Текст книги "Поговорим о зрении. Всё о наших глазах"

Хориоидея

Мелисса Мей-Хся Чан, дипломированный врач, бакалавр медицины и хирургии;

Найша Мухерджи, дипломированный врач

Хориоидея – это слой пигментированной сосудистой ткани, расположенный между сетчаткой и склерой (белой соединительной тканью, формирующей стенку глаза). В хориоидее находится множество кровеносных сосудов, по которым поступают необходимые питательные вещества и кислород. Поскольку метаболические потребности внешней части сетчатки велики, ей необходим значительный объем циркуляции крови, который и обеспечивается хориоидеей, имеющей самую высокую интенсивность кровообращения среди всех тканей организма. Высокая скорость кровотока в хориоидее способствует удалению тепловой энергии, появляющейся в сетчатке при поглощении света. Комплекс, включающий хориоидею, цилиарное тело и радужную оболочку, известен как «увеальный тракт». Помимо снабжения кислородом и питательными веществами, для увеального тракта характерна пигментация меланином, который поглощает избыточный свет, попадающий в глаз, и ограничивает количество света, отражающегося в глазу.

Зрительный нерв

Кейти С. Лю, дипломированный врач

Зрительный нерв представляет собой «провод», соединяющий глаз с мозгом. Подобно оптоволоконному кабелю, зрительный нерв содержит пучок более чем из миллиона нервных волокон, которые передают визуальную информацию от глаза к зрительной зоне коры головного мозга, расположенной в его заднем отделе. Зрительные нервы отходят от каждого глаза и соединяются позади них в так называемой хиазме (зрительном перекресте).

Питание зрительного нерва кровью и кислородом осуществляют несколько кровеносных сосудов, включая центральную артерию сетчатки. Кровь, питающая зрительный нерв, возвращается в организм через центральную вену сетчатки. Зрительный нерв защищен несколькими слоями тонких волокнистых оболочек, называемых meningea, – такие же оболочки окружают остальную часть мозга.

В качестве провода, соединяющего глаз с мозгом, зрительный нерв имеет принципиальное значение для зрения. Причинами повреждения зрительного нерва могут выступать воспаление, ишемия (недостаточное кровообращение), сдавливание (окружающими тканями, очаговыми образованиями или опухолью), травма или повышение внутриглазного давления (глаукома). Повреждение зрительного нерва можно сравнить с «перерезанием шнура», нарушающим передачу визуальной информации в мозг и способным привести к временной или постоянной потере зрения.

Оценка состояния зрительных нервов – важная задача. С заболеваниями зрительного нерва работают специалисты по глаукоме и нейроофтальмологи. При офтальмологическом обследовании с расширением зрачков врач может осмотреть переднюю часть зрительного нерва, входящую в глазное яблоко, на предмет наличия признаков повреждения или заболевания. Однако увидеть остальную часть зрительного нерва при обычном офтальмологическом осмотре невозможно. В случае подозрения на повреждение задней части зрительного нерва для оценки состояния зрительных нервов врач может назначить визуализацию головного мозга – компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Глазница (орбита)

Джейн С. Ким, дипломированный врач

Глазницей (орбитой) называется костная полость в черепе, где расположены глаз и все его придатки, включая внешние глазные мышцы, фасциальные ткани, орбитальный жир, нервы, кровеносные сосуды, слезную железу, слезный мешок и носослезный проток. Четыре стенки глазницы состоят из семи костей, которые выступают в качестве опорной конструкции, необходимой для защиты глаза от прямого повреждения. Основной объем глазницы занимает так называемый орбитальный жир, обеспечивающий амортизирующее действие для глазного яблока и внешних глазных мышц. В глазнице присутствует шесть внешних глазных мышц, которые крепятся к склере и приводят глаз в движение. Кроме того, в глазнице расположены слезная железа, слезный мешок и носослезный проток; в совокупности они отвечают за увлажнение глаз и дренаж слезной жидкости. Кровеносные сосуды и нервы входят в глазницу через несколько отверстий в кости черепа, обеспечивая кровоснабжение и иннервацию глаза и всех внутриорбитальных структур. Наконец, через отверстие в задней части глазницы – так называемый зрительный канал – проходит зрительный нерв, направляющийся к головному мозгу.

Пути от глаза к мозгу

Обинна Умунакве, дипломированный врач, доктор наук

Глаза и мозг выполняют совместную работу, позволяя нам видеть и понимать всё, что происходит вокруг. На начальном этапе зрительного пути в глаз попадает свет из внешнего мира. Роговица и хрусталик фокусируют свет на сетчатке, где специальные нервные клетки, называемые фоторецепторами, преобразуют его в электрохимические сигналы, передающиеся по нервным волокнам. Из волокон нервных клеток состоит зрительный нерв, соединяющий глаз с мозгом.

Отходящие от обоих глаз зрительные нервы входят в череп через зрительные каналы в задней части глазницы, после чего два зрительных нерва встречаются в зрительной хиазме. В этой области примерно половина нервных волокон правого зрительного нерва перемещается на левую сторону, а половина волокон левого зрительного нерва – на правую. После зрительного перекреста нервные волокна продолжают путь к мозгу по правому и левому зрительным трактам. Пересечение нервных волокон в зрительной хиазме означает, что в каждом зрительном тракте присутствуют нервные волокна от обоих глаз. Далее оба зрительных тракта соединяются с частью мозга, именуемой таламусом. Последний посылает сигналы через белое вещество мозга в зрительную зону коры, расположенную в задней части мозга. В зрительной зоне мозг перерабатывает полученные сигналы в изображения.

Для наличия зрительного восприятия необходимо, чтобы весь путь от глаз до зрительной зоны коры головного мозга был непрерывным. Разрыв в любой точке зрительного пути приводит к потере зрения.

Рисунок 1.3. Положение глазного яблока в глазнице и прикрепление к нему глазных мышц

Рисунок 1.4. Зрительный путь, связывающий глазное яблоко с мозгом

Как функционирует глаз

Обинна Умунакве, дипломированный врач, доктор наук

Структуры наших глаз действуют сообща, преобразуя свет из окружающей среды в изображения, интерпретируемые мозгом. Роговица и хрусталик глаза преломляют свет, после чего происходит резкая фокусировка изображения на сетчатке. В свою очередь, сетчатка преобразует изображение в сигналы, передающиеся по зрительному нерву в мозг, где происходит их интерпретация.

Изображения, которые наши глаза отправляют в мозг, несколько отличаются друг от друга – в этом можно убедиться, если закрыть сначала один глаз, а затем другой. Мозг объединяет изображения, полученные от каждого глаза, в единую картину в процессе, который называется слиянием (фузией), – именно он обеспечивает восприятие глубины, то есть способность видеть всё, что нас окружает, в трех измерениях (3D). Если в одном из глаз происходит снижение остроты или полная утрата зрения, исчезает и восприятие глубины.

Фузия (слияние) представляет собой сложный зрительный процесс, формирующийся в детстве. Для правильного формирования слияния в оба глаза должны поступать одинаковые зрительные сигналы, требуется высокое зрение обоих глаз (при необходимости – с использованием очков), а также они должны иметь симметричное расположение. При косоглазии или в случае, если один глаз имеет плохое зрение либо закрыт, изображения, поступающие от каждого глаза, сильно отличаются друг от друга, что препятствует их слиянию. Если в детстве этот процесс не протекал нормально, то восприятие глубины будет неполноценным на протяжении всей жизни.

Глава 2. Профилактический контроль над глазами

Рекомендуемый график проверки зрения

Таня С. Глейзер, дипломированный врач

Для того чтобы обеспечить поддержание здоровья глаз, укрепление и сохранение хорошего зрения, проходить офтальмологические осмотры рекомендуется на протяжении всей жизни. Плановые осмотры дают офтальмологу возможность выявить проблемы, которые могут быть исправлены во избежание потери зрения.

Для новорожденных офтальмологи или педиатры проводят скрининг остроты зрения – процедуру, позволяющую убедиться в отсутствии препятствия на пути света наподобие врожденной катаракты, в хорошем качестве зрения и в отсутствии симптомов косоглазия – положение глаз должно быть правильным и симметричным. Скрининг зрения следует проводить в возрасте от 6 до 12 месяцев, в промежутке от трех до пяти лет, перед поступлением в первый класс, а затем ежегодно. В возрасте пяти лет или в тот момент, когда ребенок идет в школу, рекомендуется пройти офтальмологический осмотр для получения точных данных об остроте (уровне) зрения.

Для взрослых в возрасте от 20 до 39 лет после того, как формирование их зрения завершено, может быть достаточно прохождения полного всестороннего офтальмологического осмотра, включая фармакологическое расширение зрачков, один раз в десять лет. Более частые осмотры необходимы для лиц с уже выявленными проблемами зрения, с имеющимися факторами риска глазных заболеваний (например, при наличии диабета), а также для тех, кто носит очки или контактные линзы. Людям в возрасте от 40 до 64 лет без факторов риска глазных заболеваний следует проходить полный офтальмологический осмотр примерно раз в два года. Начиная примерно с 65 лет офтальмологические осмотры рекомендуются каждые один-два года, поскольку с возрастом возможность возникновения глазных болезней увеличивается. Лицам с выявленными проблемами зрения могут потребоваться и более частые осмотры. Пациенты с различными формами диабета должны проходить осмотр как минимум раз в год, а в отдельных случаях и чаще – в зависимости от выраженности диабетического поражения глаз.

Дополнительная информация

https://www.aao.org/eye-health/tips-prevention-list

https://www.aoa.org/patients-and-public/caring-for-your-sion/comprehensive-eye-and-vision-examination/recommended-examination-frequency-for-pediatric-patients-and-adults

Специалисты в области офтальмологии: оптики, оптометристы и дипломированные врачи-офтальмологи, а также вспомогательные медицинские специалисты

Таня С. Глейзер, дипломированный врач

Оптики

Оптики – это специалисты, которые подбирают и назначают корректирующие средства для глаз: очки, контактные линзы, вспомогательные средства для лиц с ослабленным зрением и глазные протезы (искусственные «незрячие» глаза). Таким специалистам необходимо либо пройти шестимесячную программу стажировки на рабочем месте или годичные квалификационные курсы, либо в течение двух лет получить степень младшего специалиста по направлению «Назначение корректирующих офтальмологических устройств». После прохождения этой подготовки оптики могут подавать заявление на получение лицензии или сертификата в зависимости от требований штата, в котором они ведут практику.

Оптометристы

Степень врача-оптометриста (в американской аббревиации – OD) присваивается после профессиональной подготовки в таких областях, как назначение очков и контактных линз, реабилитация лиц с нарушениями зрения, диагностика и терапевтическое лечение ряда глазных болезней. На оптометристов не учат в высших медицинских учебных заведениях, эти специалисты не выполняют хирургические вмешательства, а также, как правило, не проводят лазерные процедуры. Для получения степени врача-оптометриста требуется успешно завершить четырехлетнюю аккредитованную дипломную программу в школе или колледже оптометрии. Часть оптометристов проходят дополнительные курсы повышения квалификации по отдельным направлениям своей практики. В США оптометристам необходимо получить лицензию от штата, в котором они работают. В нескольких штатах оптометристы смогли пролоббировать получение полномочий на хирургические манипуляции, что позволяет им осуществлять ряд соответствующих процедур, однако в большинстве штатов проведение хирургических вмешательств остается за рамками практики оптометристов.

Дипломированные глазные врачи (офтальмологи)

Офтальмология представляет собой раздел медицинской науки, специализирующийся на анатомии, физиологии, заболеваниях, терапевтическом и хирургическом лечении глаз. Офтальмолог может обеспечить полный спектр офтальмологических услуг – от назначения очков и контактных линз до комплексного терапевтического и хирургического лечения любых известных глазных заболеваний. Кроме того, многие офтальмологи участвуют в научных исследованиях болезней глаз. Офтальмолог – это медицинская специальность, предполагающая наличие диплома врача (MD) или, в отдельных случаях, доктора остеопатической медицины (DO). После четырех лет высшего медицинского образования и года терапевтической или хирургической интернатуры все офтальмологи в течение как минимум трех лет проходят курсы повышения квалификации по своей специальности (подготовку на базе стационара). Также офтальмологи нередко проходят дополнительную подготовку, длящуюся один-два года, по какому-либо узкоспециализированному направлению или отдельной области своей профессии, таким как глаукома, терапевтическое и/или хирургическое лечение патологии сетчатки, окулопластика, нейроофтальмология, патология роговицы и аномалии рефракции или детская офтальмология. Почти все офтальмологи – специалисты с профессиональным сертификатом, подтверждающим прохождение строгого письменного и устного экзамена Американского общества офтальмологов, который призван оценить их знания, опыт и навыки. Но поскольку начать собственную практику может в принципе любой дипломированный врач, стоит убедиться, что ваш офтальмолог имеет профессиональный сертификат. Как и все дипломированные врачи в США, офтальмологи должны иметь лицензию от штата, в котором они ведут практику.

Вспомогательные медицинские специалисты в области офтальмологии

В круг специалистов по офтальмологии также входят сертифицированные офтальмологические ассистенты (СОА), сертифицированные офтальмологические лаборанты (СОТ) и сертифицированные офтальмологические медицинские технологи (СОМТ). Для получения соответствующих сертификатов требуется прохождение курсов или обучающих программ, требования которых повышаются от начального уровня СОА до верхнего уровня СОМТ. Взаимодействие пациентов с перечисленными специалистами может происходить во время визита к офтальмологу: зачастую именно они выполняют первичный осмотр, рефрактометрию, дают обучающие рекомендации и проводят диагностическую визуализацию.

Дополнительная информация

https://www.aoa.org/about-the-aoa/what-is-a-doctor-of-optometry

https://www.opticianedu.org/optician-vs-optometrist/

https://www.aao.org/eye-health/tips-prevention/what-is-ophthalmologist

https://www.opticiantraining.org/ophthalmic-assistant-technician-technologist-certification/

Офтальмологическое обследование

Таня С. Глейзер, дипломированный врач

Существуют некоторые различия в задачах офтальмологических обследований детей и взрослых. Для детей наиболее важная составляющая обследования заключается в том, чтобы убедиться в развитии нормального бинокулярного зрения, то есть в том, что оба глаза функционируют совместно, обеспечивая восприятие глубины (трехмерное зрение). Для взрослых целью обследования является определение максимального зрительного потенциала и поддержание хорошего уровня зрения. Несмотря на эти различия, многие компоненты офтальмологического обследования остаются одинаковыми для людей любого возраста.

Первая стадия любого глазного обследования – тщательный сбор общемедицинского и офтальмологического анамнеза. Скорее всего, офтальмолог или его ассистент зададут вам несколько вопросов об имеющихся проблемах со зрением или сопутствующих симптомах. Вот список подобных вопросов: носите ли вы очки или контактные линзы? переносили ли вы прежде глазные заболевания, операции на глазах или травмы глаз? Если у ваших родственников имелись или имеются такие заболевания, как глаукома, различные виды диабета и возрастная макулярная дегенерация, эта информация поможет офтальмологу выявить их на ранней стадии. Оценке офтальмологом сопутствующих проблем со здоровьем способствуют данные о наличии у пациента различных других заболеваний и о принимаемых препаратах.

Далее в ходе комплексного обследования офтальмолог оценивает функционирование и особенности анатомического строения каждого глаза. Именно на этом этапе производится проверка остроты (уровня) зрения обоих глаз. Специалист, проводящий тестирование, просит пациента прочитать символы из таблицы проверки зрения одним и другим глазом поочередно (в некоторых случаях этот тест проводится на разных расстояниях от таблицы, зачастую пациент должен оставаться в очках или контактных линзах). Эталонный уровень зрения 20/20 означает, что на расстоянии в 20 футов [6 метров] вы отчетливо видите всё, что обычно должно быть видно с этой дистанции. А если острота зрения составляет, к примеру, 20/200, это значит, что для полноценного визуального восприятия совокупности объектов, которые в норме должны быть видны на расстоянии 200 футов [60 метров], вам необходимо приблизиться на 20 футов. Если при осмотре у офтальмолога выяснится, что острота вашего зрения меньше уровня 20/20, врач может провести рефрактометрию – процедуру, позволяющую определить параметры зрения при коррекции нарушений рефракции с помощью очков или контактных линз. Кроме того, офтальмолог проверит наличие симптомов косоглазия и мотильность (способность к подвижности) глаз с целью убедиться, что оба глаза расположены прямо и двигаются во всех направлениях. Осмотр зрачков выполняется для того, чтобы убедиться в их одинаковом размере и нормальной реакции на свет. Еще один элемент офтальмологического обследования – измерение глазного давления с помощью различных методов. Дополнительно проверяется поле зрения каждого глаза (периферическое зрение). Наружный осмотр глазных яблок и век позволяет судить о том, насколько правильно они расположены, и убедиться в том, что открытие и закрытие глаз в норме. В отдельных случаях оценивается уровень хроматического (цветового) зрения.

Далее офтальмолог осматривает каждый глаз с помощью щелевой лампы (особой разновидности микроскопа), начиная с передней части и продвигаясь к задней части глаза. Врач проверит наличие признаков каких-либо отклонений от нормы в таких частях глаза, как веки, ресницы, конъюнктива, склера, роговица, радужная оболочка и передняя камера. Затем, как правило, проводится расширение зрачков с помощью специальных капель, позволяющих исследовать структуры глаза, находящиеся позади радужной оболочки. Под действием капель, которое начинается примерно через 30 минут, зрачки могут оставаться в расширенном состоянии, а зрение может сохранять нечеткость в течение 4–24 часов, в зависимости от типа используемого препарата. Во время осмотра с расширением зрачков офтальмолог изучает хрусталик, стекловидное тело, сетчатку и головку зрительного нерва, зачастую используя специальные линзы. В том случае, если в ходе описанного комплексного осмотра выявляются те или иные проблемы, офтальмолог может назначить дополнительные исследования. Например, для обнаружения глаукомы и других причин ухудшения зрения обычно проводятся компьютерное тестирование поля зрения и оптическая когерентная томография (ОКТ). Кроме того, могут быть сделаны фотоснимки глаз, а для выяснения, соответствует ли норме внутриглазное кровообращение, – тесты с использованием красителей. При подозрении на патологии зрительных путей, которые расположены за глазным яблоком и не поддаются обнаружению при стандартном офтальмологическом осмотре, проводятся компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) глазниц и головного мозга.

Дополнительная информация

https://www.aao.org/eye-health/tips-prevention/eye-exams-101

Глава 3. Для чего нужны очки?

Близорукость

Мишель Сай Гоу, дипломированный врач, магистр наук

Что это такое?

Близорукость, или миопия, возникает, когда фокусирующая способность глаза слишком сильна для имеющейся длины глазного яблока. В этом случае изображение формируется на значительном расстоянии перед сетчаткой внутри глаза, в результате чего оно теряет четкость и становится размытым. Это может происходить либо потому, что длина глаза превышает норму (такой случай называется осевой близорукостью), либо потому, что роговица или хрусталик в передней части глаза имеют слишком большую фокусирующую способность (рефракционная близорукость). Люди с близорукостью лучше видят близкие объекты, чем дальние.

Чаще всего близорукость возникает в подростковом возрасте, когда организм и глазное яблоко стремительно меняются. В США она наблюдается более чем у 40 % взрослых трудоспособного возраста, а в странах Восточной Азии, где близорукость сильно распространена, ей подвержены 70–85 % подростков. Причины близорукости до конца не выяснены, но, как правило, она передается по наследству и чаще встречается у детей, родившихся раньше срока. К другим возможным факторам риска относятся длительное чтение и недостаток солнечного света в детстве.

Симптомы: что вы можете испытывать?

При близорукости обычно удаленные предметы становятся расплывчатыми, а близкие видны четко. Чтобы увидеть какие-либо объекты, близорукому человеку необходимо приблизить их к лицу или прищуриться. У детей могут возникать затруднения в школе из-за того, что они не видят написанное на классной доске или слайдах. Водители могут испытывать трудности с распознаванием дорожных знаков.

Результаты обследования: на что обратит внимание врач?

Люди с близорукостью обычно лучше видят символы в таблице проверки зрения при использовании точечной диафрагмы и при оптической коррекции зрения – например, с помощью очков или контактных линз. Остальные этапы офтальмологического обследования для большинства пациентов с близорукостью обычно проходят нормально. Однако у лиц с высокой степенью близорукости (более минус 6 коррекционных диоптрий – единиц преломляющей силы) может возникать истончение периферических отделов сетчатки – так называемая решетчатая дегенерация – и появляется риск разрыва сетчатки. В тяжелых случаях, например при патологической близорукости, может наблюдаться расщепление слоев сетчатки (ретиношизис), макулярные разрывы (лаковые трещины) или развитие аномальных кровеносных сосудов (хориоидальная неоваскуляризация).

Что можно сделать самостоятельно?

В настоящее время специалисты продолжают разработку методов предотвращения или замедления прогрессирующей близорукости, в особенности у детей в Восточной Азии, где близорукость широко распространена. По данным исследований, использование глазных капель с незначительной концентрацией атропина и воздействие солнечного света могут снизить частоту возникновения быстро прогрессирующей близорукости или замедлить скорость ее развития у этой группы населения.

Рисунок 3.1. Глаз при нормальном зрении, близорукости и дальнозоркости

Когда следует обращаться к врачу?

Если вы испытываете затруднения при выполнении действий, связанных с различением предметов на дальнем расстоянии, необходимо обратиться к офтальмологу для планового осмотра. Если вы уже носите корректирующие линзы и ваше зрение стало менее четким (как раньше), то, вероятно, наступил момент для нового обследования, поскольку медицинские назначения со временем могут меняться, либо у вас могло возникнуть новое заболевание, требующее лечения. При появлении более серьезных симптомов, таких как возникновение мушек перед глазами, вспышек света или темной завесы в поле зрения, следует обратиться к офтальмологу незамедлительно.

У детей младше девяти лет при отсутствии коррекции аномалий рефракции, включая неравномерный уровень близорукости на глазах или очень высокую степень близорукости, может развиться амблиопия («ленивый глаз»). Если на приеме у педиатра или при медосмотре в школе у ребенка были выявлены плохие результаты проверки зрения, ему требуется обследование офтальмолога.

Лечение

В большинстве случаев близорукость поддается оптической коррекции при помощи очков или контактных линз. Некоторые пациенты с непереносимостью очков или контактных линз либо недовольные этими методами коррекции могут попробовать лечение при помощи рефракционной хирургии наподобие операций LASIK (см. главу 4). За более подробной информацией по этому вопросу необходимо обратиться к офтальмологу.

Прогноз: улучшится ли мое зрение?

У большинства людей с близорукостью при надлежащей коррекции отличное зрение. Рефракционная амблиопия у детей лечится успешнее при раннем обращении к специалисту.

Дополнительная информация

https://eyewiki.aao.org/Myopia