь перед сном, снижают количество «грубой» (нерастворимой) клетчатки в рационе и увеличивают ежедневное потребление продуктов с высоким содержанием растворимой клетчатки. Так как растворимая клетчатка снижает время транзита по толстой кишке, тем самым обеспечивая всасывание организмом избыточной влаги, а нерастворимая клетчатка увеличивает время транзита, то изменение соотношения этих двух видов клетчатки в рационе помогает регулировать работу кишечника. В главе 12 этот подход описан очень подробно, с пояснениями, как использовать пищевые добавки для лечения диареи, и примерным меню для растворимой клетчатки.

Контроль размера порций

Еще одним фактором, который необходимо учитывать при лечении симптомов СРК-Д, является размер порции и содержание в ней жира. Понимая, что для СРК-Д характерен повышенный гастроколический рефлекс, вы можете избежать его чрезмерной стимуляции, принимая пищу в течение дня чаще, но меньшими порциями. Кроме того, можно избегать продуктов с чрезмерным содержанием жира. Конечно, «чрезмерное содержание жира» – очень субъективное понятие: то, что является перебором для одного человека с СРК, может быть совершенно терпимо для другого, и я не могу предложить объективные рекомендации по поводу максимально допустимого количества граммов жира в порции. Для того чтобы определить, какое количество жира вам можно употреблять за один прием пищи, может потребоваться некоторое количество проб и ошибок. Среди продуктов с высоким содержанием жира, которые обычно провоцируют симптомы у многих моих пациентов с СРК, – жареная пища, сливочные соусы, жирная еда навынос, мороженое, макароны с сыром, пицца (более одного куска), обеды в стейкхаусах, чизбургеры, блюда карри на основе кокосового молока… и все тому подобное.

Стоит также проанализировать, не могут ли некоторые плохо переваренные сахара втягивать в кишечник избыток воды и оказывать слабительное действие, ухудшая консистенцию стула и увеличивая частоту опорожнений кишечника. Мелкие частицы сахара, такие как лактоза, фруктоза или даже сахароза (столовый сахар), могут притягивать воду в толстую кишку посредством осмоса (помните это из уроков биологии в восьмом классе?), если они не полностью перевариваются и всасываются в тонком кишечнике. Подобным образом могут действовать и несколько семейств плохо усваиваемых сахарных спиртов (называемых также полиолами). Сахарные спирты содержатся в некоторых фруктах и овощах, в том числе в косточковых фруктах, авокадо, сухофруктах, сельдерее и горохе, а также могут добавляться в готовые продукты с низким содержанием углеводов или сахара, такие как джемы, конфитюры, конфеты, пирожные, замороженные йогурты «без добавления сахара», низкоуглеводное или низкокалорийное («полезное») мороженое и низкоуглеводные протеиновые батончики.

Диарея, возникающая в результате мальабсорбции сахаров и сахарных спиртов, является следствием непереносимости углеводов – это может быть непереносимость лактозы, фруктозы или сахарозы, а также повышенное газообразование и диарея при избыточном потреблении полиолов. Обычно диарея начинается через 4–8 часов после приема пищи, содержащей один из этих сахаров, причем тяжесть диареи зависит от количества потребленного сахара. Обратитесь к главе 5, чтобы узнать больше об осмотической диарее, вызванной этими сахарами; о том, как определить, не способствует ли неправильное переваривание одного или нескольких из этих сахаров появлению симптомов СРК; о том, какие продукты содержат те или иные сахара; о ферментных добавках, которые могут помочь лучше переносить продукты, содержащие некоторые из этих сахаров.

Диета Low-FODMAP

Диета Low-FODMAP – еще один распространенный диетический подход к лечению симптомов СРК.

FODMAP – это аббревиатура, означающая:

Ферментируемые (научный термин, означающий, что бактерии могу перерабатывать какие-то продукты с выделением газов).

Олигосахариды (относятся к различным плохо перевариваемым углеводам, содержащимся в некоторых зерновых, бобовых и овощах).

Дисахариды (в данном случае это сахар под названием «лактоза»).

Моносахариды (в данном случае это сахар под названием «фруктоза»).

Полиолы (также известные как сахарные спирты, это любые сахара, заканчивающиеся на суффикс «-ол»).

В основе диеты Low-FODMAP лежит сокращение потребления некоторых плохо усваиваемых углеводов, в том числе клетчатки и некоторых сахаров, которые могут легко ферментироваться бактериями кишечника, поскольку, если кормить растущие бактерии, они будут вызывать повышенное газообразование, вздутие живота и общее расстройство пищеварения. Фрукты, овощи, злаки, белки и сахара с низким содержанием ферментируемых углеводов в меньшей степени подвергаются ферментации кишечными бактериями, поэтому их исключение может стать полезным способом борьбы со вздутием живота, болью в животе и диареей для многих людей с СРК.

По данным наиболее достоверных исследований, от 70 до 75 % людей с СРК испытывают заметное улучшение симптомов при соблюдении диеты Low-FODMAP, а более поздние исследования показывают, что щадящая версия Low-FODMAP-диеты может принести львиную долю пользы, не требуя длительных ограничений. Low-FODMAP-диета не предназначена для бесконечно строгого соблюдения, а скорее является обучающей диетой, позволяющей людям с СРК выявить конкретные семейства продуктов, которые усугубляют их симптомы больше, чем другие. Мне нравится использовать ее в качестве диагностического инструмента, помогающего моим пациентам принимать обоснованные решения о том, каких именно продуктов им следует избегать, чтобы лучше справиться со своими симптомами. Таким образом, диета состоит из трех этапов:

1) кратковременный этап элиминации, в ходе которого из рациона на 2–4 недели исключаются несколько семейств плохо перевариваемых, ферментируемых углеводов;

2) этап повторного внедрения продуктов, в ходе которого систематически вводятся небольшие порции продуктов из определенного семейства углеводов, чтобы определить, провоцируют ли они симптомы;

3) этап поддержания, в ходе которого в рацион включаются хорошо переносимые продукты с высоким содержанием ферментируемых углеводов по вашему вкусу, и вы продолжаете избегать только тех продуктов, которые вы определили как триггер.

Самостоятельно освоить эту диету и последующий процесс постепенного возвращения продуктов в рацион может оказаться непросто; я настоятельно рекомендую вам работать с сертифицированным диетологом, прошедшим обучение по Low-FODMAP-диете, чтобы гарантированно получить необходимую поддержку для прохождения этого процесса и правильного определения ваших индивидуальных пищевых триггеров.

Если вам нужна более подробная информация, то я посвятила целую главу Low-FODMAP-диете в своей первой книге The Bloated Belly Whisperer. В табл. 4.1 приведен краткий обзор продуктов, содержащих наибольшее количество ферментируемых углеводов и, следовательно, способных вызывать симптомы у людей с СРК.

Таблица 4.1 Диета Low-FODMAP для подавления симптомов СРК-Д

Хотя многие люди с СРК-Д в течение некоторого времени избегают всех семейств ферментируемых углеводов, на самом деле именно лактоза, фруктоза и сахарные спирты чаще всего вызывают диарею по сравнению с другими продуктами с высоким содержанием ферментированных углеводов. Несахарные формы продуктов с высоким содержанием ферментируемых углеводов, называемые фруктонами и олигосахаридами, в большей степени связаны с газообразованием, вздутием живота и болевыми ощущениями в брюшной полости, чем с диареей.

Пищевая чувствительность

Но что насчет оставшихся 25–30 % людей с СРК, у которых есть пищевые триггеры, провоцирующие неприятные симптомы, однако которым не помогают различные версии Low-FODMAP-диеты? По некоторым данным, многие пациенты с СРК очень плохо реагируют на определенные продукты питания, даже если эти продукты содержат малое количество ферментируемых углеводов и даже если традиционные анализы на аллергию не выявили никаких признаков пищевой аллергии. Например, у меня есть много пациентов, у которых возникают сильные симптомы после употребления любого количества молочных продуктов – даже если они не содержат лактозы (и, следовательно, имеют низкий уровень ферментируемых углеводов) и несмотря на отрицательный результат анализа на аллергию на молочные продукты. До недавнего времени наука не могла дать удовлетворительного объяснения, почему это может происходить, и такие реакции обычно расплывчато классифицируются как пищевая чувствительность. К сожалению, до сих пор не существует научно обоснованного способа диагностировать такую пищевую чувствительность (см. вставку) с помощью объективных лабораторных исследований.

ТЕСТИРОВАНИЕ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ПИЩЕВЫМ ПРОДУКТАМ

Среди представителей альтернативной медицины (хиропрактиков, натуропатов, врачей функциональной/интегративной медицины и диетологов) особенно популярны различные анализы, позволяющие выявить неаллергическую чувствительность к пище. Большинство из них – это анализы крови, в которых измеряется уровень антител, называемых IgG, хотя существуют и другие методы исследования пищевой непереносимости. Существуют даже компании, занимающиеся анализами микробиома кала, которые предлагают диетические рекомендации, основанные на ДНК бактерий, входящих в состав вашего кала.

Эти анализы не являются научно обоснованными способами диагностики пищевой чувствительности или непереносимости, и на их основе нельзя дать научно обоснованных рекомендаций по питанию. Более того, уровень антител IgG, который, как утверждают многие продавцы анализов на пищевую чувствительность, указывает на непереносимость, уже много лет используется в мире аллергологии и иммунологии как маркер пищевой ПЕРЕНОСИМОСТИ! Это антитела памяти, уровень которых, скорее всего, будет повышенным в отношении продуктов, которые вы регулярно употребляете в пищу и к которым у вашей иммунной системы имеется толерантность.

На момент написания данной книги единственными доступными научно обоснованными анализами для выявления неаллергической пищевой непереносимости являются дыхательные тесты на непереносимость сахарозы, лактозы или фруктозы (об этом читайте в главе 5). Можно также взять биопсию тонкого кишечника, чтобы выявить дефицит ферментов для переваривания лактозы, сахарозы или мальтозы, который может привести к непереносимости.

В настоящее время для выявления всех других видов предполагаемой непереносимости необходима элиминационная диета с повторным внедрением продуктов в рацион.

Хотя доступные в настоящее время анализы на пищевую чувствительность вряд ли позволят достоверно определить, какие продукты провоцируют симптомы СРК, существует гипотеза, что некоторые субъективно отмечаемые проявления пищевой непереносимости у части людей с СРК действительно могут быть результатом атипичной формы пищевой аллергии, реакции которой локализуются в кишечнике. Под атипичной формой подразумевается, что аллергическая реакция осуществляется не теми IgE-антителами и белыми кровяными тельцами (тучными клетками и базофилами), которые характерны для классической пищевой аллергии, а белыми кровяными тельцами под названием эозинофилы.

Работа, в которой рассматривалась эта гипотеза, была опубликована в журнале Gastroenterology в 2020 году; в ней подробно описывалось исследование, в котором приняли участие около 100 человек с СРК, отмечавших четкую связь между употреблением определенных продуктов и ухудшением симптомов. В ходе исследования пять потенциально аллергенных продуктов – пшеница, молоко, яйца, соя и дрожжи – были нанесены непосредственно на поверхность тонкого кишечника участников с помощью эндоскопической процедуры, а изображения тканей были получены непосредственно до и сразу после нанесения с помощью технологии под названием «конфокальная лазерная эндомикроскопия» (КЛЭМ). По сути, КЛЭМ проводится с помощью микроскопа высокого разрешения, который крепится к эндоскопу и позволяет врачам или исследователям наблюдать за изменениями в слизистой кишечника в режиме реального времени, как если бы они наблюдали за клетками под микроскопом в лаборатории. После получения изображений были собраны образцы тканей для их дальнейшего изучения в лаборатории. В данном конкретном исследовании примерно у 70 % участников наблюдалась реакция во время процедуры КЛЭМ, причем чаще всего среди всех продуктов реакцию вызывала пшеница. Любопытно, что у пациентов, у которых наблюдалась такая реакция, симптомы СРК проявились не сразу, а спустя несколько часов. Следует отметить, что ни у одного из этих пациентов до участия в исследовании не было выявлено традиционной пищевой аллергии.

Я полагаю, что в ближайшие годы мы узнаем гораздо больше об атипичной пищевой аллергии и эозинофильных желудочно-кишечных расстройствах (ЭЖКР) как триггерах СРК, однако достаточно сказать, что это, безусловно, может объяснить любопытный опыт некоторых пациентов, которых я наблюдала в течение многих лет и которые сообщали о почти немедленной боли в животе и спазмах даже при употреблении пшеницы или молочных продуктов с низким содержанием ферментируемых углеводов, несмотря на то что аллергия и целиакия были исключены врачами. Я всегда верила этим пациентам, просто никогда не могла объяснить, почему они сталкиваются с подобными проблемами… Теперь, возможно, ответ найден.

Наконец, при обсуждении проблемы СРК необходимо учитывать роль продуктов и напитков, непосредственно стимулирующих толстую кишку, а именно кофе и алкоголя. Как обычный кофе, так и кофе без кофеина содержат соединение под названием «хлорогеновая кислота», оказывающее на толстую кишку стимулирующее воздействие: именно поэтому многие из нас после пары глотков утреннего кофе тут же бегут в туалет. В случае же с СРК, когда мозг слишком бурно реагирует на обычные сигналы кишечника, типичный стимулирующий эффект от чашки кофе может перерасти в ужасные спазмы, из-за которых человек все утро не будет слезать с унитаза. Вопреки распространенному мнению, на самом деле кофеин, содержащийся в кофе, не оказывает такого воздействия, и вероятность того, что человек с СРК будет спровоцирован кофе без кофеина, гораздо выше, чем чаем или колой, в составе которых он есть.

Известно, что на следующее утро после употребления алкоголя стул более жидкий, и на то две причины. Во-первых, алкоголь является прямым раздражителем желудочно-кишечного тракта. Во-вторых, алкоголь нарушает реабсорбцию воды в толстой кишке. Это не относится к людям с СРК. У многих людей с СРК вместо чуть более жидкого стула на следующее утро после употребления алкоголя начинается сильнейшая диарея, которая продолжается бóльшую часть дня. Неабсорбируемые углеводы, содержащиеся в некоторых алкогольных напитках, таких как пиво, ром или некоторые коктейли, также могут усугубить воздействие алкоголя на кишечник. Прием растворимой клетчатки (см. следующий раздел и главу 12) в вечернее время, когда вы планируете выпить спиртное, может помочь вам утихомирить утреннюю диарею – при этом также рекомендуется соблюдать умеренность при приеме алкоголя.

Пищевые добавки для контролирования симптомов СРК-Д

Несколько хорошо подобранных, недорогих и легкодоступных пищевых добавок могут существенно облегчить некоторые симптомы СРК.

Добавки с растворимой клетчаткой

Людям, которые регулярно страдают по утрам от слишком частой диареи, сопровождающейся спазмами, хорошо помогает прием простой добавки с растворимой клетчаткой перед сном. Двух – четырех граммов растворимой клетчатки, принятых вечером – в виде таблеток или порошка, – часто оказывается достаточно для того, чтобы избавиться от утренних неприятностей в туалете. Мои пациенты, которые и так страдают от слишком частого жидкого стула, нередко пугаются, когда я предлагаю им принимать БОЛЬШЕ клетчатки, тем более что большинство пищевых добавок с клетчаткой рекламируются как средство от запоров. Что ж, в этом вопросе вам придется просто поверить мне на слово: многие мои пациенты, страдающие от слишком обильного стула по утрам, говорят, что эти добавки «изменили их жизнь».

Более подробную информацию о рекомендуемых марках и дозах растворимой клетчатки при СРК-Д вы можете найти в табл. 12.1 на стр. 270.

Капсулы с мятным маслом

Людям, которые после еды судорожно бегут в туалет, могут помочь таблетки с мятным маслом, покрытые энтеросолюбильной оболочкой. Достаточно принять их за один-два часа до приема пищи, чтобы предотвратить спазматический приступ, обычно провоцируемый едой. Капсулы с мятным маслом также неплохо помогают и людям, страдающим от хронической тупой, ноющей боли в нижней части живота.

Масло перечной мяты является природным спазмолитиком, способствующим расслаблению гладкой мускулатуры, например стенок кишечника, и доказало свою эффективность в уменьшении болей и спазмов в животе у людей с СРК. Энтерсолюбильная оболочка капсулы устойчива к кислоте, благодаря чему препятствует преждевременному растворению ее содержимого в желудке, прежде чем она попадет в кишечник. Эффективная дозировка – не менее 0,2 мл мятного масла. В США такие препараты продаются под торговыми названиями IBgard, Heather᾿s Tummy Tamers, Pepogest и Atrantil; имеются также и дженерики, и даже кошерные или веганские разновидности, выпускаемые компанией Deva (в России капсулы с мятой можно найти в виде БАД). Если после обеда вы часто бежите в туалет, попробуйте принять масло перечной мяты перед завтраком или через несколько часов после него. Если же у вас чаще проблемы с ужином, попробуйте принимать эти капсулы ближе к вечеру. Для снятия утренних симптомов принимайте мятное масло перед сном. При необходимости и хорошей переносимости можно принимать капсулы с мятным маслом в дозировке 0,2 мл до трех раз в день. Беременным женщинам не следует принимать добавки с мятным маслом без предварительной консультации с врачом, а у некоторых людей с выраженным кислотным рефлюксом капсулы с мятным маслом могут усугубить его симптомы.

Добавки с L-глютамином

Людям с постинфекционным СРК (см. вставку на стр. 65), в частности, может оказаться полезной пищевая добавка с L-глютамином. Существует небольшое количество данных, свидетельствующих о том, что у части людей с СРК-ПИ может наступить улучшение при приеме высоких доз этой добавки, потому что клетки кишечника особенно любят использовать L-глютамин в качестве источника энергии. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 2019 году с участием около 100 человек с СРК-ПИ с преобладанием диареи и опубликованное в журнале Gut, показало, что около 80 % людей в группе, получавшей 5 г добавки L-глютамина три раза в день в течение восьми недель, отметили значительное улучшение симптомов, – в частности, снижение частоты опорожнения кишечника и улучшение формы стула – в то время как в группе, получавшей плацебо, таких оказалось лишь около 5 %. С одной стороны, это крайне ограниченный объем данных, чтобы на его основании давать общие рекомендации. С другой стороны, L-глютамин является одним из самых безопасных видов пищевых добавок, которые только можно себе представить, при условии, что у вас хорошо работают почки и нет необходимости в ограничении белка. В типичном американском рационе, вероятно, содержится от 3 до 6 г глютамина. На основании этого исследования я бы рискнула сказать, что его стоит попробовать в течение двух месяцев, и если вы не увидите улучшений, то нет никаких веских причин продолжать его принимать.

Пробиотические добавки

Люди с СРК часто спрашивают меня, следует ли им принимать пробиотики, и если да, то какие именно. Данные о пользе конкретных пробиотиков для лечения хронической диареи, связанной с СРК-Д, не слишком убедительны, и, честно говоря, пробиотические добавки не являются основной частью моего диетического инструментария для лечения симптомов СРК. Люди часто удивляются и спрашивают меня: «Но ведь они говорят, что пробиотики необходимы для здоровья кишечника». (Я всегда спрашиваю, кто эти «они», и часто убеждаюсь, что это люди, которые пытаются продать вам пробиотики.) Если же под «ними» мы подразумеваем Американскую гастроэнтерологическую ассоциацию (АGА), то вам, возможно, будет интересно узнать, что в опубликованных в 2020 году рекомендациях, основанных на анализе около 80 исследований пробиотиков и СРК, они пришли к выводу, что доказательств для того, чтобы рекомендовать их прием, попросту недостаточно. Отчасти это связано с тем, что существует множество небольших исследований, в которых изучался один штамм или определенная комбинация штаммов в различных дозах, которые показали многообещающие результаты, в то время как другие исследования не выявили никакой пользы. Более того, практически нет исследований, которые бы успешно повторили положительные результаты применения тех же продуктов в более крупных группах, чтобы подтвердить полученные ранее результаты. Осложняет ситуацию то, что в исследованиях пробиотиков у пациентов с СРК часто измеряется множество различных показателей с использованием различного измерительного инструментария. На основании хаотичного массива литературы очень сложно делать какие-либо выводы или что-то сравнивать.