Текст книги "Зарубежное страхование"

3.7 Медицинское страхование в США

Около 12 % федерального бюджета США составляют программы Medicare и Medicaide, обеспечивающие частичную финансовую защиту пожилых граждан, инвалидов, а также некоторых категорий граждан находящихся за чертой бедности (далеко не всех; 30,7 % граждан с доходами ниже границы нищеты не застрахованы). В 2001 финансовом году расходы по этим программам составили 239 миллиардов долл., или 19 % от общих национальных затрат на здравоохранение. Medicare – это федеральная программа медицинского страхования, обеспечивающая страховое покрытие для жителей страны старше 65 лет или с определенными видами инвалидности. Medicaide – совместная программа федерального правительства и правительств штатов для малообеспеченных категорий жителей, в первую очередь детей, беременных женщине и инвалидов.

Оставшийся 81 % выполняется за счет добровольного медицинского страхования. Формально система частного медицинского страхования США представлена страховыми компаниями и организациями, обеспечивающими как медицинские услуги, так и их страхование, – здравоохранительно – страховыми организациями (managed care plan – MCP). Еще 25 лет назад большинство населения США предпочитало иметь медицинскую страховку страховой компании, однако сейчас более половину американцев с медицинским страховым покрытием выбирают второй путь. В обоих случаях застрахованный или его работодатель платит страховой компании или МСР определенный страховой платеж (премию), как правило, ежемесячно. Основные отличия состоят в принципе выбора провайдеров медицинских услуг, величине суммы, которую платит застрахованный за медицинские услуги входящие в перечень страховых организаций, и формах оплаты счетов.

Имея медицинский полис страховой компании, можно выбрать любого медицинского провайдера (частного врача или клинику). Чаще всего полис предусматривает франшизу порядка 200 долларов в год, сумму, которую ежегодно платит за медицинские услуги сам застрахованный. После того как стоимость медицинских услуг превысила франшизу, страховая компания будет оплачивать определенный процент счетов, обычно 80 % предусмотренных полисом услуг. Однако, если клиника или врач предъявляют счет на сумму больше предусмотренной, застрахованный должен полностью оплачивать разницу. Страховая компания оплачивает часть стоимости анализа, но обычно не оплачивает профилактические осмотры. Страховые выплаты производятся лишь после получения счета.

Существую три основных типа здравоохранительно – страховых организаций (МСР) – РРО, НМО, POS.

Организации, определяющие предпочтительного медицинского провайдера (Preferred Provider Organization – PPO). РРО создает сеть, состоящую из клиник и частных докторов, которые согласны с более низкими расценками услуг. В результате стоимость лечения и лекарств будет ниже, чем за приделами данной сети. Застрахованный по – прежнему платит часть стоимости услуг (co – payment), но эта сумма фиксированная (5 – 10 долларов за каждый визит). При выборе застрахованным медицинского провайдера за пределами сети страховые выплаты производятся на тех же условиях, что и при наличии медицинского полиса страховой компании (ежегодная франшиза, процентное соотношение оплачиваемых услуг и т. д.).

Здравоохранительные организации (Health Maintenance Organization – HMO) предлагают застрахованным за фиксированную месячную плату ряд медицинских и здравоохранительных услуг, включая профилактические осмотры. HMO может нанимать врачей, предлагая им работу в централизованных клиниках (штатная модель НМО) или заключать контракты с частными медицинскими группами и врачами, у которых есть собственный офисы (ассоциация индивидуальных практикующих единиц или сеть).

Застрахованный выбирает лечащего врача, в функции которого в последующем входит назначать его на процедуры, анализы и на осмотры к специалистам, в случае необходимости.

Некоторые НМО предлагают вариант страхового плана подобный тому, который используется страховыми компаниями. Это отличие считается настолько существенным, что такие НМО выделяются в третий вид МСР – точки медицинского обслуживания (Point – of – Service – POS). Члены POS могут быть направлены к врачам вне сети провайдеров медицинских услуг, с которыми заключен контракт. Если больной был направлен лечащим врачом, его лечение будет полностью (или большей частью) возмещено. Если он решил проконсультироваться с независимым доктором по собственной инициативе, он платит из собственного кармана.

Общепризнанно, что основным недостатком НМО является их коммерческая направленность. НМО косвенно и прямо контролируют объем медицинской помощи, которую вам может оказать доктор, устанавливая жесткий рацион. Печатные и электронные издания полны устрашающих сообщений про случаи, когда не была своевременно оказана помощь специалиста, не были взяты надлежащие анализы, не проведены предупредительные процедуры. НМО делятся на некоммерческие и коммерческие организации. Коммерческая НМО объективно ориентированна на доход и рост акций. Чем меньшая часть от премий будет израсходована на оказание услуг (лечение и анализы), тем выше прибыль. В случае некоммерческой организации, как Кайзер, механизм вынужден был снизить уровень обслуживания, считавшийся отличным, чтобы установить цены, приемлемые для большего круга страхователей.

По мнению большинства американцев, финансовая система здравоохранения США неспособна полноценно выполнять свои функции. По данным исследования Гарвардского университета 78 % населения хотели бы большей защиты своих прав как пациентов, у 57 % есть претензии к страховым планам.

США затрачивает больше средств на здравоохранение в расчете на душу населения, чем любая из развитых стран мира, обеспечивая медицинское обслуживание для наименьшего процента населения. От 20 до 30 % средств являются прибылью медицинских страховых компаний и корпораций.

Попытка изменения финансовой системы постоянно предпринимались в течение последних 70 лет. Традиционно существуют два фундаментальных подхода к общественному здравоохранению, предполагающея, что общество в целом страхует каждого из его членов.

В первом подходе работодатели обязаны оплачивать издержки в виде налога с заработной платы или страховых премий. Ричард Никсон был инициатором модели обязательного медицинского страхования работников, где страхователями выступали бы работодатели. Однако предпринимательское лобби с легкостью «завалило» проект на национальном уровне. В настоящее время подобная система существует на Гавайях, где штат обеспечивает медицинское страхование как работающих, так и неработающих граждан, однако услуги предоставляются через частные страховые компании и НМО.

В 1970-х годах федеральное правительство сделало ставку на НМО, большинство из которых были в то время некоммерческими, ориентированными на предупреждение заболеваний и у которых не было механизма, поощряющего продать как можно больше медицинских услуг пациенту. В случае успеха системы НМО в уменьшении количества незастрахованных можно было бы рассматривать ее как альтернативу общественному медицинскому страхованию. Результат известен – доля незастрахованного населения не снизилась, зато создались специфические проблемы качества обслуживания.

Второй поход к общественному здравоохранению более радикален. Правительство полностью финансирует, администрирует и координирует национальную здравоохранительную систему, которая обслуживается частными организациями и лицами – больницами, врачами, медицин они сестрами. Здравоохранение большинства европейских стран Австралии и Канады основано на подобной модели.

В числе сравнительно недавних правительственных проектов США – программа общего национального медицинского страхования (national universal health care plan), предложенная Хиллари Клинтон в 1994 г. и так не воплощенная в жизнь. В качестве образца был взят аналогичный страховой план, существующий в Канаде. Сравнительно недорогая система здравоохранения в Канаде признана одной из лучших в мире. Около 9 % ВНП (валового национального продукта) канадское правительство (сравните с 14 %) в США тратит на обеспечение учреждай здравоохранения – от родильных домов до домов престарелых – для всех нуждающихся в подобны; услугах Административные рапиды на здравоохранение в Канале, где каждый житель может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами, в 2 раза меньше таковых в США, где десятки миллионов взрослых и детей вообще» НЕ имеют ни какой медицинской страховки – государственной или коммерческой.

Страховые компании СШA вкладывают сотни миллионов долларов, чтобы настроить общественное мнение против любых попыток законодательно ограничить их ведущую роль в финансовой системе здравоохранения. Кроме того, поскольку система государственного финансирования здравоохранения базируется на налогах с предпринимателей, корпоративное лобби объединяется со страховым в противостоянии подобны в законопроектам.

В этой борьбе все средства хороши: одним из доводов является существование очередей на сложные хирургические операции в Канаде. В США таких очередей нет, однако ситуация, подобные той, в которой оказался герой Дензеля Вашингтона в голливудском фильме «John Q», когда его ребенку потребовалось сделать операцию на сердце (даже при наличии страховки), гораздо более безнадежными.

3.8 Стоматологическое страхование в США

В США, ежегодно миллионы американцев нуждаются в том или ином стоматологическом лечении. Существует множество факторов, влияющих на здоровье зубов: гигиена, потребляемая пища, стресс, личные привычки и т.д. Даже при идеальных условиях, рано или поздно, большинство людей столкнулось бы с затратами на лечение.

Существует два основных вида стоматологического страхования, которые позволяют пациентам:

а) выбрать стоматолога по собственному желанию (open panel);

б) выбрать стоматолога из предоставленного списка (closed panel).

К первой группе относятся:

– традиционное компенсационное страхование (dental indemnity insurance);

– прямое возмещение (direct reimbursement).

Во вторую группу входят:

– профессиональная организация, предоставляющая услуги (РРО – professional provider organization), и ее разновидность ЕРО (Exclusive Provider Organization);

– организация здравоохранения (HMO – health maintenance organization);

– страхование, основанное на уменьшенной стоимости лечения (dental discount plans).

Рассмотрим подробно каждый вид страхования:

– Dental Indemnity insurance – компенсационное страхование.

Это традиционный план страхования, при котором вы платите за обслуживание (fee-for-service). Страховая компания оплачивает определенный процент за «обычные, общепринятые и разумные» услуги (т.н. UCR – usual, customary and reasonable), и основывается на средних ценах в области, в которой практикует дантист. Очень часто встречается такая ситуация: страховка покрывает 100 % ваших затрат на профилактику стоматологических заболеваний (сюда относится осмотр, чистка зубов и рентген), 80 % затрат на основное лечение (несложное пломбирование, удаление зубов), и 50 % затрат на специализированное лечение (эндодонтия, изготовление коронок, мостов, др. виды протезирования). Таким образом, пациент ничего не платит за профилактику; платит 20 % от суммы за основное лечение, и оплачивает 50 % специализированного лечения. Обычно существует предел суммы, которую страховая компания готова вам выплачивать в отдельно взятый календарный год. Например: с 1 января по 31 декабря страховая компания установила предел суммы в $1000. Если пациент превысил эту цифру и потратил на лечение, допустим $1200, то эти $200 он платит из своего кармана, т.к. по договору страховка не распространяется на суммы выше $1000. Поэтому, вполне разумно будет сделать некоторые работы в одном календарном году, а оставшиеся – перенести в следующий.

Особенности плана:

а) высокие, невозмещаемые, первоначальные вложения ($20-50). Обычно, хорошо разработанные планы, не применяют невозмещаемые взносы для профилактических услуг;

б) ежегодный предел суммы возмещения;

в) выбор стоматолога по собственному желанию;

г) средние затраты в месяц: $19-50;

д) компании, продающие этот план, подчиняются департаменту по страхованию конкретного штата.

– Direct reimbursement – прямое возмещение.

Новая форма оплаты услуг, которая появилась как альтернатива НМО и традиционному виду страхования. Это самофинансируемый план, при котором работодатель оплачивает определенный процент от суммы за стоматологическое лечение работника из специального фонда. Страховая компания («middleman») фактически выключена из процесса, таким образом, уменьшаются административные затраты. Работник посещает дантиста, оплачивает его работу и получает квитанцию за предоставленные услуги. Затем приносит эту квитанцию работодателю, и получает возмещение своих затрат из стоматологического фонда компании.

Работодатель выбирает процент выплат, который может вам компенсировать, и ежегодный максимум плана.

Особенности плана:

а) нет никакого предварительного взноса, списков, исключений, прослеживания выполнения процедур и т.д.;

б) низкие выплаты (в среднем, на 30 %-75 % ниже, чем в других планах);

в) выбор стоматолога по собственному желанию;

г) быстрое назначение приема.

Доступно 2 вида оплаты: компенсационный и оплата по назначению.

При компенсационном виде работник оплачивает счет – чек посылается в департамент direct reimbursement (DDR) – компенсационный чек высылается назад работнику – работник оплачивает услуги дантиста или использует компенсацию, чтобы возместить предыдущий чек.

При оплате по назначению: работник оплачивает счет – чек посылается в DDR – компенсационный чек высылается дантисту – работник выплачивает остаточный баланс. Большинство работодателей выбирает компенсационный вид оплаты – ниже средние затраты, чем во втором виде, т.к. в конечном счете сам работник ответственен за оплату счета полностью.

– PPO (Professional Provider Organization) – профессиональная организация, предоставляющих услуги.

Этот тип страхования занимает место между компенсационным видом (Indemnity insurance) и НМО. Группа дантистов, которые называются «привилегированные поставщики услуг» (preferred providers), предоставляют свои услуги с большими скидками, позволяя вам существенно экономить на лечении, пока вы остаетесь в их сети охвата.

Однако, в отличии от плана НМО, можно получить некоторые скидки, даже выйдя из сети. Многие дантисты не участвуют в плане РРО, т.к. низкая плата за работу ограничивает их способность обеспечивать услуги на должном уровне.

Особенности плана:

– ежемесячный страховой взнос;

– ежегодный предел суммы возмещения;

– выбор стоматолога только из предлагаемого списка, в противном случае – высокий невозвращаемый залог;

– средние затраты в месяц: $20;

– компании, продающие этот план, подчиняются департаменту по страхованию конкретного штата.

– HMO (Health Maintenance Organization) – организация здравоохранения.

Хорошо известный план, так же употребляется название «capitation plan» (capitation – плата, взимаемая из расчета на одного человека). Группа дантистов (из сети НМО) предлагает минимальные стоматологические услуги по низким расценкам. Дантист получает небольшую плату с каждого пациента (capitation) в месяц, и обязуется предоставить услуги в независимости от того, пришел пациент на прием или нет.

Очевидно, что для врача выгодно не видеть пациента, и не делать любые дорогостоящие процедуры.

Особенности плана:

– ежемесячный страховой взнос (некоторые компании требуют выплату сразу годового взноса);

– оплачивается каждое посещение офиса;

– бесплатные профилактические и стандартные работы;

– выбор стоматолога только из предоставленного списка;

– ежегодный предел суммы возмещения;

– среднее затраты в месяц: $6– 15;

– компании, продающие этот план, подчиняются департаменту по страхованию конкретного штата.

– Dental discount plans – страхование, основанное на уменьшенной стоимости лечения.

Этот вид плана похож на процесс, когда вы получаете скидку с покупки в магазине, если предварительно показали купон. На самом деле, никаких купонов не требуется. Вы посещаете дантиста, который принимает этот план и предлагает свои услуги со скидками.

Например, изготовление коронки у него стоит $650 ,вместо стандартной оплаты в $750.

Особенности плана:

а) выбор стоматолога только из предоставленного списка;

б) средние затраты в месяц: $5-10;

в) этот план не регулируется департаментом по страхованию.

Важно помнить, что страховой полис и discount plan – это две разные вещи. Поскольку последний не регулируется органами страхования, то продающие его компании, могут не придерживаться строгих инструкций, применяемым к остальным планам. Это не значит, что discount plansнезаконное явление, просто вы должны проявить максимум предосторожности при его покупке, особенно в Интернете.

4 Страховой рынок Австралии

Официальное название – Австралийский Союз. Расположен на контингенте Австралии и острове Тасмания и ряде мелких прибрежных островов. Площадь 7692024 км² (включая остров Тасманию, 68400 км²). Численность населения 19,8 млн. чел. (2002 г.). Столица – г. Канберра.

Австралия входит в число наиболее экономически развитых стран мира. По ВВП на душу населения, 27000 долл. США, она находится на уровне ведущих европейских государств.

4.1 Характеристика страхового рынка Австралии

Австралия (население – 17 млн. человек) является высокоразвитой индустриальной страной с интенсивным сельским хозяйством.

В среднем около 10 % заработной платы после уплаты налога расходуется на страхование, в том числе около 800 долл. – на страхование жизни и медицинское страхование (не включая пенсионный фонд), 400 долл. – на страхование автомобилей, 500 долл. – на страхование дома вместе с находящимся в нем имуществом и др.

Страховой рынок Австралии характеризуется двумя группами страховых компаний – частными и государственными, причем имеется четко выраженная специализация страховых компаний по:

– страхованию жизни;

– общему страхованию;

– страхованию здоровья (пенсионному).

В стране имеется несколько государственных страховых компаний, которые согласно законодательству проводят обязательные виды страхования: автограджанское страхование на случай инвалидности (ущерб здоровью) и страхование ответственности работодателя (травмы на производстве). В последнее время проводится активная политика приватизации государственных компаний, в результате чего число их сокращается.

На страховом рынке имеются специальные рейтинговые агентства, которые регулярно сообщают сведения о деятельности каждой страховой компании. Компании, испытывающие финансовые трудности, перекупаются более сильными компаниями.

В случае банкротства государство назначает ликвидатора, и он эту компанию постепенно закроет, выплачивая страховки в зависимости от вложенных средств.

В последние годы также отмечается укрепление частных страховых компаний, много компаний сливается, а капитал уходит в другие, более прибыльные компании. Причем наблюдается отчетливая тенденция к увеличению прямых продаж, так как без посредника страховой полис можно продать дешевле.

Возможность инвестирования страховых премий не ограничена, за исключением страхования жизни. Большинство страховых компаний содержат средства в наличных деньгах, долгосрочных ценных бумагах государства, в акциях и недвижимости. Комиссия по страхованию при рассмотрении финансового отчета следит за тем,. чтобы имелись наличные для выплаты по краткосрочному страхованию и государственные ценные бумаги для долгосрочных обязательств. Для обеспечения гарантий на каждые 100 % премии необходимо иметь 30 – 40 % резерва (чистой премии, остающейся после перестраховки).

Все страховые компании уплачивают налог в федеральный бюджет, а также налог на фонд оплаты труда штатам.

Специальные пенсионные фонды образуются за счет отчислений и правила использования этих средств очень жесткие. У государственных служащих имеются свои пенсионные фонды, а у остальных – частные. Пенсионные фонды управляют трастовыми (доверительными) компаниями. Если страховая компания разоряется, это не касается пенсионного фонда.

Средства, уплаченные по пенсионной страховке, до определенной суммы также освобождаются от налогообложения.