Текст книги "Нервные болезни: учебное пособие"

15. Пояснично-крестцовая радикулопатия

Пояснично-крестцовая радикулопатия – это компрессия корешков спинного мозга нижнепоясничного отдела позвоночного столба. Пояснично-крестцовый радикулит является одним из видов дискогенных радикулопатий обусловленных, как правило, сдавливанием корешков вследствие развития остеохондроза позвоночника. Данный вид заболевания является распространенным среди всех групп населения, часто встречается в современном мире. Симптоматически заболевание начинается с люмбаго (см. вопрос 16), с постепенным обострением боли и ее распространением по ходу седалищного нерва в нижние конечности. Приступы люмбалгии сопровождаются снижением подвижности (сгибания или разгибания) большого пальца, либо стопы полностью. Наблюдается симптом Ласега (поднятие прямой ноги сопровождается интенсивной болью простреливающего (по ходу седалищного нерва) характера) и выпадение пяточного рефлекса (ахиллова) – при ударе молоточком по ахиллову сухожилию рефлекторно сокращаются соответствующие мышцы, вызывая сгибание стопы. Клинически проявляется вертебральный синдром. Вертебральный синдром проявляется в виде усиления напряжения поясничных мышц, уменьшение лордоза (искривление позвоночника, при котором выпуклость обращается вперед) в данном отделе позвоночного столба, либо кифоза (искривление позвоночника в форме угловой выпуклости во внутреннюю сторону).

В большинстве случаев поражаются Lv – Si корешки спинного мозга, однако клинически известна компрессия других корешков. В случае компрессии корешка Liv наблюдается интенсивная боль в участках передних отделов бедра, поясничном отделе. В некоторых случаях боль распространяется и на паховую область, а также медиальный участок поверхности голени. Гипестезия присутствует не всегда, но наблюдается во внутренней части голени. Гипестезия – состояние, характеризующееся снижением чувствительности кожной поверхности в ответ на любое давление. Коленный рефлекс снижается, проявляется симптом Ласега, Вассермана (лежащего на животе больного просят поднять ногу, не сгибая, разгиб только тазобедренного сустава бедра; в случае положительного результата симптома на передней поверхности бедра появляется болевой синдром).

При компрессии корешка Lv болевой синдром локализуется помимо поясничного отдела, в области ягодиц, заднебоковой поверхности бедра, лодыжки (наружная поверхность). В некоторых случаях боль распространяется в паховую области, на заднюю поверхность стопы и внешнюю поверхность голени. Мышечная слабость особенно заметна в большеберцовой области передней части, в разгибателях большого (длинный разгибатель) и остальных пальцев (короткий разгибатель). Симптом Ласега также положителен.

В случае компрессии корешка Si симптоматически болевой синдром наблюдается в поясничной области, ягодичном отделе, по задней поверхности бедра и икроножной мышцы. Паховая области и пяточный отдел в некоторых клинических проявлениях также обладают болевым синдромом. Гипестезия происходит по всей внешней стороне стопы (включая четвертый палец, мизинец, пятку и подошву). Заметно ослабление мышц в ягодичном и икроножном отделах. Ахиллов рефлекс уменьшается. Симптом Ласега также подтверждается.

Люмбальная пункция выявляет незначительное увеличение уровня белка, рентгенологическая дифференциация почти неэффективная, так как выявляет только типичную форму остеохондроза. Большое значение имеет компьютерная томография и тщательное изучение других параклинических анализов.

16. Люмбалгия

Люмбаго – это резкая, острая боль в поясничном отделе, как правило, возникающая спонтанно. Причиной таких болей чаще всего служит чрезмерное охлаждение, подъем тяжестей, либо возникает в результате неловких движений. Основанием для боли служит раздражение рецепторов фиброзного кольца диска или подвывих межпозвонковых суставов. При любой причине строго обязательна дифференциальная диагностика с почечной коликой.

К люмбалгии относят дискогенные радикулопатии являющиеся моторными, вегетативными нарушениями с болевым эффектом, обусловленные поражением корешков спинного мозга. Как правило, нарушения возникают в результате остеохондроза позвоночника. Механический или компрессионный фактор – это основная причина дискогенных радикулопатий. Если рассматривать патогенез люмбаго или болевого синдрома, необходимо учитывать три условия формирования заболевания:

1) боль, вызванная поражением сегмента позвоночника (например, дискалгия, при которой отмечается надрыв фиброзного кольца диска; люмбаго при повреждении капсул межпозвоночных суставов; или подвывих межпозвоночных суставов);

2) боль, обусловленная контрактурой отдельных мышц конечностей (так называемые, миофасциальные боли, формирующиеся в результате активности триггерных точек мышцы);

3) компрессия корешков остеофитами или грыжей.

Боль при дискогенных радикулопатиях может быть локализована не только в поясничной боли, но и голени, стопе, бедре. При движении или напряжении мышц боль усиливается. Болезненность паравертебральных точек в поясничном отделе определяется пальпацией. Чаще всего боли появляются спонтанно, диффузно (как прострелы, миозиты), поскольку нарушается преимущественно вегетативная иннервация. Корешковый синдром возникает при развитии грыжи диска. Компрессия корешков в клинических случаях чаще всего проявляется на нижних, нижнегружных и нижнепоясничных отделах, так как на этот участок позвоночного столба приходится максимальная нагрузка.

Дискогенные радикулопатии или банальные радикулиты включают шейный радикулит, пояснично-крестцовый радикулит и грудной радикулит.

Шейный радикулит – напряжение шейных мышц, выпрямление шейного лордоза, вызывающие боль в шее. При сдавливании одного из корешков или развитии грыжи диска боль может распространяться в лопатку, руку, либо в переднюю поверхность грудной клетки. При движении головы, кашле боль усиливается, в ночное время боль может обостряться интенсивней. Наблюдается снижение глубоких рефлексов.

Пояснично-крестцовый радикулит характеризуется усилением люмбаго при обострении боли и распространении ее по седалищному нерву по ноге. Наиболее частыми в клинической картине люмбоишиалгический синдром обусловлен компрессией корешков Lv – Si. Боли сопутствует слабость сгибателей и разгибателей большого пальца или всей стопы. Вертебральный синдром обуславливается напряжением поясничных мышц. При люмбальной пункции обнаруживается при данном виде радикулита умеренное повышение содержания белка.

Грудной радикулит характеризуется опоясывающими болями на уровне грудной клетки или живота.

При длительном анамнезе и повторных приступах люмбаго диагноз дискогенной природы болезни очевиден. При дискогенных радикулопатиях как правило в клинической картине страдают не более двух корешков.

При лечении назначают постель с жестким щитом (иммобилизация позвоночника), тепло, а также анальгетики, позволяющие предотвратить дальнейшее обострение боли. В некоторых случаях используют местнораздражающие средства, например, перцовый пластырь, или растирание. Назначают физиотерапевтические процедуры. На завершающем этапе лечения рекомендуют мануальную терапию, занятия ЛФК, массаж, иглотерапию. В случае затяжного протекания синдрома люмбоишиалгии назначают инъекции витаминов группы В. При продолжающейся боли в течение 3-4 месяцев с использованием различных терапий, рекомендуют оперативное вмешательство, при котором удаляют грыжу диска. Абсолютным показанием к оперативному вмешательству является возникновение парализующего ишиаса, вызванного сдавливанием конского хвоста выпавшим диском и развитием тазовых нарушений.

17. Шейные радикулопатии

Шейная радикулопатия – это болевой синдром в шейном отделе, вызванный усиленным раздражением нервного корешка соответствующего отдела на позвоночнике. Раздражение спровоцировано, как правило, сдавливанием корешка. Корешок сдавливается по разным причинам: костное разрастание или дисковая грыжа, которые в свою очередь являются следствием патологических изменений в шее (истощение, деформация шейных отделов). Когда ущемляется нервный корешок, появляется болевой синдром. Механизм, вызывающий шейную радикулопатию, заключается в следующем: спинной мозг, используя нервные корешки шейного отдела позвоночника в качестве передающих путей, отправляет электрические импульсы рукам (в том числе, их сосудам, мышцам). Эти импульсы позволяют чувствовать изменение температуры, ощущать силу прикосновений и двигаться. Остеофит (костное разрастание, костные шпоры) или дисковая грыжа препятствуют этой передаче, вызывая не только ущемление нерва, но и его воспаление. В результате в клинике наблюдается онемение рук, ослабление мышц верхних конечностей и болевой синдром в участке ущемления нерва. Боль различают по остроте и форме приступа. Таким образом, все перечисленные клинические симптомы составляют основные симптомы шейных радикулопатий.

Особенности строения шейного отдела позвоночника человека позволяют совершать различные движения и сгибы. Амортизаторами всех движений служат диски, расположенные между позвонками. Если в этих дисках происходят деформации, истощение или другие патологические процессы, страдает пульпозное ядро – центральный отдел диска, который при перемещениях выходит за пределы фиброзного кольца – внешнего отдела диска, провоцируя сжатие нервных корешков. При давлении на нервные корешки происходит онемение или другие неприятные ощущения в области сжатия. Если сжатие сопровождается воспалительным процессом, симптоматически проявляются болевые ощущения. Боль может отдаваться в виде прострелов в шейные, пальцевые отделы, по поверхностям рук. Оказываемое давление и есть так называемая грыжа диска.

Первые симптомы шейных радикулопатий в виде болевых ощущений могут возникать не в области шеи, а, например, на участках верхних конечностей. Однако даже если боль появилась в месте, далеко расположенном от участка сжатия нерва, врач определяет истинную локализацию поврежденного нерва. Симптоматически наиболее часто при шейных радикулопатиях наблюдается онемение верхних конечностей, понижение мышечной силы, болевые ощущения в зоне шеи и близлежащих участках. Данные симптомы в основном сопровождаются изменением артериального давления в сторону повышения, появлением головной боли (как правило, в затылочной области) и изменением сердечного ритма. При диагностировании заболевания помимо общего врачебного осмотра и ознакомления с историей болезни, проводят рентгенографию и магнитно-резонансную томографию соответствующего отдела позвоночника. При назначении медикаментозного лечения основу составляют лекарственные препараты, направленные на снижение симптоматики заболевания (уменьшение болевого синдрома, снятие мышечного спазма, снижение сопутствующих воспалительных процессов и прочее). Во многих случаях используют головодержатели или специальные воротники. Данное приспособление облегчает нагрузку при вертикальном положении и ограничивает движения шейного отдела, благотворно влияя, таким образом, на восстановительные мероприятия. Шейные тяги, электростимуляцию также применяют при шейных радикулопатиях для снижения симптомов заболевания. Если лечение оказывается неэффективным, иногда используют блокаду, то есть введение в участок иннервации противовоспалительного средства (хотя эффективность этой процедуры спорна), либо назначают хирургическое вмешательство, направленное на устранение причины заболевания. После основного курса лечения назначают реабилитационные мероприятия, направленные на возвращения гибкости и подвижности шейного отдела позвоночника, а также приобретение навыков равномерного распределения нагрузки при движении.

18. Строение и функции коры головного мозга, особенности сенсомоторной зоны

Кора головного мозга – это слой нервной ткани, характеризующийся наличием большого числа складок (борозд). Толщина этого слоя в зависимости от участка может варьироваться (в среднем от 1,3 до 4,5 мм). Нервная ткань коры головного мозга образована нейронами (в среднем около 70000 млн) и глиальными клетками, число которых подсчитать еще не удалось. На самом деле нервная ткань коры головного мозга многослойна: плоскость из нервных клеток сменяется слоем аксонов. В основном все участки коры головного мозга содержат 6 слоев (так называемое изокортексовое строение). Начиная от поверхности, слои располагаются следующим образом: молекулярный, зернистый наружный, пирамидный наружный, зернистый внутренний, пирамидный внутренний, веретеновидный слой. Первый образован малым количеством клеток, в отличие от второго (где различной величины нейроны густо сплетены между собой). Пирамидный наружный содержит нейроны соответствующей формы (пирамидной). Зернистый внутренний слой отличается наличием нейронов разной формы и их рыхлым расположением, что обеспечивает прохождение между ними пучков волокон к поверхности коры. Пирамидный внутренний слой содержит крупные и средние нейроны пирамидной формы, а также апикальные дендриты. Последний слой, состоящий из нейронов веретеновидной или овальной формы, постепенно переходит в белое вещество головного мозга.

В функциональном плане классифицируют участки коры головного мозга, отличающиеся морфологически и клинически. Благодаря специальным методам удалось выделить три основных участка (сенсорный, ассоциативный и двигательный), которые отвечают за выполнения разных функций. Сложное взаимодействие между данными участками позволяет осуществлять наиболее сложные функции организма человека (память, сознание и другие).

Особенности сенсорной зоны заключаются в функционировании нервных путей как путей передачи всей сенсорной информации, получаемой от рецепторов человека. Восходящие нервные пути располагаются в отделах коры головного мозга и дифференцируются определенными видами сенсорной информации (ощущениями). На каждом таком участке может находиться разное число принимающих рецепторов, это напрямую зависимости от количества рецепторов сенсорного восприятия тела. Классифицируют проекционные участки, где обрабатывается первичная сенсорная и моторная информация (то есть простейшие ощущения и двигательные реакции), ассоциативные одномодальные, которым соответствуют вторичные моторные и сенсорные участки, а также третичные участки (ассоциативные разномодальные).

19. Строение зрительного анализатора, симптомы поражения

Подкорковые зрительные отделы располагаются на верхних холмиках наружной стороны среднего мозга и связаны с двигательными центрами III, IV, VI пар черепных нервов, а также с добавочным ядром или так называемым ядром Якубовича (в честь русского физиолога, проводившего микроскопические и топографические исследования анатомии и центральной нервной системы, удостоенного премии Парижской Академии наук), где расположен глазодвигательный нерв. Эта взаимосвязь обеспечивает необходимую рефлекторную реакцию, возникающую на раздражение светом. Все мышцы глазного яблока образуют взаимосвязи с помощью аксонов клеток с анимальными двигательными центрами тех же пар черепных нервов, позволяя световым раздражителям вызывать соответствующую двигательную реакцию глаза. Взаимодействия двигательных центров и глазных мышц влияют на возможность видения изображения в обоих глазах в одномоментном режиме, то есть бинокулярно. Этим же свойством обеспечивается конвергенция глаз – возможность рефлекторного движения глазного яблока для центровки зрительных осей обоих глаз, при взгляде на предмет, находящемся на различном расстоянии от глаз. В этом же действии осуществляется аккомодация глаза, то есть возможность четко видеть рассматриваемые предметы, независимо от расстояния между глазом и предметом. Ядро Якубовича, благодаря находящимся в нем волокнам нейронов, обеспечивает иннервацию ресничных и зрачковых мышц (непроизвольных глазных мышц) парасимпатического характера происхождения. Поскольку аксоны нейронов влияют и на сфинктер зрачка, при нормальном функционировании зрительного анализатора происходит рефлекторное сужение зрачков обоих глаз, даже если световой раздражитель направлен на один глаз.

Одним из признаков поражения зрительного анализатора является изменение зрительного поля. Наблюдается перекрытие участков поля зрения бинокулярно и монокулярно. В случае монокулярного расстройства зрительного поля признаки обусловлены прехизмальным поражением зрительного анализатора. Если поражение затрагивает весь зрительный нерв (а именно его проводимость) может наблюдаться полная потеря зрения одного глаза. Как правило, причинами такого поражения являются рассеянный склероз, невриты зрительных участков. Симптоматическое нарушение зрения височной части зрительного поля провоцируется компрессией внутренней стороны зрительного перекрестка. Такое наблюдается, например, в случае новообразований гипофиза. Поражение корковых ядер, подкорковых зрительных отделов или зрительного канала вызывает полную утрату зрения в обоих глазах.

20. Обонятельный и вкусовой анализаторы, признаки поражения

Обонятельный анализатор расположен в верхнем отделе носовой глотки и получает информацию преимущественно из взвешенных в воздухе молекул различных веществ, обладающих запахом. В отличие от животных обонятельный анализатор человека менее чувствителен, поскольку его функциональное значение ограничивается распознаванием пищи и окружающей атмосферы. Благодаря коре больших полушарий головного мозга, где происходит анализ раздражителя, определяются свойства окружающего воздуха. Обонятельный анализатор состоит из периферической системы (около 10 млн. рецепторных клеток на слизистой оболочке носоглотки и обонятельный нерв из аксонов рецепторных клеток или эпителиев), обонятельного мозга (участок полушария большого мозга нижней и медиальной поверхности) и соединительных обонятельных нейронов. Рефлекторно раздражители обонятельного анализатора влияют на систему дыхания, пульса, артериального давление.

В зависимости от локализации патологических процессов (центральной или периферической части анализатора) отмечают различные симптомы поражения. При нарушениях в перифкеричекой части наблюдают дисфункции работы эпителий. Из наиболее частых симптомов нарушения выделяют гипосмию (снижение обоняния), аносмию (утрата способности воспринимать запахи), гиперосмию (обострение обоняния), паросмию (искаженное восприятие запахов). Причиной данных нарушений могут стать хронические заболевания носовых путей (ринит, полипоз), лучевая болезнь, деформация носовой перегородки врожденного или приобретенного характера, токсическое поражение центральной нервной системы, опухоли головного мозга или дисфункции кровообращения в головном мозге. Иногда наблюдаются обонятельные галлюцинации, выражающиеся в нарушении способности дифференцировать и идентифицировать запахи.

Вкусовой анализатор расположен на участке слизистой оболочки спинки языка, мягкого неба, глотки и надгортанника. Реакция происходит при касании этого участка любого раствора, позволяя получать информацию о качестве и определенном химическом составе веществ, попадающих в полость рта человека. У вкусового анализатора имеются различные участки, отвечающие за восприятие соленого, кислого, сладкого и горького. Умение человека определять множество обонятельных и вкусовых ощущений формируется благодаря комплексному восприятию, то есть раздражение и обонятельного, и вкусового анализаторов одновременно. Взаимосвязь обонятельного и вкусового анализатора неоспорима: при раздражении вкусовых рецепторов очень часто подвергаются раздражению и обонятельный анализатор, при временной утрате обонятельного восприятие замечают нарушение вкусового восприятия. Иногда пахнущие вещества вызывают раздражение болевых, тактильных рецепторов, усиливая информативность получаемого раздражителя и возможность его идентификации. В случае нарушения пищеварительной системы наблюдают снижение вкусовой чувствительности, влияя на уменьшение аппетита. Неполноценный и неразнообразный режим питания также влияет на вкусовой анализатор, провоцируя избирательную чувствительность к восприятию необходимых организму веществ и их вкусу. Длительное раздражение одинакового происхождения вызывает привыкание или снижение чувствительности (особенно быстро привыкание происходит у рецепторов восприятия сладкого и соленого). При любой длительной адаптации, происходит потеря восприятия (например, человек почти не улавливает запах своего тела, своей комнаты и т.д.).

Нарушения проявляются в виде полной утраты вкусовых ощущений (агевзия) и частичной потери вкуса, а также снижения восприятия вкусовых раздражителей частично или полностью (тотальная гипогвезия) и искаженного восприятия (дисгевзия). Как правило, нарушения являются следствием патофизиологических поражений (опухолей, травм и т.д.). Иногда наблюдают вкусовые галлюцинации и иллюзии (чаще всего происходит искажение и усиление ощущения от раздражителя).